裁判字號：臺灣高等法院95年保險上字第8號民事判決
裁判日期：民國96年01月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決95年度保險上字第8號
上訴人國華人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 高秀枝 律師被上訴人丙○○訴訟代理人 何威儀 律師複代理人甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國94年12月27日臺灣臺北地方法院94年度保險字第63號第一審判決提起上訴，經本院於95年12月26日言詞辯論終結，茲判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實
甲、上訴人方面：
一、聲明：㈠原判決廢棄。
㈡被上訴人在第一審之訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲予引用外，補稱略以：㈠被上訴人之左上肢自民國93年1月起，經一年長期復健，已
明顯好轉，同年11月17日經財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）檢查，顯示其神經傳導中異常，肌力2至3分，肩關節活動度150/105/40/45/40；足見其肩關節活動功能僅局部受限，於發生交通意外事故後180日內，其左上臂機能並未完全喪失，尚未達兩造所簽訂至尊保本終身保險契約（以下稱系爭契約）第16條第1項第1款及附加平安保險契約（以下稱系爭附約）第5條第1項之約定之殘廢程度。
㈡93年11月26日奇美醫院之NCV報告中載明，被上訴人肌力尚
有2-3分，未達殘廢之程度，且肩關節活動功能並未喪失，詎94年6月30日於國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）複檢後，其肌力程度變為0，該複檢報告之可信度令人質疑。
㈢依奇美醫院95年7月28日（）奇醫字第3336號函記載，被
上訴人左上肢肌肉萎縮、關節僵硬、肌力0-1分。又依被上訴人提出之勞工保險殘廢診斷書記載，被上訴人殘廢之遠因為外傷及糖尿病。足見被上訴人之左上肢之肌力有1分尚未達系爭保險契約所約定之殘廢程度，且造成機能損害之原因非僅外傷，而與系爭保險契約條款約定以意外傷害事故為直接且單獨原因之要件不符。
㈣行政院金融管理委員會雖通過傷害保險單示範條款、旅行平
安保險單示範條款之修正案，其中增訂「被保險人自意外傷害事故發生日起180日以內死亡或殘廢，保險公司按保險金額給付身故保險金。但超過180日以內死亡或殘廢者，保戶若能證明被保險人死亡或殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」惟該修正案自95年10月1日實施，並無溯及效力，系爭保險事故發生在上開條款修正前，自不適用。
㈤勞工保險因含有強烈的社會保護目的與扶助義務，以落實社
會福利國家之理念，與一般商業保險有不同之立法目的及基礎。被上訴人不得據勞工保險之殘廢診斷書，主張已達殘廢之證明。
㈥被上訴人自87年起即知罹患糖尿病、93年2月3日在奇美醫院
亦診斷出有糖尿病，之後並因糖尿病持續就醫，於95年8月2日在台北市榮民總醫院檢查結果，其神經切片結果與糖尿病神經病變相吻合，於95年9月5日出院診斷為複雜性局部疼痛症候群及糖尿病神經病變，可見上訴人四肢均有神經病變，左上臂機能損傷應與糖尿病有關。惟台北市榮民總醫院醫學中心鑑定書鑑定意見竟認被上訴人左上肢機能損傷與糖尿病無關，且未說明理由，又與檢查結果相矛盾，自無足取。
三、證據：除援用原審所提出者外，補提財團法人保險事業發展中心函、被上訴人關節活動角度歷史紀錄及病歷與奇美醫院NCV報告為證。
乙、被上訴人方面：
一、聲明：上訴駁回。
二、陳述：除與原判決記載相同者，茲予引用外，補稱略以：㈠上訴人僅提供對其有利之被上訴人在奇美醫院之復健科門診
病歷摘要給財團法人保險事業發展中心，但未提供對被上訴人有利之奇美醫院開立勞工殘廢診斷書、成大醫院開立複檢專用勞工殘廢診斷書、勞工保險局94年8月15日保給殘字第09460517000號重新核定之核定函、奇美醫院94年10月7日回覆之病情摘要、上訴人在原審自認被上訴人左手臂功能已喪失之言詞辯論筆錄及原審判決書，致該中心於95年3月22日
（）保調字第0497號函做出不利被上訴人之結論。上開函件之判斷既失公平，而有錯誤，且該中心人員經被上訴人告知後，亦同意重新審查，並為被上訴人之體況已符合系爭豁免保費保險附約約定之第三級第十項之殘廢程度之結論。
㈡被上訴人於95年4月10日前往奇美醫院複檢結果，其左側上
肢肌力程度為0，右側上肢肌力程度降為4，顯見被上訴人之殘廢程度日益加重，無好轉之現象。況奇美醫院開立勞工保險殘廢診斷書已明確記載被上訴人殘廢程度，而上訴人於原審對被上訴人左手臂功能喪失乙事表達無意見，自有民事訴訟法第280條第1項視同自認之效果。且奇美醫院95年7月28日（）奇醫字第3336號函亦可證明被上訴人因受傷後，左上肢三大關節已達全部機能喪失，又成大醫院及台北榮民總醫院亦開立診斷證明書確認被上訴人左上肢因外傷而達完全喪失機能之程度，足認被上訴人已達殘廢程度。成大醫院及台北榮民總醫院為公立醫院，其做成之證明書具有公文書效力，若無強力之反證，自不得誣指為虛假。
㈢上訴人主張意外事故須符合直接且單獨之原因，係以85年9
月修定前舊傷害保險單示範條款為據，惟依財政部保險司（即行政院金融監督管理委員會之前身）於87年8月13日台保三字第871855838號函所揭示「．．．修正後之意名傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故．．．本示範條款（修訂後）對於保戶有利者，對實施日已發售之有效契約亦適用之。」故上訴人不得主張本件應適用85年9月10日修定前之舊條款，況系爭保險契約為86年8月18日所簽訂，自應適用新條款，而將意外事故定義為非由疾病引起之外來突發事故。
㈣行政院金融監管理委員會為杜絕保險業者拘泥條款中180日
以內致成殘廢之字義而損及消費者權益，乃決定自95年10月1日起將該爭議性條款修訂為「被保險人自意外傷害事故發生日起180日以內死亡或殘廢，保險公司按保險金額給付身故保險金。但超過180日以內死亡或殘廢者，保戶若能證明被保險人死亡或殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」上訴人自不得再以本件上訴人非於180日致成殘廢為由，拒絕給付保險金。
三、證據：除援用原審所提出者外，補提津貼補助續發通知書函、勞工保險殘廢診斷書、保險發展中心函與財政部函為證。理由
一、上訴人之法定代理人於本院審理中變更為乙○○，有公司變更登記表可按，其聲明承受訴訟，核無不合，應先敘明。
二、被上訴人主張：被上訴人自86年8月18日起投保系爭契約，保險金額新台幣（下同）100萬元，並附加系爭附約保險金額200萬元，90年1月4日起變更系爭附約之保額為400萬元。
依系爭契約第16條第1項第1款約定：「被保險人若以非躉繳方式交付保險費者於本保險有效且於繳費期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列第二、三、四、五、六級殘廢程度之一者，本公司（指上訴人）按該表所列給付金額給付殘廢保險金。」又依系爭附約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列28項殘廢程度之一者，本公司（指上訴人）給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」系爭契約及附約附表一「殘廢程度與保險金給付表」第三級第10項殘廢程度為：「一上肢腕關節以上缺失或一上肢三大關節全部機能永久完全喪失者。」其給付金額為保險金額之50%。嗣於93年1月13日，被上訴人發生交通事故被送至高雄縣路竹鄉高新醫院急診，轉診到奇美醫院，經檢查左手臂與脊椎間之神經叢損傷，左手臂完全喪失機能，雖一年來不斷持續之治療與復健，傷勢卻持續惡化，目前已確定無法回復該手臂之機能，依系爭契約及附約，被上訴人自得請求所訂保險金50%，即分別為50萬元、200萬元，合計250萬元之理賠。然被上訴人於93年12月10日向上訴人請求，上訴人卻以不符保險單條款規範要件為由拒絕理賠等情，爰依系爭契約及系爭附約附表一第三級第十項之約定，求為命上訴人應給付被上訴人250萬元，及自93年12月26日起至清償日止依週年利率10%計算利息之判決。
上訴人則以：依系爭契約第16條第1項及系爭附約第5條第1項，均以「意外傷害事故發生之日起180日以內所致成之殘廢」為必要條件，而保險人所承保之危險，依據機率理論及大數法則，自有其一定之範圍及限制，上開180日以內之限制，乃經訂約雙方合意約定，且係出自主管機關財政部所頒訂之示範條款，自有拘束力。依被上訴人於申請理賠時所提供之奇美醫院病歷記載其左臂復健之診療歷程，被上訴人之左臂活動能力，自93年2月10日開始復健至同年11月17日，已逾270日，情況持續好轉，復健治療成效顯著，並無關節機能完全喪失之情事。不料卻突於數日間陡降，功能幾近全失，容或有其他原因，但此時距事故發生之時已近1年，且被上訴人所附勞工保險殘廢診斷書、奇美醫院診斷證明書均無法證明被上訴人有在意外傷害事故發生之日起180日以內致成殘廢之情事，上訴人自得不予理賠等語，資為抗辯。
三、兩造不爭執事項：㈠被上訴人自86年8月18日起向上訴人投保系爭契約、附約，
保額分別為100萬、200萬元，嗣於90年1月4日起變更系爭附約之保額為400萬元。
㈡被上訴人於93年1月13日發生交通事故被送至高雄縣路竹鄉
高新醫院急診，嗣轉診到奇美醫院。依奇美醫院93年2月3日診斷證明書，被上訴人因頸部外傷，疑左側臂神經叢損傷，左上肢乏力。
㈢被上訴人向勞保局申請勞保殘廢給付，勞保局原核定被上訴
人殘廢等級為勞工保險殘廢給付標準表所列第88項第7級殘廢。嗣被上訴人向勞工保險監理委員會申請審議後，於94年6月7日發文撤銷原核定，經勞保局於94年6月21日發文要求重新複檢被上訴人之殘廢程度，於94年8月15日作成新核定，認為被上訴人殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第82項第6級殘廢。勞工保險殘廢給付標準表之82項係指「一上肢喪失機能者」，而其附註欄說明「一上肢喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：1.一上肢三大關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均喪失機能者；2.一上肢三大關節完全強直或完全麻痺者；3.「三大關節」，係指「肩關節」、「肘關節」及「腕關節」，被上訴人左手臂已喪失機能。
㈣被上訴人左手臂脊椎間所受損傷係因交通事故所致。
㈤被上訴人於車禍發生後180日內，即93年7月14日，其左手臂肌力為2，尚未完全喪失機能。
四、兩造所爭執者，首為系爭契約、附約所稱「自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者」，其意義為何。關於此，被上訴人主張該180日之約定，乃作為意外事故因果關係認定之界線，亦即逾180日而因果關係仍難認定時，保險公司得援引此約定以為保護，此時必須被保險人證明有因果關係者，才能請求，而非逾180日，即使被上訴人能證明有因果關係，保險公司仍得拒絕理賠等語。上訴人則以保險人所承保之危險，依據機率理論及大數法則，自有其一定之範圍及限制，該180日以內之限制，乃經訂約雙方合意約定，且係出自主管機關財政部所頒訂之示範條款，自生拘束力等語置辯。然保險契約為要保人與保險人成立之契約，保險人應負之保險責任為何，應以契約約定之內容為據，蓋保險契約之保險費係依要保人依契約應負之義務，依據機率理論及大數法則，經精算而得，是解釋保險契約時，自不宜擴大保險內容，令要保人負原約定所無之義務。系爭契約第16條第1款約定：「被保險人若以非躉繳方式交付保險費者本保險有效且於繳費期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表一所列第二、三、四、五、六、級殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額給付殘廢保險金」，系爭附約第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，且意外事故發生之日起一百八十日以內形成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額依該表所列之給付比例計算。」，此為財政部頒發之示範條款，為兩造所不爭，其文字既已明白表示於意外事故發生之日起180日以內形成約定之殘廢事項，始給付殘廢保險金，即不宜捨棄文字真意，別事探求。被上訴人雖主張此項180日之約定係作為意外事故因果關係認定之界線，亦即逾180日而因果關係仍難認定時，保險公司得援引此約定以為保護，必須被保險人證明有因果關係存在，始能請求給付云云，並提出人身保險業務員資格測驗統一教材（原證10，外附）、行政院金融監督委員會於網站公開之保險問題Ｑ&Ａ所表示之意見（原審卷68頁）、中華民國人壽保險商業同業公會94年8月30日函（原審卷135頁）、財團法人保險事業發展中心編印，人身保險理賠爭議調處案例彙編第一輯（本院卷102頁）、行政院金融監督委員會修正通過之示範條款（本院卷77頁），均認為逾180日而能證明因果關係者，保險人仍應理賠，財團法人保險事業發展中心就本件認為應依系爭契約、附約理賠之意見（本院卷58頁）為證。惟被保險人請求保險人給付保險金，本應就保險事故之存在，負責舉證，此項約定當非在分配何人應就保險事故之存在負舉證責任。行政院金融監督管理委員會保險局於函復原審函詢時復稱：「關於因意外傷害事故致成殘廢之事實認定，應以其間具有因果關係存在，作為構成保險金給付之要件，而上述因果關係之認定，揭諸以往保險判例及現行業界實務，均多採用『近因原則』。準此，倘因意外傷害事故致成殘廢之事實，無法於事故發生後一定之時日內確定者，則其後之致成殘廢是否係該意外傷害事故所致，將有查證上之困難，因而必須訂有時限，俾免糾葛。我國目前『傷害保險單示範條款』、『旅行平安保險單示範條款』及『團體傷害保險單示範條款』對於殘廢保險金之給付，均以自意外傷害事故發生之日起180日以內致成殘廢者為限，即係有上述之考量。」等語（原審卷84頁），業已明示此項約定是在限定判斷有無因果關係之期間。要言之，必須於180日內已造成保險契約之結果者,始符合請求理賠之要件。該函於前述文字後所稱：「惟若被保險人於發生意外傷害事故發生之日起以後始確認致成殘廢者，涉及其間有無宜接因果關係之事實認定，仍宜個案處理」云云，文義並不確定，且顯與前述文字不符，自不足採。被上訴人提出之原證10人身保險業務員資格測驗統一教材記載：「被保險人蒙受傷害而致死亡期間如相隔過久，其因果關係往往不確定，因此，依傷害保險單示範條款第四條之規定，被保險人之死亡必須在意外傷害事故發生之日起一八０天以內，否則，通常將被認定其相互間無因果關係，而不給付死亡保險金。」等語，所採見解與條款文義相同。其所提出行政院金融監督委員會網站上公開之保險問題Ｑ＆Ａ所表示之意見與前述該委員會復原審函內容相同，爰不贅述，其函中所引財政部72年4月6日台財融字第14652號函示：「傷害保險之被保險人遭受外來突發之意外事故，因其傷情延續治療而於一八０天以後成殘或死亡，若被保險人（或受益人）能證明遭受外來突發意外傷害事故之時，係在保險有效期間內，保險人權宜予以給付，自與保險法第五十四條之立法精神並無不合」，已於文字中表明為「保險人權宜予以給付」，自不得引以拘束保險人。惟該示範條款施行後，對於意外事故發生後180天後始顯現殘廢或死亡狀況而不得請求給付保險費，認有不公，而常生爭執，如被上訴人提出之人身保險理賠爭議調處案例彙編上載：「保險契約約定：『被保險人於契約有效期間內遭受契約約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成殘廢者，保險公司給付殘廢保險金。』其用意係在於：倘因意外傷害事致成殘廢之事實，無法於事故發生後一定之時日內確定者，則其後之致成殘廢是否係該意外傷害事故所致，將有查證上之困難因而必須訂有時限，俾免糾葛。惟若被保險人之殘廢情形雖已逾事故日一百八十天，但意外傷害仍為其造成殘廢之單一且主要原因，則保險公司若無法證明被保險人之殘廢狀況係因其他因素所導致，建議保險公司應給付殘廢保險金。」等語，即是一例。行政院金融監督管理委員會於95年7月20日修正上述示範條款於說明前文已載明：「近年來由於保戶與保險公司在意外殘廢理賠認定方面，迭生認知落差，衍生諸多爭議」，並將上述示範條款修正為：「被保險人自意外傷害事故發生之日起180日以後始死亡或確定致成殘廢者，若受益人能證明被保險人之死亡或殘廢與該意外傷害事故具有因果關係，保險人仍應給付保險金」（本院卷77頁），惟此項修正在系爭契約及系爭條款成立之後，又無溯及既往之約定，自不能執以作為上訴人應為給付系爭保險金之依據。又被上訴人所提出中華民國人壽保險商業同業公會函係94年8月30日發文，已在示範條款修正之後，尚不足持以為有利被上訴人之證據。就本件言，系爭契約、系爭附約附表第三級第10項，為一上肢腕關節以上缺失或一上肢三大關節全部機能永久完全喪失者，已如前述，被上訴人請求依系爭契約、系爭附約附表一第三級第10項給付保險金，自應就意外車禍時起180日內，其左手臂已喪失機能，且與意外車禍間有因果關係，負舉證責任。然自本件意外車禍發生時（93年1月13日）起180日內，被上訴人之左手臂並未完全喪失機能，為兩造所不爭，與系爭契約、系爭附約附表第三級第10項規定不符，是被上訴人請求上訴人給付保險金，自非有理。此由被上訴人所提出財團法人保險事業發展中心95年4月28日致被上訴人函雖認定被上訴人依據國立成勁大學醫學院附設醫院開立之勞工殘廢診斷書記載，業已符合保險契約條款約定之第三級第十項之殘廢程度，仍只建議保險公司應豁免被上訴人未到期之各期保險費，亦足見端倪。
五、綜上所述，被上訴人本於系爭契約及系爭附約之附表一第三級第10項約定，請求上訴人給付保險金為無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，自有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為有理由。自應由本院予以廢棄改判，如主文第2項所示。
六、本件結論已明，兩造其餘之爭點，如被上訴人於意外車禍逾180日後，是否已達到完全喪失機能，或其原因，究與本件意外車禍或被上訴人之糖尿病有因果關係，均已無庸審究，併予敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第450條、第78條，判決如主文。
中華民國96年1月30日
民事第九庭
審判長法官黃熙嫣
法官陳玉完法官呂太郎正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國96年2月1日
書記官黃千鶴附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。