裁判字號：臺灣高等法院100年保險上易字第3號民事判決
裁判日期：民國100年11月01日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決100年度保險上易字第3號上訴人 王惠珍 訴訟代理人 韓邦財 律師
許惠君 律師被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 鄭本源 訴訟代理人 林峻立 律師複代理人 連憶婷 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年12月10日臺灣臺北地方法院99年度保險字第62號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於100年10月18日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨除確定部分外命其負擔訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人新台幣陸仟元及自民國九十九年二月六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
其餘上訴及追加之訴均駁回。
第一審（除確定部分外）、二審及追加之訴訴訟費用由被上訴人負擔五十分之一，餘由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按於第二審為訴之變更追加，非經他造同意，不得為之。但請求之基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款定有明文。所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關聯，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理時予以利用，俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而為統一解決紛爭者，即屬之（最高法院100年度台抗字第488號裁定參照）。本件上訴人原起訴請求被上訴人依民法第184條第1項前段（業經撤回）、第227條第2項賠償其因遲延給付所生財產權及健康權之損害新台幣（下同）90,240元，嗣於第二審程序追加依民法第233條第3項之法律關係，請求擇一判命被上訴人賠償其因給付遲延所生之交通費等其他損害（本院卷第222、242、247、253頁），經核上訴人所為係本於被上訴人遲未依保險契約給付保險金予上訴人之同一基礎事實為之，於法尚無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、上訴人起訴主張：伊於民國（下同）87年10月30日、89年1月14日向美國安泰人壽保險股份有限公司（該公司嗣後與富邦人壽保險股份有限公司合併，存續公司為美商安泰人壽股份有限公司，其後美商安泰人壽股份有限公司更名為富邦人壽保險股份有限公司，下稱安泰人壽）分別投保「定期壽險」（保單號碼：Z000000000-00、Z000000000-00），另附加住院醫療定期保險、癌症醫療定期保險及保險費豁免等附約，及「重大疾病終身保險」（保單號碼：Z000000000-00），另附加定額型手術醫療終身保險、日額型住院醫療終身保險及保險費豁免等附約，而前揭保險契約訂立後，因安泰人壽與被上訴人合併，其對該保單之權利義務乃由被上訴人概括承受。 嗣伊 於97年12月23日至98年3月17日間因暴食症、精神官能性憂鬱症住院85日，出院後依約向被上訴人請求給付保險金，詎被上訴人以伊帶病投保為由，要求伊提出非請求給付保險金之必要文件，致伊多處奔波，身心俱疲，痼疾惡化，甚至引發其他疾病，致98年9月1日至98年10月22日再次住院52日，而伊於98年8月5日寄發存證信函請求被上訴人給付保險金未獲置理，為此，依保險契約法律關係請求被上訴人給付住院醫療保險金656,750元，並依民法第184條第
1項（此部分已於第二審程序中撤回）之規定，請求被上訴人賠償伊因遲延給付所受之其他損害92,040元、依民法第
227條之1準用民法第195條之規定，請求被上訴人賠償伊精神損害300,000元（原審判決被上訴人給付上訴人294,000元，而駁回上訴人其餘請求，上訴人就其敗訴部分中關於保險金47,500元之部分、遲延損害92,040元之部分及精神損害300,000元之部分提起上訴，並追加民法第233條第3項法律關係，請求法院擇一判命被上訴人賠償其因給付遲延所生之交通費等其他損害遲延損害92,040元。至於被上訴人敗訴部分則未據上訴，非本院審理範圍）。並上訴聲明：
㈠原判決關於駁回上訴人在第一審439,540元及其法定利息部分之訴廢棄。
㈡上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人439,540元，及
其中47,500元自起訴狀繕本送達翌日起，按年息10％計算之法定遲延利息，及其中392,040元自起訴狀繕本送達翌日起，按年息5％計算之法定遲延利息。
二、被上訴人則以：㈠保險金47,500元部分：本件系爭重疾終身保險附約第9條約定為住院醫療保險金，自當以其有實際住院之日數始得請求，上訴人主張其外出期間即未住院期間，仍可請求住院醫療保險金並不足採。㈡遲延損害92,040元部分：本件上訴人於95年3月8日第一次申請保險理賠時，伊僅依據其所提為書面審核後即為給付，其後係因上訴人以同一病症再行申請理賠，伊始開始調閱相關資料為實質審查，詎上訴人卻拒絕調閱病歷供其審查；伊於第一次保險給付時縱未查知上訴人有帶病投保情況而給付，惟不得據之認伊嗣後發現有帶病投保情況情形，亦不得拒絕理賠，是伊無可歸責之事由，況保險公司拒絕理賠時，通常不會發生如上訴人所主張之交通費等其他損害，二者間並無因果關係；㈢精神損害賠償300,000元部分，上訴人未能舉證證明其因被上訴人拒絕理賠而受有健康權之侵害，以及其所受之損害與被上訴人之拒絕理賠間有何相當因果關係，故上訴人請求精神上損害，實屬無據等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
（一）上訴人於87年10月30日以自己為要保人及被保險人，向安泰人壽投保「定期壽險」（保單號碼：Z000000000-00、Z000000000-00，保險金額各100萬元，下稱系爭定期壽險），並附加住院醫療定期保險（87）（計畫B）、癌症醫療定期保險、保險費豁免3附約；另89年1月14日再以自己為要保人及被保險人，向安泰人壽投保「安泰重大疾病終身保險」（保單號碼：Z000000000-00，保險金額30萬元，下稱系爭重疾終身保險），另附加定額型手術醫療終身保險、日額型住院醫療終身保險、保險費豁免等3附約（保險單附原審卷㈠第9至17頁）。
（二）前揭住院醫療定期保險附約（87）（計畫B）第2條第4款約定：「本附約所用之名詞，其定義如下：…四、『疾病』：係指被保險人自本附約生效日（或復效日）起，持續有效30日以後才發生之疾病」，日額型住院醫療終身保險附約第2條第5款約定：「本附約所用之名詞，其定義如下：…五、『疾病』：係指被保險人參加本附約或自復效之日起，持續有效30日以後才開始發生之疾病」（原審卷㈠第57-62頁、第63-64頁背面）。
（三）保單號碼為Z000000000-00及Z000000000-00之保單所附加住院醫療定期保險（87）（計畫B）（下稱系爭定期壽險住院附約）之保險金額，每日病房費給付1,500元，而該保險附約第9條第5項約定：「被保險人係住進慢性病房或慢性病醫院診療者，或係因精神疾病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保單年度的『住院醫療日額保險金』最高給付日數以32日為限」（保險單、安泰住院醫療定期保險附約附原審卷第㈠第11、14、58頁反面）。
（四）保單號碼Z000000000-00保單所附加之日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭重疾終身保險日額型住院附約）約定，住院醫療保險於住院日數1至30日者，每日給付1,000元，住院日數第31日起，每日給付1,500元，出院療養保險金每日給付500元，最高給付天數為90天，按實際住院日數計算，住院前後門診給付保險金（限住院治療的前一週及出院後一週內），每日給付250元，該附約第14條第8款並約定：「本公司對被保險人因下列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：八、精神病或精神分裂症、酒精中毒、吸食或施打毒品或迷幻劑。」（保險單、安泰日額型住院醫療終身保險附約附原審卷㈠第17、64頁）。
（五）被上訴人以98年8月31日客申字第98313號及98年9月16日客申字第98337號函，向上訴人表示因上訴人於臺北市立聯合醫院松德院區出院病歷摘要記載：「(1)23歲時（約82年，投保上述三份保單前）憂鬱症發病且就醫。」、「
(2)25歲時（約84年，投保上述三份保單前）疑似腸躁症、壓力性腹瀉。」、「(3)27歲時（約86年，投保上述三份保單前）有暴飲暴瀉、近兩年體況不佳等情形。」，是上訴人於投保前即有相關病史，與系爭定期保險附約及系爭終身保險附約之「疾病」定義不符，不在保險範圍，拒絕上訴人給付保險金之請求（上開函文附原審卷㈠第66、67頁）。
四、兩造之爭點及論斷：上訴人主張被上訴人核付保險金之日數應包含院外治療部分，故其應再給付伊住院醫療保險金47,500元；又被上訴人稱伊帶病投保，要求提出非必要文件，致伊奔波身心俱疲，痼疾惡化，伊因被上訴人遲延給付保險金支付交通費、電信費、郵寄費、文件費、醫療費等，受有損害共計92,040元（下稱交通費等其他損害），且受有精神損害300,000元，依民法第227條第2項、第233條第3項、第227條之1準用第195條規定，被上訴人應予賠償等語，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，是本件兩造爭點厥為：
上訴人依保險契約之法律關係請求被上訴人應再給付保險金47,500元、依民法第227條第2項、第233條第3項規定，請求法院擇一判命被上訴人賠償伊交通費等其他損害92,040元、依民法第227條之1準用第195條規定，請求被上訴人賠償因不完全給付而致之精神上損害賠償300,000元，有無理由等項，茲分別論述如下：
（一）關於上訴人依保險契約之法律關係請求給付保險金部分：
１、經查，本件上訴人因暴食症、精神官能性憂鬱症，自97年
12月23日至98年3月17日於臺北市立聯合醫院松德院區住院，扣除外出期間之住院日數為67日（97年12月為8日、98年1月為21日、98年2月為24日、98年3月為14日）。嗣再因暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液疾患於98年9月1日住進臺北市立聯合醫院松德院區治療，至同年10月22日轉臺北市立聯合醫院仁愛院區腎臟科檢查。上訴人98年9月份於該院之住院日數為28日，同年10月份於該院之住院日數22日等情，為兩造所不爭執，且有診斷證明書2份在卷可稽（原審卷第18、19頁），從而，上訴人主張：伊於前揭期間因疾病經醫師診斷入住醫院診療乙節，洵堪信實。其依前揭系爭定期壽險暨附約及重疾終身保險暨附約之約定，請求被上訴人就其於保險契約有效期內發生之住院醫療保險事故，依約給付保險金，自屬有據。
２、被上訴人就此雖辯稱上訴人所罹患之精神官能性憂鬱症屬系爭重疾終身保險日額型住院附約第14條第8款「精神病」，不在保險範圍云云，惟查，兩造就上開約定之「精神病」所指為何並未於契約明白定義，而參諸政府為促進國民心理健康，預防及治療精神疾病，保障病人權益，訂頒之精神衛生法規定意旨可知：舉凡思考﹑情緒﹑知覺﹑認知等精神狀態異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病，統稱為精神疾病，其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、藥癮及其他經中央衛生主管機關認定之精神疾病。而精神病者，係指器質性精神病、精神分裂病、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期之精神病性疾病；至於精神官能症，則指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等（精神衛生法第3條、系爭保險契約簽訂生效時該法施行細則第2條第
2項規定參照），足見精神病與精神官能症有別，而前揭精神衛生法施行細則第2條第2項之定義性規定雖於該細則
98年1月19日修法時予以刪除，惟精神衛生法第3條第1項規定仍將精神病、精神官能症分列，是二者確為不同之精神疾病甚明，從而，上訴人主張伊所罹患之精神官能性憂鬱症非屬系爭重疾終身保險日額型住院附約第14條第8款所定之「精神病」一節，可堪認定，被上訴人辯稱上訴人罹患之暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液疾患中之精神官能性憂鬱症，屬「精神病」，其對該疾病所引致之醫療費用，不付給付責任云云，要無可取。
３、次按「被保險人係住進慢性病房或慢性病醫院診療者，或係因精神疾病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保單年度的『住院醫療日額保險金』最高給付日數以32日為限」、「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式給付『住院醫療保險金』…一、住院醫療保險金：被保險人住院治療在三十日（含）以內者，本公司依其投保之「住院醫療日額」，乘以實際住院日數所得之數數給付『住院醫療保險金』。…」及系爭重疾終身保險之被保險人住院在30日（含）以內者，每日給付1,000元，住院日數第31日起，每日給付1,500元，出院療養保險金每日給付500元，最高給付天數為90天，按實際住院日數計算，住院前後門診給付保險金（限住院治療的前一週及出院後一週內），每日給付250元，兩造於系爭定期壽險住院附約第9條第5項、重疾終身保險日額型住院附約系爭重疾終身保險暨健康險保險金額給付表揭明。本件上訴人罹患暴食症、精神官能性憂鬱症、低血鉀症、電解質及體液等病症住院治療，上開病症非屬系爭重疾終身保險日額型住院附約第14條第8款規定之「精神病」，而上訴人於97年12月23日至98年3月17日、98年9月1日至同年10月22日，分別因前揭病症於臺北市立聯合醫院松德院區住院治療，已如前述，則上訴人依前揭約定請求被上訴人給付實際住院醫療保險金，自無不合。
４、至於被上訴人就此辯稱上訴人於住院期間有請假外出之情形，應自住院日數中扣除乙節，雖為上訴人否認，並主張伊住院期間請假外出，乃治療性外出，仍屬住院云云，而查，本件兩造締約時於系爭定期壽險住院附約第2條第8款、重疾終身保險日額型住院附約第9條明定：住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言。被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，被上訴人始給付住院醫療保險金等語，明示關於住院醫療保險金之給付，以經醫師診斷須住院診療，且入住醫院接受治療者為限，未住院接受診療，而僅形式上辦理住院則不在給付範圍，而審諸上開契約文字明確，而無疑義，則被上訴人辯稱住院醫療保險金之給付以「有實際住院之日數」為限等語，洵屬有據。上訴人稱系爭重疾終身保險日額型住院附約未如定期壽險附約就「住院」一語予以定義，則該約住院治療定義容有疑義云云，洵無可取。至於上訴人舉臺北市立聯合醫院99年12月14日函（本院卷第176頁）主張：伊係經醫師視其病情安排治療性外出乙節，縱屬實情，然醫師視上訴人病情安排院外療程與在院診療本不相同，是本件醫師為協助上訴人返家前適應，安排院外治療，或上訴人自行辦理院外治療手續（本院卷第84-86、88、90、92、98、
101、94、96、104、105、108、109、113、118、119、
124、126-130頁），既與契約約定之經醫師診斷須入住醫院診療有間，而上訴人於此期間復未住院接受治療，則其執前揭函文依前揭系爭附約主張被上訴人就其未實際入住醫院診療期日，亦應給付保險金云云，自嫌乏據。又本件系爭重疾終身保險日額型住院附約、定期壽險附約就被上訴人給付住院醫療保險金之前提：經醫師診斷須住院，且確實入住醫院診療一事，並無約定不明之情形，尚不得捨契約文字而另為他解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照）。上訴人徒稱伊住院期間外出，屬治療性外出，為住院治療之一部分，系爭保險契約就此之解釋有疑義，應依保險法第54條第2項規定作有利於上訴人之解釋，故伊可請求住院期間各外出期日之住院醫療保險金云云，要無可取。另其聲請詢問證人 陳冠宇 及函查伊辦理之院外治療手續是否屬於住院治療計畫之一部，核與系爭保險金准否給付之認定無涉，蓋因所詢縱屬實情，仍與契約約定不符，無從據以為對上訴人有利之認定，是此部分並無調查之必要，併予敘明。
５、承上，本件上訴人前揭住院期間扣除未實際住院治療之日數（註：當日「入住醫院」診療仍屬住院，外出1日以上，未實際入住醫院之日始扣除），其第1次住院期間（即97年12月23日至98年3月17日）實際住院之日數為67日（97年12月為8日、98年1月為21日、2月為24日、3月為14日）；第2次住院期間（即98年9月1日至同年10月22日）實際住院之日數為50日（98年9月為28日、10月為22日），是上訴人可得請求之醫療保險金如下：⑴系爭定期壽險部分：依該契約附約之約定，1保險年度以32日計算，是上訴人於97年10月30日至98年10月29日期間（2次住院均在同一保險年度內），所得請求之住院醫療保險金為96,000元（1,500元×32×2（註系爭定期壽險有2附約）＝96,000元）；⑵系爭重疾終身保險部分：①此部分所得請求之住院醫療保險金為145,500元（第1次住院期間之實際住院日數67日，前30日以1,000元計算，第31日至67日以1,500元計算，1,000元×30＋1,500元×37＝85,500元；第2次住院期間之實際住院日數50日，前30日以1,000元計算，第31日至50日以1,500元計算，1,000元×30＋1,500元×20＝60,000元；2次合計85,500元＋60,000元＝145,500元）。②此部分所得請求之出院療養保險金，依系爭重疾終身保險日額型住院附約第10條約定「依投保之住院醫療日額的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』」計算，應為58,500元（第1次住院部分：500元×67＝33,500元，第2次住院部分：
500×50＝25,000元，合計58,500元）；③至於上訴人請求給付其住院前後門診給付保險金共7日部分，因上訴人並未提出醫療單據或就醫證明以實其說，所請即嫌乏據，不應准許。承上所述，本件上訴人得請之保險金共計300,000元（96,000元＋145,500元＋58,500元＝300,000元）。至於上訴人主張訴外人 張美玲 同因情緒性疾病住院治療，其僅檢附未顯示院外治療情事之診斷證明書被上訴人即給付保險金額，縱屬實情，核屬另一僅具相對性債權債務契約（保險契約）之履行，與本件無涉，要難比附援引，上訴人執之主張依平等原則，被上訴人於其檢附診斷證明書後，即應給付保險金云云，於法無據，自無可採。其聲請函查訴外人張美玲於99年8月20日及98年12月21日之住院起迄日及此二次住院期間之院外治療日期，經核與本件之認定結果無涉，無調查之必要，併此敘明。
（二）關於上訴人依民法第227條第2項、第233條第3項規定，請求法院擇一判命被上訴人賠償其交通費等其他損害92,040元部分：
１、有關民法第233條第3項規定請求賠償給付遲延所生交通費等其他損害部分：
按系爭定期壽險住院附約第2條第4款、重疾終身保險日額型住院附約第2條第5款約定，系爭附約所稱疾病係指被保險人參加本附約或自復效之日起，持續有效30日以後才開始發生之疾病；又受益人申領附約各項保險金時，應檢具保險金申請書、醫療診斷書或住院證明等文件。被上訴人認為有調查之必要時，被保險人應書面同意被上訴人向醫院查證其病歷資料。被上訴人應於收齊各項文件後15日內給付保險金（系爭定期壽險住院附約第第20條、第22條、重疾終身保險日額型住院附約第16條約定參照）。據此，本件上訴人以其於97年12月23日至98年3月17日、98年9月1日至98年10月22日間因暴食症、精神官能性憂鬱症住院請給付保險金，被上訴人為釐清上訴人申請保險給付之疾病，是否屬系爭保險契約之承保範圍、是否為各該附約持續有效30日以後才開始發生之疾病（係指被保險人參加本附約或自復效之日起，持續有效30日以後才開始發生之疾病（系爭定期壽險住院附約第2條第4款、重疾終身保險日額型住院附約第2條第5款約定參照）等事項，請求上訴人提出相關之醫療病歷資料俾供審核，揆諸前揭定期壽險住院附約第20條、重疾終身保險日額型住院附約第16條約定，並無不合；而其為釐清上開事項，請求上訴人提出相關之醫療病歷資料以資審核，於各項文件收齊前，暫未給付保險金，既係依約而為，自難認有給付遲延之情形。是上訴人以被上訴人受理其保險給付之申請及提出申請書、診斷証明書、身分證等後，未依保險法第34條規定於15日內給付，卻於約45日左右電告不同意給付保險金（關於拒絕給付保險金部分，是否負債務不履行損害賠償責任部分，詳如下述）即屬給付遲延；伊僅須提出申請書、診斷証明書、身分證，被上訴人要求伊提出申請理賠之非必要文件，致伊支出交通、電信、郵寄、文件費，且痼疾加重，支出醫療費，其應就給付遲延，依民法第233條第3項之規定，賠償伊因此所生之交通費等其他損害云云，洵屬無據。
２、有關依民法第227條第2項規定請求賠償不完全給付所生交通費等其他損害部分：
經查，本件被上訴人就上訴人保險理賠之申請，雖以其於投保前有相關病史，依系爭定期壽險住院附約第2條第4款、重疾終身保險日額型住院附約第2條第5款約定，認本件不在保險範圍，於釐清前，不同意給付相關醫療保險金（原審卷第66、67頁），惟其所為，係依上訴人前於95年間至臺北市聯合醫院松德院區精神科門診就診，而其病歷資料記載：⑴「23y/o時有Major（嚴重的、主要的）depressive（憂鬱狀態〈病〉）…曾有三次心理諮商…，
25y/o起週期性不吃/暴食…」（原審卷第225頁），⑵「…23歲左右即有Majordepressive，近二、三年週期性不吃或暴食，於國軍醫院就診…」（原審卷第226、227頁），⑶「23y/o出現Majordepressive，27y/oeatinghabitchange…」（原審卷第229、230頁），⑷「…2.23y/odepressiveepisode→otherhospital,mood（情緒、暴躁）symptoms（症狀）fluctuate（波浪似的往復移動、游移）.3.25y/osusp.irritablebowelsyndrome,frequentdiarrheaesp.understress.4.27y/oonsetofeatinghabitchange,bingeandpurge,laxatives(+),lossofcontrol,physicalconditiondeteriorateinrecent2years,…」（原審卷第231頁）等記錄為斷，而上開醫療記錄重複表明上訴人於投保系爭保險契約前約23歲左右起，即有Major（嚴重的、主要的）depressive（憂鬱狀態〈病〉）、週期性不吃/暴食等徵狀，客觀上確足使人認為上訴人於斯時起，已有系爭保險事故相關之暴食症、精神官能性憂鬱症等病徵（病症），從而，被上訴人信賴上訴人至台北市聯合醫院松德院區精神科門診就診留存之醫療資料記載：上訴人於23歲時憂鬱症發病且就有醫、25歲時疑似腸躁症、壓力性腹瀉、27歲時有暴飲暴瀉等情，認上訴人於投保前即有相關病史，不在保險範圍，於釐清前，拒付相關醫療保險金，尚非無據。又上開醫療記錄，嗣經原審調取上訴人於國軍松山醫院之醫療記錄查核後，得知上訴人於87年前，並無至國軍松山醫院精神科就醫之記錄，並認上開醫療記錄係上訴人本於錯誤記憶向醫療人員陳述所致，上訴人於投保時，尚無精神方面之疾病就醫記錄等情，從而，被上訴人依據該院醫療人員本於上訴人因錯誤記憶所為不實陳述記錄之醫療文書，評估認上訴人於投保前即有相關病史，不在保險範圍，進而拒付保險金，顯係因可歸責於上訴人之錯誤陳述所致，其縱因此受有損害，該損害之發生亦係因可歸責於上訴人之事由所致，不可歸責於被上訴人。從而，上訴人主張被上訴人以其投保前有相關病史，表示無法同意給付保險金，並要求上訴人提出申請保險理賠之非必要文件（上訴人依約有提出相關之醫療病歷資料供核之義務，理由詳如前述），致其須額外支付交通、電信、郵寄、文件費用，甚至痼疾加重，支出醫療費用，有可歸責於被上訴人之事由云云，洵無可取。其進而依民法第227條第2項規定請求被上訴人賠償伊因不完全給付所生交通費等其他損害云云，亦屬無據。至於上訴人另稱伊前於95年間亦因同一病症住院，被上訴人當時認其無帶病投保之情形云云，為被上訴人所否認，並辯稱伊當時係未查知上訴人有帶病投保情事等語，而查，本件上訴人於95年間另案申請之保險給付，與本件既非同一保險事故，並無不可分割之情形，則被上訴人於受理本件保險給付之申請，本得依約就被保險人所請是否屬保險給付範圍為審核，尚難以被上訴人前僅依診斷証明書審核後即行給付，本件則審核上訴人醫療資料後，以上訴人於投保前有相關病史，表示無法同意給付保險金，遽謂被上訴人有可歸責事由而不履行債務，上訴人就此之主張核無可採。
（三）關於上訴人依民法第227條之1準用第195條規定，請求被上訴人賠償精神損害300,000元部分：本件被上訴人依據臺北市聯合醫院松德院區醫療人員本於上訴人因錯誤記憶所為不實陳述記錄之醫療文書評估，認上訴人於投保前即有相關病史，不在保險範圍，進而拒付保險金，係因可歸責於上訴人之錯誤陳述所致，上訴人縱因此受有損害，該損害之發生亦係因己身可歸責之事由所致，不可歸責於被上訴人。又綜合本件上訴人申請保險給付當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，要保人及被保險人因己身錯誤之醫療資料，於相關事實未釐清前，保險未獲理賠，不必然發生送院急診治療、痼疾更加嚴重及引發新疾病等結果，是該條件與結果尚非相當，應僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係。此外，上訴人就被上訴人因債務不履行，致其人格權受侵害，且行為與結果間有相當因果關係一節，未能另行舉證以實其說，徒稱被上訴人未理賠之債務不履行行為，致上訴人健康權受侵害（舊疾復發及產生電解質及體液疾患.NEC之新疾病），造成伊精神上損害甚鉅，被上訴人依民法第227條之1準用民法第195條之規定應賠償其精神損害共計300,000元云云，亦屬無據。
五、綜上所述，上訴人依系爭定期壽險附約、重疾終身保險日額型住院附約請求被上訴人給付保險金，於系爭住院醫療定期保險附約之住院醫療保險金96,000元、系爭重疾終身保險附約之住院醫療保險金145,500元及出院療養保險金58,500元，共計300,000元及自起訴狀繕本送達之翌日（即99年2月6日）起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求及其依民法第227條第2項、第233條第2項、第227條之1、第195條規定，請求被上訴人賠償其交通費等其他損害、精神損害及自起訴狀繕本送達翌日起算之法定遲延利息，均為無理由，不應准許。原審就上開應准許部分（300,000元－294,000元＝6000元），為上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。至上開不應准許部分，原審為上訴人敗訴之判決經核於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，為無理由，應駁回其此部分上訴。又上訴人追加依民法第233條第2項規定，請求被上訴人賠償其交通費等其他損害及法定遲延利息部分，亦為無理由，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，認對本件判決之結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為一部有理由、一部無理由，追加之訴為無理由，依民事訴訟法第450條、第449條第1項、第78條、第79條，判決如主文。
中華民國100年11月1日
民事第十庭
審判長法官張宗權
法官鄭純惠法官周玫芳正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國100年11月4日
書記官陳嘉文