裁判字號：臺灣高雄地方法院108年醫字第3號民事判決
裁判日期：民國109年09月16日
裁判案由：損害賠償
臺灣高雄地方法院民事判決108年度醫字第3號原告 郭明正 訴訟代理人 丁玉雯 律師複代理人 林靜歆 律師
邱育彰 律師被告 陳重元 即晶品診所訴訟代理人 陳志銘 律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國（下同）109年9月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊自100年8月31日起至106年6月3日止，接受被告診治糖尿病，併同追蹤腎功能及其他經常與糖尿病併發退化或病變之身體機能，而伊「估算的腎絲球過濾率」（estimatedGlomerularFiltrationRate，eGFR，即醫療實務上用以評估患者腎功能情況之指數，下稱腎功能指數）於
105年4月起已顯著下滑，至106年5月降至16.4，按行政院衛生福利部103年11月28日部授食字第0000000000A號公告、104年4月15日部授食字第0000000000A號公告，含有metformin（即二甲二胍）成分之藥品，對於腎功能指數介於30至45間服用者應予減量使用，對於腎功能指數低於30之服用者應禁用，由此可知伊至少於105年7月檢測腎功能時得數值44.1後，即應減少對於含有metformin成分藥物之使用，於106年1月檢測得數值25.6後，即應禁用或停用此類藥物。惟被告於105年7月15日對伊實施腎功能檢測後，明知伊腎功能指數已衰退至44.1，低於衛福部建議減量使用含metformin藥物之標準，卻仍於105年10月12日開立處方箋，調劑含有相同成分與劑量之藥物予伊服用，造成伊腎功能持續惡化和衰退。被告嗣陸續於106年1月10日、5月2日檢測伊腎功能，明知指數已惡化至25.6、16.4，應停用且禁用含有metformin成分之藥物，卻仍於同年1月10日、6月
3日持續開立處方箋，調劑含有上開成分之藥物予伊服用。被告為執有內科專科、糖尿病專科等專業執照之醫師，於診治糖尿病上具有多年臨床經驗，卻疏忽不察伊腎功能已顯著衰退及惡化之情，仍持續投以含有metformin成分之藥物，終致伊併發重度腎衰竭及其他心血管併發症，除執行緊急手術外，餘生均需仰賴血液透析（即俗稱洗腎）以維生，而生活無法自理，痛苦不堪。依契約之瑕疵給付、加害給付、侵權行為等法律關係，請求被告賠償1.支出包含醫療、看護、證明書、醫療輔具等之費用新台幣（下同）142萬4,473元，2.將來因重度腎衰竭須終身接受血液透析治療，及仰賴他人全天照理生活之血液透析及照護支出費用1,256萬1,056元，3.非財產上損害150萬元，依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段、第227條、第227-1條、第529條、第535條、醫療法第82條第2項規定為本件請求。並聲明：1.被告應給付原告500萬元及自106年
6月3日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息；2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：原告雖長期於伊診所看診，但回診時間不固定、吃藥順從度不佳，且不清楚是否在其他醫療院所看診（按諸多藥物均會影響腎功能變化），惟伊確有配合被告腎功能指數而減少、停用含有metformin之藥物【從105年7月15日處方，1天2,000mg；至105年10月12日，已減量為1天1,000mg；迨106年1月10日腎功能指數小於30時，伊即停止開立此藥品；嗣於106年5月2日抽血檢查時，發現原告血糖增高，因原告對metformin成分之藥物反應效果佳，為控制高血糖情形，而於106年6月3日給予少量（1天850mg，僅使用1個月）】，上開醫療行為與一般醫療常規並無不符，詎原告自106年6月3日後即未再回診，伊自無法追蹤原告之症狀。又服用含有metformin成分藥物，並不會造成腎功能衰退或惡化等情形，惟metformin有導致乳酸中毒之風險，雖機率極低，卻有一半患者因而死亡，且大多為腎功能不全患者，又metformin主要經由腎臟代謝，因此才有使用此藥品，需檢測腎功能、或需依腎功能指數降低而減量或停用禁用該藥物之作法，但絕非如原告所述因服用metfor
min成分之藥物致腎功能顯著衰退、惡化。況除高血糖外，包括高血壓、高血脂、體重過重、胰島素阻抗性大、不運動、心血管疾病、尿酸增加、男性、年齡、腎臟疾病家族史、糖尿病病期、蛋白尿等均為造成腎衰竭之原因，且糖尿病患者之腎功能，本就會隨者時間而逐漸退化，若血糖控制不良，則下降速度更快，惟不會因使用metformin而造成腎功能損壞或其他心血管併發症，故原告因重度腎衰竭及其他心血管併發症致需仰賴洗腎，顯與伊開立含metformin成分藥物之處方箋等醫療行為間並無因果關係，更遑論有過失可言，從而伊自無成立侵權行為、債務不履行或加害給付之餘地。另原告於100年8月間至伊診所就醫後，便經常未遵照醫囑定期回診追蹤，亦未按時服用藥物、不控制飲食，經後續門診追蹤，糖化血色素仍控制不良，因長期血糖控制不良，而造成腎功能持續退化，雖經積極追蹤、給予治療，更自105年10月12日起，於原告回診時即建議前往腎臟科門診追蹤治療腎功能退化之現象，惟原告不配合回診追蹤治療、未控制飲食，故而治療效果亦有限，嗣於104年3月間發生腦中風、106年12月因急性心肌梗塞接受冠狀動脈繞道手術，終致需洗腎，以上長期糖尿病控制不佳、高血壓、高血脂及蛋白尿控制不良等情形，方為導致聲請人嚴重腎衰竭及其他心血管併發症之主因。綜上，嚴重腎衰竭及其他心血管併發症並非服用含有metformin成分藥物之結果，兩者間確無因果關係。並聲明：1.原告之訴駁回；2.如受不利判決，願供擔保，請准宣告免假執行。
三、兩造不爭執事項：
1.原告自100年8月31日起至106年6月3日止，於被告診所接受糖尿病之診治，併同追蹤腎功能及其他經常與糖尿病併發退化或病變之身體機能。
2.依行政院衛生福利部103年11月28日部授食字第0000000000
A號公告略以：含metformin成分藥品評估結果為：（一）修訂仿單「禁忌處」：本部（前行政院衛生署）97年衛署藥字第0970344756號含metformin成分藥品仿單加刊警語注意事項相關事宜公告中，有關腎功能不全患者之「禁忌」內容，修訂為「腎絲球體過濾率（eGFR）小於30ml/min/1.73m平方禁用」。（二）修訂仿單「用法用量」處：1.增列「腎絲球體過濾率（eGFR）30-45ml/min/1.73m平方應減量使用」。2.每日最大劑量修訂為「速效劑型：3000mg；緩釋劑型：2000mg；另針對複方劑型藥品，應同時配合其複方成分之極量，且應配合前述劑型藥品之每日最大劑量規定。行政院衛生福利部104年4月15日部授食字第0000000000A號公告修訂上開公告「含metformin成分藥品再評估結果相關事宜」，新增公告事項為：含metformin成分複方製劑藥品，若欲修訂腎功能不全患者之禁忌急用法用量，需檢附安全性評估資料辦理變更登記相關事宜。
3.原告之腎功能指數於105年4月起顯著下滑，至106年5月已降至16.4，依上開公告，至少於105年7月檢測腎功能得數值44.1後，即應減少對於含有metformin成分藥物之使用，於106年1月檢測數值為25.6後，即應停用此類藥物。
四、本院之判斷：本件醫療糾紛經送請衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定意見大致稱：
1.⑴被告於105年7月15日開立含metformin之AMARYL-M（
GLIMET2/500）及GLIBUDON藥物1日共2,000mg，原告當時腎功能數值衰退，腎絲球過濾率44.1mL/min/1.73m平方，依衛生福利部103年11月28日部授食字第0000000000A號公告，原告腎絲球過濾率44.1mL/min/1.73m平方，於公告之範圍內（30-45ml/min/1.73m平方）metformi
n藥物之用藥應減量，則被告開立含metformin藥物速效劑型為1日2,000mg，少於每日含metformin藥物為速效劑型最高劑量3,000mg，故上述用藥符合醫療常規。
⑵105年10月12日原告之腎絲球過濾率為34.1mL/min/1.73
m平方，被告開立含metformin之藥物AMARYL-M，1日1,000mg，此用藥符合醫療常規。
⑶106年1月10日被告開立含metformin之AMARYL-M（GLIMET
2/500）藥物，1日共使用850mg，惟當日原告腎絲球過濾
25.6mL/min/1.73m平方，顯示腎功能數值持續衰退，依上開衛生福利部之公告，原告當日腎絲球過濾率（25.6mL/min/1.73m平方）小於公告之數據（30mL/min/1.73m平方），此時應停用metformin，故上述用藥並不符合醫療常規。
⑷106年5月2日原告腎功能數值持續衰退，腎絲球過濾率
1.6mL/min/1.73m平方，此次回診，被告未開立metformin藥物，惟於106年6月3日又開立metformin（LODITON）850mg，給予30日份，依上開衛生福利部公告，於原告腎功能數值持續衰退下，被告應停用metformin藥物，故上述用藥並不符合醫療常規。
2.原告自100年8月31日起開始至被告診所就診，即已有罹患糖尿病神經病變，101年11月5日開始尿液檢查結果呈現尿蛋白，又於103年3月17日發展為明顯蛋白尿時期【於尿液中出現微量白蛋白尿為往後發展成腎衰竭之危險因子，糖尿病合併慢性腎臟疾病將顯著增加心血管疾病與全死因死亡率】，12月進入第三A期腎病變，嗣後於104年3月間發生腦中風，106年發生心肌梗塞。依病歷紀錄，原告長時間因血糖控制不良，未規則就診，亦未規則用藥，尚未規則注射胰島素，亦無控制飲食，同時又患有高血壓及高血脂，多次血液檢查報告呈現低密度膽固醇超高標準，上述因素在長期控制不良狀況之下，容易造成神經、腎臟、腦神經及心血管病變，另外，原告腎絲球過濾率小於30mL/min/1.73m平方時，禁用metformin主要乃是因為可能增加乳酸中毒風險之疑慮，然而原告並未於metformin用藥期間發生乳酸中毒，故原告嗣後所罹患之「腎衰竭、尿毒症、高血壓、冠狀動脈疾病、急性心肌梗塞」，與被告之用藥間，並無關連。
3.糖尿病之控制，有賴飲食、運動及藥物相互配合，病人應依醫師指示規則藥物治療、定時定量飲食，並按時返回門診，以利醫師調整藥物。
本案依病歷紀錄，原告常有延遲回診，且無法按時服藥或施打胰島素之情形，又平日原告之生活及飲食型態無法配合醫囑作適當之調整，此會影響被告對原告病況之掌握，最重要關鍵乃病人長時間血糖控制不佳，多次血液檢驗報告呈現低密度膽固醇超過標準，因而造成神經、腎臟、腦神經及心血管病變，而引發「腎衰竭、尿毒症、高血壓、冠狀動脈疾病、急性心肌梗塞」等疾病。
此有衛生福利部函及檢送之鑑定書附卷可稽（見本院卷第42
3至459頁），該鑑定意見非僅就判斷之結果詳細說明理由，並檢附相關之參考資料，且核推論過程並無不合理之處，自堪作為本件醫療有無過失之判斷依據。而依上開鑑定意見，被告在開立metformin藥物或含metformin藥物時，雖有不符醫療常規之情形，但禁用metformin主要是因為可能增加乳酸中毒風險，而原告並未於metformin用藥期間發生乳酸中毒，故原告嗣後所罹患之「腎衰竭、尿毒症、高血壓、冠狀動脈疾病、急性心肌梗塞」（即原告所指併發重度腎衰竭及其他心血管併發症），與被告含用藥之醫療行為間，並無關連，則原告就罹患上開疾病之損害訴請被告賠償，於法當屬無據。至原告另主張被告曾交付10萬元現金及簽交40萬元支票部分，至多僅屬兩造就本件醫療糾紛是否曾互為讓步而達成和解之問題，並無法據此推認原告之上開疾病與被告之醫療有關。原告主張其之前因在大陸地區工作，回診的時間難免有延誤部分，因非屬可歸責於被告之因素，是亦難為原告有利之證明。原告主張其他醫師曾質疑被告用藥部分，因鑑定報告業已有詳細說明，自無庸再予查明，併予敘明。
五、綜上所述，被告於本件醫療過程所為含用藥之醫療行為，與原告嗣後罹患之「腎衰竭、尿毒症、高血壓、冠狀動脈疾病、急性心肌梗塞」（即原告所指併發重度腎衰竭及其他心血管併發症）間，並無關連，原告依民法第184條第1項前段、第193條第1項、第195條第1項前段、第227條、第227-1條、第529條、第535條、醫療法第82條第2項規定，訴請被告賠償500萬元及法定遲延利息，於法無據，應予駁回。另原告之訴既應駁回，假執行之聲請即失所依附，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國109年9月16日
醫事法庭法官鄭峻明以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年9月16日
書記官王居玲