裁判字號：最高行政法院92年判字第1593號判決
裁判日期：民國92年11月20日
裁判案由：勞保
最高行政法院判決九十二年度判字第一五九三號
上訴人乙○○被上訴人勞工保險局代表人甲○○右當事人間因勞保事件，上訴人不服中華民國九十一年八月六日臺北高等行政法院九十年度訴字第四四二六號判決，提起上訴。本院判決如左：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由本件上訴人主張：上訴人於民國（下同）八十七年七月十五日深夜重度昏迷，被送至海軍醫院治療，但因該醫院之醫療設備缺乏，故轉至萬芳醫院。於萬芳醫院加護病房待了十二天後轉至一般病房，住了一個月後出院。仍定期至萬芳醫院做追蹤檢查，在醫師的診斷報告及說明中得知，因為上訴人長期從事礦工工作產生職業病塵肺症，上訴人的肺功能因此受到嚴重影響，已經有一肺葉完全失去應有的功能，而另一肺葉已經有纖維化的現象。於是接受該主治醫師的建議，轉往行政院衛生署慢性病防治局治療。從八十七年十一月開始定期接受該局的診治，一直到八十八年八月仍未見明顯療效。醫師開立了診斷書，告訴上訴人說，因為上訴人的病沒辦法再醫治，就算醫治也不會有多大療效，可以憑其診斷書申請殘廢給付，而根據該診斷書的數據顯示即為七級殘廢。於送被上訴人審核後，被上訴人以八十八年八月廿六日第00000000號函，要上訴人再到別家醫院複檢。於是上訴人就到屬於勞保局指定醫院中的 馬偕 醫院檢查，而在該院只做簡單的吹氣測試，醫師即開立診斷書，於是上訴人便將診斷書再寄給被上訴人。後來沒收到被上訴人的發文，卻只收到被上訴人寄來的﹁勞工保險現金給付收據及支票乙紙﹂，支票金額為新臺幣（下同）七九、二○○元。上訴人寄給被上訴人的資料應該是屬於第七級，怎麼收據上會寫屬於第十二級呢？原來是馬偕醫院開立的診斷書數據與行政院衛生署慢性病防治局的診斷書數據有一大段距離，而被上訴人是以馬偕醫院的診斷書為給付標準。於是上訴人向被上訴人申請再至其他醫院進行複檢，但卻被駁回。上訴人於九十一年八月十九日在榮民總醫院做了一天的檢查，於九十一年八月二十二日取得該醫院檢查醫師開立之診斷書。請再次審查本案所附的證明文件，並判決廢棄原判決，及撤銷原處分及訴願決定等語。
被上訴人未提出答辯狀。
本院按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條、第五十四條定有明文。又依勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列附註二規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。附註四規定，「塵肺症」障害等級之審定：塵肺症障害亦應按照前述「胸腹部臟器障害」等級審定之原則，審定其等級。其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付標準四四○日。「胸腹部臟器遺存障害者」係屬第五十二障害項目第十二殘廢等級，給付標準一○○日。附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十二級．．．。再依同條例第三十四條附表即勞工保險職業病種類表中第八類第一項之職業病名稱為塵肺症，該表之備註一、勞工保險塵肺症審定準則，另以表定之。二、粉塵作業範圍及塵肺症合併症之範圍，由中央主管機關訂之。另依勞工保險塵肺症審定準則規定：「一、．．．二、塵肺症症度區分基準：（從事粉塵作業之被保險人，依其塵肺檢定檢查之結果，依左表所列區分為第一症度至第四症度，依此區分，被審定為第二症度以上者，為勞工保險職業病）。．．．三、勞工保險塵肺症之檢定，依左列各項檢查之施行審定之：（一）Ｘ光攝影檢查（全胸部直接或特殊攝影者）。（二）粉塵作業經歷調查。（三）胸部臨床檢查。（四）結核精密檢查．．．（五）心肺功能檢查．．．（六）其他檢查．．．。」復依行政院勞工委員會八十七年十一月五日台八十七勞保三字第○五○二○七號函所檢送勞保被保險人離職退保後經診斷確定罹有職業病者請領職業災害保險給付作業處理原則規定：「（一）給付對象：勞保被保險人因保險期間罹患疾病，於離職退保後經診斷確定為職業病者。（二）給付項目：職業災害保險殘廢給付。（三）職業病給付之種類：勞工保險職業病種類表所列及本會核定增列之職業病。．．．（五）殘廢給付之核給：１、原無領取殘廢給付之離職退保後始診斷確定罹有職業病之原勞保被保險人，依勞工保險條例相關規定核給。．．．」復依行政院勞工委員會八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二○九號函補充、增列勞工保險殘廢給付項目，附表二「勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準」附註規定，塵肺症診斷第二症度以上者，塵肺症肺功能損失程度依下列標準審定，符合FVC：六十─七十九％，FEV1：六十─七十九％，FEV1/FVC：
六十─七十四％，DLCO：六○─七十九％，VO2MAX：二○─二五ML/KG‧MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第五十二項「胸腹部臟器遺存障害者。」發給第十二等級給付。符合FVC：五十一─五十九％，FEV1：四十一─五十九％，FEV1/FVC：五十一─五十九％，DLCO：四十一─五十九％，VO2MAX：十五─二○ML/KG‧MIN，按勞工保險殘廢給付標準表第四十七項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」發給第七等級給付。符合FVC：四十一─五十％，FEV1：三十一─四十％，FEV1/FV
C：四十─五十％，DLCO：三十─四十％，按勞工保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」發給第三等級給付。．．．註：１、FEV1：第一秒分時肺活量。２、FVC：用力肺活量。３、DLCO：氣體交換，肺瀰散功能。４、VO2MAX：最高耗氧量。５、上開標準參考美國醫學會、美國胸腔醫學會肺部障害分類及我國內政部殘障鑑定手冊。６、塵肺症必需Ｘ光確認為第二症度以上者，可依肺功能標準確定描述臨床症狀並註明符合殘廢給付之等級。查上訴人以離職退保後經診斷發現罹患塵肺症，於八十八年八月六日檢據申請殘廢給付，案經被上訴人審查，上訴人所患符合勞工保險條例第五十三條附表即勞工保險殘廢給付標準表第五十二障害項目第十二殘廢等級，乃依該等級發給一五○日職業病殘廢給付七九、二○○元。上訴人不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於八十九年四月二十一日以（八八）保監審字第八○四五號審議勞工保險爭議事項審定書駁回申請，上訴人猶表不服，遂循序提起行政訴訟。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：查本件上訴人於離職退保後經診斷發現罹患塵肺症，於八十八年八月六日向被上訴人申請職業病殘廢給付。據其檢送行政院衛生署慢性病防治局於八十八年七月二十一日開具同日審定殘廢之殘廢診斷書及塵肺症診斷書、肺功能報告載略以：患者（即上訴人）罹有塵肺症，於八十八年七月十九日肺功能顯示FVC：五六%、FEV1：四二%、FEV1/
FVC：五九%，顯示顯著性通氣（阻塞性）障礙，屬於塵肺症第四症度，僅能從事輕便工作。嗣經上訴人複檢重作肺功能測試，據其補送馬偕紀念醫院於八十八年十月二十一日開具塵肺症診斷書載，肺功能測試顯示FVC：七一%、FEV1/FVC：六七%。此有上開診斷書等附原處分卷可稽。經被上訴人之專業醫師審查意見認：據複檢之馬偕醫院出具診斷書及Ｘ光片等資料，判定上訴人所患塵肺症第三症度，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。申請審議時勞工保險監理委員會專業醫師審查意見亦認：上訴人胸部Ｘ光為第二型塵肺症，肺功能測試FVC：七一%、FEV1：六一%、FEV1/FVC：六七%，判定為塵肺症第三症度，符合殘廢給付第五十二項第十二等級。又依上開八十八年八月四日台八十八勞保三字第○○三三二○九號函補充、增列勞工保險塵肺症障害等級肺功能損失程度審定標準規定，上訴人所患亦僅符合勞工保險殘廢給付標準表第五十二項第十二等級。且塵肺症障害等級之審定，應按照「胸腹部臟器障害」等級審定之原則而審定，並須依各種檢查方式檢定。症度之區分基準，只係塵肺症審定為職業病之基準，故規定被審定為第二症度以上者，始為勞工保險職業病，其殘廢給付之等級及標準，仍須依上開綜合審定原則並就肺功能損失程度之臨床症狀而審定之。故雖同為塵肺症患者，惟因塵肺症分布密度、塵肺症度及心肺功能檢查結果等均不同，給付等級自有差異。又被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查暸解實情等。故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、亦得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖參酌專門醫師診斷證明等專業意見，惟綜合審查核定權仍在被上訴人。如上所述，本件被上訴人已綜合上訴人複檢診斷書及專業醫師意見等各項資料，核定上訴人符合首揭標準第五十二項第十二等級，並按該等級加給百分之五十核發一五○日職業病殘廢給付七九、二○○元，自無不合。至於上訴人聲請再複檢並提高給付等級等語，依上說明，本件事證已甚明確，上訴人聲請再複檢，核無必要，其請求提高給付等級，亦不足採。從而審議審定、訴願決定，遞予維持原處分，俱無不合，上訴人徒執陳詞，訴請就其不利部分撤銷，以及請求被上訴人再給付二六九、二八○元，為無理由，因而將訴願決定及原處分維持，並駁回上訴人前訴訟程序之訴，核無違誤。上訴意旨就原判決認定事實之職權行使並事後提出臺北榮民總醫院於九十一年八月二十二日所開立之診斷書影本，據以指摘原判決違誤，求予廢棄，均難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百五十五條第一項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十二年十一月二十日
最高行政法院第三庭
審判長法官葉振權
法官鄭淑貞法官吳錦龍法官劉鑫楨法官吳明鴻右正本證明與原本無異
法院書記官莊俊亨中華民國九十二年十一月二十日