三重簡易庭100年度重保險簡字第2號民事判決

臺灣板橋地方法三重簡易庭民事判決　100年度重保險簡字第2號
原　　　告　 李陳娜莉
訴訟代理人　 吳慶明
被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　 劉中興
訴訟代理人　 陳安忍
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國100年7月22日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主文
確認兩造於民國九十八年七月三十日所簽訂「二十年繳費真健康
終身醫療健康保險」之保險契約（保單號碼為000000000000號）
存在。
被告應給付原告新臺幣柒仟伍佰元及自民國九十九年七月二十五
日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之九，餘由原告負擔。
本判決第二項原告勝訴部分得假執行。
事實及理由
一、查原告於民國99年11月24日起訴時，被告之法定代理人為陳
翔立。嗣於本案訴訟繫屬中之100年6月28日已改選劉中興為
其法定代理人，被告並具狀聲明由劉中興承受訴訟，應准許
之。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之
基礎事實同一者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2
款定有明文。本件原告起訴原請求：「(一)確認兩造於民
國98年7月30日所簽訂「二十年繳費真健康終身醫療健康保
險」之保險契約（保單號碼為0000000000號）（下稱系爭保
險契約）存在。(二)被告應給付原告新臺幣（下同）7,500
元及自99年7月25日起至清償日止，按年息率百分之十計算
之利息。」嗣於100年3月11日，除原請求外，原告另具狀請
求被告應再給付懲罰性賠償金7,500元，此核屬訴之追加，
雖被告不予同意，然原告追加前、後請求之基礎事實，均係
認被告解除系爭保險契約，不生效力，兩造簽訂之系爭保險
契約仍存在及原告於99年7月1日至7月3日因「腦神經良性腫
瘤」於台北榮民總院住院手術治療共三日，依系爭保險契約
之約定，被告應給付保險金等情，二者同一，核其訴之追加
與前開規定相符，亦應予准許。
三、原告起訴主張：
（一）其與被告於98年7月30日簽訂系爭保險契約，嗣原告於99
年7月1日因「腦神經良性腫瘤」於台北榮民總醫院手術治
療，共住院三日，依系爭保險契約第9條之約定：「被保
險人於本契約有效期間內，依第八條約定住院診療時，本
公司按下列約定，給付『住院醫療保險金』：一、被保險
人實際住院日數在三十日（含）以內者，按實際住院日數
乘以『單位日額』給付『住院醫療保險金』。二、被保險
人實際住院日數超過三十日者，除前三十日（含）按前款
約定給付外，超過三十日部分，則按超過三十日之住院日
數乘以『單位日額』的二倍給付『住院醫療保險金』。『
住院醫療保險金』之給付，於同一保單年度同一次住院期
間之給付日數，合計最多以三百六十五日為限。」被告應
給付原告「住院醫療保險金」3,000元；另依系爭保險契
約第11條之約定：「被保險人於本契約有效期間內，依第
八條約定住院診療，並接受手術時，本公司按『單位日額
』的三倍給付『住院手術醫療保險金』。被保險人同一住
院期間接受兩項（含）以上手術時，其各項『住院手術醫
療保險金』應分別計算。同一次住院期間於同一手術位置
接受兩項（含）以上或兩次（含）以上之手術時，其『住
院手術醫療保險金』給付以一次為限。」被告應給付原告
「住院手術醫療保險金」3,000元；及依系爭保險契約第
13條之約定：「被保險人於本契約有效期間內，依第八條
約定住院診療後且已出院者，本公司按實際住院日數乘以
『單位日額』的零點五倍給付『出院補償保險金』。但同
一保單年度同一次住院期間之給付日數最多以三百六十五
日為限。」被告應給付原告「出院補償保險金」1,500元
，以上合計，被告應給付之保險金共7,500元。原告乃於9
9年7月9日依約備齊證明文件向被告請求給付上開保險金
，詎被告非但未給付，進而於99年9月17日以台北吳興郵
局第1186號存證信函通知原告解除系爭保險契約，惟被告
係以原告違反要保書告知事項第三項「被保險人過去二年
內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢
查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答）」為由，依「
保險法第64條及前述保險契約條款約定」解除系爭保險契
約，並未具體指陳原告因何疾病而被建議接受其他檢查或
治療？實有違誠信。蓋保險法第64條第1項、第2項之規定
乃基於保險契約之訂定應本於最大誠信原則，如要保人違
反契約訂立時之據實說明義務者，亦即有故意隱匿、過失
遺漏或不實說明之情形者，在在足以變更或減少保險人對
於危險之估計，故賦予保險人得據以解除契約之權利。足
見本條規範之意旨係為維持保險契約締約兩造間之對價平
衡，需危險之發生與要保人未據實說明被保險人相關身體
狀態之事實有關聯時，保險人始得解除契約，如告知義務
之違反與保險事故之發生並無因果關係，則保險事故之發
生應屬偶發性質，本於保險制度分散危險之本質，保險人
仍應負起保險責任。此亦可由保險法第64條第2項前、後
段文義可知，該條前段所指涉之情形乃實際有一「危險發
生」之保險事故存在以後，保險人得以該危險之發生與要
保人先前於締約時故意隱匿或過失遺漏或為不實之說明間
，具有足以變更或減少保險人對於該危險之估計之關聯性
，保險人方得據此解除契約。換言之，如要保人能證明危
險之發生未基於其說明或未說明之事實時，亦即危險之發
生與要保人未據實說明之事項不具關聯性時，保險人不得
解除契約。本件被告解除系爭保險契約時，並未具體說明
原告因何疾病違反據實說明義務，其是否具有重要性，亦
即有無影響保險契約的對價平衡？甚且有無因果關係？均
待釐清，被告輕率解除系爭保險契約，恐非適法，系爭保
險契約仍存在。
（二）另按依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害
，消費者得請求損害額三倍以下之懲罰性賠償金；但因過
失所致之損害，得請求損害額一倍以下之懲罰性賠償金，
消費者保護法（下稱消保法）第51條定有明文。本件原告
與被告係因保險契約涉訟，即屬前開依消保法所提之訴訟
，自有前開懲罰性賠償金規定之適用。查被告輕率濫行解
除系爭保險契約，違反保險契約的社會性、最大誠信，此
由被告據以通知原告解除契約之存證信函內容載明「被保
險人日前因故就診，本公司深表關懷。案經查證，台端於
要保簽訂第000000000000號保險契約前，即有要保書告知
事項第三項病史，此有醫療院所之病歷。惟於投保時未據
實告知，已影響本公司對危險估計，依保險法第64條規定
及前述保險契約條款約定，該保險契約自始解除，所請理
賠歉難給付，祈請諒查。」短短134字可證被告之輕率，
原告自有必要提出懲罰性賠償金之請求，以遏止被告的惡
意違約，維護消費者之利益，並維繫社會正義。
（三）為此，爰提起本件訴訟，求為判決「(一)確認兩造於98
年7月30日所簽訂之系爭保險契約存在。(二)被告應給付
原告保險金7,500元及自99年7月25日起至清償日止，按年
息百分之十計算之利息。（三）被告應給付原告懲罰性賠
償金7,500元。」
（四）對於被告下述抗辯之陳述：
１原告並未違反被告之書面詢問，說明如下：(1)原告於
被告公司之人壽保險要保書上十一、告知事項，欄位6
所載「被保險人過去一年內是否曾因患有下列疾病而接
受醫師治療、診療或用藥？（2）食道、胃、十二指腸
潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎（E3）、胰臟炎（E4）」之
詢問事項，雖勾填否，但原告因胃潰瘍於長庚紀念醫院
就診的日期為96年10月2日、同年10月3日、同年10月9
日，離簽訂系爭保險約之日期已逾一年，原告自未違反
被告之書面詢問。(2)原告於被告公司之人壽保險要保
書上十一、告知事項，欄位3所載「被保險人過去二年
內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他
檢查或治療?（亦可提供檢查報告代替回答）」之詢問
事項，勾填否，亦與客觀事實相符，蓋原告並未於過去
二年內因接受健康檢查而有身體異常之情事，亦未違反
被告之書面詢問。(3)另上開要保書的書面詢問事項在
時間上區分為「過去一年」、「過去二年」是基於保險
契約對價平衡的不同考量，例如原告於訂約前一年內罹
患「胃潰瘍」，即會影響被告之危險估計，故需要加以
詢問，如罹病已逾一年就不會無影響被告之危險估計，
保險契約的對價平衡不會受到破壞，如允許被告再援引
過去二年內健康檢查的書面詢問事項，抗辯原告違反據
實說明義務而解除系爭契約，則過去一年的書面詢問事
項即屬多餘，實與保險契約誠實信用、對價平衡的精神
有違。
２退一步言，如認原告違反據實說明義務，違反的事項仍
不足以變更或減少被告的危險估計，且與系爭事故無因
果關係，依保險法64條第2項但書規定，被告亦不得解
除系爭保險契約，另說明如下：(1)系爭保險契約為「
真健康終身醫療健康保險」，屬於健康保險，而保險法
第125條規定：「健康保險人於被保險人疾病、分娩及
其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」第127
條規定：「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠
情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金
額之責任。」是以健康保險的保險事故為「疾病」，與
人壽保險以被保險人的「死亡」為保險事故不同，疾病
會重複發生，死亡則否。人不是天神，難免生病、住院
，以胃潰瘍為例，此一疾病亦有輕重之別，原告僅於訂
約（98.7.30）前一年八個月（96年10月2日、同年10月
3日、同年10月9日）接受胃潰瘍的門診治療，即已痊
癒，至今無因該疾病接受治療，實不足以變更或減少被
告對健康保險的危險估計。(2)原告胃潰瘍的就診與原
告因「腦神經良性腫瘤」之住院治療，無因未關係與必
然性，亦無任何影響或可能性，未影響保險契約的對價
平衡，被告即不得據以解除系爭保險契約。
３「 加馬機 」放射治療（俗稱加馬刀）應屬系爭保險契約
所約定之手術，陳述理由如下：(1)依系爭保險契約第
二條【名詞定義】第九項約定：「本契約所稱『手術』
，係指符合全民健康保險醫療費用支付標準『手術』章
節規定之手術項目。」原告接受之加馬刀治療之醫療費
用屬健保的給付項目（健保局給付醫事服務機構17萬元
，原告自行負擔3萬元），且依被告所辯：「加馬刀放
射治療：這是最新科技，是以立體定位找出腦瘤的確切
位置，再以很強，再以很強的鈷60放射線一次將之燒毀
，對三公分以下的聽神經瘤是除手術外的另一選擇，三
公分以上可先進行手術作中分切除術後，再接受加馬刀
治療。」「加馬機是先用腦部立體定位術，病人頭部依
座標固定於加馬機頭盔精確找出腦瘤的三度空間座標上
。頭盔上方則有一圓形頭罩，頭罩內放置了201個鈷六
十射源。醫師經電腦計算照射部位及劑量後，於控制室
啟動加馬機，使201個鈷六十射源的加馬射線，準確集
中照射到腦內已定好的腦瘤病灶。加馬機為局部定點行
高能量放射治療，對腦內正常組織的傷害很低，使腦瘤
細胞逐漸壞死，效果有如刀割般俐落，因此又稱「加馬
刀。」等情，可知加馬刀是最新科技的治療，因醫療科
技的進步已不必採傳統手術治療，另基於保險契約的特
性-附合契約、繼續性契約、最大誠信契約的屬性，及
保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求
契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義
時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」、消保法第
11條第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為
有利於消費者之解釋。」亦應認原告所接受之「加馬機
」放射線治療，應屬系爭保險契約所約定之手術，被告
即應負保險責任。(2)假設無「加馬刀」之發明，則原
告勢必須接受傳統的「開顱手術」，依保險契約為繼續
性契約的屬性，亦有情事變更原則之適用，而認「加馬
刀」符合系爭保險契約手術之約定。
四、被告則求為判決駁回原告之訴，並抗辯稱：
（一）原告雖於99年7月1日至99年7月3日間因「腦神經系統良性
腫瘤」住院3天，而主張被告應依系爭保險契約之約定給
付其保險金計7,500元，惟其在98年7月30日投保前，於96
年10月2日、同年10月3日、同年10月9日即因胃潰瘍及脂
肪肝，在長庚紀念醫院接受治療，原告竟在被告公司之人
壽保險要保書上十一、告知事項，欄位6所載「被保險人
過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療
或用藥？（2）食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性
大腸炎（E3）、胰臟炎（E4）」之詢問事項及欄位3所載
「被保險人過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形
而被建議接受其他檢查或治療?（亦可提供檢查報告代替
回答）」之詢問事項，均勾填否，故就其投保時未告知之
事項，已足以變更或減少保險人對危險之估計，被告乃依
保險法第64條第2項之規定，於99年9月17日以前開郵局存
證信函通知被告解除系爭保險契約，並拒絕給付保險金。
至於原告所稱本次住院治療之疾患雖屬「腦神經系統良性
腫瘤」，和上述未告知保險人其投保前存有之胃潰瘍及脂
肪肝等疾病，未必相同，被告不得解除契約，惟倘事後發
生之保險事故與投保時漏未說明事項，須有因果關係存在
，被告始能解除契約，則發生於保險契約前得解除契約者
，因發生與漏未說明之事項無關之保險事故反而不得為之
，雙方必須繼續維持該契約，必待事後發生之保險事故與
漏未說明事項具有因果關係者，被告公司始得解除契約，
實已破壞「對價平衝」及「誠實信用」原則，關於此點，
有諸多法院審判實務見解可稽（如臺灣高等法院臺中分院
99年度保險上易字第8號、臺灣高等法院高雄分院99年度
保險上易字第2號民事判決、最高法院76年台上字第180號
民事判例）。從而，原告之主張，顯無理由。
（二）另按「手術」係指以手術刀、剪施作診斷及治療，且具有
一定之身體侵入性、出血傷害及施作風險之治療方式，故
縱使鈞院認為系爭保險契約仍存在（被告公司否認），本
件原告所接受之「加馬機」治療，係屬放射線治療，與手
術之原理、性質顯然有別，絕非系爭保險契約所約定之「
手術」，原告不得請求被告給付「門診手術醫療保險金」
3,000元，進一步說明如下：
１本件原告因患腦神經良性腫瘤而接受加馬機放射線治療，
然前林口長庚紀念醫院腦神經外科主任 許達夫 醫師曾撰寫
「聽神經瘤（acoustictumor）」一文，指出「加馬刀放
射治療：這是最新的科技，是以立體定位找出腦瘤的確切
位置，再以很強的鈷60放射線一次將之燒毀，對三公分以
下的聽神經瘤是除手術外的另一選擇，三公分以上時可先
進行手術作部分切除術後，再接受加馬刀治療。」足見加
馬機放射線療法與外科手術顯有不同，絕無互為比擬之可
能。
２另台北榮民總醫院癌病中心網頁之放射治療問答集第6點
亦稱：「加馬機是先用腦部立體定位術，病人頭部依座標
固定於加馬機頭盔精確找出腦瘤的三度空間座標上。頭盔
上方則有一圓形頭罩，頭罩內放置了201個鈷六十射源。
醫師經電腦計算照射部位及劑量後，於控制室啟動加馬機
，使201個鈷六十射源的加馬射線，準確集中照射到腦內
已定好的腦瘤病灶。加馬機為局部定點行高能量放射線治
療，對腦內正常組織的傷害很低，使腦瘤細胞逐漸壞死，
效果有如刀割般俐落，因此又稱「加馬刀」．．．。」亦
可見「加馬機」放射治療之原理，與外科開顱手術顯然不
同。
３況且，「加馬機」放射線療法之療程甚為簡便，其為(1)
固定頭架─局部麻醉之下將頭架固定於病人頭部以利定位
(30分鐘)；(2)影像檢查─利用電腦斷層或磁振造影了解
病灶範圍(30分鐘)；(3)治療計畫─在電腦軟體系統中決
定放射病灶的座標及治療劑量(60分鐘)；(4)加馬刀射線
治療─病人躺在治病療床調整頭部位置使腦病灶座標與加
馬射線集中點在同一位置(40分鐘)，此顯與外科開顱手
術之繁複步驟不同。
（三）又本件原告於96年10月2日、同年10月3日、同年10月9日
因胃潰瘍及脂肪肝，在長庚紀念醫院接受治療，而未向被
告公司據實告知在先，被告自得依法予以解除契約。再者
，原告所接受之「加馬機立體定位放射線手術」，是否為
手術，亦或為「放射線治療」，尚有爭議，已如前述，因
此被告之解除契約或拒絕理賠等作為，並不符合消保法第
51條規定之故意或過失之要件。抑有進者，由於被告係因
原告之不實告知而解除契約，因此損害之發生及有責任原
因之事實，二者之間，並不具備相當因果關係，且倘經訴
訟程序確認系爭保險契約仍有效存在，被告公司日後亦將
依確定判決恢復契約效力，原告實際上亦不受損害，財產
總額並無減少，難謂被告有侵害原告權利或造成其損害之
情事，故原告援引消保法第51規定，請求被告給付懲罰性
賠償金7,500元，洵屬無據。
五、原告主張其與被告於98年7月30日簽訂系爭保險契約，嗣原
告於99年7月1日因「腦神經良性腫瘤」於台北榮民總醫院手
術治療，共住院三日等事實，業據其提出系爭保險契約及台
北榮民總醫院診斷證明書各1件為證，並為被告所不爭執，
堪信為真實。
六、原告另主張其因「腦神經良性腫瘤」經手術住院後，依系爭
保險契約第9條、第11條、第13條之約定，被告應依序給付
其「住院醫療保險金」、「住院手術醫療保險金」、「出院
補償保險金」各3,000元、3,000元、1,500元，總計7,500元
，其乃於99年7月9日依約備齊證明文件向被告請求給付上開
保險金，詎被告非但未給付，進而以原告違反據實說明義務
為由，依保險法第64條第2項之規定，於99年9月17日以台北
吳興郵局第1186號證信函通知原告解除系爭保險契約等事實
，另據其提出上開存證信函1件證，被告則辯稱原告雖於99
年7月1日至99年7月3日間因「腦神經系統良性腫瘤」住院3
天，而主張被告應依爭保險契約之約定給付其保險金計7,5
00元，惟原告在98年7月30日投保前，於96年10月2日、同年
10月3日、同年10月9日即因胃潰瘍及脂肪肝，在長庚紀念醫
院接受治療，原告竟在被告公司之人壽保險要保書上十一、
告知事項，欄位6所載「被保險人過去一年內是否曾因患有
下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？（2）食道、胃、
十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎（E3）、胰臟炎（E4
）」之詢問事項及欄位3所載「被保險人過去二年內是否曾
因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?
（亦可提供檢查報告代替回答）」之詢問事項，均勾填否，
故就其投保時未告知之事項，已足以變更或減少保險人對危
險之估計，被告乃依保險法第64條第2項之規定，於99年9月
17日以上開郵局存證信函通知被告解除系爭保險契約，並拒
絕給付保險金；另縱使本院認為系爭保險契約仍存在（被告
公司否認），原告所接受之「加馬機」治療，係屬放射線治
療，與手術之原理、性質顯然有別，絕非系爭保險契約所定
之「手術」，原告不得依系爭保險契約第11條約定請求被告
給付「門診手術醫療保險金」3,000元等情。經查：
（一）按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說
明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，
足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除
契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基
於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第
1、2項固定有明文，然須保人故意隱匿，或因過失遺漏，
或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計
時，保險人始得解除保險契約。本件被告辯稱原告違反上
開保險法所定據實說明義務，無非係以原告於簽訂系爭保
險契時，在被告公司之人壽保險要保書上十一、告知事項
，欄位6所載「被保險人過去一年內是否曾因患有下列疾
病而接受醫師治療、診療或用藥？（2）食道、胃、十二
指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎（E3）、胰臟炎（E4）」
之詢問事項及欄位3所載「被保險人過去二年內是否曾因
接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?
（亦可提供檢查報告代替回答）」之詢問事項，均勾填否
，然原告竟在98年7月30日投保前，於96年10月2日、同年
10月3日、同年10月9日因胃潰瘍及脂肪肝，在長庚紀念醫
院接受治療等情，為其論述之主要依據，然就該上開欄位
3所載詢問事項之內容觀之，固著重於被保險人即原告締
約前二年內若有接受健康檢查而被建議治療，則須對保險
人即被告負有告知義務，但欄位6所載詢問事項則僅限於
被保險人於締約前一年若患有食道、胃、十二指腸潰瘍或
出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎而接受醫師治療時，對保險
人始負有告知之義務，亦即原告就食道、胃、十二指腸潰
瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎等疾病，只須於被告詢
問時告知締約前一年內是否罹患上述疾病，如罹病時間距
締約時間已逾一年，即無告知之義務。本件原告雖於96年
10月2日、同年10月3日、同年10月9日因患有胃潰瘍及脂
肪肝，在長庚紀念醫院接受治療，此有被告提出之長庚紀
念醫院病歷紀錄1件在卷可按，惟兩造係於98年7月30日簽
訂系爭保險契約，距原告罹病時間已逾一年，原告顯無告
知之義務。況且，被告公司人壽保險要保書上開所載詢問
事項在時間上區分為「過去一年內」、「過去二年內」是
基於保險契約對價平衡的不同考量，換言之，在締約前一
年內若被保險人患有食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰
瘍性大腸炎、胰臟炎等疾病而接受醫師治療時，足以影響
保險人對於對於保險事故危險發生之估算，故保險人要求
被保險人負有據實說明義務，若逾此期間範圍，則無影響
該危險之估算，顯見該保險契約之對價平衡並未遭破壞，
倘若被告再以原告係於過去二年內曾因接受健康檢查而罹
有胃潰瘍，並未據實說明為由，解除系爭保險契約，則上
開對於被保險人過去一年患有食道、胃、十二指腸潰瘍或
出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎等疾病對保險人負有據實說
明義務之約定，顯屬多餘。據此，足認原告並未違反保險
法第64條所定據實告知之義務，被告於99年9月17日以台
北吳興郵局第1186號存證信函通知被告解除系爭保險契約
，並非適法，兩造於98年7月30日所簽訂之系爭保險契約
仍有效存在。
（二）系爭保險契約既有效存在，則原告以其因「腦神經良性腫
瘤」於台北榮民總醫院手術治療為由，依系爭保險契約第
9條之約定：「被保險人於本契約有效期間內，依第八條
約定住院診療時，本公司按下列約定，給付『住院醫療保
險金』：一、被保險人實際住院日數在三十日（含）以內
者，按實際住院日數乘以「單位日額」給付「住院醫療保
險金」。二、被保險人實際住院日數超過三十日者，除前
三十日（含）按前款約定給付外，超過三十日部分，則按
超過三十日之住院日數乘以『單位日額』的二倍給付『住
院醫療保險金』。『住院醫療保險金』之給付，於同一保
單年度同一次住院期間之給付日數，合計最多以三百六十
五日為限。」請求被告給付「住院醫療保險金」3,000元
，及依系爭保險契約第13條之約定：「被保險人於本契約
有效期間內，依第八條約定住院診療後且已出院者，本公
司按實際住院日數乘以『單位日額』的零點五倍給付『出
院補償保險金』。但同一保單年度同一次住院期間之給付
日數最多以三百六十五日為限。」請求被告給付「出院補
償保險金」1,500元，因被告不加爭執，即屬有據。
（三）至於原告得否依系爭保險契約第11條之約定：「被保險人
於本契約有效期間內，依第八條約定住院診療，並接受手
術時，本公司按『單位日額』的三倍給付『住院手術醫療
保險金』。被保險人同一住院期間接受兩項（含）以上手
術時，其各項『住院手術醫療保險金』應分別計算。同一
次住院期間於同一手術位置接受兩項（含）以上或兩次（
含）以上之手術時，其『住院手術醫療保險金』給付以一
次為限。」請求被告給付「住院手術醫療保險金」3,000
元？雖被告多所爭執，並辯稱系爭保險契約所稱之「手術
」係指以手術刀、剪施作診斷及治療，且具有一定之身體
侵入性、出血傷害及施作風險之治療方式，而原告所接受
之「加馬機」治療，係屬放射線治療，與手術之原理、性
質顯然有別，絕非系爭保險契約所定之「手術」，原告不
得依系爭保險契約第11條約定請求被告給付「門診手術醫
療保險金」3,000元等情。然按本契約所稱「手術」，係
指符合全民健康保險醫療費用支出標準「手術」章節規定
之手術項目，此為系爭保險契第2條第9項所約定，故該契
約所稱之「手術」非如被告所稱係指以手術刀、剪施作診
斷及治療，且具有一定之身體侵入性、出血傷害及施作風
險之治療方式，只要符合全民健康保險醫療費用支付標準
「手術」章節規定之手術項目，即屬之。本件原告因罹患
「腦神經良性腫瘤」而接受加馬刀放射線手術治療，此觀
原告提出之上開診斷證明書自明。據此，本院即依職權函
詢行政院衛生署中央健康保險局釋明原告所接受之「加馬
刀放射線手術」是否屬於全民健康保險醫療費用支付標準
」手術章規定之手術項目？該局覆稱（略）：「查『全民
健康保險醫療費用支出標準』第二部第二章第二節癌症(
腫瘤)治療中，載有『加馬機立體定位放射手術』診療項
目，支付點數為149,492點，而該項診療項目並已明定其
支付點數含括手術技術費、定位技術費、一般材料費及特
殊材料費等」等情，此有該局100年4月19日健保醫字第10
00026425號函在卷足徵，足見加馬刀放射線手術與全民健
康保險醫療費用支出標準「手術」章節規定之手術項目相
符，亦屬系爭保險契第2條第9項所約定之手術項目，則原
告依系爭保險契約第11條之約定，請求被告給付「住院手
術醫療保險金」3,000元，亦屬有據，而與上開被告應給
付「住院醫療保險金」3,000元及「出院補償保險金」1,5
00元合計，被告共應給付原告保險金7,500元。
七、原告復主張因被告輕率濫行解除系爭保險契約，違反保險契
約的社會性、最大誠信，依消保法第51條規定被告應給付懲
罰性賠償金7,500元等事實，則為被告所否認，並以上開四
、（三）所示情詞置辯。經查：按依本法所提之訴訟，因企
業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額3倍以下
之懲罰性賠償金；但因過失所致之損害，得請求損害額1倍
以下之懲罰性賠償金，消保法第51條固定有明文。然此懲罰
性賠償金之規定，僅適用依消保法所提出之訴訟，本件依起
訴狀所載，原告係本於系爭保險契約約定之法律關係，請求
確認兩造簽訂之保險契約存在及請求被告給付保險金7,500
元，足見兩造間之基本權利義務關係為系爭保險契約，原告
本非基於消保法之相關規定提起本件訴訟；且如上所述，兩
造只是對於得否解除系爭保險契約及原告所接受之加馬刀放
射線手術是否屬於系爭保險契約約定之手術項目，有所爭執
，被告所為之抗辯，本屬其依契約關係所為合理抗辯，為防
衛其權利所必要，並未因而致原告受有額外（即爭保險契約
以外）之損害，自難謂被告對原告負有支付懲罰性賠償金之
義務，則原告請求被告給付懲罰性賠償金7,500元，即非有
據。
八、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求確認兩造
於98年7月30日所簽訂之系爭保險契約存在及被告應給付7,5
00元及自99年7月25日起至清償日止，按年息百分之十計算
之法定遲延利息（法定遲延利息之計算依保險法第34條規定
），均有理由，應予准許；逾此部分之請求，則無理由，應
予駁回。
九、本判決第二項原告勝訴部分，係適用簡易程序所為被告敗訴
之判決，爰依職權宣告假執行。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經本
院審酌後，認對於判決結果均無影響，爰不一一論述，併此
敘明。
中華民國100年8月17日
法官趙義德
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國100年8月17日
書記官馬秀芳