裁判字號：臺灣桃園地方法院96年聲判字第34號刑事裁定
裁判日期：民國97年03月21日
裁判案由：聲請交付審判
臺灣桃園地方法院刑事裁定96年度聲判字第34號聲請人丙○○代理人劉楷律師被告甲○○
己○丁○○戊○○乙○○上列聲請人因告訴被告業務過失致死案件，經臺灣桃園地方法院檢察署檢察官於民國96年3月28日為不起訴處分（95年度偵續2字第3號、95年度偵續字第59號、96年度偵字第1189號），聲請人不服，向臺灣高等法院檢察署聲請再議，經該署於96年7月18日以96年度上聲議字第2553號處分書駁回再議，聲請將本件交付審判，本院裁定如下：
主文聲請駁回。
理由
一、按告訴人不服上級法院檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判。法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之。刑事訴訟法第25
8條之1第1項、第258條之3第2項前段分別定有明文。
二、本件聲請人丙○○告訴意旨略以：被告甲○○為「甲○○婦產科診所」之醫師，與被告己○均係行政院國軍退除役官兵輔導委員會桃園榮民醫院（下稱桃園榮民醫院）之特約婦產科醫師，被告乙○○係桃園榮民醫院之婦產科護士，被告丁○○、戊○○則分別係桃園榮民醫院之婦產科及麻醉科醫師，五人均為依法令從事於公務之人員，亦係從事醫療業務之人。告訴人丙○○之女 李奕芳 於民國90年3月間因懷孕前往被告甲○○所經營之「甲○○婦產科診所」進行產前檢查，預產期為91年3月28日，進行產檢過程並無明顯異常發現，僅有胎兒體重過重現象，被告甲○○乃建議於胎兒第38週時可進行催生，並介紹李奕芳前往設備齊全桃園榮民醫院，嗣於同年3月14日，即李奕芳於懷孕第38週時，前往桃園榮民醫院，由被告己○進行門診產檢，李奕芳向其提出胎兒體重過重，要求催生，被告己○即於當日晚間8時許投以1顆前列腺素E2（下稱PGE2）置入陰道內進行催生，嗣於翌（15）日凌晨2時55分，李奕芳因產痛至桃園榮民醫院待產，並由被告乙○○擔任照護之護士及實施檢查，其間李奕芳要求剖腹生產，被告乙○○未經詢問醫師即向李奕芳表示自然生產即可，且被告乙○○分別於同日上午5時50分及7時許，未經醫師指示為李奕芳實施Buscopan1Amp靜脈注射，被告丁○○為當日值班醫師，竟疏未照顧因PGE2引起產痛之產婦李奕芳，致李奕芳於同7月15日上午4時30分許經被告甲○○進行接生，雖於同日上午7時54分順利產下一名男嬰，惟李奕芳因而出現明顯之產後出血，被告甲○○發現後，欲施以子宮切除手術，而被告戊○○經通知4次始到場為李奕芳進行麻醉，致延誤手術急救時間，末李奕芳經急救後仍因羊水栓塞症造成瀰散性血管內溶血症所致呼吸衰竭死亡；另被告甲○○明知為當日負責接生之醫師，而被告丁○○係當日值班醫師，詎被告甲○○、丁○○、己○竟基於偽造文書之犯意，在產科臨床路徑表上偽造被告甲○○為負責醫師之不實事項，因認被告等涉有刑法第276條第2項之業務過失致死罪、第213條、第215條之偽造文書、第130條之廢弛職務等罪嫌。
三、臺灣桃園地方法院檢察署檢察官原不起訴處分意旨略以：㈠依據產科教科書（WilliamsObstetrics第21版，2001，
第635-699頁），可能造成產婦於產後大量出血之病因很多，包括子宮張力過低、胎盤滯留、生殖道損傷、羊水栓塞等，而李奕芳於上揭時間死亡後，經檢察官督同檢驗員相驗並請法務部法醫研究所法醫解剖後，明顯在死者肺臟微血管中看到羊水內物質（胎毛和子宮內物）且伴隨有瀰散性血管內溶血症（DIC）的表現；子宮乏力（atony）需要有子宮明顯出血和切片下子宮血管的表現，但此例有明顯的羊水栓子在肺臟微血管內且有瀰散性血管內溶血症存在，所以應判定是羊水栓塞的症狀，故認李奕芳係因係因羊水栓塞症造成瀰漫性血管內溶血症而呼吸性衰竭死亡（醫療併發症），此有檢察官勘驗筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書及法務部法醫研究所（91）法醫所醫鑑字第0429號鑑定書及該所95年4月28日法醫理字第0950001842號函等在卷可稽；另上開法醫研究所函復指出：瀰散性血管內溶血症（DIC）不論造成原因為何，其臨床表現上均無差異，只是解剖時有發現明顯的羊水栓塞應把此視為造成原因，從而根據臨床表徵及上開解剖檢查等資料，足認本件李奕芳死因，應為羊水栓塞所致，合先敘明。
㈡目前醫學界對於羊水栓塞症的機轉仍未確立，根據學理，正
常情況下不論是剖腹產或經陰道生產時，羊水都可以經由子宮壁的縫隙進入母體的血液循環中，而其中只有極少數產婦會因而引發類似過敏反應，嚴重時造成母體低血壓，缺氧，與凝血異常的現象，稱為羊水栓塞症。但是為何有些產婦會發生羊水栓塞而其他人不會的原因並不清楚。因此依目前醫學知識所及，關於此病例如何造成羊水栓塞的原因仍不清楚；另根據產科教科書（WilliamsObstetrics第21版，2001，第660至662頁）顯示羊水肺栓塞的發生率為1/20000（生產數），也是最常見引起產婦死亡的原因之一。其合併的表徵常為低血壓、缺氧及凝血病變，特別是在產程後期或其生產後立即發生，凝血病變為最災難性的變化，診斷常有賴於病理切片發現肺部有胎兒扁平上皮或其他胎兒組織，目前沒有任何治療方式可改變羊水栓塞之預後，且幾乎有90％的病患死亡。
㈢根據本件胎兒監視紀錄，李奕芳入院後，子宮收縮比較密，
但是兩次收縮之間仍有休息，而胎兒心律正常且出生情況良好，因此應非強直收縮。根據產科教科書（WilliamsObstetrics，第21版，第661頁）：『不論子宮是激烈收縮或一般平順的收縮，一旦羊水囊破了之後，羊水內的物質都有可能進入子宮靜脈竇，而進入母體循環中。而當子宮內壓力上昇達到35至40mmHg以上時，子宮血液循環是暫時停止的，因此當子宮強烈收縮或持續收縮到一定強度當時，胎兒與母體循環其實是最不容易交通』，也就是此時羊水反而不易（但不是不會）進入循環中，而本件並非強直收縮，因此與一般生產並無不同，一樣可能有羊水進入母體循環的可能，但通常不會引起症狀，且由於每一位孕婦的子宮狀況不同，而現階段的醫療科技也沒有客觀有效的方法來測量羊水進入母體血液循環的確切數量，因此無法確知此孕婦在當時子宮收縮的持續時間、強度與頻率之下，到底有多少羊水溢入母體循環，另子宮收縮雖然可能會把羊水推入母體循環，但是當收縮程度到達一定強度之後，由於胎兒與母體循環停止相通，因此這時候羊水反而不易進入母體，綜合上述這些加減效應，李奕芳於生產前子宮收縮雖然較為頻繁，但是也未必增加羊水進入母體循環的可能，因此由上述學理與產婦臨床狀況來分析，無法證明李奕芳子宮收縮情形是導致後來產生羊水栓塞之原因；再根據產科教科書（WilliamsObstetrics，第21版，第661頁）的敘述，「子宮張力過強（hypertonus）與心血管衰竭之相關性，是羊水栓塞症造成的結果而不是原因」，因此醫學文獻並不支持「催生引起子宮收縮而造成羊水栓塞症」的說法，從而尚無證據足認李奕芳係因子宮收縮致死。
㈣根據產科權威教科書(WilliamsObstetrics，第21版，第
661頁)所述：『羊水栓塞是一種類似過敏反應，與催產素之使用並沒有相關性』。而此產婦使用之前列腺素E2（Pros
tinE2）陰道塞劑是常用的促使子宮頸成熟，而且常會引發產痛之藥劑，據查過去也沒有研究報告証實其與羊水栓塞相關性，因此沒有証據顯示此案例之羊水栓塞是催生藥劑所引起；又根據產科教科書(WilliamsObstetrics，第21版，第471頁)所述：『通常使用的建議是：投予前列腺素Pros
tinE2陰道塞劑後產婦最好躺30分鐘；比較謹慎的話，應該觀察子宮收縮與胎兒心律30分鐘至2小時，如果這段時間沒有異常變化，則可選擇回到病房或出院』。而實務上國內各醫院醫師使用ProstinE2陰道塞劑之後，各有不同的處理方式：有些住院觀察待產，有些則是出院返家，等收縮規律後才返院待產。而根據病歷記載，李奕芳並無使用PGE2的不適應症，因此被告己○使用PGE2並無不妥；另被告己○於3月14日晚間8時左右給予ProstinE2當時，也同時安排胎兒心律與子宮收縮的監視，與一般醫療實務並無差異；再李奕芳於上開時間塞入PGE2後，於3月15日凌晨2時55分因產痛入院待產，一直到同日上午7時55分娩出嬰兒，共約12小時，期間產婦與胎兒的臨床狀況並無異常，也無產程遲滯的現象；而意外是發生於上午8時娩出胎盤之後，開始出現產後出血不止，因此被告己○、甲○○於這段期間的處理上，尚難認有何疏失；況李奕芳係因羊水栓塞致死一節，已如上述，縱卷附產前進程紀錄表及護理紀錄顯示李奕芳自3月15日2時55分入院後，便呈 高張 性子宮乏力收縮，相關收縮持續4小時等情，然此既與李奕芳之死亡無涉，則告訴人一再指陳係因被告己○李奕芳投以PGE2塞劑後，被告己○、丁○○未善盡照顧因PGE2引起產痛之李奕芳，致生李奕芳死亡之結果等詞，容有誤解。
㈤Buscopan是待產期間常用注射藥物，用於解痙並協助子宮頸
軟化與擴張，以協助產程之進行，根據學理，Buscopan應該不會造成子宮乏力的情形，而過去文獻報告也無Buscopan造成子宮收縮不良或造成產後出血的案例；又醫療業務之執行，是根據人類過去長期研究的成果與經驗的累積，形成可依循的學理，以便醫療人員用來做最適當的應用，以解除或減低人類疾病的痛苦，因此既然根據過去的經驗，Buscopan被認為可以用於協助產程之進行，而且也已被大部分醫師採用，且成效良好、安全性也高，而且文獻上並無造成產後子宮乏力之先例，因此被告己○、甲○○使用此藥並無不當；而被告己○於本署訊問時固坦承當日係被告乙○○依照臨床路徑表實施注射Buscopan，伊並未另外特別指示等語；然證人丁○○於本署訊問時證稱：通常渠會直接指示護士施打，如不在時，護士會聯絡確定是否施打；惟若護士較有經驗也有可能事前註記後，由護士判斷何時注射等語，足認醫療實務上，產婦進產房前之待產過程多係由護理人員依醫院製發之流程表為必要之護理行為，而非於實施護理行為前皆須經醫師個別指示始得為之，從而被告乙○○對李奕芳實施Buscopan靜脈注射係依照桃園榮民醫院產科臨床路徑表所為，即難認有何過失可言；且姑不論依前所述，施打Buscopan並無造成子宮乏力或產後出血之案例；況依卷附臨床路徑表，亦記載Buscopan1amp之施打條件為子宮頸開4公分時，而此既可委由護士進行判斷，從而亦難認被告乙○○係在未經被告己○、甲○○之指示下，私自為李奕芳施打Buscopan。
㈥依卷附病歷記載，被告己○、甲○○等於91年3月15日8時
發現李奕芳明顯產後出血，經確定非產道裂傷引起後，即由護士行子宮壓迫按摩及子宮收縮劑Pitocin20U加入生理食鹽水500ml靜脈滴注，Ergonomine0.2mg肌肉注射，大量靜脈輸液等措施來改善因子宮收縮無力引起之產後出血，至
8時30分仍然持續出血，遂將紗條子宮內填塞壓迫，注射子宮收縮劑Pitocin及濃縮紅血球4單位輸血，至10時20分送至開刀房前，持續上述止血措施及大量靜脈輸液與輸血，發現病患血壓仍然偏低至70/32mmHg，脈搏每分鐘134跳，被告甲○○遂解釋宜行子宮切除以搶救病患生命，而經家屬同意手術，手術即自10時30分起至12時30分期間持續給予大量輸液、輸血紅血球4單位及冷凍沈澱品12單位，李奕芳於12時35分出現心跳過慢至心跳停止，開始行心肺復甦術及注射大量昇壓Epinephrine，至13時35分一度可測得微弱脈搏，仍繼續急救至13時55分給予第一次電擊200焦耳，後給予第二次電擊300焦耳繼續急救，於14時27分改由心外按摩機及給予升壓素，至17時6分急救仍然無效，由被告己○宣布死亡，是由以上之急救過程，尚難認有何治療過程延誤、輸血時間延誤、子宮切除太慢之情事，被告等於意外發生時已全力搶救，而醫療過程與實施之急救步驟（包括子宮切除）皆符合一般醫療常規；另依卷附護理資料，被告戊○○，於當日上午8時55分許，進入開刀房，嗣分別於同日上午9時20分、9時35分、9時45分經通知後，於同日上午10時20分，被告戊○○再次到達開刀房，期間雖經3次通知，被告戊○○均未到達，然按一般醫療常規，當出現產後出血時，醫療人員應予以尋找病因，並進行止血、輸血等等急救步驟；而如果子宮收縮不良出血不止，且無法有效的以物理或藥物方法來控制，則必須訴諸子宮切除手術來挽救生命；另從學理來看，產後出血大部分不需手術切除子宮，但是需要時，也沒有絕對標準說多久內要進行；也就是說產後出血的治療需由醫師根據當時臨床狀況判斷來決定治療方式，是切除子宮手術，是否有助於避免羊水栓塞產婦死亡，及多久時間內需進行手術等情，尚乏實例堪以為據，則是否施行手術，與李奕芳之死亡間，其關連性為何，尚難遽斷；況被告戊○○於第一次通知時即已到達，但因護士及內科醫師已處理，所以該次並未處理之情，業據證人即被告被告己○、甲○○於本署訊問時結證在卷可憑；另證人己○、甲○○復證稱：之後
3次通知，係因為希望多輸入一些液體，始通知戊○○到場協助，惟若未插入中央靜脈導管，仍會視病人狀況決定是否施行手術，中央靜脈導管僅是多層保障等語，是亦難認被告戊○○於當日上午10時20分始第2次到達開刀房，與李奕芳之死亡，有何因果關係可言，從而被告己○、甲○○、戊○○於急救過程中，並無醫療疏失或延誤。
㈦由於超音波機械的精密程度差異、操作人員不同、與超音波
技術本身的先天限制，因此醫療實務上以超音波估計胎兒體重誤差達17％並非少見，所謂10％（或15％）以內誤差只是平均值。此外，引產之適應症有許多項，包括早期破水、懷孕過期、嚴重子癇前症等等，而其中產婦的主觀感受需要與意願雖非絕對的適應症，但也是臨床上醫師不得不考慮是否引產的重點。根據病歷與刑事答辯狀之記載，李奕芳於91年
3月14日晚間在婦產科門診時，「表示只有偶發性腹痛，但要求給予催生」，而當時產婦預產期3月28日，因此是妊娠38週，已屬足月（醫學上滿37週為足月），估計體重達3500至3600公克，應已足夠，且無其他引產之絕對禁忌症（contraindication），因此雖然與估計有差異（原始估計3500至3600公克），但是胎兒體重估計的差異與本案之意外發生並無因果關係，因此引產本身並無疏失；又告訴人所提供的資料所描述的數據是平均值，因此如該資料所述：「此種計算可以用在許多正常分娩，雖然適用於某些妊娠，可是正常分娩的極端生物變異使數學描述難以達到判斷正常與偏差的目的」，而且在醫療實務上，很少有產科醫師在臨床上應用這些數據來判斷是否剖腹生產，而通常是根據產婦之產程是否正常來決定；以產程來看，此產婦並無難產，所以也沒有理由執行剖腹產，而且由於產婦死亡原因是羊水栓塞症，而剖腹產一樣可能出現羊水栓塞症，因此即使行剖腹產也未必能避免此意外的發生。總結來說，是否剖腹產與本案意外之發生沒有確切因果關係；再者，產婦待產期間子宮收縮間隔比較密集（約每分鐘1次），但是持續時間不長（10~20秒），而基胎兒心跳速率每分鐘120~150次，且無心搏減速的現象，因此這種子宮收縮的程度可以用持續密切觀察或使用某些解痙藥物來改善。例如本案例中，院方給予Buscopan也是方法之一。如果胎兒心律持續維持正常，且產婦本身也沒有異常狀況（例如不正常出血）出現，則通常持續密切觀察即可，並不一定需要逕行剖腹產，是李奕芳既無不適合催生之情況，則縱被告己○有引導其主觀想法之舉，亦難即認有何不當，況本件催生之行為，與嗣後李奕芳所發生羊水栓塞之結果，並不能證明有因果關係存在，前已述及，是就此而言，難認與刑法過失致死要件相符。
㈧綜上所述，本件死者李奕芳係因自然生產後，發生無可預期
之羊水栓塞，經被告己○、甲○○、戊○○等人急救後，李奕芳仍因羊水栓塞死亡，而羊水栓塞於醫學上既無明確之預癥，被告等對此結果之發生即無避免可能性；又被告等於李奕芳產後發生異狀時，亦已依提供適切之急救措施，雖未能挽回李奕芳性命，仍難認有何過失可言，而此經本署及臺灣高等法院將本件送請行政院衛生署醫療審議委員會鑑定後，均同此見解，此有該委員會91年12月17日，衛署醫字第0910078849號、93年1月28日，衛署醫字第0930203355號、94年10月14日，衛署醫字第0940220453號、95年12月19日，衛署醫字第0950216292號等函所附鑑定書附卷可參，從而即與刑法第276條第2項之業務過失致死罪之構成要件有別，亦與同法第130條之廢弛職務罪嫌無涉。
㈨被告己○於診斷證明書及中文病歷摘要記載：「自然產後…
」及「引產：無。」等語，是否涉有偽造文書罪嫌，一般而言，醫學上把生○○○區○○○○○道自然生產與剖腹生產兩種，因此診斷書上的『自然產』字眼應是指經陰道生產，以與剖腹生產有所分別，而本件李奕芳確實是經陰道生產，不過由於產婦先行接受藥劑ProstinE2，因此嚴格說來可說是經引產而陰道生產，因此如果嚴格要求描述的語句，則書寫方式之一是『藉由陰道塞劑ProstinE2引產，而經陰道生產』；是李奕芳既非剖腹生產，被告己○將之記載為「自然產後…」，尚難直指有完全不符事實之處，況本件既非因被告投以PGE2引產致子宮收縮乏力或以剖腹方式生產致李奕芳死亡，已如上述，是亦難認被告己○係為脫免罪責，始刻意為不實之記載；另就告訴人所指相關單據上記載值班醫師與實際情形不符部分，被告己○辯稱：伊係當日值班醫師，值班時間為上午8時至翌日上午8時，但醫院電腦設定是午夜12時為準，所以告訴人所提單據才會顯示值班醫師為丁○○等語，而此與臺灣桃園地方法院檢察署署電詢桃園榮民醫院醫療行政室所得之答覆相同，此有公務電話紀錄在卷可憑，是告訴人此部分所指，容有誤會。因認被告等人所犯之罪嫌均有未足，而為不起訴處分。
四、臺灣高等法院檢察署本件駁回再議聲請意旨略以：上開不起訴處分書所載認定被告等人罪嫌不足之理由經核並無不合，因認聲請人聲請再議為無理由。
五、聲請人聲請交付審判意旨略以：㈠羊水栓塞的診斷是臨床發現徵兆，解剖診斷並無具有專一性
，被害人有可能並非羊水栓塞致死。依臨床表徵，並未發現羊水栓塞，卻發現子宮乏力之事實。
㈡被害人真正死因為胎盤娩出後的子宮乏力造成大量出血致死，並非羊水栓塞。
㈢PGE2引產或催產素的使用會造成子宮乏力，且造成被害人自
凌晨2時55分至同日上午7時10分待產時間之高張性子宮乏力（宮縮張力過強Hypertonic)。
㈣被告乙○○於卷附產科臨床路徑表上勾選「notifyDoctor
開立住院單」，表示被害人於凌晨2時55分入院時，已通知醫師開立住院單，此項紀錄與事實不符，涉犯業務登載不實及公文書登載不實罪（此部分已另向檢察官具狀告發）。又被害人自凌晨2時55分至同日上午7時10分待產過程，全由被告乙○○依被告甲○○所開立之產科臨床路徑表執行，被告乙○○產程診斷宮縮圖判讀為產程正常，但被害人早已呈現高張性子宮無力的無效收縮，根據護理人員法第24條之規定，護理人員並無執行病患儀器檢查後之判讀診斷之權責，被告乙○○越俎代庖造成被害人醫療風險，又阻卻被害人求見被告甲○○、甚至剖腹產之要求，已涉業務過失。
㈤若被害人未於3月14日晚間8時30分接受被告己○施予PGE2
陰道塞劑，將不會有3月15日凌晨2時55分之急診入院，亦即被害人並無引產之必要，被害人並無引產之適應症，被告己○之引產顯屬過度用藥，使被害人遭受用藥風險，有業務過失，又被告己○既明知被害人引產，竟於中文病歷摘要中記載「引產：無」，明顯觸犯刑法第213條之罪。
㈥3月15日上午8時，被告甲○○發現被害人子宮收縮欠佳，
被害人即失血400ML，9時35分被告己○通知麻醉小姐備AT
H（子宮摘除術）並續聯絡被告戊○○，至10時20分，被告戊○○始到手術室，被告甲○○、己○、戊○○是否有拖延準備ATH或救治被害人生命跡象之行為。
㈦被告甲○○、己○、乙○○偽造公文書之犯行，已影響行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見。
㈧綜上所陳，被告等人犯行明確，檢察官未予查明而為不起訴處分，並駁回再議聲請，爰聲請裁定准予交付審判等語。
（聲請人並未就被告丁○○提出聲請交付審判之理由）
六、按刑事訴訟法第258條之1規定告訴人得向法院聲請交付審判，係新增對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同法第258條之3第3項規定法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限；而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就告訴人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院兼任檢察官而有回復「糾問制度」之虞；且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第
2項前段規定，以聲請無理由裁定駁回，合先敘明。次按刑法第276條第2項之業務過失致死罪，須行為人於執行業務時具有應注意、能注意而不注意之過失，且此項過失與被害人之死亡具有相當因果關係，始足當之。
七、本院經查：㈠被害人李奕芳死因部分：李奕芳死亡後，經臺灣桃園地方法
院檢察署檢察官督同檢驗員相驗，並請法務部法醫研究所法醫解剖後，發現肺臟呈重度充血、水腫，並有明顯羊水栓子在微血管內併有類纖維栓子和出血，且伴隨有瀰散性血管內溶血症（DIC）的表現，因而判斷是羊水栓塞之症狀，並認被害人係因羊水栓塞症造成瀰漫性血管內溶血症而呼吸性衰竭死亡（醫療併發症），此有臺灣桃園地方法院檢察署檢察官勘驗筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書及法務部法醫研究所
（91）法醫所醫鑑字第0429號鑑定書及該所95年4月28日法醫理字第0950001842號函等在卷可稽。又此項結論，經檢察官及臺灣高等法院先後送請行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事審議委員會）共4次之鑑定結果，均為相同認定，有行政院衛生署91年12月17日衛署醫字第0910078849號函（下稱第1次鑑定報告）、93年1月28日衛署醫字0000000000號函（下稱第2次鑑定報告）、94年10月14日衛署醫字第0940220453號函（下稱第3次鑑定報告）、95年12月28日衛署醫字第0950211206號函（下稱第4次鑑定報告）附卷可查，第4次鑑定報告之鑑定意見㈠、㈥並記載：疾病之診斷有時需同時使用多種診斷工具，以便得到較精確之結論。而複雜之病症，如羊水栓塞之診斷也是類似，一般而言可以由病患的臨床表徵初步判斷，而解剖病理檢查則可補強證據。解剖檢查或不能作為診斷的唯一依據，但並非排除其作為診斷之重要角色；根據臨床表徵與解剖檢查等相關資料，本案產婦最可能之死因是羊水栓塞造成瀰漫性血管內溶血症而呼吸衰竭死亡等語甚詳。足見被害人確係因羊水栓塞症造成瀰漫性血管內溶血症而呼吸性衰竭死亡。
㈡造成被害人羊水栓塞之原因部分：據第2次鑑定報告鑑定意
見㈠表示：目前醫學界對於羊水栓塞症的機轉仍未確立，根據學理，正常情況下不論是剖腹產或經陰道生產時，羊水都可以經由子宮壁的縫隙進入母體的血液循環中，而其中只有極少數產婦會因而引發類似過敏反應，嚴重時造成母體低血壓，缺氧，與凝血異常的現象，稱為羊水栓塞症。但是為何有些產婦會發生羊水栓塞而其他人不會的原因並不清楚等語。是依目前醫學知識所及，關於此病例造成羊水栓塞的原因仍不清楚。
㈢被告己○對於被害人施予PGE2是否有疏失部分：根據產科教科書(WilliamsObstetrics，第21版，第471頁)所述：
『通常使用的建議是：投予前列腺素ProstinE2陰道塞劑後產婦最好躺30分鐘；比較謹慎的話，應該觀察子宮收縮與胎兒心律30分鐘至2小時，如果這段時間沒有異常變化，則可選擇回到病房或出院』。而實務上國內各醫院醫師使用PGE2陰道塞劑之後，各有不同的處理方式：有些住院觀察待產，有些則是出院返家，等收縮規律後才返院待產。又引產的適應症有許多項，包括早期破水、懷孕過期、嚴重子癇前症等等，而其中產婦之主觀感受需要與意願雖非絕對的適應症但也是臨床上醫師不得不考慮是否引產的重點。依卷內病歷所載，產婦於91年3月14日晚間在桃園榮民醫院婦產科門診時表示「只有偶發性腹痛，但要求給予催生（induction)」，而當時產婦預產期為91年3月28日，因此是妊娠38週，已屬足月，估計體重達3500至3600公克，且無引產之絕對禁忌症（contraindiction)；又被告己○於3月14日晚間8時給予PGE2當時，也同時安排胎兒心律與子宮收縮的監視，與一般醫療實務並無差異，此據第2次鑑定報告鑑定意見㈢、㈨記載明確，並有桃園榮民醫院產前紀錄（門診）、產前檢查紀錄表（門診）、胎兒心律、子宮收縮紀錄圖（時間為91年3月14日晚間8時40分許）在卷可為佐證，足見被告己○給予被害人PGE2引產，並安排胎兒心律及子宮收縮情形之監視等行為，並無疏失。
㈣被告己○對於被害人施予PGE2與被害人因羊水栓塞造成瀰漫
性血管內溶血症而呼吸衰竭死亡是否有相當因果關係部分：根據產科教科書(WilliamsObstetrics，第21版，第661頁)所述：『羊水栓塞是一種類似過敏反應，與催產素之使用並沒有相關性』。而此產婦使用之前列腺素E2（PGE2）陰道塞劑是常用的促使子宮頸成熟，而且常會引發產痛之藥劑，據查過去也沒有研究報告証實其與羊水栓塞有相關性，因此沒有証據顯示此案例之羊水栓塞是催生藥劑所引起。再根據產科教科書（WilliamsObstetrics，第21版，第661頁）的敘述，「子宮張力過強（hypertonus）與心血管衰竭之相關性，是羊水栓塞症造成的結果而不是原因」，因此醫學文獻並不支持「催生引起子宮收縮而造成羊水栓塞症」的說法。又李奕芳於上開時間塞入PGE2後，於3月15日凌晨2時55分因產痛入院待產，一直到同日上午7時55分娩出嬰兒，共約12小時，期間產婦與胎兒的臨床狀況並無異常，也無產程遲滯的現象，李奕芳並無使用PGE2的不適應症，而意外是發生於上午8時娩出胎盤之後，開始出現產後出血不止，醫師在這段期間之處理並無疏失。另根據本件胎兒監視紀錄，被害人入院後，子宮收縮比較密，但是兩次收縮之間仍有休息，而胎兒心律正常，且出生情況良好，因此應非強直收縮。根據產科教科書（WilliamsObstetrics，第21版，第
661頁）：『不論子宮是激烈收縮或一般平順的收縮，一旦羊水囊破了之後，羊水內的物質都有可能進入子宮靜脈竇，而進入母體循環中。而當子宮內壓力上昇達到35至40mmHg以上時，子宮血液循環是暫時停止的，因此當子宮強烈收縮或持續收縮到一定強度當時，胎兒與母體循環其實是最不容易交通』，也就是此時羊水反而不易（但不是不會）進入循環中，而本件並非強直收縮，因此與一般生產並無不同，一樣可能有羊水進入母體循環的可能，但通常不會引起症狀，且由於每一位孕婦的子宮狀況不同，而現階段的醫療科技也沒有客觀有效的方法來測量羊水進入母體血液循環的確切數量，因此無法確知此孕婦在當時子宮收縮的持續時間、強度與頻率之下，到底有多少羊水溢入母體循環，另子宮收縮雖然可能會把羊水推入母體循環，但是當收縮程度到達一定強度之後，由於胎兒與母體循環停止相通，因此這時候羊水反而不易進入母體，綜合上述這些加減效應，李奕芳於生產前子宮收縮雖然較為頻繁，但是也未必增加羊水進入母體循環的可能，因此由上述學理與產婦臨床狀況來分析，無法證明李奕芳子宮收縮情形是導致後來產生羊水栓塞之原因，此據第
2次鑑定報告鑑定意見㈡、、第3次鑑定報告鑑定意見㈡
㈢、㈣記載在卷。尚無確據認定被告己○對於被害人施予PGE2與被害人死亡有何因果關係。
㈤聲請人固引用產科教科書內容，推論被害人係因被告己○對
其施予PGE2引產，造成其於產前有高張性子宮乏力現象，再導致其產後子宮無張力，並因而大量出血致死，惟此項推論業經醫事審議委員會所不認同，並於第4次鑑定報告中載明：沒有文獻資料可以得知PGE2是否會造成子宮下段收縮而子宮底部收縮不良之「高張性子宮乏力」，且本案例無法判斷是否有前述「高張性子宮乏力」現象，況依產科醫療常規的子宮收縮監視技術而言，目前也無法如此細膩與精確的判別子宮上下段之收縮程度的差別；又在已查閱之文獻內，並無有關PGE2濃度與子宮乏力之因果關係之資料可供參考，根據威廉產科教科書(WilliamsObstetrics，第21版，第471至478頁）及查詢之資料所得，目前並無確切證據顯示PGE2啟動或增強之分娩，比較容易造成子宮張力過低，沒有證據顯示此本案被害人子宮收縮不良與施予PGE2有因果關係等語甚詳。又本件被害人係因羊水栓塞導致瀰漫性血管內溶血症致死，復無證據證明被害人羊水栓塞係因被告己○施予PGE2所致，均如前述，聲請人認被害人係因被告己○對其施予PGE2始造成產後子宮乏力，因而大量出血死亡部分，尚難認為有據。
㈥被告己○於中文病歷摘要記載「引產：無」部分：查該中文
病歷摘要係記載被害人91年3月15日住院待產後之情形，此有該摘要附卷可查（偵查卷未附，經本院電洽聲請人之代理人提出，惟此部分業經檢察官於偵查中進行調查，並非新證據），而被害人雖於91年3月14日晚間經被告己○施予PGE2，但於住院當日確未施用任何引產藥劑，是被告己○於該摘要中記載「引產：無」，尚難認與事實不符。退步言之，縱寬認該中文病歷摘要應詳實記載與被害人生產相關之所有事實，然因被告己○對其於91年3月14日對被害人施予PGE2一節，自始坦承，並明確記載於被害人桃園榮民醫院病歷之中，被害人家屬對此亦知之甚詳，被告己○並無製作不實文書以隱瞞此情之必要，難認有何偽造文書之主觀意圖，被告己○於該摘要中未記載施予PGE2之事實，雖有未盡周全之處，仍不得以偽造文書之罪相繩。
㈦被告乙○○於被害人待產期間未通知醫師到場判讀胎兒監視
資料，以決定被害人應否施行剖腹產，是否有過失，與被害人死亡有無因果關係：依卷附胎兒心律、子宮收縮紀錄圖所示，被害人自凌晨2時55分起於桃園榮民醫院待產，子宮收縮比較密（約1分鐘1次），但持續時間不長（10至20秒），且兩次收縮之間仍有休息，而基胎兒心跳速率每分鐘120至150次，且無心搏減速之現象，依第2次鑑定報告之鑑定意見表示，這種子宮收縮之程度，可以用持續密切觀察或使用某些解痙藥物來改善，本案例中給予Buscopan也是方法之一，如果胎兒心律持續正常，且產婦本身沒有異常狀況（例如不正常出血）出現，則通常持續密切觀察即可，並不一定需要逕行剖腹產。又據第3次鑑定報告之鑑定意見㈨表示：醫療實務上，通常是根據產婦之產程是否正常來決定是否剖腹產，以產程來看，本件被害人並無難產，所以也沒有理由執行剖腹產，而且被害人死亡原因是羊水栓塞症，剖腹產也可能出現羊水栓塞症，因此即使行剖腹產也未必能避免此意外發生，是否剖腹產與本案意外之發生沒有確切因果關係。可見被告乙○○於被害人待產期間，未通知醫師到場判讀胎兒監視資料，並判斷是否有剖腹產必要部分，並無疏失，亦難認與本件被害人之死亡有何因果關係。
㈧被告己○、甲○○、戊○○對於被害人之急救過程是否有疏
失，是否造成被害人死亡部分：依卷附病歷記載，被告甲○○等於91年3月15日上午8時許發現被害人明顯產後出血，經確定非產道裂傷引起後，即由護士行子宮壓迫按摩及子宮收縮劑Pitocin20U加入生理食鹽水500ml靜脈滴注，Ergonomine0.2mg肌肉注射，大量靜脈輸液等措施來改善因子宮收縮無力引起之產後出血，至8時30分被告己○亦經通知到場協助，惟被害人仍然持續出血，被告甲○○遂指示將紗條子宮內填塞壓迫，注射子宮收縮劑Pitocin及濃縮紅血球
4單位輸血，至10時20分送至開刀房前，持續上述止血措施及大量靜脈輸液與輸血，發現病患血壓仍然偏低至70/32mmH
g，脈搏每分鐘134跳，被告甲○○遂向家屬解釋宜行子宮切除以搶救病患生命，而經家屬同意手術，手術即自10時30分起至12時30分期間持續給予大量輸液、輸血紅血球4單位及冷凍沈澱品12單位，李奕芳於12時35分出現心跳過慢至心跳停止，開始行心肺復甦術及注射大量昇壓劑（Epinephrine），至下午1時35分一度可測得微弱脈搏，仍繼續急救至
1時55分給予第一次電擊200焦耳，後給予第二次電擊300焦耳繼續急救，於2時27分改由心外按摩機及給予升壓素，至同日下午5時6分急救仍然無效，由被告己○宣布死亡。
據第1次鑑定報告之鑑定意見表示：目前沒有任何治療方式可改變羊水栓塞的預後，且幾乎有90％的病患死亡，本案醫師之處置並無醫療過失。另據第2次、第3次鑑定書之鑑定意見㈦表示：當產後出血時，醫療人員應予以尋找病因，並進行止血、輸血等等急救步驟；而如果子宮收縮不良出血不止，且無法有效的以物理或藥物方法來控制，則必須訴諸子宮切除手術來挽救生命；另從學理來看，產後出血大部分不需手術切除子宮，但是需要時，也沒有絕對標準說多久內要進行；也就是說產後出血的治療需由醫師根據當時臨床狀況判斷來決定治療方式。本件意外發生時，被告等人之醫療過程與實施之急救步驟（包括子宮切除）皆符合一般醫療常規，並無延誤。另依卷附護理資料，被告戊○○於當日上午8時55分許，進入開刀房，嗣分別於同日上午9時20分、9時35分、9時45分經通知後，於同日上午10時20分再次到達開刀房，據共同被告甲○○、己○之陳述：被告戊○○於第一次通知時到達，但因護士及內科醫師已處理，所以該次並未處理，之後3次通知，係因為希望多輸入一些液體，始通知戊○○到場協助插入中央靜脈導管，惟若未插入中央靜脈導管，仍會視病人狀況決定是否施行手術，中央靜脈導管僅是多層保障等語，尚難認被告戊○○於當日上午10時20分始第
2次到達開刀房，與李奕芳之死亡，有何因果關係可言。是以，尚無確切證據證明被告己○、甲○○、戊○○於被害人急救之過程中，有何與被害人死亡有因果關係之醫療疏失或延誤。
㈨聲請人認被告等人偽造公文書以致影響醫事審議委員會鑑定
意見部分：聲請人認⑴被告甲○○偽造其於91年3月15日上午7時以前，經診療被害人之後，開立醫囑，使被告乙○○分別於當日凌晨五時五十分及七時對於被害人各注射Buscop
an1amp（聲請人已另具狀向檢察官告發）；⑵被告乙○○於產科臨床路徑表上虛偽勾選「notifyDoctor開立住院單」，表示被害人於91年3月15日凌晨2時55分入院時，已通知醫師開立住院單（聲請人已另具狀向檢察官告發）；⑶被告己○於中文病歷摘要中虛偽記載「引產：無」等部分，對於醫事審議委員會之鑑定意見有影響，惟查：⑴Buscopan是待產期間常見之注射藥物，用於解痙並協助子宮頸軟化與擴張，協助產程之進行，成效良好，安全性也高，應該不會造成子宮乏力之情形，過去文獻也無此藥物造成子宮收縮不良或產後出血之案例，尚難認定被害人死亡與注射Buscopan有何直接相關，業經第2次、第3次鑑定報告之鑑定意見㈥記載甚詳，是被告乙○○是否經被告甲○○指示為被害人注射Buscopan一節，對於醫事審議委員會鑑定被告等人是否有醫療疏失之意見應無影響。⑵被告甲○○於91年3月15日上午
7時，始經被告乙○○通知到達桃園榮民醫院等情，為被告甲○○、乙○○所不否認，並記載於偵查卷宗無訛，醫事審議委員會既係依偵查卷內資料而為鑑定，自無誤認被告甲○○係於凌晨2時55分到達醫院開立住院單之可能，況被告甲○○是否於凌晨2時55分開立住院單，與被害人死亡之間亦乏關連性，因此被告乙○○於產科臨床路徑表上之此部分記載，並不影響醫事審議委員會之認定。⑶被害人於91年3月14日晚間經被告己○診斷施予PGE2一節，業據醫事鑑定委員會4次鑑定報告之案情概要欄記載甚詳，是被告己○於中文病歷摘要記載「引產：無」等語，對於醫事審議委員會之鑑定顯無影響。聲請人認醫事審議委員會先前鑑定意見有受被告等人偽造公文書犯行影響之虞，尚有誤會。
八、綜上所述，本件聲請人指訴被告等人涉有業務過失致死、偽造公文書、廢弛職務等罪嫌，經偵查後，原不起訴及駁回再議處分書認被告等人犯罪嫌疑不足，就其認定事實及所憑之證據，均已詳加調查，並敘明其理由，且論證理由亦無違反經驗法則、論理法則或其他證據法則之處。聲請意旨指摘原檢察官採證有誤或未盡調查能事，聲請交付審判為無理由，應予駁回。至聲請人提出新證據（含被害人宮縮圖欠缺部分及桃園榮民醫院子宮病理報告、胎盤病理報告部分），均屬原偵查中並未顯現之證據，依上開說明，本院尚不得就此部分為蒐集、調查，應由聲請人另向偵查檢察官主張，併此敘明。
九、據上論斷，爰依刑事訴訟法第258條之3第2項前段，裁定如主文。
中華民國97年3月21日
刑事第八庭審判長法官邱滋杉
法官吳為平法官袁雪華以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
書記官邱仲騏中華民國97年3月21日