裁判字號：臺北高等行政法院99年簡字第36號判決
裁判日期：民國99年09月30日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
99年度簡字第36號原告甲○○即開蘭聯合診所被告行政院衛生署中央健康保險局代表人乙○○（局長）住同上訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間全民健康保險事件，原告不服全民健康保險爭議審議委員會中華民國98年11月10日健爭審字第0982003185號審定書，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件係關於全民健康保險所生公法上財產關係之訴訟，其標的金額在新台幣（下同）40萬元以下，依行政訴訟法第
229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決。
（二）本件被告之代表人於訴訟進行中由 鄭守夏 變更為乙○○，茲由被告新任代表人具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
（三）本件被告係依兩造間所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）約定，就原告申請之部分醫療費用，不予給付，非行政處分。原告不服被告不予支付醫療費用，可見兩造係基於合約關係衍生之醫療費用核付爭執，屬因公法上契約所發生之給付爭議，自應以給付訴訟審理，原告聲明第一項請求撤銷原處分（屬撤銷訴訟之聲明），核屬於法不合，應予駁回。
二、事實概要：原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，原告於民國97年11月申報戊○○之降血脂用藥及血壓藥品給付，被告分別以原告未檢附抽血報告資料不全、依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項藥品，由審查醫師以「101A」、「202A」核減。原告於申復時仍未補付檢查報告，僅於申復理由說明抽血結果，申復審查醫師乃維持原議，不予補付。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，爭審會審定結果以原告所附病歷資料，看診紀錄無申請理由所稱之相關記載，無法顯示需給付所請費用之正當理由，被告原核定並無不合為由，駁回原告之申請。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：
（一）依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第
7款除規定檢附資料不齊全作為核減依據，然同辦法亦規定保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申請補正，經查證屬實且符合本法相關規定者得予支付。
（二）依被告之初核核定書記載，病患戊○○之核減項目：Lova
statab（20mg），核減量28#，核減金額新臺幣（下同）372元，核減理由：101A資料不全，202A依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項治療。經過申復，被告之不給付理由為：維持原議。原告於申請費用最初所附文件有：戊○○97年10月1日及11月23日病歷、西元2005年12月26日心電圖、糖尿病檢查表、眼科檢查表、96年9月至98年2月血壓圖、用藥時序分析圖等，僅欠缺97年10月2日抽血報告（但原告在申復清單上已非常清楚說明病患抽血結果），上述資料足以說明病患用藥之原因，申復審查醫師未看到抽血報告，亦未通知原告補正資料，逕作成不給付之核定，顯係剝奪原告補正資料之機會。而爭議審議對原告於爭議審議階段提出之血液報告，不予認定，又認為「看診紀錄無申請理由所稱之相關記載，無法顯示需給付所請費用之正當理由」云云，顯有違誤。依據全民健保降血脂藥物的規定，有關血脂異常之起步治療準則中，患者如果有心血管疾病或糖尿病患者，TC≧2OOmg／dL時，可同時給予藥物及非藥物治療，換言之，除了非藥物治療外，醫師應當立即給予降血脂藥物治療；後續維持治療的規定，則是每3至6個月抽血檢查1次，治療目標為TC＜16
Omg／dL，如已達治療目標，應考慮減量，並持續治療。病患戊○○本身患有糖尿病，94年12月26日的心電圖也出現CompleteLBBB的心肌病變特性，且94年11月3日之Cholesterol檢查值為206mg／dL，已達藥物起始治療所需求的標準，開始接受降血脂藥物治療，後續追蹤雖有明顯改善，但從未達到健保規定的治療標準；97年11月23日開藥當天，前一次97年10月2日的檢查結果為175mg／dL，並未達治療標準16Omg／dL，理應持續進行藥物及非藥物治療，實在沒有停用Lovasta的條件。
（三）就被告之核減理由「202A依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項，無BP值」一節，被告不給付理由仍為當次門診無血壓記載，已有多種其他降血壓藥。初審醫師原本只同意使用3種（ARB＋a-blocker＋Diuretics），刪減B-blocker及CCB、但經過說明之後，爭審會委員同意CC
B及b-blocker仍為必要之用藥，被告審查醫師僅以有多種其他降壓藥物作為核減理由，無視病人原本血壓控制是否達到目標值及用藥過程是否合理，此一核減理由並不合理。爭議審議不給付理由限縮為「所附病歷資料，未見97年11月23日看診當日之血壓值，不足以佐證系爭藥品之必要性」，故本件爭點在於，門診當日若無血壓紀錄，可否作為不給付健保藥品之依據？全民健康保險醫療辦法第10條，既有容許特殊情況無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑之規定，而本案病患親自就診，僅因當次門診沒有血壓紀錄，被告即減少患者常年使用之降血壓藥品，相較之下，顯不公平。原告初次送檢紀錄雖缺少病患當天所量的血壓值，然而之前就診紀錄及診所資訊系統對於患者服藥的時序分析，病人服藥的順從性甚佳且過去兩年內之血壓都維持在135至151／52至74mmHg，於本次審查前最近（79年10月1日）之血壓紀錄為135／52mmHg，而本次審查之後，病人另有門診血壓紀錄（98年2月3日）是165／74mmHg。對於一個高血壓持續兩年都控制在135至151／52至74mmHg之間且均固定服用ZanidipFCT1#QD的病人，僅因一次缺乏血壓紀錄即不予給付，乃違背常理，且病人在之後複診（98年2月3日）之血壓紀錄，都尚未控制到糖尿病病人目標之內（130／8OmmHg），更顯示持續使用Zanidip為合理處置。況且病人有過去兩年之完整血壓紀錄與用藥紀錄，足以了解病人在現有血壓藥物使用下，血壓之變化，故維持原本用藥實屬合理。高血壓病人用藥雖以避免多重藥物為主，但對於一個持續兩年都需要3種不同種類藥物以控制血壓的糖尿病病患，僅因1次未量到血壓，即不予血壓藥物給付，如此是置病人健康於不顧。
（四）原告並聲明：
1、請求撤銷原處分，並請給付刪減之費用54,021元。
2、訴訟費用由被告負擔。
四、被告則以：
（一）原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依合約第1條第1項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。依全民健康保險法第51條第1項規定，醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定，保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依審查辦法第15條規定「保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群（下稱診斷關聯群）申報之案件，經審查有下列情形之一者，應載明其理由不予支付不當部分之服務，……七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。」
（二）查被告於初審時如有核減，均於門診醫療服務點數及醫令清單內列出被告專業審查不予支付理由代碼，申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明被告不予補付理由。
（三）原告不服，提起行政訴訟，被告為慎重起見，將原告病患戊○○乙案再次送專業審查，審查結果皆維持原議不同意給付，理由如下：
1、本案係因原告97年11月申報戊○○之降血脂用藥及藥品給付規定審理，因該案未檢附抽血報告，審查醫師以「101A」、「202A」核減，申復時原告仍未補付檢查報告，僅於申復理由說明抽血結果，爰申復審查醫師維持原議，不予補付。爭審會審定結果認為被告核定並無不當（依所附病歷資料，看診紀錄無申請理由所稱之相關記載，無法顯示需給付所請費用之正當理由），應予駁回。
2、另依審查辦法第4條及第14條規定，申請人應至遲於申復階段提出可供確認之資料補正；至爭審階段始提出新事證者，除涉及裁罰之案件得視情事審酌外，該會不予採認。
3、被告申報與給付規定業已公告實施多年，本案於送核、申復皆未依規定檢附、補正資料，原告應加強自我檢視轉正之責任，以利減少行政作業，避免浪費行政資源。
（四）另訴訟標的，經被告重新核算應為58359點，非原告起訴狀所稱之79,500元，經估算其點值，本件訴訟標的金額應為54,021元。
（五）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
五、按「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、…核付…申請案件之資料補件及申復…等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於健保特約醫事機構合約第1條第1項、第10條第1項約明。又「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。
一、……、七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。……」則經全民健康保險法第51條、第52條、醫療服務審查辦法第15條定有明文。
六、本件原告與被告訂有健保特約醫事機構合約，有效期間自96年12月4日起至98年12月3日止。嗣原告申報送核97年11月門診醫療費用，其中11月23日開予病患戊○○藥品「Lovast
atab20mgPTP」28顆、「ZanidipFCT10mgPTP」28顆部分，經被告所屬台北分局送交專業審查後認有健保醫療服務審查辦法第15條第7款所定情形（專業審查不予支付理由代碼101A、202A），核定刪減。原告不服，提出申復，經被告所屬台北分局決定不予補付等情，有健保特約醫事機構合約、特約醫事服務機構門診處方及治療明細、原告醫療給付門診診療費用申復清單、被告所屬分局98年5月15日健保北費二字第0985511332號函、全民健康保險爭議審議委員會98年11月10日健爭審字第0980016657號審定書，在卷可稽，洵堪認定。原告主張有關其給予前開病患之系爭藥品，均係依病患實際病況，按醫理所為合理之診斷，被告不予給付難認有據，就此，本院判斷意見如下：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第13
6條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖從保險之觀點出發，惟健保保險事故，實際上是由被保險人發動，經由保險醫事服務機構診斷認定並先行提供給付，而不待保險人之核定，故對於保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付過程，保險人並無法於事前掌控其給付是否符合「足夠」、「合目的」、及「不浪費」之經濟原則，因此在健保制度設計上，即須透過對保險醫事服務機構之監督、及對醫療服務之審查，以健全保險人之財務及營運，並發揮健保制度之效能。易言之，為平衡保險人於健保給付中對被保險人給付之特性，與一般保險給付由保險人先審後發之不同，從而就直接提供健保給付之醫事服務機構，必須經過保險人嚴格縝密之標準審查，否則現實上健保制度無以運作，此乃兩造合約中特別於第1條明定須依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理之緣由。故就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構即須舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若爭議僅屬仁智之見，則基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
（二）本件兩造爭執被告就原告申報97年11月門診醫療費用，其中關於開予病患戊○○藥品「Lovastatab20mgPTP」28顆部分，被告不予給付，有無理由，本院判斷如下：
1、被保險人戊○○於97年11月23日就診時，病歷中有關血液脂肪之記載為：「97/8/2Chol179(>160)……」，故依此記載顯示被保險人應曾進行血液脂肪檢查，然原告所送被告之病歷資料中，並未檢附與此記載相關之檢驗報告，此為原告所不爭執，且依原告提出之血脂異常之起步治療準則，亦以血脂濃度作為治療方式之準據，故被告認原告未檢附該檢驗報告，且因資料不全無以支持是項用藥之實施，而以「101A」（資料不全）「202A」（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項）據以核減，已難認有違誤。況原告於申復時，雖於申復理由內提及被保險人97年10月
2日之檢查結果為175mg/dL，惟仍未檢附相關檢驗報告（97年8月2日及97年10月2日），故被告未予同意補付原告此部分之費用，亦無不合。
2、原告雖主張其於申請爭議審議時，已提出97年10月2日之檢驗報告云云，惟按「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。」前開審查辦法第31條第1項定有明文，且依兩造合約第10條第1、2項規定：「（第1項）甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」相關規定辦理。（第2項）前項乙方對醫療服務案件審查結果有異議時之複審申請，以一次為限，逾期以自願放棄論。」此項申復程序係就已經程序審查及專業審查之案件，再予保險醫療服務機構提出理由及資料之機會，由保險人複審，故如原審查結果係因資料不全，申復人自應於此程序提出有利於己之資料，以供保險人再次進行專業審查，否則被告於複審時仍無資料可佐，自無法僅依原告之說明，即逕予核付，因依前開合約規定，複審申請僅限一次，故如經複審後，保險人仍認有依約得不予支付之情形，並通知合約相對人，則已發生契約約定得拒絕支付之法律效果，嗣後爭議或訴訟程序之重點，僅係就該法律效果審查保險人是否依合約或法令規定，有拒絕給付之正當理由，而非謂爭議程序中，仍可提出申請人於複審前即應提出之資料，故原告雖主張於爭議審議時已提出系爭檢驗報告，惟原告既未依合約及相關法規之規定，於申復程序終結前提出欠缺之資料，致有病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容情事，則被告依約已取得不予支付是項費用之合法抗辯權，縱原告事後再行於爭議審議程序或訴訟程序中提出，亦不影響被告當時拒絕給付之合法性。至於全民健康保險爭議事項審議辦法第7條之補正，乃係就申請審議未附申請書或申請書不合法定程式之補正，而非指審查程序應提出之資料，於爭議審議程序應再通知補正之意，故原告此部分之主張，應有誤解。
（三）至於病患戊○○藥品「ZanidipFCT10mgPTP」28顆，被告不予給付部分，經查：
1.被保險人戊○○於97年11月23日就診時，病歷中未記載病患之血壓值，無從判斷係該次門診未測量血壓，或係因其他因素所致。原告雖主張病患之前血壓均維持在135-151／52-74mmHg，且糖尿病病人之血壓應控制在小於130／80mmHg，故維持原劑量之Zanidip，應屬合理處置，然系爭病患已同使用多種血壓用藥，而是否應維持原有用藥，本應依病患服藥後血壓控制成效而定，故測量血壓瞭解其變化情形，應屬最基本及簡易之診療方式，原告未於病歷中記載血壓測量情形，或註明其未予測量之原因，自難認其判斷維持原有用藥仍屬必要性，已提出相當佐證。
2.且查，審查醫師進行審查，其所得判斷之基礎，僅有申請人提出之病歷資料，故與醫師得以對個別病患之觀察、問診及先前診療經驗等綜合判斷，自有不同。而醫師雖僅須依醫師法第12條第2項之規定製作病歷，即屬符合醫師法之規定，惟醫事機構既與全民健康保險保險人訂定合約，成為全民健康保險特約醫事機構，則就醫療費用之申請核付，即應依該合約並受相關審查辦法之拘束。且因全民健康保險之被保險人涵蓋範圍甚廣，醫療費用之審查程序質量俱重，故審查辦法第15條第7款要求具有專業知識之醫師，病歷應記載完整且足支持其診斷與治療內容，應屬合理之要求，醫師自不得以其對病患實際瞭解程度為由，取代詳實病歷之製作，因就此款事由之審查程序，並非在於衡量診療結果是否正確或評價醫術高下，而在於藉由事前合約約定及審查辦法之制定，順暢全民健康保險管理流程及調控醫療資源，以達到增進全體國民健康之目的。故原告於訴訟中雖詳述系爭病患病史，並提出各項醫理作為其用藥之佐證，然此原應由原告落實記載於病歷中，以順利審查程序，本件原告既認血壓控制是否達到目標值與用藥過程是否合理，有密切關聯，然未於病歷載明血壓測量情形，或不能測量之原因，則審查醫師以病歷未記載相關血壓控制情形，而認不足以支持前開藥品之必要性，即難認有何錯誤可言，從而，原告主張被告應予支付此部分之費用，尚難憑採。
七、綜上所述，被告就原告申報97年11月病患戊○○前開降血脂用藥及血壓藥品（即「Lovastatab20mgPTP」28顆、「ZanidipFCT10mgPTP」28顆），認依約應不予給付，洵屬有據，原告未能證明被告有審核錯誤或違反前開審查辦法之規定，其請求判決被告給付如聲明所示，為無理由，應予駁回；又原告聲明訴請撤銷原處分部分，原應以裁定駁回，然為求訴訟經濟，本院併就此部分以程序較嚴謹之判決程序駁回之。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國99年9月30日
臺北高等行政法院第三庭
法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年9月30日
書記官林苑珍