臺灣彰化地方法院111年度簡上字第40號民事判決

臺灣彰化地方法院民事判決

111年度簡上字第40號

上訴人 楊純銘

被上訴人富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人 陳俊伴

訴訟代理人 陳隆 律師

上列當事人間請求給付保險金等事件，上訴人對於民國110年11月24日本院員 林簡易庭 110年度員簡字第192號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於111年11月14日言詞辯論終結，判決如下：

主文

上訴及追加之訴均駁回。

第二審訴訟費用（含追加部分）由上訴人負擔。

事實及理由

壹、程序事項：

　一、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之；但請求之基礎事實同一者不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項、第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人程序權之保障，俾符訴訟經濟者稱之（最高法院91年度台抗字第648號裁定參照）。查本件上訴人於原審係主張依保險契約及民法侵權行為等規定，請求被上訴人給付新臺幣（下同）106,000元；嗣於本審追加聲明，請求確認兩造所簽訂之安泰住院醫療保險附加特約（下稱系爭特約條款）第3章第1條第2款關於扣除自付額、第2條第5款關於牙齒治療及手術除外條款之約定無效。經核其原訴及追加之訴之基礎原因事實均為上訴人於民國106年至107年間，因接受牙齒治療，而向被上訴人請求給付保險金之原因事實（詳後述），核其先後請求基礎有關連性、同一性；且上訴人就原請求所主張之原因事實及證據資料，於追加前開訴訟標的後亦得加以利用，無礙於被上訴人為攻擊防禦，亦符合訴訟經濟，其追加請求之基礎事實同一，與首揭規定相符，應予准許。

　二、按訴訟標的之一部或訴訟費用，裁判有脫漏者，法院應依聲請或依職權以判決補充之；當事人就脫漏部分聲明不服者，以聲請補充判決論，民事訴訟法第233條第1、2項定有明文。又此項聲明不服，既視為補充判決之聲請，應由為判決之原法院就其聲請為裁判；上級法院不得以下級法院裁判之脫漏部分，既經當事人聲明不服，逕行自為裁判，以免剝奪當事人審級之利益（最高法院86年度台上字第1569號判決參照）。查上訴人已於原審依金融消費者保護法第11條之3規定，請求被上訴人給付懲罰性賠償金53,000元（原審卷第301至302頁），惟原審就此部分之請求，漏未裁判，祇能向受訴法院即原審聲請補充判決，不得提起上訴。上訴人雖就此脫漏部分，一併向本院聲明不服（本院卷第69頁、第231頁至第233頁），然依上開規定，此脫漏部分應視為向為判決之法院即原審聲請補充判決論，有待原審另行審理，本院自不得予以審判，併此指明。　

貳、兩造陳述：

　一、上訴人主張：

　　㈠伊於81年9月29日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「安泰終身壽險」，並附加系爭特約條款，其給付項目為被保險人於系爭特約條款有效期間內，因疾病或傷害需住院治療時支出之醫療費用。

　　㈡ 嗣伊 因右上臼齒區牙周病導致齒槽缺損，牙齒動搖，於系爭特約條款之有效期間內即106年8月22日至107年8月30日間，至高新牙醫診所陸續接受牙周翻瓣手術，及拔除右上側第一大臼齒、行上顎竇增高術於骨缺損區放置骨塊、人工骨粉及再生膜，並縫合5針等治療（下稱系爭手術），共計支出106,000元，而於107年9月6日檢附診斷書及收據向被上訴人提出理賠申請。詎被上訴人於收受申請後，竟於107年9月17日以系爭手術屬於系爭特約條款第3章第2條約定除外責任之款項範圍，拒絕理賠。復經伊於107年12月6日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議結果不成立。伊認為系爭特約條款第3章第1條第2款關於扣除自付額、第2條第5款關於牙齒治療及手術除外條款等約定，均對伊顯失公平，被上訴人未重新審視前揭條款之瑕疵，逕拒絕理賠，係不法侵害其權益。綜上，爰依保險契約法律關係，民法第71條、第184條、第247條之1，金融消費者保護法第7條第1、2項，消費者保護法第7、12條及保險法第54條第2項、第54條之1等規定，請求被上訴人應給付伊106,000元。

　二、被上訴人辯稱：

　　㈠依系爭特約條款第3章第1條規定，上訴人因疾病傷害必需（須）住院治療時，其醫療費用始由伊依同條各款規定給付保險金，上訴人接受系爭手術屬於門診醫療，不符合保險契約所定的保險範圍，伊自無給付義務。系爭特約條款第3章第1條規定既已明定必須住院治療始理賠，第2條係指有住院醫療但除外不理賠之情形，本件既不具備第1條之住院事由，根本不會適用到第2條除外條款。

　　㈡系爭特約條款經財政部77年4月27日台財融第000000000號函核准販售，兩造當時也均認知系爭特約條款之內容，並無何對於當事人之一方或金融消費者顯失公平之情事。是上訴人並無依保險契約法律關係請求之權利，伊拒絕理賠亦非不法侵害上訴人之權益。

　　㈢上訴人遲至110年8月3日始向原審起訴，惟上訴人於107年9月21日即收受伊拒絕理賠之函文，其保險金給付請求權或侵權行為損害賠償請求權早已罹於保險法及民法所定之2年請求權時效等語。

參、本件經原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，並為上訴聲明：1.原判決廢棄；2.被上訴人應給付上訴人106,000元。另追加聲明：確認系爭特約條款第3章第1條第2款關於扣除自付額、第2條第5款關於牙齒治療及手術除外條款之約定均無效。被上訴人則答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。

肆、兩造經本院整理及簡化爭點，同意成立爭點整理協議如下（本院卷第233至235頁，項次順序及用語則依本判決論述方式修正之）：

　一、不爭執事項：

　　㈠上訴人於81年9月29日以自己為要保人及被保險人，向安泰人壽保險股份有限公司（下稱安泰人壽公司）投保「安泰終身壽險」，並附加系爭特約條款，嗣安泰人壽公司於98年間與被上訴人合併，安泰人壽公司為合併後之存續公司，嗣變更名稱為被上訴人。

　　㈡系爭特約條款第3章第1條約定：「被保險人於本特約有效期間內，因疾病或傷害必需住院治療時，其醫療費用由本公司依下列各款規定給付保險金：…」，第2條約定：「本特約對下列各款所引致之住院醫療不負給付保險金之責任：…五、牙齒治療及手術，但由意外傷害所致者不在此限。」。

　　㈢上訴人因右上臼齒區牙周病導致齒槽缺損，牙齒動搖，於106年8月22日至107年8月30日間，至高新牙醫診所陸續接受系爭手術，共計支出106,000元（包括：手術費10,000元、骨塊8,000元、人工骨粉10,000元、再生膜18,000元、植牙費60,000元），並未住院。

　　㈣上訴人於107年9月6日檢附診斷書及高新醫院107年8月16日、107年8月30日之醫療收據，向被上訴人提出理賠申請，被上訴人於107年9月7日收受申請後，於107年9月17日以系爭手術屬於系爭特約條款第3章第2條第5款約定除外責任之款項範圍，拒絕理賠。

　　㈤上訴人於107年12月6日向評議中心申請評議，評議中心於108年3月22日以107年評字第1819號評議書所為之決定為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」，並於108年3月28日函復上訴人。

　　㈥上訴人於110年8月3日向原審提起本件訴訟。

　二、爭執事項：

　　㈠上訴人請求給付106,000元，是否符合系爭特約條款之約定？

　　㈡上訴人保險金請求權，是否已逾保險法第65條所規定之2年請求權時效，罹於消滅時效？

　　㈢上訴人主張被上訴人承受安泰人壽公司之權利義務後，未審視系爭特約條款第3章第2條第5款之瑕疵，且對於上訴人申請理賠，未依約理賠，侵害上訴人獲得理賠之權益，為侵權行為，有無理由？

　　㈣系爭特約條款第3章第1條第2款有關於扣除自付額再給付之約定，是否無效？

　　㈤系爭特約條款第3章第2條第5款之約定：

　　　⒈是否違反87年8月15日財政部（87）台財保第000000000號函核定自87年8月15日實施住院醫療費用保單示範條款第10條第2項第3款限於非因治療之目的之牙齒手術，不負給付責任，及財政部台財保第000000000號函核定自97年1月1日實施住院醫療費用保單示範條款第10條除外責任，限於非因治療之目的之牙齒手術之情形，並違反保險法第125條給付保險金額之規定，而屬無效？

　　　⒉是否對上訴人顯失公平，違反保險法第54條之1、消費者保護法第12條、金融消費者保護法第7條第2項、民法第247條之1、憲法第7條平等權，依民法第71條而屬無效？　　

　三、兩造不再提出其他爭點。　　　

伍、本院之判斷：

　一、上訴人請求給付106,000元，不符合系爭特約條款之約定：

　　㈠按系爭特約條款第3章第1條約定：被保險人於本特約有效期間內，因疾病或傷害必需（須）住院治療時，其醫療費用由被上訴人依下列各款規定給付保險金等語（原審卷第45頁）。查上訴人於106年8月22日至107年8月30日間，至高新牙醫診所接受系爭手術時，均未住院等情，為兩造所不爭執（參不爭執事項㈢），則上訴人既僅接受門診治療而未該當系爭特約條款第3章第1條「必需住院治療」之要件，即無從依該條規定向被上訴人請求其保險金給付，從而被上訴人拒絕理賠自屬有據。

　　㈡又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。契約條款如有疑義時，應為有利於金融消費者之解釋。保險法第54條第2項、金融消費者保護法第7條後段固分別定有明文。但所用之文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨所用之辭句而更為曲解。系爭特約條款第3章第1條已經明確約定：「因疾病或傷害必需住院治療」，其內容清楚並無不明確之處，內容顯已可判斷兩造間之權利義務，自無再依上訴人所謂保險法第54條第2項、金融消費者保護法第7條後段等規定解釋之必要。　　

　二、被上訴人抗辯上訴人請求權罹於時效，如從消滅時效之法律觀點判斷，為有理由：

　　㈠按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條第1項前段定有明文。次按消滅時效，自請求權可行使時起算；以不行為為目的之請求權，自為行為時起算。消滅時效，因請求而中斷。時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷。民法第128條、第129條第1項第1款、第130條分別定有明文。又按金融消費者依其申訴或申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依本法申訴或申請評議而中斷；有「評議不成立」情形者，前項請求權時效視為不中斷。當事人應於評議書所載期限內，以書面通知爭議處理機構，表明接受或拒絕評議決定之意思；評議經當事人雙方接受而成立。金融消費者保護法第21條第1項、第2項第4款及第29條第1項亦分別定有明文。

　　㈡查上訴人因右上臼齒區牙周病導致齒槽缺損，牙齒動搖，於106年8月22日至107年8月30日間，至高新牙醫診所陸續接受系爭手術等情（參不爭執事項㈢），堪認原告於107年8月30日完成上開手術，如上訴人主張有保險金請求權，自得於斯時起向被上訴人行使。是以上訴人所謂保險金之請求權應自107年8月30日起算2年時效。

　　㈢上訴人於107年9月6日檢附診斷書及高新醫院醫療收據，向被上訴人提出理賠申請，為被上訴人拒絕理賠。上訴人於107年12月6日向評議中心申請評議，評議中心於108年3月22日以107年評字第1819號評議書所為之決定為「本中心就申請人之請求尚難為有利申請人之認定」，並於108年3月28日函復上訴人等情，為兩造所不爭執（參不爭執事項㈣、㈤）。評議書末明確教示記載：「兩造應於本評議書送達之次日起十個工作日內，以書面通知本中心，表明接受或拒絕評議決定之意思，未為表示者視為拒絕」等語，而查卷內未見上訴人於該期限內有回復之通知，已可認視為拒絕接受該評議決定；復參以上訴人於109年4月10日以書面向評議中心表明拒絕接受評議決定之意思（原審卷第39頁），更足認該評議因上訴人拒絕而不成立。又徵諸評議中心於3月28日回函內註明：「四、依金融消費者保護法第21條規定，金融消費者依其申請評議內容所得主張之請求權，其時效因依該法申請評議而中斷，惟評議不成立者，時效視為不中斷。台端應注意上開請求權時效規定」等語（原審卷第29頁），亦可認前開書函已明確告知，如評議不成立，本件請求權消滅時效仍然持續進行中。從而本件請求權自107年8月30日起，消滅時效持續進行並未中斷，至109年8月30日已屆滿2年；然上訴人未於請求後6個月內起訴，而是遲於110年8月3日始行起訴（不爭執事項㈥），則被上訴人抗辯上訴人之請求權已逾2年之消滅時效，應可採信。

　三、上訴人主張被上訴人未審視系爭特約條款第3章第2條第5款之瑕疵，且拒絕上訴人理賠之申請，侵害上訴人獲得理賠之權益，為侵權行為等語，並無理由：

　　㈠按當事人間因訂立契約而成立法律關係所衍生之紛爭應如何適用法律，固屬法院之職權，惟法院於適用法律前所應認定之事實，除非當事人約定之內容違反強制或禁止規定而當然無效，可不受拘束外，仍應以該契約約定之具體內容為判斷基礎，此乃私法自治、契約自由原則之體現。（最高法院92年度台上字第2374號判決參照）。復按侵權行為損害賠償責任，須行為人因故意過失不法侵害他人權利，亦即行為人須具備可歸責性、違法性，並不法行為與損害間有相當因果關係，始能成立，且主張侵權行為損害賠償請求權之人，對於侵權行為之成立要件應負舉證責任；若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院100年度台上字第328號判決、98年度台上字第1452號判決、110年台上字第1096號判決參照）。

　　㈡查上訴人系爭手術不該當系爭特約條款第3章第1條要件，被上訴人並無給付保險金之契約義務，業經本審認定如前，是被上訴人拒絕給付106,000元乃依保險契約約定合法履行之結果，拒絕理賠當無何不法可言，自非屬侵權行為。此外，上訴人並未提出確切事證足以證明被上訴人有任何符合侵權行為之要件事實，則上訴人依此請求損害賠償洵無所據，不應准許。

　四、上訴人於本審追加確認之訴部分：

　　㈠按確認法律關係之訴，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之，民事訴訟法第247條第1項前段定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益，係指法律關係之存否不明確，原告主觀上認其在法律上之地位有不安之狀態存在，且此種不安之狀態，能以確認判決將之除去者而言，若縱經法院判決確認，亦不能除去其不安之狀態者，即難認有受確認判決之法律上利益（最高法院52年度台上字第1240號裁判參照）。

　　㈡上訴人提起本件訴訟，無非係為請求保險金之給付；然上訴人不該當系爭特約條款第3章第1條本文所定「必需當住院治療」要件，據此已足以認定上訴人保險金請求權不成立。從而無論上訴人所謂：系爭特約條款第3章第1條第2款關於扣除自付額、第2條第5款關於牙齒治療及手術除外條款等約定均為無效之主張是否成立，均無礙於本件上訴人保險金請求權不成立之判斷。從而無庸就關涉前開上訴人主張而為被上訴人否認者（即爭執事項㈣、㈤）予以贅述，上訴人前揭主張，難認有確認利益。

陸、綜上所述，上訴人依保險契約及侵權行為法律關係請求被上訴人給付106,000元，為無理由，不應准許。原審駁回上訴人之請求，理由雖有不同，惟結論並無二致，仍應予維持。上訴人上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應予駁回。另上訴人於本院所為訴之追加，請求確認系爭特約條款部分無效，亦無理由，併予駁回。

柒、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所舉證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

捌、據上論結，本件上訴及追加之訴均為無理由。依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第2項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　111　年　　12　　月　　19　　日

民事第一庭審判長法官陳弘仁

法官張佳燉

法官徐沛然

以上正本係照原本作成。

本件不得上訴。

中　　華　　民　　國　　111　年　　12　　月　　19　　日

書記官游峻弦