臺灣高雄地方法院民事判決 104年度雄保險簡字第1號
原 告 黃文威
輔 佐 人 黃玉杯
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 林材勇 律師
訴訟代理人 黃俊傑
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國104年8月4日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾貳萬柒仟伍佰元，及自民國一○二年
四月十五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告應給付原告新臺幣壹拾萬貳仟元，及自民國一○二年八月五
日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之八，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。但被告就第一項、第二項分別以
新臺幣壹拾貳萬柒仟伍佰元、新臺幣壹拾萬貳仟元為原告預供擔
保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國86年8月8日與被告簽定「新光長安
終身壽險」（保險單號碼6AE62974），並附加平安意外傷害
保險附約、意外傷害醫療保險附約、手術醫療保險附約、「
住院費用保險附約」、「住院醫療日額甲型附約」、豁免保
險附約，及「安心住院費用保險附約」之保險契約（下稱系
爭保險契約），嗣原告因「雙極性情感異常」，於101年10
月17日至同年12月27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留
）院治療，及102年3月8日至102年4月24日，因「躁鬱
症」在國軍高雄總醫院全日病房及日間病房住院治療，依系
爭保附契約所附住院費用保險附約第2條第5項、及住院醫
療日額甲型保險附約第3條第1項第5款、安心住院費用保
險附約第8條第5款等約定對於住院之約定，及上開附約之
約定，原告因上揭期間住院得向被告請求保險金新臺幣（下
同）28萬2000元（500元X51天+1500元X51天+1000元
X51天=15萬3000元；500元X45天+1500元X45天+1000
元X39天=12萬9000元；15萬3000元+12萬9000元=28萬
2000元）。原告先後分別檢附相關文件向被告申請給付保險
金15萬3000元、12萬9000元，詎被告分別於102年4月15日
、102年8月5日回函拒賠，爰依據保險關係，聲明：被告
應給付原告15萬3000元，及自102年4月15日起至清償日止
，按週年利率10﹪計算之利息；被告應給付原告12萬9000元
，及自102年8月5日起至清償日止，按週年利率10﹪計算
之利息；願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：本件原告之治療係屬於住院費用保險附約第19條
第1項第5款約定之除外責任，故被告無須給付保險金。且
本件保險事故是否發生須就一般醫學合理之治療程序、原告
傷病情形、實際診療經過，及復原狀況等判斷，有無住院必
要性，故尚難以原告經醫囑住院之客觀事實，即認保險事故
已發生。且原告家族相關人員已以相似情形，申領1100餘萬
元之住院保險金，道德風險可見一斑。原告請求不符合「被
保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院
診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」
等要件。又依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第
0000000000號函所載：「精神科日間住院治療，性質相當於
定時之門診治療」，是日間留院顯不符合系爭保險契約第2
條約定之「住院」定義。另按精神衛生法第35條對於「全日
住院」與「日間留院」採取不同之用語。所謂「日間留院」
僅於約定一段時間內（日間上午9時至12時，下午14時至16
時）至院報到，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療
復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等
，包括藥物治療、心理評估、職能評估、社工評估），實際
並無入住病房使用病床，是「日間住院」在法律上係指「留
院」而言，「留院」與「住院」之概念應屬不同，衛生主管
機關亦將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」，原
告於上開「日間留院」亦不符合系爭保險契約「住院」要件
等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，
願供擔保請准宣告免為假執行。
三、經查，原告主張兩造於86年8月8日與被告簽定系爭保險契
約，依系爭保附契約所附住院費用保險附約、甲型保險附約
、安心住院費用保險附約之約定，被告應依系爭保險契約所
約定之原告住院日數，按日計算保險金500元、1500元、
1000元，約嗣原告因「雙極性情感異常」，於101年10月17
日至同年12月27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院
治療，及102年3月8日至102年3月29日，因「躁鬱症」
在國軍高雄總醫院全日病房住院治療，102年3月30日至
102年4月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房
治療，原告先後分別檢附相關文件向被告申請給付保險金15
萬3000元、12萬9000元，而被告於102年4月15日、102年
8月5日，分別就原告上揭101年10月17日至同年12月27日
、102年3月8日至102年4月24日之住院保險金給付之申
請回函拒賠等情，為被告所不爭執（見本院卷第116頁至第
117頁），並有原告提出之高雄市凱旋醫院、國軍高雄總醫
院、系爭保險契約、被告拒賠函（見本院卷第12頁至第26頁
）、被告提出之系爭保險契約所附住院費用保險附約、甲型
保險附約、安心住院費用保險附約（見本院卷第59頁至第72
頁）影本各1份可證，堪信為真實。
四、按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五
日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定
期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」、「保險契
約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文
字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」保
險法第34條、第54條第2項，分別定有明文。經查：
㈠依系爭保附契約所附甲型保險附約、安心住院費用保險附約
之約定，被告應依系爭保險契約所約定之原告住院日數，按
日計算保險金1500元、1000元等情，業如前述。而原告因「
雙極性情感異常」，於101年10月17日至同年12月27日，在
高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療「51日」，及102
年3月8日至102年3月29日，因「躁鬱症」在國軍高雄總
醫院全日病房住院治療「22日」，102年3月30日至102年
4月24日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療「
20日」等情，為被告不爭執（見本院卷第117頁），堪以認
定。原告雖主張其102年3月30日至102年4月24日，因「
躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療共25日，惟其中
102年4月1日、4月6日各請假半日、3月31日、4月7
日、4月14日、4月21日為例假日，為原告所自承（見本院
卷第27頁），堪認上開日期，原告並未實際住院，應予扣除
。是原告於上揭期間住院，於被告不爭執之範圍內，應僅能
認為共92日（51+42=93）。依此計算，被告應分別依所附甲
型保險附約、安心住院費用保險附約之約定，就101年10月
17日至同年12月27日之住院期間「51日」，應給付原告12萬
7500元（1500*51+1000*51=127500），及102年3月8日至
102年4月24日之住院期間「42日」，應給付原告10萬2000
元（1500*42+1000*39=102000，原告就安心住院費用保險附
約部分僅請求39日）。是依上開規定，原告上揭請求被告給
付12萬7500元、10萬2000元，及分別自102年4月15日、
102年8月5日，按週年利率10﹪計算之利息之範圍內，應
予准許。
㈡被告雖辯稱：本件保險事故是否發生須就一般醫學合理之治
療程序、原告傷病情形、實際診療經過，及復原狀況等判斷
，有無住院必要性，故尚難以原告經醫囑住院之客觀事實，
原告請求不符合「被保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷
」、「必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確
實在醫院接受診療」等要件云云。惟查，①原告確有因「雙
極性情感異常」，於101年10月17日至同年12月27日，在高
雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療，及102年3月8日
至102年3月29日，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院全日病
房住院治療，102年3月30日至102年4月24日，因「躁鬱
症」在國軍高雄總醫院日間病房治療等情，業如前述。而就
原告有無住院必要乙節，本院業依被告之聲請調取原告於中
央健康保險局之就醫紀錄、高雄市凱旋醫院、國軍高雄總醫
院之病歷（見本院卷二），依上開資料所載，堪認原告確有
於上揭時間，因雙極性情感異常、躁鬱症之「疾病」，「經
醫師診斷」後認為「必須入住醫院診療」而「正式辦理住院
手續」「確實在醫院接受診療」，並無被告所辯稱原告未具
備「被保險人因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入
住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受
診療」等要件。②被告雖以依高雄市凱旋醫院101年8月6
日門診病歷，原告曾告知醫師「想去日間見習」，於101年
8月20日醫師曾建議「社區復健」，102年2月1日醫師於
病歷載稱「護士在病患離開診間後，交給他處方箋時，觀察
到病患在講手機，講話時並沒有結巴或流口水，其後的步態
亦沒有在論間那樣不穩」，堪認原告應是誤導醫師對病情之
研判云云。惟醫病間之互動本係醫師判斷原告精神疾病病情
之重要線索，上揭醫師詳實記錄其與原告間之互動情形於病
歷中，可見上揭醫師確有將原告是否佯稱佯裝精神疾病，或
僅是情況時好時壞等，列入其診斷之專業考量範圍，而原告
最終亦是經由專業醫師判斷認為有住院之必要，本院在別無
其他足以推翻專業醫師判斷之證據下，自不能僅憑上揭診斷
過程中之病歷隻字片語之記載，即逕認醫師最終認定原告有
住院之必要錯誤，或原告佯稱佯裝精神疾病並欺騙專業醫師
得逞，而無住院之必要。
㈢被告雖辯稱：依中央健康保險局92年8月20日健保醫字第
0000000000號函所載：「精神科日間住院治療，性質相當於
定時之門診治療」，是日間留院顯不符合系爭保險契約第2
條約定之「住院」定義。另按精神衛生法第35條對於「全日
住院」與「日間留院」採取不同之用語。所謂「日間留院」
僅於約定一段時間內（日間上午9時至12時，下午14時至16
時）至院報到，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療
復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等
，包括藥物治療、心理評估、職能評估、社工評估），實際
並無入住病房使用病床，是「日間住院」在法律上係指「留
院」而言，「留院」與「住院」之概念應屬不同，衛生主管
機關亦將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」，原
告於上開「日間留院」亦不符合系爭保險契約「住院」要件
云云。惟查：①系爭保險契約所附甲型附約第3條第5款約
定：「住院：指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必需入住
醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者。」、
系爭保險契約所附安心住院保險附約第8條第4項約定：「
本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷必
須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者
。」，有系爭保險契約所附甲型保險附約、安心住院費用保
險附約影本各1份（見本院卷第65頁至第72頁）（見本院卷
第65頁），堪認系爭保險契約所附甲型保險附約、安心住院
費用保險附約，均未限制「住院」必須「24小時居住於醫院
、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場所」，是以只要「
經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論是
住院半日、夜間及假日是否返家，均符合上開「住院」之定
義。且系爭醫療保險附約之承保範圍已將住院之定義相當明
確，業足以表示當事人真意，並無反捨契約文字而更為曲解
之理，是被告辯稱應「住院」應限縮為「全日住院」云云，
委無足取。況依上開保險法第54條第2項之規定，對於保險
契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則。是以縱認為契約解釋有疑義，仍應將「日間住院」包含
在系爭醫療保險附約所稱「住院」定義內，始符合上開規定
。②97年7月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定
：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險
等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日
住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。
七、其他照護方式。」，將「全日住院」與「日間留院」予
以區別，惟修正前之精神衛生法（79年12月7日訂定）第25
條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間
或夜間住院、社區復健及居家治療。」，核其修正前後之文
字，可見精神衛生法97年7月4日修正施行之第35條第1項
第4款規定之「日間留院」即本法修法前第25條所定之「日
間住院」，均屬住院。況且，依兩造簽立系爭保險契約當時
有效之修正前之精神衛生法（79年12月7日訂定）第35條：
「各類健康保險及醫療補助，對於精神疾病之醫療給付，應
包括第二十五條所定門診、急診、住院、社區復健及居家治
療。但屬於商業保險之健康保險，對於精神疾病醫療給付之
範圍，得另行約定。…」之規定，被告當時與原告簽立系爭
保險契約及附約之「商業保險」之時，對於精神疾病之給付
，本得另行約定是否區分「全日住院、日間或夜間住院」之
不同情形，但系爭保險契約及附約並未就此區分，而僅概括
稱「住院」，堪認系爭保險契約及附約之「住院」當包括「
全日住院、日間或夜間住院」之情況。原告於系爭保險契約
及附約簽立後，始辯稱應排除「日間住院」或「日間留院」
之情形，自無足取。
㈣被告雖辯稱原告家族有多人以類似情形申領保險金達1100萬
元云云。惟原告其他家人之情形，與本件無關，且一般商業
保險常見以家族成員方式滲透銷售，而家族成員間對於保險
之想法及意願，亦常有高度之正相關，又精神疾病本即有高
度家族相關性，家族成員間有多數人均罹患精神疾病，並非
罕見，是尚難以原告家族成員均有類似保險、均有類似精神
疾病、均有類似保險金之請求等情，即認准許原告本件請求
有道德風險。
五、原告主張其於上揭期間住院，依系爭保附契約所附「住院費
用保險附約」，被告應依原告住院日數，按日計算保險金
500元部分：
㈠原告因「雙極性情感異常」，於101年10月17日至同年12月
27日，在高雄市凱旋醫院日間病房住（留）院治療，及102
年3月8日至102年3月29日，因「躁鬱症」在國軍高雄總
醫院全日病房住院治療，102年3月30日至102年4月24日
，因「躁鬱症」在國軍高雄總醫院日間病房治療等情，固如
前述。惟系爭保險契約所附住院費用保險附約第19條第5款
約定：「被保險人因下列原因而引起的意外傷害事故、疾病
或治療時，本公司不付給保險金之責任：五、因精神病、酒
精中毒、吸食毒品或泥醉駕駛者。」等語，有系爭保險契約
所附住院費用保險附約影本1份（見本院卷第61頁）可證。
而《精神疾病診斷與統計手冊》（TheDiagnosticand
StatisticalManualofMentalDisorders，簡稱DSM，由
美國精神醫學學會出版，為全世界最常使用來診斷精神疾病
的指導手冊），在第三版（簡稱為DSM-III）於西元1980年
出版前，雖曾區分精神病與精神官能症（認為精神病是一種
嚴重的精神疾病，其特色為與現實脫離。精神病通常會有幻
覺、妄想與非邏輯性思考。精神官能症是一種比較輕微的精
神疾病，其特色為將現實扭曲，但並沒有完全與現實脫離。
精神官能症通常會有焦躁與憂鬱），但第三版（簡稱為
DSM-III）於西元1980年出版後，已將傳統精神官能症（神
經症）和精神病的劃分取消。是兩造於86年8月8日簽立之
系爭保險契約所附住院費用保險附約第19條第5款約定之「
精神病」，自應包括傳統上所稱之精神病與精神官能症二者
。是無論醫學上將原告所患之「雙極性情感異常」、「躁鬱
症」歸類為傳統精神官能症（神經症）或精神病，均屬系爭
保險契約所附住院費用保險附約第19條第5款約定之「精神
病」範圍，即系爭保險契約所附住院費用保險附約之「除外
責任」。是被告抗辯得依上開「除外責任」之約定，無須給
付原告系爭保險契約所附住院費用保險附約所約定之每日
500元之保險金部分，尚非無據。原告此部分之請求，應無
理由。
㈡原告雖以兩造曾於101年8月21日簽立和解契約時，被告已
承認原告所患「雙極性情感異常」、「躁鬱症」非屬除外責
任範圍，被告自不能於本件再主張除外責任云云。惟查，兩
造於101年8月21日簽立和解契約，固有原告所提出之該和
解書影本1份可證（見本院卷第87頁），惟該和解書係針對
兩造就101年8月21日以前被告因精神疾病住院理賠與否及
金額和解等情，有該和解書1份可稽。是兩造上開和解契約
之效力僅及兩造就101年8月21日以前保險關係之爭議，而
不及於兩造和解契約成立後新發生之事實，是被告於本件訴
訟自仍得抗辯除外責任之有無。
六、綜上所述，原告基於保險關係，請求被告給付12萬7500元、
10萬2000元，及分別自102年4月15日、102年8月5日，
按週年利率10﹪計算之利息，即屬正當，應予准許，逾此範
圍之請求，為無理由，應予駁回。
七、本件原告勝訴部分，係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判
決，依同法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假
執行。此部分雖經原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，惟
其聲請不過係促請法院依職權發動，本院毋庸就其聲請為准
駁之裁判。又被告業聲明願供擔保請准免為假執行，於法並
無不合，爰依同法第392條第2項規定，酌定擔保金如主文
所示。至於原告其餘假執行之聲請，因原告其餘之訴遭駁回
而失所附麗，應併駁回之。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民
事訴訟法第79條、第87條、第389條第1項第3款、第392
條第2項，判決如主文。
中華民國104年8月18日
高雄簡易庭法官施盈志
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國104年8月18日
書記官蔡淑貞