臺北高等行政法院93年度訴字第1912號判決

裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1912號判決

裁判日期：民國94年07月07日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01912號原告甲○○戶被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年12月24日勞訴字第0920054866號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告原係由富邦人壽保險股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，前於民國（下同）91年3月5日退職退保，並領取11個月老年給付在案。嗣原告以其罹患二尖瓣膜閉鎖不全術後致殘，於92年6月30日檢附行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）同年月24日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查結果，以原告所患於92年6月24日審定成殘時保險效力業已終止，不符勞工保險條例第19條第1項規定，乃以92年7月10日保給殘字第09260494050號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以92年8月29日（92）保監審字第2966號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀及準備程序所陳，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告所請殘廢給付之處分。
二、陳述：
１、原告雖於91年3月5日退職，並於同年9月間領取老年給付，惟退職當時之保險效力尚未終止，僅為中斷而已，原告於該日停保前罹患心臟瓣膜閉鎖症，業經2至3年長期追蹤門診診療，而於90年6月6日住院開刀，術後心臟成殘，為維持生命不能期待醫療效果即發生殘廢事實，惟當時醫師未開立殘廢診斷書，遲至92年6月24日始審定成殘，是依勞工保險條例第30條所定2年請求權時效，原告仍可再請領殘廢給付。且依鈞院最近判決意旨，領取老年給付後，可再請領殘廢給付，此有92年5月22日聯合報載資料影本可參。又依勞工保險條例第20條規定，原告在保險效力終止後，1年內仍可提出殘廢給付之申請。
２、依勞工保險條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」，本案係屬同條例第19條所定在加保期間已發生殘廢事實，於停保後審定成殘，屬因故發現成殘，因當時尚未申領老年給付，被告應援引行政法院判例意旨，及依社會保險全民負擔之法理，審定給付。另依行政院勞工委員會88年函釋意旨，勞保被保險人領取老年給付後，仍可再領取殘廢給付，或由被保險人依停保當時已發生成殘，另具開立殘廢診斷書，准予補正日期申請給付。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目、並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」「依本條例第53條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第53條、第58條第2項及其施行細則第78條第1項分別定有明文。次按「查勞工保險殘廢給付與老年給付，同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保三字第0057597號函釋在案。
２、本案原告因罹患二尖瓣膜閉鎖不全術後致殘，於92年6月30日檢附高雄榮總同年月24日出具之同日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告所患係屬退職退保後始審定成殘，不符勞工保險條例第19條第1項規定而否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。亦即，據上開診斷書記載，略以原告因罹患二尖瓣膜閉鎖不全就診，於92年6月24日始治療終止審定成殘，依勞工保險條例施行細則第78條規定，其自是日起為得請領殘廢給付之日，惟其已於91年3月5日退職退保，並領取11個月老年給付在案，故其所請殘廢給付，係屬保險效力終止後發生之事故，被告依上開規定所為處分，並無不合。至於原告所述其請領住院醫療給付，應屬健保給付，並非勞工保險條例第20條規定所稱之住院診療給付，且原告係退職退保，並已領取老年給付在案，與該條規定所稱「保險效力停止」之情形有別，應無上開規定之適用餘地。又原告稱應援依行政法院判例審定給付云云，惟最高行政法院並無針對此類案件作成判例，又縱如有類此之行政訴訟判決，亦屬個案性質，其僅能拘束該個案，並不當然得援引以為核可之依據，併此敘明。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為 蔡吉安 ，93年6月16日變更為乙○，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辨理。」、「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」、「依本條例第53條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第2項、第30條、第53條、第58條第2項及其施行細則第78條第1項分別定有明文。次按「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條規定）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」、「查勞工保險殘廢給付與老年給付，同為保障被保險人因殘廢不能工作或年老未工作收入短缺後之生活所給予金錢支助，被保險人退職，依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定『保險效力停止』要件不符，自不得再申請殘廢給付。」分別為前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號，及行政院勞工委員會89年12月30日台89勞保三字第0057597號函釋在案。上開函釋與母法勞工保險條例規定相符，與憲法規定亦無違背，自得適用。
四、本件原告原係由富邦人壽保險股份有限公司申報參加勞工保險之被保險人，前於91年3月5日退職退保，並領取11個月老年給付在案。嗣原告以其罹患二尖瓣膜閉鎖不全術後致殘，於92年6月30日檢附高雄榮總同年月24日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查結果，以原告所患於92年6月24日審定成殘時保險效力業已終止，不符勞工保險條例第19條第1項規定，乃以92年7月10日保給殘字第09260494050號函否准所請。原告不服，循序申請審議、提起訴願，遞遭決定駁回之事實，為兩造所不爭執，並有勞工保險（殘廢）給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、勞工保險（老年）給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、勞保老年給付詳細資料查詢單、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
五、原告主張其退職當時之保險效力尚未終止，僅為中斷，而其停保前罹患心臟瓣膜閉鎖症術後成殘，為維持生命不能期待醫療效果，於92年6月24日審定成殘，依勞工保險條例第30條所定2年請求權時效，仍可再請領殘廢給付，被告應依報載鈞院判決、行政法院判例、社會保險全民負擔法理、勞工保險條例第20條規定，及行政院勞工委員會88年函釋，審定給付（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、本件原告已於91年3月5日退職退保，並領取11個月老年給付在案，有勞工保險（老年）給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、勞保老年給付詳細資料查詢單附原處分卷為憑，且為原告所是認，參照前勞工行政中央主管機關內政部65年10月15日台內社字第704189號函釋：「勞工保險條例第27條（現行條文為第20條）所稱『脫離保險』（現修正為『保險效力停止』）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付．．同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」之意旨，原告之保險效力於領取老年給付後即為「終止」，非屬勞工保險條例第20條所指「保險效力『停止』」及「被保險人連續請領傷病給付或住院診療給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢」之情形，自不得依勞工保險條例第20條規定申請殘廢給付（行政法院89年度判字第3371號及90年判字第2067號判決意旨，可資參照）。
２、觀乎原告申請殘廢給付時所檢附高雄榮總92年6月24日出具之勞工保險殘廢診斷書之記載，原告係自90年6月16日初診，90年6月16日至90年6月28日住院診療，90年6月16日至92年6月24日共門診診療22次，而於92年6月24日審定成殘，依勞工保險條例施行細則第78條第1項規定，係屬91年3月5日保險效力終止後發生之事故，自難依據勞工保險條例第19條第1項及第53條規定請領殘廢給付。則被告以原告審定成殘日期係在保險效力有效期間之外，爰否准原告本件殘廢給付之申請，於法洵屬有據。
３、原告所舉聯合報刊登之本院判決（未登載判決字號），並非判例，且最高行政法院並無針對此類案件作成判例，又如有個案判決，僅能拘束個案，尚難援為有利於原告之認定。另勞工保險條例第30條所指2年請求權時效，係指得領取保險給付之請求權時效，本件原告不得領取殘廢給付，已如前述，自無原告所稱其於2年內仍可再請領殘廢給付之問題。再者，本件無從執社會保險全民負擔之法理作為應准原告請領殘廢給付之論據，且原告並未提出其所稱行政院勞工委員會88年函釋全文內容，本院無從瞭解該函釋與本案間之關係，自無法依據法律表示合法適當之見解，亦無從據此為有利於原告之論斷。
六、綜上所述，被告核定不予原告殘廢給付，認事用法，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成核付原告所請殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年7月7日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年7月7日
書記官方偉皓