裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第4191號判決
裁判日期：民國96年04月12日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第04191號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年10月3日勞訴字第0950033281號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告前由英商三井巴布科克能源有限公司台灣分公司申報參加勞工保險，以於民國（下同）91年11月7日上班途中車禍受傷，向被告申請92年3月17日至94年3月14日期間職業傷害傷病給付，前經被告以94年6月7日第000000000000號核定通知書，核定發給92年3月17日至同年5月5日期間計新台幣（下同）49,000元職業傷害傷病給付。嗣經被告重新審查，以原告於92年5月6日至美商石威亞洲股份有限公司加保，而於92年7月1日離職，復於92年8月4日辦理求職登記，並向被告領取92年8月18日至93年2月17日期間共6個月失業給付在案，乃以94年7月8日保給傷字第09410136370號函，註銷上開94年6月7日第000000000000號核定通知書，並核定所請傷病給付應自92年3月17日起給付至同年5月5日，及自92年7月2日給付至同年8月3日（辦理求職登記前1日）止，按原告平均日投保薪資1,400元之70%給付共83日計81,340元，扣除前已核發49,000元，實發32,340元，餘所請期間仍不予給付。原告不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）94年11月3日94保監審字第2407號審定撤銷原核定，責由被告查明後另為適法之處分。案經被告重新審查後，以94年12月14日保給傷字第09460846190號函，仍維持原核定。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年5月30日95保監審字第0467號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成自92年3月17日起至94年3月14日止職業傷害傷病給付之處分。
３、被告應給付原告職業傷害傷病給付差額531,160元。
４、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告91年11月7日晨8時許在上班途中之工作地點外圍（台中梧棲台電火力發電廠），轎車右後車廂遭他車撞擊發生車禍，因當時腦震盪昏迷，經救護車送往台中梧棲光田綜合醫院急救醫治，出院後轉門診治療。車禍後4月即92年3月13日遭雇主片面違法解聘，雇主違反勞動基準法第13條：「勞工在第50條規定之停止工作期間或第59條規定之醫療期間，雇主不得終止契約。」之規定，而原告遭解僱後生活無著，迫於無奈，於92年5月6日經人介紹至美商石威亞洲股份有限公司任職，然因能力未復，未能符合工作需求，於92年6月30日離職，歷時55日（共39工作日）。
２、原告經向前雇主英商三井巴布科克能源有限公司台灣分公司尋求協助，但該公司僅同意開立離職證明，並指示申請失業補助，不願協助申請傷病給付及其他勞保給付。原告只得於92年8月4日申請失業補助，期間92年8月18日至93年2月17日，原告工作能力仍未恢復，亦無能就業。原告申請傷病給付期間為92年3月17日至94年3月14日，被告就原告申請之職業傷害傷病給付，已部分核付，且被告於93年12月23日認定原告之殘廢程度符合第7等級職業傷病殘廢標準，在傷病給付2年後，足證原告2年內原工作能力尚未恢復，申請2年傷病給付仍屬合理正當。
３、按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」、「按認定事實，應憑證據，所謂證據自以積極而洽當且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂廻證明可以推定應證事實之真偽。」行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號判例及71年度判字第461號判決可資參照。原告於申請傷病給付時，依被告之規定，於94年3月21日提出給付必備要件及證據，包括勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、警察局車禍記錄、勞工保險被保險人上班途中發生事故而致傷害證明書、住院及醫療診斷書、勞工保險殘廢診斷書與勞工保險殘廢核定通知書，足證原告主張之事實皆為真實，被告應依勞工保險條例施行細則第57條規定於收到申請書之日起10日內發給，不應藉故拖延。
４、被告稱其係依勞工保險條例第28條及第56條規定審查云云，惟仍應以被告評鑑合格之地區教學醫院，以原告之專科醫師診斷證明為依據，且該條例僅規定得調閱被保險人醫療文件及相關診療病歷，並未規定停止給付之標準。被告復稱原告92年8月4日至公立就業服務站辦理求職登記及申請失業認定，顯已具有工作能力及意願，2位特約專科醫師先後就原告就診之病歷資料及工作性質詳予審查，咸認原告自92年8月4日後已可恢復工作云云。惟被告僅憑片面臆測、消極迂迴之證明，如何能主張事實之真實，又如何能判定並證明原告之工作能力已可恢復工作？姑不論被告以消極迂迴、片面臆測及無法源之基礎認定，其僅憑書面審核即判定工作能力恢復之多寡與否，其認定與事實有相當程度之落差，實無能予以憑據。
５、退步言，縱認原告因原雇主英商三井巴布科克能源有限公司台灣分公司違反勞動基準法第13條規定，於職災醫療期間片面終止工作契約，而僅能依其指示申請失業認定，且原雇主為規避該條罰則，亦不願協助原告申領傷病給付。原告雖於申請失業認定前，經友人推薦受僱工作，但僅工作39日即遭解僱，足見工作能力尚未恢復。被告主觀上明知且同意原告之陳述，於原告遭原雇主解僱，又受僱工作39日遭解僱後仍給予傷病給付，不應自相矛盾藉此主張原告已恢復工作能力，不予給付爾後尚餘之傷病給付。況被告亦認同行政院勞工委員會89年6月9日（89）台勞保三字第0022720號函釋：「．．所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者．．」，原告已經被告特約醫院診斷職災傷病為永不能復原，且審定職業功能、社交功能退化，無法從事精細工作，則原告遭遇職災後已不能從事原工作，被告應依勞工保險條例38條規定續將傷病給付差額補足。
６、原告在未取得原有薪資，並在職災傷病治療中不能工作情形下，領取失業給付及短期任職乃唯一的選擇，並非證明工作能力無虞，其能力狀況應以醫師病情診斷證明為據。原告之診斷書均記載腦震盪後遺症狀，其中陳述並無急性腦出血之目的，在於說明頭部腦顱血管無破裂未動腦部手術。原告於上班途中在工作地點外圍發生被撞車禍，腦震盪昏迷急救後，即被送至腦部外科病房，當時隔壁病床症狀為車禍後急性腦出血，手術後已無知覺，甚久幾乎已成植物人，需經常性醫療護理及專人周密照護，精神障礙屬第1殘廢等級，與原告症狀不相符合，且勞保傷病給付條件並未規定僅給付急性腦出血，其餘腦震盪後遺症不予給付。又被告專科醫師僅以病情研判，斷定原告症狀可受藥物控制並恢復工作，此等醫療審定實過於粗糙草率，門診診斷為必要過程，審查核定為最終結果，兩者連貫缺一即失認定之正確性。
７、訴願決定援引監理會特約醫師見解所稱︰「依光田醫院91年11月7日急診病歷主訴，頭部外傷、眩暈、頭痛、住院2日，當時並無明顯神經症狀，．．92年1月8日電腦斷層檢查正常，並無嚴重神經症狀。．．並無特殊病情無法長期工作，．．不再核付92年8月4日以後為合理。」云云，惟原告於92年8月4日後仍繼續看診，病狀仍未改善；93年7月16日原診療醫院開立勞保殘廢診斷書，經被告於93年12月23日核付第7等級職業傷病殘廢給付，由此推斷原告自上班途中發生車禍兩年間之工作能力實未恢復。原告診斷書所記載皆為腦震盪後遺症狀，所謂嚴重神經症狀即為急性腦出血，須經電腦斷層檢查，並非原告之訴求，且兩者應為勞保給付項目，至於再受僱工作及申請失業認定，實與原工作能力恢復相關。故被告片面認定應可恢復工作，實為無理，並失邏輯思考，有違反平等原則、比例原則及不當聯結之考量。
８、按勞工保險條例為相對人間互相約定之契約，被告不應隨意片面詮釋，在被保險人遭遇職災，最需援手之際，剝奪應有之權益，有違勞工保險之宗旨及功能。本件傷病給付爭議，程序上已給付至92年8月3日，被告再以之前同一事件為由，拒絕後續給付，顯屬違誤。原告工作能力之恢復與否，已於醫師診斷書中詳載，被告不得再續爭執。退萬步言，縱被告所稱皆為成立，亦應考量勞工保險之宗旨為緊急救助遭意外傷害之勞工，避免衍生其他問題與安定社會功能，應從寬審核及認定，被告以如此高標準及高門檻之審定，實不符社會大眾及勞工之期盼。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、本件原告請求92年3月17日至94年3月14日期間職業傷病給付之金額為612,500元（1,400元×365日×70%＋1,400元×364日×50%），經被告審核給付81,340元（1,400元×83日70%），計差額為531,160元。
２、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。
３、次按被保險人於非自願離職辦理退保當日前3年內，保險年資合計滿1年以上，具有工作能力及繼續工作意願，向公立就業服務機構辦理求職登記，自求職登記之日起14日內仍無法推介就業或安排職業訓練者，得領取失業給付，就業保險法第11條定有明文。又按「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者．．」行政院勞工委員會89年6月9日（89）台勞保三字第0022720號函釋在案。
４、原告以其於91年11月7日上班途中車禍致「腦震盪症侯群」，檢據向被告申請92年3月17日至94年3月14日期間職業傷病給付，案經被告審查，以原告於92年5月6日至美商石威亞洲股份有限公司加保，工作未滿2月後，於92年7月1日離職。
且原告已於92年8月4日辦理求職登記，並向被告領取92年8月18日至93年2月17日期間共6個月失業給付在案。據此，原告既於92年8月4日起即己恢復工作能力，被告乃以94年7月8日保給傷字第09410136370號函核定其所請傷病給付自92年3月17日起給付至92年5月5日，以及92年7月2日給付至92年8月3日（辦理求職登記前1日）止，餘所請期間不予給付。
５、原告不服，向監理會申請審議，於被告查證期間，經監理會94年11月3日94保監審字第2407號審定撤銷原核定。嗣經被告將原告就診之病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「一、病情記載：⑴91年11月7日事故當時有腦震盪現象，但並無急性腦出血。．．⑷後續因頭痛、頭皮發麻、失眠等症狀看診至92年4月18日。⑸92年4月19日至9月25日間無看診記錄。⑹92年9月26日主訴經常頭痛、記憶力差、憂鬱、暈眩而再度看診，腦波檢查無異常發現。二、審查意見：⑴依據上述病情記載研判，．．92年8月4日以後之病情，仍無理學檢查之異常，無再給付之依據，較屬藥物可控制之症狀，應可恢復工作。」據此，被告以94年12月14日保給傷字第09460846190號函，仍維持原告所請自92年3月17日給付至同年5月5日，以及92年7月2日給付至同年8月3日（辦理求職登記前1日）止，餘所請期間仍不予給付之核定，並經審議審定及訴願決定維持在案。
６、按勞工保險條例第28條及第56條規定，被告為審核保險給付或監理會為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之專科醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病醫療期間何時可恢復工作能力，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件原告不服被告之核定，申請審議，經監理會送請特約專科醫師審查，據醫理見解略以︰「依光田醫院91年11月7日急診病歷主訴，頭部外傷、眩暈、頭痛、住院2日，當時並無明顯神經症狀，亦無電腦斷層檢查，92年1月8日電腦斷層檢查正常，並無嚴重神經症狀。且於92年5月6日起再受僱工作，於92年8月4日至公立就業服務站辦理求職登記及申請失業認定，並請領92年8月18日至93年2月17日止計6個月失業給付，顯已具有工作能力及意願，勞保局原核定為合理。」又勞工保險殘廢給付及傷病給付之請領規定、條件皆不同，符合殘廢給付請領條件並不代表無工作能力。本案既經被告及監理會2位特約專科醫師先後就原告就診之病歷資料及工作性質詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告自92年8月4日後已可恢復工作，故被告所為處分並無違誤。
７、原告申報退保日期係92年3月25日，其保險效力自申報之翌日（92年3月26日）起終止。原告在92年3月25日申報退保後，嗣於92年5月6日重新透過美商石威亞洲股份有限公司台灣分公司加保，表示其應已恢復工作能力，故被告始以94年7月8日保給傷字第09410136370號函核付其92年3月17日至同年5月5日職業傷害傷病給付。原告雖再於92年7月1日自美商石威亞洲股份有限公司台灣分公司離職，且其另案申請殘廢給付，亦獲被告准予核付第4障害項目第7殘廢等級在案，惟該等級係終身祗能從事輕便工作，原告本身原係從事驗料員工作，並非粗重工作，故被告認定其應已恢復工作能力。又原告曾於92年8月4日辦理求職登記，並依就業保險法第11條規定，向被告領取92年8月18日至93年2月17日期間共6個月失業給付在案，被告認為原告自92年8月4日辦理求職登記起，應已恢復工作能力，嗣再將原告相關病歷資料送請專科醫師審查，其審查意見亦認為原告在92年8月4日以後，應可恢復工作，監理會審查醫師亦同此見解，被告始再核付92年7月2日至92年8月3日職業傷害傷病給付，並否准原告其餘期間之職業傷害傷病給付，並無違誤。
理由
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」分別為勞工保險條例第34條及第36條所規定。
二、本件原告前由英商三井巴布科克能源有限公司台灣分公司申報參加勞工保險，以於91年11月7日上班途中車禍受傷，向被告申請92年3月17日至94年3月14日期間職業傷害傷病給付，前經被告以94年6月7日第000000000000號核定通知書，核定發給92年3月17日至同年5月5日期間計49,000元職業傷害傷病給付。嗣經被告重新審查，以原告於92年5月6日至美商石威亞洲股份有限公司加保，而於92年7月1日離職，復於92年8月4日辦理求職登記，並向被告領取92年8月18日至93年2月17日期間共6個月失業給付在案，乃以94年7月8日保給傷字第09410136370號函，註銷上開94年6月7日第000000000000號核定通知書，並核定所請傷病給付應自92年3月17日起給付至同年5月5日，及自92年7月2日給付至同年8月3日（辦理求職登記前1日）止，按原告平均日投保薪資1,400元之70%給付共83日計81,340元，扣除前已核發49,000元，實發32,340元，餘所請期間仍不予給付。原告不服，訴經監理會94年11月3日94保監審字第2407號審定撤銷原核定，責由被告查明後另為適法之處分。案經被告重新審查後，以94年12月14日保給傷字第09460846190號函，仍維持原核定。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年5月30日95保監審字第0467號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於91年11月7日上班途中車禍受傷致「腦震盪症候群」，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，於94年3月22日（被告收文日期）向被告申請92年3月17日至94年3月14日期間尚在治療中之職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。
２、查兩造對於原告91年11月7日車禍受傷係屬職業傷害事故之事實，雖不爭執，但查原告在92年3月25日由英商三井巴布科克能源有限公司台灣分公司申報退保後，旋於92年5月6日重新透過美商石威亞洲股份有限公司台灣分公司加保，表示原告並非不能工作，故被告核付原告92年3月17日至同年5月5日（申報加保之前1日）期間職業傷害傷病給付，自無違誤。原告雖再於92年7月1日自美商石威亞洲股份有限公司台灣分公司離職退保，惟原告復於92年8月4日辦理求職登記，並依就業保險法第11條規定，向被告領取92年8月18日至93年2月17日期間共6個月失業給付在案，則被告認為原告自92年8月4日辦理求職登記起，應具有工作能力及繼續工作意願，即非無據【就業保險法第11條第1項第1款明定「失業給付」之請領條件為「被保險人於非自願離職辦理退保當日前3年內，保險年資合計滿1年以上，『具有工作能力及繼續工作意願』，向公立就業服務機構辦理求職登記，自求職登記之日起14日內仍無法推介就業或安排職業訓練」】，從而被告再行核付92年7月2日（申報退保之後1日）至92年8月3日（辦理求職登記前1日）期間職業傷害傷病給付，並否准原告所請其餘期間之職業傷害傷病給付，經核亦無不洽，則原告空言指摘原處分違反平等原則、比例原則及不當聯結云云，委無可採。
３、況且，本件經被告將原告相關病歷資料送請其專科醫師審查，審查意見明載：「一、病情記載：⑴91.11.7事故當時有腦震盪現象，但並無急性腦出血。⑵92.1.8腦斷層檢查，無慢性腦出血或水腦現象。⑶92.2.7VEP正常。⑷後續因頭痛、頭皮發麻、失眠等症狀看診至92.4.18。⑸92.4.19至92.9.25間無看診紀錄。⑹92.9.26主訴經常頭痛、記憶力差、憂鬱、暈眩而再度看診，腦波檢查無異常發現。二、審查意見：⑴依據上述病情記載研判．．92年8月4日以後之病情，仍無理學檢查之異常，無再給付之依據；較屬葯物可控制之症狀，應可恢復工作。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽；嗣經監理會送請其特約專科醫師審查，審查意見亦認：「．．依光田醫院91-11-7急診病歷主訴，頭部外傷、眩暈、頭痛，住院2日，當時並無明顯神經症狀，92-1-8電腦斷層正常，並無嚴重神經症狀，且92-5-6工作2個月，92-8至93-2請領失業補助6個月，而92-4-19至92-9-25五個月間無看診紀錄，即便看診也是一式電腦列印，並無特殊病情無法長期工作，以勞保局原核付已為優厚足夠，不再核付92-8-4以後為合理。」等語，復有該審查意見表附原審定卷可佐；益證被告核定原告所請職業傷害傷病給付，應自92年3月17日起給付至同年5月5日，及自92年7月2日給付至同年8月3日止，餘所請期間不予給付之處分，並無不洽。
４、又原告另案申請殘廢給付，雖獲被告准予核付第4障害項目第7殘廢等級之殘廢給付，惟第4障害項目第7殘廢等級係指「精神遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，查原告本身原係從事驗料員工作，並非粗重工作，故被告認定原告非屬不能工作，自非無據，況被告雖核給原告該等殘廢給付，然依原處分卷附被告專科醫師審查意見、光田綜合醫院心理測驗、會談申請及報告單所示，均認為原告所患需要再由其他資料加以佐證及需進一步觀察評估，從而被告遽然核付原告第4障害項目第7殘廢等級之殘廢給付，亦非全然無疑，故原告執被告已准予第4障害項目第7殘廢等級之殘廢給付，主張其即屬於無法工作而得請領傷病給付云云，不無誤會。
５、至於原告主張其於職災醫療期間，遭英商三井巴布科克能源有限公司台灣分公司片面違法終止工作契約乙節，事涉原告與該公司之勞資爭議（原告亦未舉證證明其就該勞資爭議已向勞工主管機關申請勞資爭議調解），而與本件傷病給付之申請無關。查勞工保險傷病給付之目的，旨在使被保險人在發生傷病事故時，因不能工作致喪失或中斷收入，未領得原有薪資期間，為維持其經濟生活而給予之薪資補助；而雇主預告勞工終止勞動契約之原因，可能為雇主歇業或轉讓、虧損或業務緊縮、不可抗力暫停工作在1個月以上、業務性質變更，有減少勞工之必要，又無適當工作可供安置、勞工對於所擔任之工作確不能勝任．．．等各種情形，要非一定係勞工不能勝任所擔任之工作始遭終止勞動契約；觀乎英商三井巴布科克能源有限公司台灣分公司92年3月21日所填具之離職證明書上載離職原因，乃勞動基準法第11條第4款（業務性質變更，有減少勞工之必要，又無適當工作可供安置時），而非勞動基準法第11條第5款（勞工對於所擔任之工作確不能勝任時），則原告主張其係因不能工作而遭片面資遣致得以領取本件傷病給付云云，尚乏實據，不足採取。
三、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。從而，被告核定原告所請職業傷害傷病給付應自92年3月17日起給付至同年5月5日，及自92年7月2日給付至同年8月3日（辦理求職登記前1日）止，餘所請期間不予給付之處分，徵諸前揭規定及說明，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告作成自92年3月17日起至94年3月14日止職業傷害傷病給付之處分，及給付原告職業傷害傷病給付差額531,160元，均為無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年4月12日
第三庭審判長法官姜素娥
法官吳東都法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年4月12日
書記官方偉皓