臺灣臺南地方法院101年度醫字第7號民事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院101年醫字第7號民事判決

裁判日期：民國102年09月25日

裁判案由：侵權行為損害賠償

臺灣臺南地方法院民事判決101年度醫字第7號原告 陳吳菊
陳武雄 兼上二人訴訟代理人 陳美娟 被告國立成功大學醫學院附設醫院法定代理人 楊俊佑 訴訟代理人 劉依俐 被告 吳毅晉
胡家儉 劉孝侃 張維綸 周宗慶 上六人訴訟代理人 王成彬 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，經本院於民國102年9月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。但有訴訟代理人時，不適用之，民事訴訟法第170條、第173條分別定有明文。查本件被告國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）之法定代理人於民國101年11月6日由 林炳文 變更為楊俊佑，業據被告提出成大醫院101年11月6日成附醫人字第0000000000號函1份為證，堪認屬實，又楊俊佑已依法於101年11月26日具狀向本院聲明承受訴訟，並由本院送達繕本予原告，是本件訴訟被告成大醫院之法定代理人已由楊俊佑承受訴訟，合先敘明。
貳、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加，民事訴訟法第255條第1項第1款、第2項定有明文。本件原告於起訴時原請求被告應給付原告陳吳菊、陳美娟新台幣（下同）6,000,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息。嗣於起訴狀繕本送達後，追加陳武雄為原告，並將聲明變更為：被告應連帶給付原告陳武雄2,753,809元、原告陳吳菊3,166,173元、原告陳美娟80,000元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息；原告願供擔保，請准予宣告假執行。原告前開所為訴之變更、追加，被告並無異議，且為本案之言詞辯論，依民事訴訟法第255條第2項之規定，視為同意，應予准許。
參、原告起訴主張：
一、訴外人 陳德 恩係原告陳武雄、陳吳菊之子，原告陳美娟之弟。被告吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維綸、周宗慶於 陳德恩 自98年2月10日至被告成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞等，迄至99年6月22日死亡之診治醫療期間，均為被告成大醫院之醫師。陳德恩前於98年2月10日至被告成大醫院進行動脈肝癌化療栓塞治療。98年2月23日由被告 張維倫 拔除引流管，陳德恩表示身體不適仍很痛，始緊急作電腦斷層掃瞄，98年2月24日陳德恩疑似有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，98年2月28日被告張維倫建議開刀手術，且98年3月2日陳德恩表示身體仍劇痛，然被告吳毅晉判斷病情竟南轅北轍認陳德恩可出院，嗣98年3月16日陳德恩產生膿胸、肋膜積水，此時被告成大醫院醫療團隊隱瞞病情，只一昧的以抗生素治療，且過程中認為陳德恩是胃潰瘍、腹水黴菌疑似愛滋病等等，而用藥又產生藥物毒性，插胸管又產生嚴重氣胸，原告曾要求為陳德恩切除膽囊徹底治療，然而被告等人在多次會診及檢查過後卻還是認為不須開刀，惟訴外人 黃基彰 醫師表示引流再不順就要開刀，98年3月17日引流液（黃白濁液）已產生明顯變化，且於隔日陳德恩發燒至39度，已產生敗血性休克，98年3月19日醫師進行灌洗生理食鹽水，仍無法反抽出引流液，此表示引流管組塞，然外科醫師仍表示不需外科處置，至98年3月22日已引流出膿狀液，家屬質疑是否肝在潰爛，被告胡家儉表示沒問題。98年3月28日被告吳毅晉在醫師病歷紀錄考慮開刀，但外科醫師診視後表示暫觀察，遲至98年4月1日才由被告周宗慶施行膽囊炎併腹內膿瘍，膽囊切除併膿瘍清除手術，術後告知陳德恩及原告將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除。被告成大醫院醫療團隊一再的隱瞞病情及延誤病情，致陳德恩從膽囊炎惡化為膽囊破裂、肋膜積水、腹膜炎、敗血性休克、肝膿瘍，從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，且出院後不斷的進出門急診和住院，到最後由肝癌蔓延至全身，產生腦出血，而於99年6月21日死亡。被告吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維倫、周宗慶等人之醫療疏失明確。
二、茲詳列被告吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維倫及周宗慶之醫療過失行為如下：
（一）被告吳毅晉為陳德恩之主治醫師，由被告劉孝侃對陳德恩施行動脈肝癌化療栓塞，療程中陳德恩因無法承受栓塞化療之劇痛，向被告劉孝侃表達停止該項療程，惟被告劉孝侃表示此療程執行一半不可停止，必須注射完畢，仍續為施行，未對陳德恩作任何處置，此不符合醫療常規，且導致引起嚴重之膽囊炎。
（二）98年2月23日被告張維倫拔除引流管，拔除前未做任何檢查，嗣拔除引流管後，陳德恩表示身體疼痛，始作電腦斷層掃瞄，顯示陳德恩有腹膜炎、膽囊破裂、肝癌破裂等病症，因被告張維倫之過失，使陳德恩的病情由膽囊炎迅速惡化為腹膜炎。98年2月28日被告張維倫建議開刀處理，98年3月2日陳德恩表示仍劇痛，然被告吳毅晉主治醫師竟然誤判病情，認為陳德恩可以出院。於98年3月17日引流液產生明顯變化，隔日即發燒產生敗血性休克，被告醫師未跟原告說陳德恩係因肝膿瘍引起敗血性休克，此違反醫療常規，且因98年2月24日至98年3月18日醫療過程之延誤，致肝膿瘍對於肝癌的急速惡化起了關鍵性的作用。
（三）被告醫師未慎選用藥（AmphotericinB）引起藥物毒性，讓陳德恩引發腎臟毒性致腎功能變差。被告吳毅晉未親自幫陳德恩插胸管，放任經驗不足之被告胡家儉施作，導致插胸管失敗2次還引發氣胸，使得陳德恩病情加重，有醫療過失。
（四）98年3月16日陳德恩產生膿胸、肋膜積水現象，訴外人黃基彰醫師表示如果引流不順就要開刀，陳德恩於98年3月19日灌洗生理食鹽水，無法反抽出引流液，然外科醫師仍表示不需外科處置，98年3月22日引流出膿狀液，但被告胡家儉表示沒問題，外科醫師認無需開刀。98年3月28日被告吳毅晉考慮開刀，惟外科醫師表示暫觀察，直至98年4月1日被告周宗慶才施行膽囊炎併腹內膿瘍，膽囊切除併膿瘍清除之開刀手術。98年2月28日被告張維倫曾建議為陳德恩進行開刀，98年3月16日訴外人黃基彰也表示引流不順需進行開刀，惟直至98年4月1日才進行開刀手術，開完刀後，陳德恩病情已從肝硬化0-1期（肝纖維化）惡化為肝硬化（大量腹水）第3期，肝癌漫延全身，產生腦出血而死亡，此係因未即時進行開刀手術而延誤病情，與陳德恩之死亡有因果關係。
（五）98年4月1日由被告周宗慶為陳德恩進行開刀手術，於術後告知原告將陳德恩之膽囊總管、膽囊切除及膿瘍清除，未提及肝有被切除之情況，直至98年12月間，陳德恩及其家屬至門診看診，經由外科醫師告知才知悉肝有被切除痕跡，再次證明被告周宗慶隱瞞病情。
三、被告吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維倫及周宗慶等5人之醫療行為，有未盡注意義務之過失，與陳德恩死亡結果間，均具有相當因果關係，又被告吳毅晉等5人係被告成大醫院之受僱人，而原告陳武雄、陳吳菊為陳德恩之父母，原告陳美娟為陳德恩之姐，自得依侵權行為之法律關係請求被告連帶賠償下列損害：
（一）醫療費用共計花費11,958元，此部分係由原告陳吳菊支出。
（二）增加生活所需費用：
（１）陳德恩自98年2月24日急診起至99年6月21日死亡期間，計住院150天以上，均係由原告陳吳菊為其看護。客觀上雖無看護費用之支出，然親屬看護所付出之勞力並非不能評價為金錢，只因身分關係而免除支付義務，故應衡量比照僱用他人看護之情形，認為得向被告請求。看護費用以每天2,000元計算，總計300,000元【計算式：2,000元×150日＝300,000元】。
（２）往返醫院所支出車資共計12,760元，此部分費用原告陳吳菊支出。
（三）殯葬費用共計80,000元，係由原告陳美娟支出。
（四）依民法第1114條、第1115條之規定，陳德恩對其父母即原告陳武雄、陳吳菊2人負有法定扶養義務。故原告陳武雄、陳吳菊2人得請求扶養費之損害賠償：
（１）陳德恩99年6月21日死亡時，原告陳武雄為68歲（00年0月00日出生），平均餘命為15.53年，原告陳武雄即得請求15年之扶養費；又原告陳武雄、陳吳菊2人育有4名子女，則陳德恩對其父即原告陳武雄應負該扶養費用之4分之1。
依行政院主計處發布之中華民國台灣地區家庭收支調查報告，台灣地區99年度家庭最終消費支出每人平均每年消費支出達216,089元【計算式：702,292元÷3.25（人）＝216,089元】。茲爰上開每人平均每年消費支出216,089元之標準，及依 霍夫曼 計算方法扣除利息，原告陳武雄即得一次請求扶養費計593,209元【計算式：216,089元×10.00000000[15年之累計篡數]÷4＝593,209元】。
（２）陳德恩死亡時，原告陳吳菊為68歲（00年0月00日出生），平均餘命為18.38年，原告陳吳菊即得請求18年之扶養費，依上開每人平均每年消費支出216,089元之標準，及依霍夫曼計算方法扣除利息，原告陳吳菊即得一次請求扶養費計680,855元【計算方式：216,089元×12.00000000[18年之累計基數]÷4＝680,855元】。
（五）原告陳武雄、陳吳菊2人於所育子女相繼成年自立後，本得享天倫之樂，今陳德恩因醫療過失英年驟逝，尤以其為家中之獨子，白髮人送黑髮人，原告陳武雄、陳吳菊打擊甚大，精神痛苦萬分，故每人各請求精神慰撫金2,160,600元。
（六）綜上，被告吳毅晉、胡家儉、劉孝侃、張維倫、周宗慶等5人及被告成大醫院應連帶賠償原告陳武雄扶養費593,209元及精神慰撫金2,160,600元，計2,753,809元；應連帶賠償原告陳吳菊支出之醫療費用11,958元、增加生活上之需要費用312,760元、扶養費680,855元、精神慰撫金2,160,600元，計3,166,173元；應連帶賠償原告陳美娟所支出之殯葬費用80,000元。
四、並聲明：被告應連帶給付原告陳武雄2,753,809元、原告陳吳菊3,166,173元、原告陳美娟80,000元，暨各自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。
肆、被告則以：
一、陳德恩發生急性膽囊炎後，被告等人因考慮陳德恩有B型肝炎、C型肝炎、合併喝酒產生肝硬化及肝癌，且於98年2月10日剛接受動脈肝癌栓塞治療，屬於開刀風險高的患者，不宜再行開刀手術，故之後發生急性膽囊炎、膽汁滲漏及腹腔內膿瘍的合併症，經內外科會診認宜先選擇經皮膽囊引流術加上抗生素治療。陳德恩於膽囊引流及抗生素治療後，右上腹痛已明顯改善，因此安排出院於門診追蹤。而該引流管亦在情狀好轉後移除。而插入膽囊引流管來治療急性膽囊炎時，會在膽囊壁形成一個洞，這個洞在移除膽囊引流管後，大多數人會自行癒合，少數人則可能會發生文獻上所提及的膽汁滲漏現象，陳德恩即是。該現象於內科治療仍然無法有效控制，因此被告等人評估病狀後開刀將其膽囊切除，開刀治療後發燒與感染獲得控制，待病情穩定後於98年4月出院。整個膽囊炎的治療過程均係考量陳德恩的病情與利弊得失，採取當下最適宜的治療方式。陳德恩後來肝癌惡化，並於一年多後因肝癌之腦部轉移合併出血死亡。整個醫療過程被告等人並無延誤診療，且予陳德恩各種必要及適合的醫療處置，並無欠缺醫療上應有之注意，或違反醫療常規情事，其肝癌惡化並死亡乃其疾病的自然病程，並非膽囊炎所造成，其死亡和膽囊炎並無因果關係。
二、針對陳德恩病程歷經波折，簡述病情與相對應醫療處置如下:
（一）關於選擇肝癌酒精栓塞注射處置部分：根據美國肝病研究學會（AASLD）肝癌治療準則，診斷肝癌不一定需要做肝穿刺，若電腦斷層或核磁共振上有肝癌的表現，也可據以診斷。因此肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，1公分以上肝腫瘤，電腦斷層或磁振造影等影像學檢查有「earlyenhancementandearlywashout」即可診斷為肝癌。而陳德恩於96年10月2日電腦斷層可見到earlyenhancement及earlywashout等肝癌的典型表現，故據以診斷肝癌，於96年10月16日選擇接受肝癌酒精注射，當時也曾考慮先做肝穿刺檢查，但因為該顆腫瘤所在的位置不易實施肝穿刺檢查，考量風險後，本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規。
（二）針對膽囊炎治療與後續評估開刀部分:
（１）陳德恩之膽囊炎經抗生素及膽囊引流管治療後，其腹痛及發燒已改善，因此於98年2月16日出院。98年2月23日陳德恩回到門診追蹤。當時臨床上已無右上腹痛及發燒，且膽汁引流順暢（每天可達300ml以上），顯示其膽囊出入口已無阻塞，因此研判其膽囊發炎已緩解，而予以移除引流管。
（２）然陳德恩於膽囊引流管移除後，再度發生右上腹痛的現象而回到本院，被告等人為其安排電腦斷層檢查（2月24日）。根據當時電腦斷層檢驗報告，及陳德恩的臨床症狀，研判患者可能發生膽汁滲漏的現象，並進一步為其安排適當的醫療處置。
（３）98年2月24日陳德恩因膽汁滲漏而住院接受治療，該期間除了給予抗生素治療外，也於98年2月27日安排內視鏡膽管引流。98年3月1日至3月2日腹痛改善，然被告等人並未讓陳德恩出院，而是在98年3月3日安排腹部電腦斷層檢查，3月5日安排超音波導引腹腔內膿瘍抽吸，98年3月9日安排超音波導引腹腔內膿瘍引流等積極的檢查及治療將感染控制。
（４）98年3月5日腹腔內膿瘍抽吸檢查發現yeast，依感染科專科醫師意見於98年3月6日加上AmphotericinB。後來因為腎功能變化（3月14日creatinine：2.66），所以在3月14日將AmphotericinB換成Diflucan。腎功能也在隨後的追蹤恢複正常（3月18日creatinine：1.18）。另外，98年3月16日將抗生素Claforan換成Fortum的原因是再度發燒。
（５）98年3月16日因再度發燒且檢查發現有肋膜積水，進而安排必要的肋膜積水抽吸檢查以確定是否有肋膜積水感染，而後因氣胸需要胸管引流，立即由照顧醫師為病患放置胸管，氣胸改善後，胸管於98年3月27日順利移除。
（６）膽囊炎治療期間反覆發燒乃係膽汁滲漏和腹部感染，被告等人除了給予抗生素治療和腹腔內膿瘍引流外，也積極會診外科醫師。外科醫師考量肝硬化之病情有開刀的風險，建議先以抗生素和引流治療為主以穩定敗血症，惟因感染仍無法控制，所以於98年4月1日安排開刀治療。腹部感染經內外科合作治療，病情穩定後於98年4月29日平安出院。
（三）有關原告質疑98年3月陳德恩右側肝臟長出8公分大的肝癌部分：
（１）診斷肝癌需要有造影劑腹部電腦斷層，陳德恩於98年3月3日完成動脈肝癌化療栓塞術治療後的有造影劑腹部電腦斷層顯示沒有殘存肝癌。而電腦斷層的造影劑有可能影響腎功能，而且無造影劑腹部電腦斷層配合超音波檢查已經能為追蹤膽汁滲漏和腹部感染的情形提供足夠訊息。因此追蹤陳德恩膽汁滲漏和腹部感染情形，為避免病患的腎功能受損，所以98年3月18日和98年3月29日安排的是無造影劑腹部電腦斷層，當時看到右側肝臟有一區8公分的區域，根據臨床表現、疾病病程和一系列影像學檢查無造影劑腹部電腦斷層看到右側肝臟的這一區域是懷疑有一些肝膿瘍，而非8公分大的肝癌。
（２）98年3月18日無造影劑腹部電腦斷層懷疑右側肝臟有肝膿瘍。98年3月17日和98年3月20日腹部超音波沒有看到肝膿瘍，代表當時即使有肝膿瘍，也是尚未液化的肝膿瘍，並不需引流，故以抗生素治療為主。於98年3月29之緊急電腦斷層掃描檢查，考量陳德恩身體情狀，選擇無造影劑腹部電腦斷層，報告記載8公分腫塊，並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌，98年3月30日腹部超音波檢查結果右側肝臟有一些1至1.5公分的小膿瘍，亦未見8公分大肝癌，而小的肝膿瘍不需引流，仍繼續以抗生素治療為主。關於肝膿瘍及其處置，在當時也有向病患及家屬解釋。嗣因陳德恩病情變化經被告等人評估後，於98年4月1日接受開刀治療急性膽囊炎、膽汁滲漏與腹腔內膿瘍等問題，開刀治療後發燒與感染獲得控制，待病情穩定後於4月29日出院。
（３）另外，99年2月1日肝癌再度復發時，腹部核磁共振並沒有顯示右側肝臟有8公分以上的肝癌，也沒有顯示右側肝臟曾經被切除過，這也可佐證陳德恩右側肝臟並沒有在98年3月長出8公分大的肝癌。再行政院衛生署醫事爭議審議委員會第二次鑑定意見第（十二）點的（1）和（2）也提到：98年3月29日無造影劑腹部電腦斷報告所記載的8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。98年3月30日腹部超音波檢查顯示右側肝臟有一些1到1.5公分的低回音，沒有8公分大肝癌。98年3月時並無明確證據顯示陳德恩有肝癌惡化。
（四）後99年陳德恩肝癌病情變化部分：
（１）98年12月21日陳德恩的超音波追蹤檢查發現肝癌復發，但診斷肝癌需要有造影劑的電腦斷層或核磁共振，故於98年12月31日門診為陳德恩安排核磁共振檢查。99年2月1日的腹部核磁共振檢查看到2顆肝癌（左側l顆5公分大，右側1顆1.3公分大），因此於99年2月4日門診時，參考當時的狀況（99年2月4日總贍紅素：1.1mg/dL、白蛋白：3.59g/dL，99年2月1日的腹部核磁共振檢查只有輕微腹水），乃解釋可考慮3種治療，包括手術、經肝動脈栓塞術治療、標靶藥物治療。99年2月4日門診當天除了說明可再次接受經肝動脈栓塞術治療，也轉診99年2月9日外科門診討論手術治療。外科醫師於99年2月9日看診後，也約診陳德恩於99年2月23日回診，但陳德恩沒有回診。另外於99年2月11日門診也為其轉診99年2月18日腫瘤科門診討論標靶藥物治療，然陳德恩沒有就診。綜上所述，99年2月1日腹部核磁共振檢查確認肝癌復發後，已於99年2月門診為其解釋肝癌復發的治療。
（２）99年3月5日至3月10日陳德恩因菌血症住院，之後在腸胃科與腫瘤科門診追蹤治療。在99年5月發現其肝癌之腦部轉移合併出血，經過專業的評估和準備後，於99年5月31日接受腦部放射線治療，所做處置符合醫療常規。
（３）99年5月8日陳德恩因下午3時許打麻將時突發左手無力，由他院轉至本院急診，施行腦部電腦斷層檢查，發現右前額葉腦出血約2.5c.c。99年5月10日辦理神經科住院，因其有肝癌病史，需排除腦部轉移引起次發性出血的可能性，住院時醫囑即安排腦部核磁共振檢查。99年5月12日晚間原訂施行腦部核磁共振檢查時，陳德恩無法配合，為考量陳德恩安全，只好移至99年5月14日予以注射鎮定劑後完成檢查。腦部核磁共振檢查結果顯示，其右前腦出血狀況和急診之電腦斷層攝影結果相同，另外發現數處微小、無法由電腦斷層偵知的腦部轉移。
（４）99年5月陳德恩因為肝癌之腦部轉移，因其為數處微小轉移，不宜經由腦部手術處理，為求治療，經會診放射腫瘤科專科醫師後，建議安排放射線治療，並於5月31日接受腦部放射治療。99年5月20日至6月18日也因為肝癌之腦部轉移及腦部出血引起的神經症狀，會診復健科專科醫師後，安排合適的床邊復健治療，以避免其無力的左側肢體產生不可逆的縮，此皆符合醫療常規。陳德恩雖憾於99年6月去世，被告已依據陳德恩就診當時的疾病狀況，在就診時給予適當的建議和治療，被告並無疏失。
三、採擷行政院衛生署醫事爭議審議委員會第二次鑑定意見（十六）第15、16頁內容說明：
（一）本案無明確證據顯示陳德恩因之前膽囊炎而致肝癌惡化，足見癌症病情惡化與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。依病歷記載，99年5月7日陳德恩接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。99年5月14日腦部磁振造影檢查結果為多處轉移性腦腫瘤，研判腦部腫瘤與肝癌之惡化有關。而顱內出血，可能因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起。
（二）肝癌惡化原因眾多，陳德恩為酒精性肝炎、慢性Ｂ肝、慢性Ｃ肝及肝硬化之病患，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與已治療之膽囊炎、膽汁滲漏、腹腔內膿瘍並無因果關係。
（三）查急性膽囊炎之根本解決方式為膽囊切除術，惟膽囊切除術之手術危險性，則隨著膽囊發炎程度及是否合併有其他疾病，如糖尿病、心肺及肝臟疾病等等因素而有不同。陳德恩有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高；有如此情況時會暫緩手術，給予抗生素治療或在加上非手術性經皮膽囊引流。經此非手術性之療法，應可使75～80％以上之急性膽囊炎病人之病情得到改善，亦使膽囊急性發炎現象得到緩解。嗣後待病患其他重大疾病控制穩定後，於充分準備之下，再施行膽囊切除手術，如此之手術治療較為安全。被告等人此處置並未違反醫療常規，恪盡受委任之注意義務，亦未致使病患之病情惡化至死亡。
（四）陳德恩之病程後續變化係因肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，屬感染高危險群，容易感染導致敗血症，並非敗血症致使免疫力下降產生後續其他病變，致使肝炎蔓延全身而導致死亡。
四、陳德恩98年2月10日至成大醫院施行動脈肝癌化療栓塞療程至99年6月21日因肝癌過世。被告等人在醫療上之處置已全力以赴且符合醫療常規，並無醫療過失，陳德恩最後因肝癌自然病程走至腦出血、肝衰竭而引發死亡結果，並不能歸咎於被告等人。原告依侵權行為請求被告連帶賠償其損害，並無理由。
五、以陳德恩當時的病況，住院期間大多可以照顧自己，不必需要看護。依過去的事實亦證明陳德恩大多時間沒有看護，而由本院醫護同仁給予適當的照顧。
六、關於扶養費部分，根據推算，陳德恩自診斷肝癌之日算起，其可能養育父母的時間，根據其肝癌分期，以及台灣的肝癌預後來推算，為36.9個月。所以，扶養費之期間不應計算其父母之壽命，而應以陳德恩所罹患的疾病可能可以存活多久計算才合理。退萬步言，陳德恩癌症死亡時，其父歲數距男性平均年齡應是76.13減68等於8.13（年），其母部分則是8
2.55減68等於14.55（年）等語置辯。併為答辯聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回；如受不利益判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
伍、兩造不爭執之事實：
一、陳德恩曾因慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及酒精性肝炎引起肝硬化至被告成大醫院門診追蹤。96年9月至被告成大醫院追蹤治療，96年10月2日陳德恩在被告成大醫院接受經動脈門靜脈肝臟電腦斷層掃描（arterialportographywithcomputedtomography，CTAP）。96年10月17日由被告張維倫醫師進行酒精注射治療。97年12月29日陳德恩接受磁振造影檢查。經被告吳毅晉醫師安排住院，陳德恩於98年2月10日住院，主治醫師為被告張維倫醫師，住院醫師為被告劉孝侃醫師，會診放射科醫師，並施行經動脈栓塞術（原告主張現場只有劉孝侃醫師）。術中陳德恩產生劇烈疼痛，經被告劉孝侃醫師診視後，給予胃藥及止痛劑等藥物治療，以緩解症狀。陳德恩於術後發生急性膽囊炎併發症，經抗生素及膽囊引流管治療後，於98年2月16日出院。98年2月23日至被告張維倫醫師門診回診，拔除引流管。 嗣陳德恩 因發生膽汁滲漏，於98年2月24日再度入院，由被告張維倫醫師主治，被告劉孝侃醫師為當時住院醫師，陳德恩接受抗生素治療。98年2月27日進行逆行性內視鏡膽管引流術（ERBD）及膽管支架（stent）引流治療。依病歷紀錄記載，98年3月2日住院醫師換為被告胡家儉醫師，另陳德恩症狀已改善（RUQpainimproved，noGBdistentionnow….Bileleakageperitonitisresolving），故預計出院，惟因陳德恩移動及深呼吸時會痛，而要求再住院觀察。98年3月5日陳德恩接受腹腔積液（biloma）引流，抹片檢查結果為yeastlike感染，故會診傳染病科醫師，給予抗黴菌藥物AmphotericinB治療。98年3月7日至98年3月10日間陳德恩體溫略高於正常，每日引流量約700mL，疼痛指數約5至6分。因AmphotericinB產生藥物腎毒性，98年3月12日醫師更換另一種抗黴菌藥物Diflucan治療。98年3月16日陳德恩發燒及肋膜積水接受肋膜積水抽吸，因併發氣胸，而接受胸管引流，當日醫師給予Claforan更改為Fortum（ceftazidime）抗生素治療。98年3月17日引流液為黃白濁液。陳德恩住院期間因膽汁滲漏及反覆腹腔感染，導致反覆發燒，細菌培養報告顯示有白色念珠菌，故接受抗黴菌藥物治療，98年3月18日會診放射診斷科醫師將引流管重新置放。陳德恩症狀改善後，於98年3月27日移除胸管，惟其感染無法靠內科藥物控制，症狀時好時壞。98年4月1日陳德恩接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流術（cho1ecystectomy＋drainageofintra－abdomenabscess）治療，於98年4月29日出院。陳德恩後續於門診追蹤治療，98年6月4日將膽道支架取出。99年3月5日至3月10日陳德恩因大腸桿菌引起之菌血症而住院，並於99年3月10日接受內視鏡檢查結果顯示食道靜脈曲張及胃靡爛。99年5月4日陳德恩又因腹痛，至被告成大醫院急診室觀察一天後出院。99年5月7日23時29分陳德恩因左手及左腳有無力感，至被告成大醫院急診室就診。23時44分陳德恩接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉出血，預估出血量小於10mL，嗣後給予Keppra（抗癲癇藥物250mg每日兩次）及Mannitol（降腦壓藥物75ml，每6小時注射1次）治療，依會診紀錄單，記載陳德恩左側肢體無力及複視，並於99年5月10日辦理住院。99年5月14日陳德恩接受腦部磁振造影檢查，結果為右前腦出血及多處微小腦轉移，會診腫瘤科醫師後，建議接受放射線治療合併標靶藥物治療並進行復健治療，陳德恩於99年5月31日進行腦部放射治療。陳德恩於99年6月21日死亡。
二、原告陳武雄及陳吳菊係陳德恩之父母，原告陳美娟係陳德恩之姐，有戶籍謄本在卷可稽。
三、陳德恩因上開病症，自98年2月24日起至99年6月22日止，共計住院150日以上。住院期間如有請人看護之必要，看護費用每日以2,000元計算。
四、原告陳吳菊因陳德恩上開病症，自98年2月24日起至99年6月22日止共支出必要醫療費用33,332元。
五、因陳德恩上開病症至醫院就診，原告陳吳菊支出必要車資12,760元。
六、原告陳美娟為陳德恩支出必要喪葬費用計80,000元。
陸、得心證之理由：本案爭執之關鍵在於：被告吳毅晉等人之醫療行為有無疏失？如有，與陳德恩死亡間有無相當因果關係？經查，
一、按不法侵害他人致死者，對於支出醫療及增加生活上需要之費用或殯葬費之人，亦應負損害賠償責任。被害人對於第三人負有法定扶養義務者，加害人對於該第三人亦應負損害賠償責任。不法侵害他人致死者，被害人之父、母、子、女及配偶，雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額，民法第192條第1項、第2項、第194條分別定有明文。甲之行為與乙之死亡間，縱有如無甲之行為，乙即不致死亡之關係，而此種行為，按諸一般情形，不適於發生該項結果者，即無相當因果關係，自不得謂乙係被甲侵害致死。按損害賠償之債之成立，其損害之發生與有責原因事實間，所謂之相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，在一般情形上，有此環境、有此行為之同一條件，足以發生同一之結果者，該條件即為發生結果之相當條件，其行為與結果為有相當之因果關係。反之，若在一般情形上，有此同一條件存在，依客觀之審查，不必皆發生此結果，該條件與結果尚非相當，而僅屬偶發之事實，其行為與結果間即難認為有相當因果關係（最高法院23年上字第107號判例、96年度台上字第2032號判決意旨參照）。原告主張陳德恩因被告吳毅晉等人之醫療過失致死，依民法第192條第1項、第2項、第194條之規定，請求被告負連帶賠償責任，依上開說明，自須原告所指被告吳毅晉等人之醫療行為係陳德恩死亡之原因，被告吳毅晉等人之醫療行為與陳德恩死亡間有相當因果關係，原告始得依民法第192條第1項、第2項、第194條之規定，請求被告負連帶賠償責任。倘被告吳毅晉等人之醫療行為並無過失，或雖有過失，但與陳德恩死亡間並無相當因果關係，即被告吳毅晉等人之醫療疏失，並非陳德恩死亡之原因，原告仍不得依民法第192條第1項、第2項、第194條之規定，請求被告負連帶賠償責任。
二、被告吳毅晉等人之醫療行為與陳德恩死亡間並無相當因果關係。茲就兩造提出請求行政院衛生署醫事審議委員會鑑定之問題分述如下：
（一）96年10月4日醫師病歷記錄顯示，陳德恩罹患B型、C型和酒精性肝炎，且於96年10月5日進行PEI（表皮酒精注射），治療小型肝細胞癌，由於上開診斷並未進行肝穿刺以確認是否為肝癌，則該治療及處置是否符合醫療常規？如不符合，是否是造成陳德恩死亡之原因（即與陳德恩的死亡有無相當因果關係，下同）？按肝癌之診斷，切片檢查並非絕對必要，依文獻報告（參考文獻1），對大於2公分腫瘤發展出非侵犯性影像之診斷標準，肝癌可用以下兩種方式診斷：①由以下三種影像檢查中（電腦斷層掃描、磁振造影及血管攝影等檢查）有兩項檢查結果一致，顯示大於2公分，且血管豐富之腫瘤；或②僅一種影像學檢查結果異常合併胎兒蛋白大於400ng／ml。又依最新文獻報告（參考文獻2），對於1公分以上肝腫瘤，電腦斷層掃描或磁振造影等影像學檢查有「arterialenhancedandearlywashout」即可診斷為肝癌，無須經過切片檢查證實。然而若係臨床上診斷有疑慮時，則須考慮以穿刺切片之方式，以確定是否診斷為肝癌。本案病人（即陳德恩）於96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見「earlyenhancementandearlywashout」肝癌典型表現，依此診斷肝癌。本案針對小於3公分早期肝癌進行表皮酒精注射，符合醫療常規，此有行政院衛生署102年7月9日衛署醫字第0000000000號函所附該署醫事審議委員會鑑定書（下稱系爭鑑定書）在卷可稽，可見被告成大醫院依96年10月2日之電腦斷層掃描檢查結果可見「ear
lyenhancementandearlywashout」肝癌典型表現，即可診斷為肝癌，不必進行肝穿刺以確認是否為肝癌。原告主張被告成大醫院未進行肝穿刺以確認是否為肝癌，即於96年10月5日進行PEI（表皮酒精注射），治療小型肝細胞癌，該治療及處置違反醫療常規云云，自不足採。
（二）98年2月10日，陳德恩進行動脈肝癌化療栓塞，半途中病患因承受不了栓塞化療之劇痛，向醫師表達停止此療程，但醫師告訴病患此療程執行一半不可停止必須注射完畢才可以，請問此化學栓塞術是否符合醫療常規？有無疏失？而該部分之手術是否可能導致病患嗣後產生急性膽囊炎？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？進行肝動脈栓塞術時，依文獻統計約4.6%病人產生缺血相關併發症（參考文獻3），因而導致肝臟及脾臟膿瘍（med
ian1.3%；range：0～2.5%，參考文獻4、5），甚至急性膽囊炎、膽道狹窄及壞死之可能性（參考文獻6）。依此判斷病人術中產生劇烈疼痛之情形，會懷疑為栓塞產生缺血性相關併發症導致腹痛。至於能否於療程半途停止，得視當時病人腹痛程度是否導致生命徵象不穩定為主，例如心跳異常上升、血壓下降及呼吸淺快等，否則依醫療常規，醫師會完成栓塞術，以獲得最大療效，故此化學栓塞術，符合醫療常規，並無疏失。本案病人本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，病人99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血與病人於98年4月29日以前所患：急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍（均已治癒）無關。本案病人之死因為肝癌，此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術，符合醫療常規，並無疏失。退步言之，縱認被告成大醫院於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術有疏失，並進而產生急性膽囊炎，亦因陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，而難認被告成大醫院於98年2月10日為陳德恩進行化學栓塞術之疏失，是造成陳德恩死亡之原因，即與陳德恩的死亡間無相當因果關係。
（三）98年2月23日，該案醫師拔除陳德恩身上之膽囊引流管，98年2月24日就產生疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，98年2月23日拔除引流管後是否進行檢查及完整之評估，而此處置是否符合醫療常規？有無疏失？該處置是否可能導致陳德恩嗣後產生腹膜炎？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？經皮穿肝膽囊引流術會有併發症產生，如膽汁性腹膜炎、出血、副交感神經反應、低血壓及急性呼吸窘迫等（參考文獻7）。當病人之病情改善無特殊情況，則可考慮拔除膽囊引流管，拔管前須先夾管1至2天，病人無腹痛、發燒及黃疸等情況時，可以拔管。拔管後觀察有無膽汁滲出及膽漏之發生，同時注意有無腹痛、發燒及引流管口膽汁流出情況，避免形成膽汁性腹膜炎。依文獻報告（參考文獻
8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。故醫師評估病人病情進步後拔除引流管，符合醫療常規，並無疏失，另若不慎產生膽汁外漏，甚至腹膜炎併發症亦屬可接受之醫療風險，此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院於98年2月23日拔除陳德恩身上之膽囊引流管，並無疏失。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，自難認被告成大醫院於98年2月23日，拔除陳德恩身上之膽囊引流管是造成陳德恩死亡之原因。
（四）98年2月24日疑似膽囊或肝癌破裂、腹膜炎，該案醫師在98年3月2日病歷上記錄，認為陳德恩或許可以出院，是否有誤判病情？從98年3月7日至98年3月13日醫師病歷記錄顯示使用AmphotericinB藥物後產生藥物毒性，該案醫師用藥是否符合醫療常現？有無疏失？98年3月16日病歷記錄由claforan換成fortum之抗生素，該案醫師用藥是否專業？98年3月16日產生膿胸致肋膜積水，該案醫師預做che
sttapping穿刺，但兩次均告失敗引發氣胸，請問該處置是否符合醫療常規？有無疏失？98年3月17日引流液（黃白濁液）有休克之跡象，且胸管的固定位置亂移動，這樣是否有感染的風險存在？98年3月18日之醫療檢查報告顯示有敗血性休克，疑似肝膿瘍，該案醫師從98年2月24日至98年3月18日的醫療過程有無延誤？有無疏失？肝膿瘍對於肝癌是否會產生惡化的作用？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？
（１）本案病人因膽汁外漏，於住院期間接受抗生素治療及經內視鏡膽管引流，依病歷紀錄，98年3月2日預計病人可出院，惟因病人動時仍會痛，故仍住院觀察。嗣後安排電腦斷層掃描檢查，超音波導引腹腔內膿瘍抽吸及引流等治療，並無誤判病情。
（２）依腹腔內膿瘍抽吸培養報告為yeast，經感染科醫師建議給予AlnphotericinB藥物後產生藥物腎毒性，醫師用藥符合醫療常規。因腎毒性產生，將藥換成Diflucan抗生素，腎功能確實有改善。
（３）98年3月16日醫師將claforan換成Fortum（ceftazidime）之抗生素治療，此用藥處置符合醫療常規。
（４）醫源性氣胸大約6.0%，其中34.1%必須接受胸管置放，改善症狀。本案病人於接受胸部穿刺後有氣胸症狀，依醫療常規，可確認胸部穿刺失敗與氣胸有關聯。病人之氣胸經放置胸管後改善，醫師之處置，符合醫療常規，並無疏失。
（５）98年3月17日引流液（黃白濁液）為腹腔內膿瘍所引流，胸管引流位置有時需依引流量，以調整位置，僅需無菌操作完善，故並不會增加感染風險。
（６）98年2月24日至3月18日病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定，本案並無延誤及疏失之處。
（７）目前尚無文獻報告顯示肝膿瘍對於肝癌會導致惡化之佐證。
此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院從98年2月24日至98年3月18日之醫療過程並無延誤及疏失。況陳德恩之死因為肝癌，且訴外人陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍（均已治癒）無關，自難認被告成大醫院於98年2月24日至98年3月18日所為上開醫療行為是造成陳德恩死亡之原因。
（五）98年3月16日醫師病歷記錄記載，如果再引流不順，就要考慮開刀；98年3月17日有休克跡象，98年3月19日護理記錄記載灌洗生理食鹽水後無法反抽出引流液，胸管存會外滲，班內未引流出液體，然而於98年3月19日的醫師病歷記錄卻記載noneedforsurgicalinterventionnow（外科醫師說目前不須外科處置），98年3月20日，08：30醫師訪視病人且傳達不需開刀，另一位醫師說今天早上超音波顯影已無膿瘍，既然已無膿瘍，為何在98年3月22日會引流出pus膿汁；98年3月23日14：43醫師病歷記錄記載
hasconsultedGSdoctorbutnoindicationforoperationnowwasconveyed（外科醫師診視，但外科醫師表達目前沒有開刀的適應症），98年3月28日醫師病歷記錄記載持續發燒，有加抗生素Vancomycin治療，考慮開刀；同日另位外科醫師病歷卻記載膿瘍應該不是發燒的主因；98年3月29日內科醫師照會外科醫師討論，10：50外科醫師診視；98年3月30日內科醫師診視並再次連絡外科醫師診視；98年3月30日腹部超音波顯示，疑似右肝有很多小的膿瘍；98年3月31日早上 賴清德 委員來院關心病情；98年3月31日19：20外科醫師前來診視病患說明天要外科手術；病患從98年2月24日至98年3月31日間之病情變化，該案依醫療常規，是否應即時進行開刀手術？是否因未即時開刀而延誤病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？依文獻報告（參考文獻6），一項回溯性觀察研究顯示246位經動脈栓塞術後，其中12位發生急性膽囊炎，比例為4.9%。上腹痛症狀產生從術後1週至1個月內產生皆有可能，而且均不必接受手術治療。該文獻報告之結論為經過動脈栓塞術後併發急性膽囊炎係常見，且為可自癒不需手術治療。98年2月24日至3月31日期間，本案病人因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，醫師除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術。是否當下立即手術，得視病況決定。醫師有觀察病人病情變化，最後因感染無法靠內科藥物控制，故接受膽囊切除及腹腔內膿瘍引流手術，已盡醫療上之注意，符合醫療常規。此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院從98年2月24日至98年3月31日之醫療過程並無延誤及疏失。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，自難認被告成大醫院於98年2月24日至98年3月31日所為上開醫療行為是造成陳德恩死亡之原因。
（六）98年3月31日19：00簽手術同意書，98年4月l日進行膽囊切除併膿瘍清除，而陳德恩於98年12月至門診看診時外科醫師告知陳德恩肝有被切除痕跡，導致病患情緒失控想要自殺，請問此手術是否符合醫療常規？是否有隱瞞病情？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？本案依手術紀錄記載，手術方式為膽囊切除併腹腔膿瘍引流術（Cholecystectomy＋drainageofintra－abdomenabscess），並未載明有切除肝臟，依醫療常規，並不會切除肝臟。此有系爭鑑定書在卷可稽，原告復未舉證證明被告成大醫院於98年4月l日有為陳德恩切除肝臟，則其主張被告成大醫院於98年4月l日有為陳德恩切除肝臟云云，尚難採信。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，自難認被告成大醫院於98年4月1日所為上開醫療行為是造成陳德恩死亡之原因。
（七）99年5月l日至99年5月11日止，將近10天沒有排便，陳德恩曾於就診時告知醫師未排便未排尿，但是醫師只是給予輕瀉劑及利尿劑讓病患服用，此處置是否符合醫療常規？住院之後左手無力，且於99年5月13日引發腦出血，但是腦科醫師跟家屬說腦部只是姆指大的瘀血，皮膚可以自行吸收，經2至3天病患在復健過程有嚴重抽搐，且痛苦不堪的將家屬大力甩開，而腦科醫師在旁觀察未作任何回應，等到病患產生複視（疊影）現象才做醫療檢查，此過程是否符合醫療常規？對病情是否有延誤？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？
（１）病人未排便及未排尿等症狀，若醫師已排除重症需手術情況外，給予病人輕瀉劑及利尿劑服用，符合醫療常規。
（２）99年5月7日病人因突發左側無力轉送至急診室，立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血，預估出血量小於10mL。會診神經科醫師，依會診紀錄單，記載病人左側肢體無力及複視，並於5月10日辦理住院，5月14日腦部磁振造影檢查，結果為多處轉移性腦瘤。本案醫師之醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情。
此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院從99年5月1日至同年月14日之上開醫療過程符合醫療常規，並無延誤病情。況陳德恩之死因為肝癌，又無證據證明被告成大醫院所為上開醫療行為是造成陳德恩死亡之原因。原告主張被告成大醫院所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因云云，不足採信。
（八）98年6月4日之前膽道引流管放在體內多時，遲至98年6月4日才由內科醫師執行膽道引流管處置將它取出，請問此處置的時間是否延誤？是否符合醫療常規？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？98年2月27日因膽汁滲漏經由內視鏡置放膽道引流管，至98年6月4日再將其取出，正常情況下塑膠製膽道引流管可放置3到6個月，除非堵塞或功效不彰才會移除。此處置之時間並無延誤，符合醫療常規。此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院於98年6月4日才為病人取出膽道引流管，其處置之時間並無延誤，符合醫療常規。原告主張被告成大醫院於98年6月4日始為陳德恩取出膽道引流管，不符合醫療常規，且係造成陳德恩死亡之原因云云，尚難採信。
（九）99年3月5日至99年3月10日最後一次住院是因為大腸桿菌引起的菌血症，懷疑是膽道感染，99年3月10日內視鏡顯示食道靜脈曲張、胃靡爛、高血壓，請問此膽道感染是否與98年4月1日之前的膽囊炎、腹膜炎、敗血症所延伸下來有關？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？98年4月1日病人之膽囊炎、腹膜炎及敗血症等疾病，後續經內科抗生素，引流管置放及外科手術治療後出院。1年後病人因大腸桿菌引起之菌血症，醫師懷疑是膽道感染再入院。肝硬化肝癌之病人屬免疫不全，為感染症高危險群，故l年後之感染非前次感染所延伸，並無疏失。此有系爭鑑定書在卷可稽，原告主張陳德恩99年3月5日至99年3月10日最後一次住院因為大腸桿菌引起的菌血症係98年4月1日之前的膽囊炎、腹膜炎、敗血症所延伸云云，自不足採。
（十）99年3月4日時就有頭暈的現象，3月5日也主訴夜裡無法入睡、頭暈和腹瀉，而在99年5月7日就已進行電腦斷層掃描，99年5月12日進行MRI，那麼為何遲至99年5月24日才疑似是腦瘤出血，此種情況是否違反醫療常規？是否延誤病情？頭痛腹瀉想吐抽搐是否為顱內出血顱內壓過高之症狀？為何須做復健、放射線治療以增加顱內壓，此處置是否符合醫療常規？當腦出血後進行放射線治療的前後，是否密切觀察病人的呼吸、血壓、心跳、體溫、顱內壓等生命徵象之變化，尤其顏內壓（ICP）升高是腦出血病人死亡的主要原因，是否採取監視顱內壓的具體醫療行為？當腦出血後是否採取降顱內壓及降低出血量的醫療？此時腦出血的問題遠比腦瘤的問題還要棘手，放射線治療前後的血塊體積有何變化，為何未採取腦室引流手術或外科手術，而以上的醫療是否違反醫療常規？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？
（１）99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。99年5月14日腦部磁振造影檢查結果為右前腦出血及多處微小之轉移病灶，並無違反醫療常規，亦無延誤病情。
（２）顱內壓力上升之症狀，包括嚴重頭痛（持續性，往往於夜間及早晨起床時增強）、意識程度改變、不安、躁動、混亂、嗯心、嘔吐、視力模糊、複視、兩眼瞳孔不等大、心跳及呼吸變慢、血壓上升、肢體麻痺或癱瘓、痙孿等。病人呈現頭痛、腹瀉、想吐及抽搐等現象，有可能為顱內出血顱內壓過高之症狀，亦可能為肝腦病變之症狀。
（３）復健及放射線治療，並不會導致顱內壓增加。本案醫師會診復健科進行床邊復健及放射治療科醫師進行放射治療，符合醫療常規。
（４）病人於99年5月31日進行腦部放射治療，有觀察病人生命徵象，即是監視顱內壓之具體醫療行為。
（５）腦出血後給予Keppra（抗癲癇藥物250mg每日兩次）及Mannitol（降腦壓藥物75ml每6小時注射一次）治療。
（６）放射線治療前後之血塊體積是否有變化，因無治療後影像對照，故無法比較。依文獻報告（參考文獻12），顯示腦部出血外科處理適應症為出血大於3公分合併明顯神經學症狀，壓迫腦幹或腦室阻塞導致水腦。本案醫師有觀察，並記載病人神經學症狀並無變化，故未採取腦室引流手術或外科手術，符合醫療常規。
此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院所為上開醫療行為符合醫療常規，並無延誤病情。況陳德恩之死因為肝癌，又無證據證明被告成大醫院所為上開醫療行為是造成陳德恩死亡之原因。原告主張被告成大醫院所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因云云，不足採信。
（）陳德恩於99年5月1日至99年5月3日在家療養時並未排便，且因腹水極度痛苦遂於99年5月4日至急診，看診後醫師給予軟便劑及利尿劑服用，而5月5日至5月7日排便情形一直沒有改善，又於99年5月8日至被告吳毅晉醫師門診求診，吳醫師再度給予軟便劑及利尿劑服用，並且指示若是排便情形沒有改善則回急診由吳醫師給予抽腹水，病人果真99年5月9日因腹水及未排便而再度回急診，病人家屬告知急診醫護人員「請吳醫師下來幫病人抽腹水」，然而醫護人員回答「來急診治療不能由門診醫師治療，必須由急診醫師處理」，之後病人又於99年5月10日急診檢查後發現顏內出血，99年5月13日複視（疊影），99年6月20日肝昏迷，以上的情況是否因被告成大醫院違反醫療常規而導致病人因肝昏迷而致死？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？「肝性腦病變」之誘發因素有①上消化道出血、②感染、③便秘、④服用安眠藥、⑤高蛋白食物、⑥過度使用利尿劑。治療腹水之方法有①臥床休息、②限制鹽份攝取、③使用利尿劑、④腹腔穿刺抽取腹水術、⑤手術治療。本案依病人當時病況給予瀉劑及利尿劑治療，並無違反醫療常規。此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院依陳德恩當時病況給予瀉劑及利尿劑治療，並無違反醫療常規。況陳德恩之死因為肝癌，又無證據證明被告成大醫院所為上開醫療行為是造成陳德恩死亡之原因。原告主張被告成大醫院所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因云云，不足採信。
（）98年3月29日吳毅晉醫師在緊急電腦斷層掃描檢驗紀錄，There15onemass，about8cm,onRtlobeliverwith
few1ipiodolretentionandcentrallowdensity。OnelipiodolnoduleonLtlobeliver。發現一顆8公分的肝腫瘤，當被告成大醫院發現此8公分肝腫瘤後，是否採取針對性的醫療和處置，為何從98年2月10日至98年3月29日讓病人經過化學栓塞治療後0至1期之肝癌快速惡化成8公分的肝癌呢？而此肝癌之惡化是否與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍、敗血症有密切的關連？陳德恩的腦部腫瘤是否因肝癌的惡化有關？顱內出血是否因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起？陳德恩是否因持續性的膽道感染、敗血症、肝癌惡化而轉移成腦瘤且顱內出血而死亡？如有疏失，是否是造成陳德恩死亡之原因？
（１）98年3月29日之緊急電腦斷層掃描檢查，並未注射顯影劑，結果報告所記載8公分腫塊，因未施打顯影劑，該8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。3月30日腹部超音波檢查結果所見右側肝臟有一些1至1.5公分低回音病灶，並未提及8公分大肝癌。
（２）本案無明確證據顯示病人有肝癌惡化，故與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。
（３）依病歷紀錄記載，99年5月7日病人接受腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現大腦右側額葉疑似2公分腫瘤合併出血。5月14日腦部磁振造影檢查結果為多處轉移性腦腫瘤，研判腦部腫瘤與肝癌之惡化有關。
（４）顱內出血，可因肝癌惡化轉移至腦部腫瘤所引起。
（５）肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與膽道感染、敗血症無關。此有系爭鑑定書在卷可稽，可見上開8公分腫塊並不等於肝癌快速復發為8公分肝癌。原告主張被告成大醫院未採取針對性的醫療和處置，致從98年2月10日至98年3月29日讓陳德恩經過化學栓塞治療後0至1期之肝癌快速惡化成8公分的肝癌云云，尚不足採。又既無證據證明98年2月10日至98年3月29日陳德恩有肝癌惡化之情形，自與膽道感染所引發之腹腔膿瘍、肝膿瘍及敗血症等，並無關聯。
（）陳德恩於98年4月29日以前所患：急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍（均已治癒）與陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血是否有關？肝癌惡化原因眾多，本案病人本身為酒精性肝炎、慢性B型肝炎、慢性C型肝炎及肝硬化之病人，肝癌復發機會自然較高，且有機會轉移至腦部且出血而死亡，與已治癒之膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關。此有系爭鑑定書在卷可稽，可見陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血，與98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關。
（）被告成大醫院選擇以經皮膽囊引流術加上抗生素治療陳德恩是否合宜？當時陳德恩是否需立刻進行膽囊切除？急性膽囊炎之根本解決方式為膽囊切除術，惟膽囊切除術之手術危險性，則隨著膽囊發炎程度及是否合併有其他疾病，如糖尿病、心肺及肝臟疾病等等因素而有所不同。本案病人有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高；有如此情況時會暫緩手術，而先給予抗生素治療或再加上非手術性經皮膽囊引流。經如此非手術性之療法，應可使75～80%以上之急性膽囊炎病人之病情得到改善，亦使膽囊急性發炎現象得到緩解。嗣後待病人其他重大疾病控制穩定後，於充分準備之下，再施行膽囊切除手術，如此之手術治療較為安全。此有系爭鑑定書在卷可稽，因陳德恩有肝硬化及肝癌，且剛完成肝癌栓塞治療術後，使得麻醉或手術相對性之危險或困難提高，被告成大醫院先給予抗生素治療或再加上非手術性經皮膽囊引流，並無不當。
（）膽囊引流管移後，是否可能發生膽汁滲漏（Bileleak）？發生膽汁滲漏後，被告成大醫院醫療處置是否合宜？依文獻報告（參考文獻8），發現拔除引流管後，產生膽汁外滲比例約佔3%。98年2月24日至3月31日期間陳德因膽汁滲漏及腹腔內感染反覆發燒，除給予抗生素治療外，亦放置引流管，並會診外科醫師評估手術，其醫療處置，符合醫療常規。此有系爭鑑定書在卷可稽，可見被告成大醫院之上開醫療行為符合醫療常規。
（）膽囊炎是否會造成肝癌惡化？陳德恩死亡是否為膽囊炎造成？目前查無文獻報告膽囊炎會造成肝癌惡化，陳德恩之死因為肝癌。此有系爭鑑定書在卷可稽，原告主張膽囊炎會造成肝癌惡化；陳德恩之死亡係膽囊炎造成云云，尚不足採。
（）98年3月19日之敗血症是否與被告之醫療行為有關？如有，被告之醫療行為有無疏失？98年3月19日的敗血症與之後多次得敗血症紀錄及98年3月29日格蘭式陽性菌血症、菌血症、腦出血是否有關聯？敗血症是否讓免疫力下降，而容易產生其他病變，致使肝癌蔓延全身？而導致陳德恩死亡？
（１）98年3月19日病人之敗血症為膽汁滲漏及腹腔內感染導致，與膽囊引流管拔除後產生併發症有關。
（２）98年3月19日病人之敗血症及血液細菌培養報告為格蘭氏陰性桿菌（Enterobacteraerogenes），與之後多次敗血症紀錄，格蘭式陽性菌血症、腦出血無關聯。
（３）肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡。
此有系爭鑑定書在卷可稽，可見98年3月19日陳德恩之敗血症與之後多次敗血症紀錄及格蘭式陽性菌血症、腦出血無關聯。陳德恩係肝硬化肝癌屬免疫不全者，免疫力下降，為感染症高危險群，更容易因感染導致敗血症，而非敗血症使免疫力下降產生其他病變，致使肝癌蔓延全身而導致死亡。況陳德恩之死因為肝癌，且陳德恩99年6月因肝癌之腦部轉移合併出血與其於98年4月29日以前所患急性膽囊炎，膽汁滲漏、腹腔內膿瘍無關，原告主張陳德恩98年3月19日之敗血症是造成陳德恩死亡之原因云云，亦不足採。
柒、綜上所述，陳德恩之死因為肝癌，又無證據證明被告所為上開醫療行為是造成陳德恩死亡之原因。原告主張被告所為上開醫療行為有疏失，且係造成陳德恩死亡之原因云云，不足採信。從而，原告依侵權行為之法律關係，請求被告應連帶給付原告陳武雄2,753,809元、原告陳吳菊3,166,173元、原告陳美娟80,000元，及均自102年8月7日民事準備書狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
捌、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果無影響，爰不逐一論述，併此敘明。
玖、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前段。
中華民國102年9月25日
民事第三庭法官蘇正賢以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年9月25日
書記官黃心怡