裁判字號： 臺灣 高等法院106年醫上易字第4號刑事判決
裁判日期：民國106年10月05日
裁判案由：過失傷害
臺灣高等法院刑事判決106年度醫上易字第4號上訴人臺灣士林地方法院檢察署檢察官被告陳廉明選任辯護人林鳳秋律師
郭思嫻律師上列上訴人因被告業務過失傷害案件，不服臺灣士林地方法院105年度醫易字第1號，中華民國106年5月26日第一審判決（起訴案號：臺灣士林地方法院檢察署104年度醫偵字第32號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、經本院審理結果，認第一審判決對被告陳廉明（下稱被告）為無罪之諭知，核無不當，應予維持，並引用第一審判決書記載之證據及理由（如附件）。
二、檢察官上訴意旨以：被告為告訴人李宜融（下稱李宜融）施打美白針劑之點滴瓶（下稱點滴瓶）中含「Pantoea」菌，且遍觀本案所有卷證，亦無證據證明李宜融係因其他來源感染「Pantoea」菌，且衛生福利部醫事審議委員鑑定說明謂：「若將帶菌污染之輸液直接輸入血液，即會直接產生菌血症，導致急性發病」等語，顯見被告未依醫療機構執行感染控制措施及查核辦法第9、10條之規定注意醫療器材是否無菌，卻疏未注意，致施打白美針劑之點滴瓶中含有上開細菌。又本案既無任何證據顯示李宜融係因其他來源而感染前開菌屬，則李宜融顯然係因被告為其注射遭污染之輸液於靜脈血管中而感染「Pantoea」菌（菌屬名），然原判決卻以難以證明李宜融所感染之「Pantoea.agglomerans」（菌種名）與點滴液所含之「菌種」相同，又未再送其他鑑定單位鑑定，即諭知被告無罪，與卷內證據相悖，判決顯有違誤，請撤銷原判決，另為適法之判決。惟查：
（一）公訴人指被告為李宜融施打美白針之點滴瓶上存有「Pantoea」菌，核與李宜融血液培養出來之細菌「Pantoea」菌屬於同一菌屬等情，無非係以 曾祥洸 之證詞為據。惟㈠曾祥洸於偵查中證稱，其沒有看到點滴瓶，也沒有參與點滴瓶的檢驗，點滴瓶上檢出「Pantoea」菌屬乙節，是聽聞自馬偕醫院細菌組組長云云（見他字卷第134頁）為據，然該聽聞自細菌組組長之證詞與該院細菌組組長李敏璇於台灣士林地方法院105年自字第9號準誣告案件中所供：曾祥洸打電話說要借機器檢驗，我答應並指導住院醫師操作機關並將培養瓶放入機器後，由機器檢測，我自己並沒有看到儀器最後有沒有亮燈或是嗶嗶叫，我印象中聽到同事有說曾祥洸的培養瓶是陽性，我就請同事打電話給曾祥洸並將培養瓶帶走，之後我就沒有管了等語（見本院卷第63頁）不符。㈡曾祥洸將點滴瓶拿去請他人檢驗，並未開立醫囑單，是以本案並無正式之書面檢驗報告。㈢點滴瓶在送到馬偕醫院實施檢驗之前，並未由被告診所人員簽名並密封保存，以防止2度遭污染；被告所經營之醫美診所在103年3月8日下午已經將點滴瓶丟棄於廢棄物集中處，大約5、6天之後才由曾祥洸透過他人取得並送驗，業經曾祥洸、李宜融證述屬實（見醫他字卷第133至136、136至139頁、原審醫易字第238至253頁、204至225頁），且因李宜融在輸液過程中身體不適，經診所內之醫療人員急拔頭皮針插入點滴瓶中，亦經被告自承在卷，並有光療紀錄表在卷可憑（見醫他字卷第169、170頁），不能排除回插之動作會使李宜融之血液污染到點滴瓶。㈣被告提出之醫療文獻載明「Pantoea」菌有時會在自動檢測儀上出現錯誤之敏感值，有與其他腸菌科之細菌混淆之錯誤率（見他字卷第165頁之文獻上標示之第2段文字）。綜上㈠至㈣之說明，無從以曾祥洸之證詞認定點滴瓶在被告為李宜融施打美白針之前即已遭污染。公訴人所指鑑定書鑑定意見
（七）所指點滴輸液管路…針劑施打過程中，因血液回流造成針劑感染之可能性極低」等語，與前揭針頭回插等節情形不同，不足為不利於被告之認定。
（二）按犯罪事實之認定，應憑證據，如未發現相當之證據或證據不足以證明犯罪事實，應不能以推測之方法，為裁判之基礎。而有罪心證之門檻，各國有「beyondaresonnabl
edoubt」（美國）、「接近確實之蓋然性」（德國）或「單純優勢之蓋然性」（日本）等標準，一般均認為有罪之門檻應達到「近於確信」之心證程度。最高法院76年台上字第4986號判例中所指「一般人均不致有所懷疑」應指心證門檻達「超越合理懷疑」之程度；而所謂「確信其真實」亦應指「近於確信」。
㈠李宜融在103年3月8日接受被告美白針輸液之前，身體並
無異狀，大約在輸入300毫升後（約3分之2瓶），開始發生畏寒及上吐下瀉等症狀而中斷輸液，業經李宜融證述屬實（見原審易字卷第238至253頁），並經被告自承不諱，而李宜融於同日16時30分經送馬偕醫院急診後，有發燒、血壓持續偏低、休克情形，有李宜融之急診病歷在卷可憑（見偵字卷第43頁）；於103年3月8日採檢之血液初步檢驗報告為格蘭氏陰性桿菌，次日10時10分馬偕醫院開始對李宜融使用抗生素治療；同日11時53分李宜融進入加護病房之後，醫師替李宜融為身體檢查，發覺李宜融腹部有「反彈痛」之情況，懷疑李宜融有「腸破洞造成敗血症及腹膜炎」之可能，而於同日實施診斷性腹腔鏡手術，發覺李宜融子宮表面有些塗層纖維蛋白原，在右側子宮附器與右骨盆腔壁有沾黏情形，於103年3月12日血液培養確認血液中有「Pantoea菌」（p.agglomerans），有馬偕醫院105年11月2日馬院醫內字第10500005021號函在卷可憑（見原審易字卷第163頁），並經曾祥洸證述屬實。李宜融之腸胃症狀、低血壓、發燒症狀與感染「Pantoea菌」之病徵相符，有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書在卷可憑（見偵字卷第11至16頁），公訴人因而指被告對李宜融為輸液之行為導致李宜融血液遭感染而急性發病（見鑑定書第十之三之意見），固非全然無據。然查：「Pantoea菌」之通常感染途徑並非僅有輸液感染一途，尚有可能因①遭植物劃傷之皮膚軟組織感染②原發或自發性血液感染，以及③腸胃道感染等原因（見鑑定書第十之二之意見）。經查：由於李宜融進入馬偕醫院加護病房後，醫師發覺李宜融肚子有「反彈痛」之情形，懷疑其有腹膜炎情形，並於手術紀錄上記載「SuspectpreviousPIDrelated」（按李宜融於103年1月25日曾因反覆發燒、全身酸痛住院，經認罹急性腎于炎、泌尿道感染而抗生素治療），有李宜融之病歷在卷可憑（見偵字卷第17至40、73頁），經腹腔鏡觀察到李宜融有子宮表面塗纖維蛋白原之情形，採集腹水（PF）經病理檢驗之結果，其外觀呈Croudy（霧）狀，內有
RBC、WBC（紅、白球）各2160、160/CMM，有李宜融之出院病歷摘要在卷可憑（見他字卷第101、102頁），是以馬偕醫院出具之病理報告上係記載「peritoneumbiopsychronicinflammation」（慢性腹膜炎，見同上卷第104頁、他字卷第109頁），而慢性膜炎指持續反覆發作之病症，通常不會在1天就形成，且腹膜炎有可能伴隨嘔吐之症狀，業經曾祥洸證述屬實（見原審易字卷第224、220頁）。馬偕醫院為李宜融做腹腔鏡檢查及採驗腹膜組織、腹腔液的時間是在被告為李宜融輸液之隔日，從時序來看，李宜融之慢性腹膜炎與本次美白針之施打，應無任何關聯。惟前揭①至③均屬通常之「Pantoea菌」之感染來源，已如前述，則本案無法排除李宜融在輸液之前已有細菌感染導致之慢性腹部炎，嗣因慢性腹膜炎之細菌之擴散而導致敗血症。
㈡前揭鑑定書之鑑定意見（五）所載：「病人曾於103年1月
25日因大腸菌感染住院接受治療4天，住院期間血液細菌培養結果為正常，並無證據顯示病人於上開1月份住院期間即遭感染「Pantoea菌」等語，係認定並無證據支持李宜融於103年1月底之感染與本次「Pantoea」菌之感染有關，並非排除李宜融之慢性腹膜炎與其後來血液中出現「Pantoea」菌之關聯性，公訴意旨援引該鑑定意見執為不利於被告之證據，自難認可採；另鑑定書就委託鑑定事項
（四）關於「可能何時遭感染？」一問題，為下列之意見：「Pantoea菌常見於植物及土壤環境，偶可發現於正常人腸道及上呼吸道。當病人於免疫功能低下時，可能會有機會感染，如早產兒或新生兒、燒傷、多發性創傷、腫瘤及應用免疫抑制劑等病人之感染，亦可因各種插管、手術及輸入被污染之液體而發生感染。感染嚴重程度及病發時間點，則須視病人免疫力及細菌量多寡而定。本案並無證據顯示病人於103年3月8日有免疫力低下之情況，故何時發生感染，無法判斷。」等語，亦未判定感染之時間點為「被告為李宜融施打美白針」時；又鑑定意見書中意見（三）所稱：「若將帶菌污染之輸液直接輸入血液，即會直接產生菌血症，導致急性發病」等語，其前提既為「若將帶菌污染之輸液直接輸入血液」，則在前題事實無法被證明之情形下，自難以前揭鑑定意見之前揭文字認定鑑定單位已認定被告有疏未執行感染控制措施而將帶菌污染之輸液輸入李宜融之血液中之行為，公訴人援引前述之鑑定意見為不利於被告之證據，難認可採。
㈢公訴人以被告未依醫療機構執行感染控制措施及查核辦法
第9、10條之規定注意醫療器材是否無菌，卻疏未注意，致施打美白針劑之點滴瓶中含有上開細菌，完全排除輸液所使用之藥劑、針劑、管線、食鹽水本身在拆封前即有帶菌之可能（見鑑定書之意見八），且排除前引①遭植物劃傷之皮膚軟組織感染、②原自發性血液感染及③腸胃道感染等通常感染途徑之可能，僅以：遍查全卷，並無證據顯示李宜融係因其他來源而感染「Pantoea」菌，即率予認定是被告為李宜融為美白針之施打時未依前揭辦法操作而違反注意義務，難認已盡舉證責任。
㈣再就李宜融103年3月8日經診斷為敗血症之結果，有多少蓋然率為被告施打美白針造成，分述於下：
①曾祥洸固證稱：（問：Pantoea菌通常之感染源為何？「
就文獻記載通常是外來因素的感染，如同我先前所述，這是文獻資料，有許多是點滴的感染、加護病房的感染，本身自己長出來的機率非常低」（見原審易字卷第213頁），然「Pantoea」菌屬罕見之細菌，曾祥洸對該菌之了解欠缺臨床經驗，業經曾祥洸證稱：我任職感染科醫師10幾年來，第一次從病患體內檢出「Pantoea」菌等語（見原審易字卷第217頁）屬實，在曾祥洸對於前揭菌種之了解欠缺臨床經驗之情形及未提出所述之文獻資料，且未說明何謂「機率非常低」，比率若干之情形下，本院認尚無從以曾祥洸前揭證詞認定李宜融因慢性腹膜炎導致敗血症之機率非常低，而達一般人均不致於有懷疑之程度。
②曾祥洸證稱：文獻中指出美國曾在1970至1971年發生「ｐ
antoea」菌點滴污染報導，以及2007年也有加護病房群聚感染之案例（見他字卷第135頁），顯係指某一時點之有限個案，而對比「PrinciplesandPracticeofInfecti
ousDieases」一書中（2015年版）第2512頁所指：Panto
ea.agglomerans經常係因contaminatedcatheters（污染的導管）造成（見他字卷第162頁標示）；另一醫療文獻則指「百分之91之感染與放置中央靜脈導管CVL有關」（見他字卷第165頁），堪認因點滴瓶污染而感染上開菌屬之情形並不常見；佐以被告經營之醫美診所出入之病患相對單純，診所內帶菌而發生群眾感染之機會相對較低；而該醫美診所內除李宜融1人之外，沒有證據顯示診所內有其他病人遭同一種細菌感染。
③李宜融在被告為其施打美白針之前即存有慢性腹炎之病症
，已如前述，而李宜融在採取腹膜組織、腹腔液送檢之前即已經馬偕醫院使用「Tienam」「Mepen」2種對「Pantoea」菌具敏感性之抗生素為治療，有李宜融之病歷在卷可憑（見原審卷第56、57、58頁，其中第56頁記載「Imipennem」判定：Ｓ即代表前揭2種抗生素對Pantoea菌具敏感性），並經曾祥洸證述屬實，是其腹膜組織及腹腔液未檢出任何細菌，並不能排除李宜融在使用前揭抗生素之前之腹膜炎屬細菌性腹膜炎。
④李宜融在103年3月12日血液細菌培養結果出來之前，所使
用之前揭2種抗生素，既均屬對「Pantoea」菌有敏感性之抗生素之一，而李宜融在使用抗生素後，其所罹敗血症及慢性腹膜炎之病況均同時逐漸好轉穩定，本院認有相當之蓋然率得以認定李宜融可能是在慢性腹膜炎未癒之情形下細菌突然擴散至血液而發生敗血症。
⑤依台灣大學針對本地10年間（指2000年至2010年）造成「
Pantoea」菌血症之個案研究報告中指出：前揭菌種感染屬血液初次感染之比例為百分之66.6；百分之16.7是因為「intra-abdominalinfection」（腹內感染）；11.1為「softtissueinfection」（軟組織感染）；5.6為「pneumonia」（肺炎）（該文獻見原審易字卷第89頁），以李宜融檢出「Pantoea」菌極為罕見、李宜融檢出慢性腹膜炎及敗血症經以抗生素治療後，一併好轉，以及醫院、診所均沒有發現有群聚感染情形及前揭台灣大學就本土發生Pantoea菌病歷之研究中「primary」與「secondary」感染之比例而言，李宜融因施打美白針而發生菌血症之機率並未使本院達到「近於確信」之程度。
三、綜上所述，公訴人所指被告為李宜融施打美白針違反應注意義務導致李宜融產生敗血症之可能性，依前揭卷證資料之說明，本院認尚未達到超越合理懷疑而近於確信之程度，依法應為無罪之諭知。檢察官猶執前詞上訴，指摘且原判決不當，為無理由，應予駁回。
四、上訴意旨稱本案應再送鑑定確認點滴瓶內之菌種是否與李宜融血液中之菌種相同，然查該採檢之培養瓶及培養皿已經丟棄，業經證人曾祥洸證述明確（見原審卷第216頁），已無從再鑑定點滴瓶內之菌種；至蒞庭檢察官另請求函請馬偕醫院確認李宜融於出院時其腹膜炎是否痊癒，103年3月8日就診時是否與腹膜炎相符，然李宜融於103年3月8日就診時所主訴或檢查之結果及103年1月底之就診及回診情形，業經調得李宜融之病歷查明屬實，而關於前揭函詢事項，馬偕醫院與被告利害相反，該函詢內容宜由本院依病歷資料判斷而無函詢之必要，均併此敘明。
五、據上論結，應依刑事訴訟法第373條、第368條，判決如主文。
本案經檢察官李嘉明到庭執行職務。
中華民國106年10月5日
刑事第二十二庭審判長法官林瑞斌
法官林孟宜法官陳如玲以上正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官黃郁珊中華民國106年10月6日