臺北簡易庭102年度北保險簡字第14號民事判決

臺灣臺北地方法院簡易民事判決　　102年度北保險簡字第14號
原　　　告　 楊門環
訴訟代理人　 陳鈺豐
被　　　告　泰安產物保險股份有限公司
法定代理人　 李松季
訴訟代理人　 陳建甫
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年1月23日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣叁仟貳佰元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國100年7月16日因車禍致左側脛骨、
腓骨粉碎性骨折、左踝骨折、左膝韌帶受損，經手術治療及
長期復健治療，仍有遺存顯著運動障礙。原告於102年1月
14日經臺北榮民總醫院桃園分院醫師診斷：左膝關節伸展-7
度，屈曲15度，活動範圍8度，左踝關節背曲-15度，蹠曲
40度，活動範圍25度，並開立勞工保險失能診斷書。依殘廢
程度與保險金給付表9-4-11項次，原告殘廢等級為8等級，
被告應依投保金額新臺幣（下同）100萬元之30％即30萬元
給付保險金，詎原告向被告申請團體傷害保險殘障給付，被
告竟以經復健即痊癒為由而拒賠。爰依團體傷害保險契約條
款第7條規定請求被告給付殘廢保險金30萬元等語，並聲明
：被告應給付原告30萬元，及自102年2月7日起至清償日
止，按年息5％計算之利息。
二、被告則以：原告之傷勢乃因關節韌帶受損所造成之活動角度
受限，為暫時且可恢復之傷害，對關節活動曲度不會造成永
久性傷害及影響，依團體傷害保險契約條款第7條所附殘廢
程度與保險金給付表9-4-11項次，須「一下肢髖、膝及足踝
關節中，有二大關節永久遺存顯著運動傷害」始構成保險金
給付條件，原告所受傷害既不符合上開條件，被告自無給付
殘廢保險金責任，並聲明：原告之訴駁回。
三、訴外人迅雷企業社於99年7月21日以原告為被保險人向被告
投保團體傷害保險，保險期間自99年7月21日至100年7月
21日止，原告於100年7月16日因車禍致左側脛骨、腓骨粉
碎性骨折、左踝骨折、左膝韌帶受損，嗣原告於102年1月
22日向被告提出理賠申請，經原告以102年4月1日函表示
拒絕給付保險金；殘廢程度與保險金給付表9-4-11項次所列
殘廢等級第8等級之殘廢程度為一下肢髖、膝及足踝關節中
，有二大關節永久遺存顯著運動障害者，其給付比例為30％
等情，為兩造所不爭執，並有泰安產物團體傷害保險（加倍
型）要保書暨被保險人名冊、保險單（卷第85-88頁）、健
康傷害保險金申請書（卷第89頁）、泰安產物保險股份有限
公司102年4月1日函（卷第90頁）、101年11月12日衛生
署桃園醫院診斷證明書（卷第8頁）、泰安產物團體傷害保
險（加倍型）保單條款（下稱系爭保單條款）附表一殘廢程
度與保險金給付表（卷第151頁）在卷為憑，應堪信屬實。
四、原告主張其所受前揭傷害屬殘廢程度與保險金給付表9-4-11
項次所列殘廢等級第8等級，保險金給付比例應為投保金額
100萬元之30％即30萬元云云，為被告否認，並以前揭情詞
置辯，是本件應審究者為原告所受前揭傷害，是否符合殘廢
程度與保險金給付表9-4-11項次所列殘廢程度？茲敘述如下
：
㈠按被保險人於本契約有效期間內遭受第5條（意外傷害事故
，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時）約定之意外傷害事
故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘
廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列
之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證
明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在
此限，系爭保單條款第7條第1項定有明文。是系爭保單條
款約定殘廢保險金之請求，其殘廢程度須達殘廢程度與保險
金給付表所列狀態，且確定殘廢日期應於發生傷害之日起
180日以內，被保險人始得請求給付殘廢保險金，倘確定殘
廢日期於發生傷害之日起超過180日，則須證明該殘廢與該
意外傷害事故具有因果關係，始得請求給付殘廢保險金。而
殘廢程度達一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節永久遺
存顯著運動障害者，始屬殘廢等級第8等級，亦經系爭保單
條款附表一項次9-4-11規定甚明。
㈡原告主張其左膝關節伸展-7度，屈曲15度，活動範圍8度，
左踝關節背曲-15度，蹠曲40度，活動範圍25度，應屬永久
失能，固提出102年1月14日臺北榮民總醫院桃園分院診斷
證明書（卷第9頁）、勞工保險失能診斷書（卷第10-11頁
）為據。上開勞工保險失能診斷書第12頁最末診斷永久失能
日期欄位雖經手寫填載日期102年1月14日及有醫師 吳致良
蓋章之情，惟該勞工保險失能診斷書第1頁診斷失能之傷病
名稱欄位係手寫記載：病人（即原告）在本院門診接受物理
治療，左膝及踝仍有顯著運動功能障礙等語，並未明確記載
原告前揭傷害係「永久遺存」之運動障害，則原告前揭傷害
是否確屬永久遺存顯著運動障害，即有未明。復參以原告於
101年11月12日就診之醫師囑言係記載：目前左下肢膝踝活
動不良，目前有遺存顯著運動障害等語，有101年11月12日
衛生署桃園醫院診斷證明書（卷第8頁）為憑，堪認原告之
前揭傷害並未經診斷屬「永久遺存」之運動障害，自難僅因
上開勞工保險失能診斷書上既定格式有診斷永久失能日期之
欄位，遽認原告傷害確屬「永久遺存」之運動障害，是原告
舉證顯有不足，尚難為其有利之認定。
㈢原告於100年7月16日車禍造成左側脛骨中段粉碎性骨折及
外側踝骨折（即遠端腓骨），術後脛骨以骨釘固定，依原告
提供手術前後之X光片及手術後之核磁共振影片，均無法發
現膝關節內或足踝關節內有明顯骨折或足以產生關節障礙之
病變存在，是原告雖有小腿骨折發生，但關節本身並無明顯
傷害因素存在，且手術固定結果良好，亦無癒合不良或感染
問題發生，不具產生足以明顯影響脛骨上下兩端關節活動之
理由，依醫學常理或臨床經驗，脛骨中段骨折之傷害結果，
完全不致於產生膝關節或踝關節顯著障礙等情，有財團法人
金融消費評議中心評議書（卷第93-96頁）在卷可參，堪認
原告所受傷害應非一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節
永久遺存顯著運動障害之情形，核與系爭保單條款殘廢程度
與保險金給付表9-4-11項次所列殘廢程度不符，是被告抗辯
原告所受傷害為暫時且可恢復之傷害，洵屬有據。而原告所
提102年1月14日臺北榮民總醫院桃園分院診斷證明書亦為
上開評議書作成評議決定參考資料之情，復為兩造所不爭執
（卷第149頁背面），原告僅空言該單位是新成立的，不夠
專業云云，並未具體 陳明 上開評議書理由究有何判斷違誤，
自難認其主張為有理由。
㈣本件原告意外傷害事故發生日為100年7月16日，業據原告
於民事訴訟起訴狀陳明在卷（卷第1頁），並有桃園縣政府
警察局道路交通事故當事人登記聯單（卷第7頁）為憑，然
原告所提上開勞工保險失能診斷書出具日期為102年1月14
日，有該勞工保險失能診斷書（卷第10-11頁）為據，縱認
該勞工保險失能診斷書得為原告所受傷害為永久失能之依據
，惟其確定殘廢日期為102年1月14日，距離原告發生傷害
之日100年7月16日，顯已逾180日，原告並未舉證證明其
經確定殘廢與意外傷害事故間具因果關係，則揆諸系爭保單
條款第7條第1項之約定，亦難認原告請求給付殘廢保險金
為有理由。
五、綜上，原告主張其前揭傷害屬於殘廢等級第8等級，被告應
給付殘廢保險金云云，尚非可採，從而，原告請求被告給付
30萬元，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經
本院斟酌後，核與判決結果無影響，爰不另論，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年1月23日
臺北簡易庭
法官姚水文
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年1月23日
書記官陳麗欽