裁判字號：臺灣高等法院106年上訴字第3346號刑事判決
裁判日期：民國108年07月09日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院刑事判決106年度上訴字第3346號上訴人臺灣宜蘭地方檢察署檢察官被告沈國偉選任辯護人王清白律師
賴宇宸律師上列上訴人因被告過失致死案件，不服臺灣宜蘭地方法院106年度訴字第258號，中華民國106年11月23日第一審判決（起訴案號：臺灣宜蘭地方檢察署105年度偵字第6964號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以：被告沈國偉係具有昇降機裝修丙級技術士證之技術人員，自民國101年5月起受僱於太平洋電梯股份有限公司（下稱太平洋電梯公司），負責該公司客戶電梯之維護保養，為從事業務之人，自103年3月起受該公司指派，至宜蘭縣○○市○○路○段○號國立宜蘭大學（下稱宜蘭大學），進行包括該校體育館在內之每月及每季各1次之定期性電梯保養維護，而太平洋電梯公司與宜蘭大學就105年度電梯保養事項之契約責任範圍約定：「廠商（即太平洋電梯公司）每月壹次派遣技術人員負責升降機之機能保養，其範圍包括政府機關安全檢查抽驗、檢查陪檢、點檢、機件、紅外線感測器清掃、注油、調整，保持『設備上之安全與良好之運轉』狀態」。而電梯中之PLC（可程式控制器）即屬與「維持『設備上之安全與良好之運轉狀態』」有關之重要項目。又宜蘭大學體育館之電梯（即本案電梯）自88年竣工使用時起至105年止已使用17年，業逾行政院財政部所公佈「固定資產耐用年數表」關於昇降機設備15年之耐用年數，被告自接手維護時起，即應注意確實掌握電梯逾耐用年限後之零件汰舊換新狀況，且針對與電梯安全性有緊密關聯之重要零件，如不易於例行性維護中加以檢測之機件有因年久老化而影響使用安全之虞者，應主動更換，或提醒客戶建議更換，而依其專業能力及當時情形，亦無不能注意之情事，竟於最近一次即105年5月7日至宜蘭大學體育館進行電梯例行性維護時，疏未注意本案電梯控制箱中PLC使用年限已久，17年來從未更換，其內之電子零組件可能因此發生故障，導致PLC「誤發信號」，造成其內之繼電器（金屬片）無法順利復位，因跳脫不全而持續通電，使電梯形成無剎車狀態而有滑動危險，且自其受太平洋電梯公司指派維護本案電梯時起，除未將PLC列為維護檢查項目外，亦從未建議客戶更換老舊之PLC。嗣於同年月23日下午2時15分許，被害人 鄒文豪 欲搭乘本案電梯，於電梯門甫開啟時，電梯控制箱之PLC因電子組件發生故障而誤發信號，使其內本應跳脫而斷電之繼電器（金屬片），竟未依正常狀態跳脫復位而持續通電，致使本案電梯形成無煞車狀態，又因電梯傳動軸於未動作之情形下，電梯纜繩另一端之配重塊受重力牽引向下移動，帶動本案電梯向上滑移，造成電梯車廂與地面形成落差，被害人隨即在電梯口遭電梯之間隙絆倒，並遭即時關閉之電梯廂門夾住身體動彈不得，同時由持續上升之電梯帶往2樓之際，旋遭電梯車廂外緣及電梯井間之牆壁夾擊，造成胸腹部擠壓、下肢撕裂傷失血，引發創傷性休克而死亡。因認被告涉犯108年5月29日修正前刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。而事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。再認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。至認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內；然而無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，致無從為有罪之確信時，即應為無罪之判決。同法第161條第1項規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院30年上字第816號、40年台上字第86號、76年台上字第4986號、92年台上字第128號判例意旨參照）。
三、檢察官認被告涉有前揭犯行，無非係以被告之供述、告訴人即被害人之妻 許瑋伶 之指訴、證人即宜蘭大學體育館管理員 林東興 及正泰機械技師事務所機械工程技師 吳洲平 之證述、宜蘭大學勞務合約書、太平洋電梯公司昇降機維護保養記錄表、本案電梯監視器錄影畫面翻拍照片、現場照片、臺灣宜蘭地方檢察署相驗筆錄、檢驗報告書暨相驗屍體證明書、臺灣省機械技師公會鑑定報告書、國立臺灣科技大學電機工程系教授 蕭弘清 所出具之宜蘭大學昇降設備故障原因鑑定報告等，為其論據。
四、訊據被告固坦承其受僱於太平洋電梯公司，自103年3月間起受該公司指派至宜蘭大學進行定期性電梯保養維護工作之事實，惟堅決否認有何業務過失致人於死犯行，辯稱：太平洋電梯公司與宜蘭大學簽立之勞務契約範圍僅限於機能保養，伊於每月、每季均在保養範圍內定期維修檢查並提出保養記錄表由客戶簽名；PLC需與其他工業系統聯成一整體方能發揮功能，無法僅就PLC進行單項檢查，與PLC有關之項目為每季保養項目之受電盤、電源電壓測定及控制盤內各機件動作狀態點檢，伊於105年3月2日檢查結果正常，其後中華民國建築物昇降暨機械停車設備會及宜蘭縣政府均曾抽驗檢查，足見伊確已依勞務契約翔實檢查而善盡注意義務；又繼電器接點（金屬片）係在電磁接觸器之可拆式盒蓋內，可拆開觀看金屬片是否正常，此部分檢查為保養記錄表所列每月保養之電磁煞車點檢項目，伊於105年2月至5月檢查結果均正常；另本案電梯於事故後之105年6月30日經宜蘭縣政府會同臺灣省機械技師公會至現場勘驗，檢測煞車機構及周邊電控動作均正常，將車廂移至3、4樓間反覆操作15次動作皆正常，故無單獨就PLC及繼電器金屬片列為安全檢查項目，而係就PLC及繼電器相互產生功能檢查有無異常情形，伊已進行合理檢查而善盡注意義務；至本案電梯雖已逾行政院財政部頒佈之固定資產耐用年數表，然是否汰換，係宜蘭大學之責，非伊所能決定；另本案電梯之通風設備究否完善，亦與伊無涉；伊既已依勞務合約書及昇降機維護保養記錄表進行相關檢測維護，自無業務上之過失等語。經查：
㈠被告領有昇降機裝修丙級技術士證，自101年5月間起受僱於
太平洋電梯公司，負責從事該公司客戶之電梯維護保養工作，自103年3月間起，受該公司指派，按月至宜蘭大學進行每月1次定期性電梯（包括體育館、生資館、綜合教學大樓、工學院之電梯共11台）維護保養作業等情，業據被告自承在卷，並有宜蘭大學與太平洋電梯公司簽立之勞務合約書、該公司建築物昇降機維護保養記錄表附卷可稽（見偵字卷第77頁至第104頁反面、本院卷二第41至67頁）。嗣被害人於105年5月23日下午2時15分許欲搭乘宜蘭大學體育館之電梯而於電梯門開啟時，因電梯向上滑移造成電梯車廂與地面形成落差，而在電梯門口絆倒，旋遭關閉之電梯門夾住身體，同時被持續上升之電梯帶往2樓之際，遭電梯車廂外緣及電梯井間之牆壁夾擊，致胸腹部擠壓及下肢撕裂傷失血引發創傷性休克而當場死亡等情，亦據證人即宜蘭大學體育館管理員林東興證述明確（見相字卷第5至6頁、第45頁反面、第81至85頁），並有本案電梯監視器錄影畫面翻拍照片、現場照片、臺灣宜蘭地方檢察署相驗筆錄、檢驗報告書暨相驗屍體證明書、相驗照片在卷可憑（見相字卷第14至30頁、第42頁正、反面、第47、49至56、61至80頁），復經檢察官勘驗本案電梯監視器錄影畫面屬實，有勘驗筆錄在卷可參（見相字卷第43頁）。
㈡關於上開事故發生之原因：
⒈案經宜蘭縣政府依據「建築物昇降設備與機械停車設備傷亡
事故通報及調查作業原則」，調查事故原因，因涉及電梯機械等專業技術，經詢各相關檢查機構及臺灣宜蘭地方檢察署意見後，委託臺灣省機械技師公會就事故原因鑑定結果，認：
⑴事故發生之原因：
直接原因：「電控系統誤信號，煞車器未煞住轉軸，致配重拉動車廂向上移動。」。
間接原因：①機房通風方式未採用合理方式施作。②維護與安全檢查表格未納入機房通風項目。③電梯機械構造未實施技師簽證。
⑵現場勘查之跡象與過程：
①鑑定現場，觀察昇降機動作大致如下：由馬達驅動減
速機（蝸桿蝸輪式）以帶動鋼索輪，以鋼索輪旋轉而昇降車廂及配重塊。馬達與減速機間之軸心有一煞車機構。當馬達運轉時，煞車致動器通電激磁，克服彈簧推力而將煞車塊撐開；當馬達停止時，煞車致動器斷電消磁，彈簧堆力將煞車塊向內推而夾住軸心，使車廂及配重塊靜止。馬達及煞車之動作係由控制箱中之可程式控制器（PLC）控制。
②105年6月30日鑑定人檢查煞車機構，並以手動操作，先
放開煞車塊使軸心受配重牽引旋轉，再使煞車彈回夾緊軸心固定，確認煞車機構（機械）煞車能力足夠，動作正常。
③檢查煞車電路，以高阻計測試，絕緣良好。
④將車廂移至3樓，在3樓至4樓間反覆操作15次，動作正常。
⑤105年8月2日上午10時許，鑑定人至臺灣宜蘭地方檢察
署，參閱本案相關筆錄、紀錄、職務報告等資料，採取相關紀錄如下：
警方已調閱附近所有監視錄影，無可疑人士；機房門鎖無破壞跡象。
105年5月23日下午2時15分許（事故發生時間）車廂
開門前，車廂面板有閃爍燈號；下午2時15分許事故進行時則無閃爍燈號。
同日上午11時許鑑定人會同本案相關人員至機房量測溫度，量測時，機房之排風扇係開啟運轉中。
⑶分析與推論：
①依電梯控制邏輯而言，電梯車廂門在開啟及關閉完成期間，馬達不會作動，因二者為不相容之設計。
②由影片可觀察：電梯運作時，車廂面板有燈號閃爍；電
梯停止後開門至關門完成期間，車廂面板燈號不會閃爍。
③事故發生時係車廂向上移動，車廂面板燈號未閃爍，表
示馬達並未運轉；唯一之可能為配重（亦稱平衡錘）拉動車廂向上。
④本案係當電梯停靠各樓層時，利用煞車器斷電消磁後以
彈簧力推動煞車片煞住軸心，使配重及車廂皆固定不動。
⑤配重塊能拉動車廂之可能性：煞車力不足。誤動作導致未煞車。
⑥觀察其煞車片尚新且厚，經測試確能穩定煞車，故推論
事故發生時，煞車器誤動作致未煞車，亦即車廂停妥後煞車器並未斷電消磁。該誤動作之可能為：煞車器電路絕緣不良，致電流進入。PLC傳來之誤信號。
⑦經檢測煞車器電路絕緣良好，故僅有之可能為PLC傳來誤信號。
⑷檢討：
①誤信號之原因：使用過久：自使用執照日期88年5月4
日至發生事故日期105年5月23日，已使用逾17年，PLC之穩定度會降低。機房長期處於高溫狀態，降低電子組件可靠度。
②茲說明機房溫度之影響與原因：
依105年8月2日量測之溫度可見，機房內之溫度可較
室外高3度，而電控箱內之溫度可較室外高4度。當日電梯未運轉，若依平日運轉情況，電控箱內之溫度應能較室外高達7度。
當夏日高溫達34度時，電控箱內之溫度應能達41度，而機房內溫度達40度。
依CNS-2866B7042「升降機、升降階梯、升降送貨機
檢查方法」4.1.1.⑶「機械室內應有照明及通風設備，……通風設備應能使室內溫度保持在40℃以下。」，已明確規定機房之溫度。
一般而言，機房內之機械及電機設備皆較粗壯厚實，
40℃對其尚不致構成威脅；顯見CNS之規定係為保護電子組件。
本案機房一直開啟運轉排風機，機房內外溫度仍有差
距，係因其通風方式錯誤。本案室外空氣進入機房後即被排出，對機房通風散熱效果不良，致夏日期間機房溫度常可超過40℃。
③觀察本案電梯廠商提出之「電梯昇降路及機房建築結構
配置圖」，其在一側牆設百葉窗及換氣窗，在其對面側牆上設置排風機，應有良好之通風換氣效果，可惜未被採用。
④比對現場與設計圖可知，機房未採用該合理方式施作。
此有宜蘭縣政府所提出之宜蘭大學昇降設備事故原因調查報告書暨臺灣省機械技師公會鑑定報告書可憑（見本院卷二第17至23頁、外放之鑑定報告書第1至8頁）。佐以證人即受臺灣省機械技師公會指派負責本案鑑定事宜之該公會會員即正泰機械技師事務所機械工程技師吳洲平於原審審理時證稱：「（問：能否先說明什麼是PLC？）係可程式控制器，是一種邏輯電路組成的控制系統，依照寫好的程式去運作。（問：能否先說明什麼繼電器？）由PLC發出小電流的訊號給繼電器，電源可以做接通和斷路的動作。（問：依該鑑定報告你認為事故發生為PLC發生誤信號之依據？）PLC後面的電源電路和煞車片經過檢查都是正常，再觀察機房溫度相當高，較有可能對PLC產生影響。（問：PLC發生誤信號的依據依你報告所載有兩個原因，可能是使用超過17年，另一因素為高溫狀態，是否實在？）是。（問：為何會產生高溫？機房有無高溫情況？）第一次鑑定當天105年6月30日體感相當炎熱，在場人員衣服都汗流濕透，第二次105年8月2日鑑定當天有測量溫度，機房溫度33度，電控箱溫度34度，當天是在風扇啟動通風而電梯未運轉的情況，溫度尚且如此之高，若平日電梯運轉情況，電控箱溫度還會更高。（問：高溫產生原因為何？何處出問題？）我認為是機房通風不良。因為進風排風形成短路，也就是進風口與排風口的設置位置不當造成的，現場的進風口就在排風口同一位置，進氣之後馬上就排出，沒有辦法把機房內溫度冷卻下來。」、「（問：有無可能其他因素產生本件事故？如繼電器彈性疲乏？）有可能。我在鑑定報告送出後有在考慮這個問題，認為有可能是繼電器的兩片金屬在短時間焊在一起，造成電流通過，這樣會造成煞車鬆開，配重塊往下拉，造成車廂上升。（問：繼電器的金屬焊在一起肉眼是否看得出來？是否有痕跡？）檢查時候看不出來，因為焊在一起電流通過後金屬片又會鬆開。如果事後要檢查當初是否有焊在一起的跡象，應該看得出來。（問：本件鑑定時，有無看電梯的繼電器？）沒有，我是把鑑定報告送出後才想到有可能有這個問題。（問：本件有可能不是PLC的問題？）有可能。（問：你有無將PLC送鑑定，確認PLC發生誤信號？）所謂的誤信號是指事發當下偶發，事後我們也在現場連續操作電梯15次都未曾再發生問題，所以再將PLC送鑑定應無實際意義。（問：是否能確認為PLC誤信號？機率為何？）差不多百分之七十，這是我的認為，剩下的百分之三十應該可能是繼電器的問題。」、「（問：
PLC使用年限是否影響PLC發生誤信號的情形？）若加上溫度高的話機率會變大，但依我所知機房溫度維持良好，我沒有看過PLC壞掉過，依我經驗27年左右我沒有看過PLC壞掉。（問：〈提示鑑定報告第6、7頁〉依你所述機房內溫度40度應不致構成威脅，另參報告書第4頁你於105年8月2日上午11時去機房會勘檢測的溫度均未高過40度，即便室內室外溫度有落差，但本件案發是105年6月30日，依照時節推算，當時氣溫應不會比8月2日氣溫更高，為何認為溫度對於本案PLC會有影響？）量測時電梯並未操作，操作應該會高7度。量測當天印象中是颱風天前後，屬於較涼爽的天氣，其他時候應該比量測當天更熱，溫度會大於40度較多，所以才會把溫度列為原因之一。我認為以機房通風設備來看，天氣熱時溫度可能會高達45度。」、「（問：對本件事故提出的鑑定意見可能原因是PLC誤信號、機房溫度高及繼電器的問題？）機房溫度高是造成PLC誤信號的原因，所以可能的原因為PLC誤信號及繼電器的問題。」等語（見原審卷第44至48頁）。固足見本案電梯發生前述事故之原因，可能為「機房通風散熱效果不良、溫度過高，導致PLC傳來誤信號」，亦可能係「繼電器」之問題。
⒉然依證人吳洲平於偵查中證述：「（問：PLC有無發誤信號
？）無法回溯查證。（問：本案有無辦法鑑定本案的煞車器沒有斷電？）我只能說有可能是PLC誤發信號造成沒有斷電，但無法確定，因為無法重現，也無法查證，因為現場所留的跡證太少。」、「（問：與你確認本案是否可以確定是PLC誤發信號或繼電器故障的原因？）只能說可能是PLC發誤信號，但無法查證。」等語（見偵字卷第64頁反面），足見前述事故原因，僅係吳洲平於案發後根據現場事證所推測之「可能原因」，而無從於案發後加以查證，故本案事發原因是否確為「機房通風散熱效果不良、溫度過高，導致PLC傳來誤信號」、抑或「繼電器」之問題，並非無疑。
⒊再經本院函詢該PLC之製造商臺灣和泉電器股份有限公司（
下稱和泉公司），亦據該公司覆稱：因PLC係與電梯製造商製作程式並搭配整體電梯使用，故針對「本案電梯於案發時之作動情形是否為PLC發送誤信號之表現」乙節，該公司難以判斷；如將本案PLC提供予該公司，該公司僅得就本案PLC單體本身之現況進行鑑定，無法回溯鑑定本案案發時PLC單體是否異常；且本案PLC並無數據記錄功能，故無法由PLC確認電梯之運作情形等語，有該公司107年4月3日函在卷可按（見本院卷一第202至204頁），核與前揭證人吳洲平所述事後已無法重現或回溯查證PLC於案發時有無異常乙節大致相符。故本案事發原因是否確與PLC有關，實無從查明。
⒋況本案經宜蘭縣政府依法於事發後辦理事故調查，並委託臺
灣省機械技師公會完成上開機械故障原因鑑定報告後，為求審慎而再邀集專家學者及專業機構於105年10月21日召開研討會，針對本案機械設備故障鑑定報告提供專業建議，俾研擬昇降設備機械故障防範之建議措施，惟對於造成設備異常原因，各方並無共識，此亦有卷附宜蘭縣政府提出之宜蘭大學昇降設備事故原因調查報告書可參（見本院卷二第22至23頁）， 益徵 關於本案事故發生原因，雖據臺灣省機械技師公會指派吳洲平鑑定結果認可能原因包括「機房通風散熱效果不良、溫度過高，導致PLC傳來誤信號」或「繼電器」之問題，然經宜蘭縣政府再邀集專家學者及專業機構於105年10月21日召開研討會時，對於本案電梯在案發時異常原因為何，與會各方仍無共識。更遑論本案電梯於臺灣省機械技師公會鑑定完畢後，業經拆除並由宜蘭大學交予新得標之電梯公司視同廢棄物處理等情，亦據告訴代理人 陳明 在卷（見本院卷二第326頁），並有宜蘭大學函暨臺灣宜蘭地方檢察署函在卷可參（見相字卷第125至126頁），故已無從針對本案電梯再行調查、鑑定案發時異常狀況發生之確實原因為何。從而公訴意旨認本案係因PLC電子組件發生故障而誤發信號，使其內本應跳脫而斷電之繼電器（金屬片）未依正常狀態跳脫復位而持續通電，使本案電梯形成無煞車狀態所致云云，是否屬實，尚無從認定。
㈢公訴意旨雖認：按建築法第77條之4第2項、建築物昇降設備
設置及檢查管理辦法第4條規定，建築物昇降設備之管理人，應委託領有內政部核發登記證之專業廠商負責維護保養，由專業技術人員依一般維護保養之作業程序，按月實施並作成紀錄表，又依上開辦法第18條規定所定建築物昇降機維護保養紀錄表範本，保養紀錄表應就各設備之清潔、潤滑、調整、檢修及更新等維護作業項目敘明，本維護保養範本僅供各專業廠商參考使用，各專業廠商得依各類型式之昇降設備一般維護保養作業程序增訂維護保養項目，但維護保養項目不得少於該類型式之昇降設備年度安全檢查項目，而行政院內政部依前揭規定訂定建築物昇降設備設置及檢查管理辦法，並頒訂B-23建築物昇降機安全檢查表，安全檢查項目包含調速機測試、控制盤、主鋼索控制盤、主鋼索及調速機鋼索、曳引機外觀及軸承、電磁制動器等，另頒訂B-25建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表，依該表記載，機械室控制盤內之電阻、電容、繼電器、印刷電路板等之各接線接點不得有鬆脫及鏽蝕，並應檢視各基板上之信號及繼電器動作可能性可正常運作。故控制盤、電阻、電容、繼電器、印刷電路板等之各接線接點均為依法應檢查項目。被告復具狀供稱：PLC須與其他工業系統聯成一整體，始能發揮功能，因此就PLC之檢查須就相關功能項目反應是否正常為判斷，無法單就PLC一項為檢查，其直接反應且較為有關之檢查項目為每季保養之受電盤、電源電壓測定點檢、控制盤內各動作狀態點檢，繼電器接點（金屬片）為每月保養項目之電磁煞車點檢，伊檢查結果均正常等語。是姑不論將PLC列為單一項目檢查客觀上是否如被告所辯係全無可能，惟被告既主張僅能就PLC相關功能檢查，且於電梯故障前曾逐項檢查相關功能並均正常，竟仍突發PLC誤信號所致之電梯故障事件，而認事前並無任何徵兆可供判斷，從而，定時通知或建議客戶更換PLC，以避免電梯故障，即為被告依法應盡之注意義務。另依卷附太平洋電梯公司與宜蘭大學簽署之勞務合約書，該公司負有「保持『設備上之安全與良好之運轉』狀態」之義務，PLC即係有關上開義務範圍內之重要項目，被告係受僱於該公司之保養技士，將PLC列入檢查項目，自屬被告業務職責範圍內事項，被告負有注意義務無疑。又依行政院公佈之「固定資產耐用年數表」第一類第二項編號10202規定昇降機設備耐用年數係15年；被告主張業已就繼電器（即每月保養項目之電磁煞車點檢）進行檢查後仍發生PLC誤信號之突發狀況，然該PLC電子組件自電梯使用時起已逾17年，此為被告於案發前進行例行性檢查時即已知悉，自可合理期待被告可預見PLC電子組件可能因使用年限過久，穩定度降低而發生故障之情形，是PLC誤發信號即屬被告能注意之事項，且該PLC產品自使用多年後，從未更換，更應提高注意義務，無法僅因其他相關項目檢查均正常而排除誤檢安全性之可能。況依證人吳洲平所述，即令實務上PLC很難檢查，處理上仍有「將PLC整個換掉」之作法。惟被告對本案電梯為保養維護時，僅以例行性檢查項目正常，逕認該電梯之信號運作正常，卻未考慮PLC已長年未更換，而未提醒其客戶即宜蘭大學就使用年限過久之PLC可能發生故障之風險或建議應予更換新品以避免危險結果之發生，益徵被告確有過失云云（參見本院卷一第16至19頁起訴書所載）。惟查：⒈被告係自103年3月間起，受太平洋電梯公司指派，至宜蘭大
學進行每月1次定期性電梯（即包括本案電梯在內之上開電梯共11台）維護保養作業，已如前述，依卷附宜蘭大學與太平洋電梯公司簽立之勞務合約書記載，太平洋電梯公司應給付之標的，僅限於上開電梯11台之「維護保養」，其工作內容為「每月1次派遣技術人員負責上列昇降機計11台之『機能保養』，其範圍包括政府機關安全檢查抽驗、年度檢查陪檢、點檢、機件、紅外線感測器清掃、注油、調整，以保持設備上之安全與良好之運轉狀態，並代為請領相關證件」等，並須交付「建築物昇降機維護保養記錄表」予宜蘭大學，而太平洋電梯公司維護保養記錄表亦為上開勞務合約書之附件（見偵字卷第77頁至第104頁反面），是被告於受太平洋電梯公司指派進行上述電梯維護保養作業時，其注意義務自應限於該公司依上開合約所承攬之前述工作範圍。
⒉被告已依太平洋電梯公司指派，按月至宜蘭大學進行本案電
梯維護保養作業，並依該公司提供之建築物昇降機維護保養記錄表上所列「每月保養項目」、「每季保養項目」逐一檢查後載明其檢查結果，再將該維護保養記錄表（一式三份）其中一份交予業主宜蘭大學所屬體育館管理員林東興收執等情，業據證人林東興證述明確（見相字卷第82頁），並有該等維護保養記錄表在卷可查（見本院卷二第41至67頁），且其負責維護保養之項目，核與其前手 游智強 負責維護保養之項目完全相符，此亦有卷附游智強所填具之太平洋電梯公司建築物昇降機維護保養記錄表可參（見本院卷二第68至76頁）。
⒊又關於電梯昇降機，主管機關及現行實務均未明確規範PLC
之使用年限或更換時機，此據證人吳洲平於原審審理時證稱：「：（問：PLC的使用年限？）沒有規定。（問：有無規定PLC使用15年之後要更換？）也沒有。（問：PLC更換的時機？）一般都是壞掉才更換。」、「（問：PLC使用年限是否影響PLC發生誤信號的情形？）若加上溫度高的話機率會變大，但依我所知機房溫度維持良好，我沒有看過PLC壞掉過，依我經驗27年左右我沒有看過PLC壞掉。」、「（問：
就你經驗國內電梯超過15年的情況是否很多？）很多。」等語明確（見原審卷第46頁正、反面、第47頁反面）。參以證人吳洲平於偵查中證稱：「（問：本件電梯年限已經17年，檢查人員應該注意何重點項目，是否需要檢查PLC或繼電器接點？）檢查人員會依檢查表逐項檢查，機械實務上很少有檢查PLC或繼電器接點，而繼電器相黏是一種突發狀況，很難檢查出來。（問：如果很難檢查出來，要怎麼處理？）PLC或繼電器整個更換，實務上都是用到壞，依我的見聞，沒有見過PLC壞掉，若環境好，PLC至少可以用到20年，繼電器品質不穩定，有的3、4年就壞了，有的都不會壞。（問：
檢查人員有無法預期的到PLC或繼電器的故障風險？）無法預期。（問：意見？）我覺得這件太突發，就算是檢查人員也無法預先防範，因為PLC與繼電器本來就很難預期意外風險。」等語（見偵字卷第65頁），於原審審理時並證述：「（問：電梯保養員能否檢查PLC是否正常？）應該沒有辦法檢查，因為PLC是一個盒子都封起來，如果要檢查要送回原廠檢查。」、「（問：PLC除了打開盒子外，有無其他方式可以檢測？）除了送原廠我不知道有無其他辦法。」、「（問：你有無將PLC送鑑定，確認PLC發生誤信號？）所謂的誤信號是指事發當下偶發，事後我們也在現場連續操作電梯15次都未曾再發生問題，所以再將PLC送鑑定應無實際意義。
」、「（問：你於105年6月30日會勘時，有無檢查PLC？）沒有檢查。（問：你當天經過15次的測試電梯都沒有發生問題，電梯保養員如何檢查PLC有問題？）沒有辦法。」、「（問：你剛回答辯護人稱PLC無法檢查，但無法檢查你如何知道PLC壞掉需要更換？）被PLC控制的電機、機械頻繁誤動作或無法動作，意思就是電梯會亂動，不依照指示上下或都不會動。」、「（問：所以本件PLC於事故發生前並無誤信號或故障的情事，所以電梯保養員不用通知更換？）對。」、「（問：〈提示偵6964卷第57之1頁背面太平洋公司建築物昇降機保養維護記錄表〉）這份記錄表內有無針對PLC、繼電器或是機房通風檢查的項目？）這三個項目都沒有。（問：每月保養項目第三點是否就是機房通風狀態的檢查？）不是。是驅動電梯馬達的冷卻風扇的檢查。」、「（問：對本件事故提出的鑑定意見可能原因是PLC誤信號、機房溫度高及繼電器的問題？）機房溫度高是造成PLC誤信號的原因，所以可能的原因為PLC誤信號及繼電器的問題。（問：這兩個因素是否是電梯保養員於檢查維修時可以察覺？）應該超過檢查員的能力範圍，就是無法察覺。」等語（見原審卷第45頁反面至第48頁）。足見維護保養人員無法於例行維護保養作業時就PLC進行單項檢查，如欲檢測其正常與否，僅能將之送回原廠，「機房溫度過高造成PLC誤信號」及「繼電器發生問題」等兩項因素，皆已超出電梯保養員即被告維護保養之能力範圍而無法察覺，且太平洋電梯公司依上開勞務合約所提供之維護保養（包括前述建築物昇降機保養維護記錄表所載各項目）亦無特別針對PLC、繼電器或機房通風及溫度狀態之檢查項目。
⒋再經本院函詢和泉公司，據該公司覆稱：關於PLC檢查方式
，「當電梯整體正常運作時，即可認PLC係屬正常」，亦即一般電梯之例行檢查項目亦包含對PLC之檢查等語，有該公司函在卷可稽（見本院卷一第204頁）；復經本院函詢內政部營建署，據該署覆稱：關於PLC及繼電器之異常與否，如何透過平日保養發現乙節，因PLC為密閉式設計，視各製造商機種差異而有不同設計，大部分無法直接檢視內部繼電器，PLC上一般應設有該接點對應之燈號，藉以檢視判讀動作是否正常，專業技術人員可依該公司內部教育訓練流程，針對該機種之控制系統檢視流程進行確認，如安全迴路是否正常（如訊號顯示）、插件式電控元件是否固定正常、各電驛接點是否開閉正常、接點是否損傷等；檢查機構（檢查員）依「建築物昇降機安全檢查表」、「建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表」，進行年度安全檢查，檢查符合上開檢查表規範者，由檢查機構核發使用許可證，若查有不符合標準時，通知管理人限期改善重新複檢，不合格昇降設備當地主管建築機關並要求停止使用等情，亦有該署函文暨所附「建築物昇降機維護保養記錄表（範本）」、「建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表」、「建築物昇降機安全檢查表」等在卷可參（見本院卷一第226至230頁）。益見關於PLC、繼電器之檢查方式，因PLC為密閉式設計，視各製造商機種差異而有不同設計，大部分無法直接檢視內部繼電器，然其上一般應設有該接點對應之燈號，藉以檢視判讀動作是否正常，故專業技術人員（包括電梯公司例行維護保養人員及受主管機關委託進行年度安全檢查之檢查機構檢查員）可依內部教育訓練流程，針對該機種之控制系統檢視流程進行確認，如安全迴路是否正常（如訊號顯示）、插件式電控元件是否固定正常、各電驛接點是否開閉正常、接點是否損傷等。亦即如電梯整體正常運作，即可認定PLC係屬正常。本案電梯於上開事故發生前連續3年即103年2月11日、104年2月4日、105年3月2日經檢查機構「中華民國建築物昇降暨機械停車設備協會」檢查員 簡保安 依前述「建築物昇降機安全檢查作業程序及標準表」、「建築物昇降機安全檢查表」，進行年度安全檢查結果，均符合規定而無異常資訊，復據被告自案發前之103年3月10日乃至最後一次即105年5月9日依上開「建築物昇降機維護保養記錄表」進行每月及每季維護保養作業結果均屬正常，另經宜蘭縣政府委託「中華民國昇降設備安全檢查協會」於105年5月20日抽驗本案電梯設備後，亦認「昇降設備運轉一切正常」且「昇降設備按月維護保養並作成記錄表」，檢查結果合格（檢查員為 蔡佩榮 ）等情，有宜蘭縣政府提出之宜蘭大學昇降設備事故原因調查報告書暨太平洋電梯公司建築物昇降機維護保養記錄表、簡保安填具之建築物昇降機安全檢查表、蔡佩榮填具之宜蘭縣政府建築物昇降設備安全檢查抽驗表在卷可憑（見本院卷二第22、41至66、87至94頁），難認被告在其業務範圍內有何疏於注意維護保養本案電梯之情形，而本案電梯於案發前數年來經不同檢查機構人員多次查驗結果，既均無整體運作異常情事，自難認被告有察覺其內PLC或繼電器故障之可能性，遑論被告如何預見該等零件將於日後即案發時突發故障情事？⒌況吳洲平於105年6月30日至現場鑑定本案電梯時，將本案電
梯車廂移至3樓，在3樓至4樓間反覆操作15次，動作均正常，此有卷附臺灣省機械技師公會鑑定案件會勘紀錄表及鑑定報告書可查（見偵字卷第137頁反面、外放之鑑定報告書第4頁），宜蘭縣政府於調查後亦認「本案電梯事故判斷為『偶發性』機械故障」，有卷附宜蘭縣政府提出之宜蘭大學昇降設備事故原因調查報告書可證（見本院卷二第23頁）。
⒍綜觀前述各項事證，本案電梯內之PLC於事發前既未曾發生
故障或誤信號情形，於案發後經鑑定時亦正常運作而未發生異常情事，被告實無通知宜蘭大學更換PLC之可能及必要，更無預見PLC因年限過久而故障不堪使用之狀態，尤難僅憑本案電梯於案發時之「偶發」、「突發」故障狀況，遽認被告於業務職責範圍內具有定時通知或建議宜蘭大學更換PLC以避免電梯故障之注意義務。
⒎公訴意旨雖以：上開耐用年數表規定昇降機設備耐用年數為
15年，本案電梯之PLC使用至案發時則已逾17年，自可合理期待被告預見PLC可能因使用年限過久而發生故障，故PLC誤發信號乃被告能注意之事，且PLC自使用多年後，從未更換，更應提高注意義務云云。然查：
⑴行政院財政部公佈之「固定資產耐用年數表」，其規範目
的應在於核課營業事業所得稅時，對於固定資產應如何折舊攤提，計算營業成本，如有獎勵，尚得縮短年限，此觀營業事業所得查核準則第86條、第95條等規定亦明，足見該耐用年數表，僅屬核課營業事業所得稅之參考。況行政院國有財產署所頒佈之「國有公用財產管理手冊」第5點規定，各類財產之最低使用年限，原則上依行政院「財物標準分類」為準，而依該「財物標準分類」明定「載客升降機--電梯」之最低使用年限卻為「10年」（見原審卷第34頁）。是由前述不同之主管機關所定耐用年數（使用年限）不同（前者為15年，後者則為10年）乙節，亦足見上開「固定資產耐用年數表」應非本案電梯（包括其內之PLC）能否正常運作而堪用之判斷標準。
⑵至「建築物昇降設備設置及檢查管理辦法」第3條第4項、
第4條、第7條固明定，申請竣工檢查時，應檢附「昇降設備組件耐用基準參考表」，管理人應委請專業廠商負責昇降設備之維護保養，專業技術人員應查核前項昇降設備組件耐用基準參考表，對於已屆耐用基準之組件應於保養記錄表載明處理情形，已更換之組件，應另行填列昇降設備組件耐用基準參考表，於本辦法105年1月1日修正施行前已領得使用許可證之昇降設備亦同，昇降設備組件耐用基準參考表應併同維護保養記錄表，按月檢送當地主管建築機關。然依上開相關規定，昇降設備組件耐用基準參考表僅為填報維護保養記錄表之配合附屬表格，故抽驗作業僅需檢核有無，不對其內容作查核，尚非屬「昇降設備安全檢查項目」等情，亦有內政部營建署105年3月8日營署建管字第0000000000號函在卷可按（見本院卷一第298至299頁），是上開耐用基準參考表，既與安全檢查項目無涉，自難據為不利於被告之認定。況由卷附內政部營建署107年5月24日營署建管字第0000000000號函覆：電梯使用超過15年後，依規定抽（安）檢次數改為每半年一次，此規定將抽（安）檢時限縮短為原本一半之原因，係為加強建築物昇降設備之使用管理，明定昇降送貨機、個人住宅用昇降機、5樓以下公寓大廈及其餘之昇降設備安全檢查頻率，並提高取得使用許可證達15年以上之昇降設備，每半年檢查1次等語（見本院卷一第228頁），足見主管機關對於使用超過15年之電梯，僅提高安全檢查之頻率，實無規定其內部零組件乃至電梯整體必須更換。是本案電梯內之PLC既無法於例行維護保養時進行單項檢測，主管機關及現行實務亦均未明確規範PLC之使用年限或更換時機，本案電梯於案發前又未曾因PLC誤信號或繼電器問題發生故障，則公訴意旨課予被告之注意義務為何？又被告應於何時通知或建議業主宜蘭大學更換PLC或繼電器？均未據檢察官具體指明並舉證佐憑，自難逕認被告於本案發生前具有提醒、建議或應於何時提醒、建議宜蘭大學更換本案電梯之PLC或繼電器之義務。公訴意旨徒以「上開耐用年數表規定昇降機設備耐用年數為15年，本案電梯之PLC使用至案發時則已逾17年，自可合理期待被告預見PLC可能因使用年限過久而發生故障」等情，推論「PLC誤發信號乃被告能注意之事，且PLC自使用多年後，從未更換，更應提高注意義務」云云，顯屬無據。
⒏況本案電梯於上開事故發生前，僅曾於105年4月13日上午10
時15分許發生3名學生受困其內之狀況，除此之外，別無其他異常作動或安全疑慮情事，此據證人林東興證述在卷（見相字卷第6頁、第45頁反面、第82至84頁），而該次狀況係因調速機電氣安全開關跳脫，造成電梯保護裝置啟動卡住電梯，經被告予以復歸，即正常運作等情，除據被告供述明確外，證人吳洲平並證稱：電梯卡住最常發生的原因一般是人員在電梯內跳動，電梯保護裝置就會啟動，使電梯卡住，調速機安全開關跳脫，就是我剛陳述之人員在電梯內跳動所造成，被告當時處理方式應屬正確等語（見原審卷第47頁正、反面），至於被告排除該次狀況並檢查完畢後，固因林東興另向被告提及是否需更換「捲揚機煞車來令片」之問題，被告遂予配合而同意更換，然該煞車來令片，不僅與上開105年4月13日電梯卡住之事無關，亦與前述調速機安全開關跳脫間無因果關係，純係一般耗材更換乙節，亦據證人吳洲平證述在卷（見原審卷第47頁反面），益徵被告除於例行性維護檢測本案電梯之機能與安全外，就突發狀況之處理程序亦屬正確，而查無證據足認被告於本案發生前在其業務執掌範圍內有何疏於注意維護保養本案電梯之情形。
⒐至國立臺灣科技大學電機工程系副教授蕭弘清固曾就本案宜
蘭大學昇降設備故障原因鑑定報告提出建議，然細譯其建議內容認：上述臺灣省機械技師公會鑑定報告書推論PLC使用逾17年，穩定度降低，機房長期高溫，降低電子組件之可靠度乙節，原因推論方向正確，惟昇降機「設備提供廠商」及「安裝作業人員」之疏忽及未主動提醒，責任較大；即使CNS國家標準規定機房內溫度勿超過40℃，但電子零組件一般都可耐受至60℃以上，故機房內溫度41℃，基本上不會是真正主因。何況並非長期持續處於41℃，以鑑定勘查日期之夏天，其溫度亦僅在33℃，故散風不良確實有待改進，但環境因數並未及時受到重視、提醒，甚至安裝時將進氣風扇位置裝錯，則係疏忽之處，責任應歸屬「承裝人員」之疏忽，源頭已經疏忽，「定期檢查之檢查機構」亦未列入檢查項目，確實有待改進，建議營建署加強輔導協助檢查機構改進等情（見偵字卷第60至61頁），被告既非本案電梯「設備提供廠商」、「安裝作業人員」、「承裝人員」或「定期檢查之檢查機構」，揆諸前揭蕭弘清副教授之建議內容，自亦難認被告就本案電梯事故之發生有何過失可言。另告訴代理人雖於本院審理時一再質疑臺灣省機械技師公會鑑定有重大瑕疵云云，然該鑑定結果推認之事故可能原因，既與告訴代理人不爭執且引為證據之上開蕭弘清副教授建議內容並無重大矛盾之處，告訴代理人空言指摘該鑑定結果有瑕疵云云，自不足採，附此敘明。
五、綜上所述，檢察官並未舉證證明被告於事故發生前，有何疏於注意維護保養本案電梯之情形，或應於何時通知或建議宜蘭大學更換本案電梯內之PLC，亦未舉證證明被告確有提醒或建議宜蘭大學更換本案電梯內PLC之義務存在，更未舉證證明被告對公訴意旨所稱之注意義務有何履行之可能性，依卷內現存事證，檢察官之舉證，仍有合理之懷疑存在，尚未達於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度，本院無從形成被告有罪之確信，復查無其他積極證據足證被告確有業務過失行為，自難僅憑被告負責本案電梯之例行維護保養作業及被害人因本案電梯意外事故身亡等客觀事實，推論被告有業務過失行為，而遽以業務過失致人於死罪相繩，亦難僅憑告訴人所為不利於被告之指述，率為不利於被告之認定。本件不能證明被告犯罪，依首開說明，自應為被告無罪之諭知。原審經詳細審理後，認檢察官所提證據，不能證明被告犯罪，而對被告為無罪之判決，核無不當，應予維持。檢察官上訴仍執其於原審所持並經原審斟酌之證據，再事爭執，尚難說服本院推翻原判決，另為不利於被告之認定，業經本院敘明理由如前，其上訴為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官鄭龍照到庭執行職務。
中華民國108年7月9日
刑事第十六庭審判長法官葉騰瑞
法官莊明彰法官陳芃宇以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」，提起上訴之理由，以刑事妥速審判法第9條所列各項為限。
刑事妥速審判法第9條：
除前條情形外，第二審法院維持第一審所為無罪判決，提起上訴之理由，以下列事項為限：
一、判決所適用之法令牴觸憲法。
二、判決違背司法院解釋。
三、判決違背判例。刑事訴訟法第377條至第379條、第393條第1款之規定，於前項案件之審理，不適用之。
書記官李佳芬中華民國108年7月17日