裁判字號：臺灣臺南地方法院91年保險字第14號民事判決
裁判日期：民國92年05月14日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決九十一年度保險字第一四號
原告甲○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 劉秋德 訴訟代理人 蔡淑文 律師右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣壹佰萬元及自民國九十一年六月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
一、原告方面：
（一）聲明：被告應給付原告新台幣一百萬元，並自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）陳述：
１、原告之配偶 邱東寬 於民國（下同）九十一年二月十日上午九時三十分於省立桃園醫院身故，死亡原因為溺水意外所致。邱東寬生前曾投保被告公司及國華人壽保險公司（以下簡稱國華公司）之意外保險，兩家保險公司之意外保險契約條款內容並無二致，邱東寬之死因係意外溺水，按照契約條款之約定，被告當依約給付保險金，且國華公司已為一百二十萬元意外保險理賠給付，被告即無拒絕給付之理。
２、保險之原則就事故原因分類，而本案之事故原因在於溺斃，而被告一再曲意其過程，並且對於本案死者死亡原因歸責於其肝臟症狀，究其所言，僅係己私之揣測推論，並不足採。
３、被保險人雖有肝臟之舊疾，但多年來之照護，肝細胞之再生與代謝，都已日漸好轉，故能遠遊訪友。至被保險人之飲酒習慣也早已戒斷，故有被告所稱之酒精戒斷症候群，其訪友之過程，與朋友餐敘中，也並未飲酒。
４、被告以其餐敘就能曲指為被保險人之飲酒等原因致死等卸責之詞，見其以扭曲狡飾之一貫態度。
爰依保險契約法律關係提起本件訴訟。
（三）證據：提出桃園地方法院檢察署相驗屍体證明書、被告及國華公司之契約影本、國華公司之理賠給付通知書。
二、被告方面：
（一）聲明：駁回原告之訴。
（二）陳述：
１、被保險人並非因意外事故死亡，原告應舉證被保險人之死亡係意外傷害事故
直接造成：因
（１）、死者邱東寬先生確有投保本公司萬代福211壽險附加傷害特約險。惟據查訪
九十一年二月九日死者係與友人 李繼德 一起投宿在桃園市○○路「唐城汽車賓館」，二月十日早上經李繼德發現躺在浴缸，而送往省立桃園醫院，經桃園地方法院檢察署相驗死亡原因為「溺死意外、浴室中昏迷、肝癌引起昏迷」。由於死者身高約有一百八十公分，依常理不可能溺死於短淺之浴缸，原告主張溺死之結果是肇因於意外事故，宜由原告舉證。
（２）、如前所述，死者不太可能是因意外而致溺死，而輔之死者生前因長期飲酒，
經成大醫院、奇美醫院診斷有「酒精戒斷症候群」「肝硬化併肝腦病變」等病症，當日應係醉酒加以自身疾病而陷入無意識之昏迷狀態，才會造成溺水死亡結果，並非單純一般溺斃事件。
（３）、依兩造之國泰附加傷害保險給付附約條款第三條「被保險人於本特約有效期
間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的規定，給付保險金」，故原告以屍體證明書有「溺死意外」即謂係意外死亡而請求理賠顯有誤會，蓋上開「意外」僅在表示非他殺，並不即該當契約書第三條之要件。
２、按依兩造所不爭執之國泰附加傷害保險給付附約條款第三條「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約約定，給付保險金。」。所謂「直接且單獨原因」即在將內在原因（疾病）與外在原因所共同導致之傷害排除於承保範圍之外。
３、原告檢附之桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書雖載溺死意外，惟檢方之職責
主要在追查是否有他殺嫌疑，其所謂意外死亡，不即當然符合保險契約「意外傷害事故」之規定。此由該署九十一年三月十九日以桃檢守檢相字第九一○九一○二八三號函覆被告公司「本署九十年度相字第二八三號邱東寬死亡一案，經查無他殺嫌疑，至來函所詢事項本署職權。請依其他法律方式或請領保險金之人提供...」可稽。顯見該證明書雖曾載「溺死意外」不即當然為意外傷害事故致死，原告之見解顯非的論，鈞院自不受其拘束。
４、再者依鈞院調取之刑案卷證死者自九十一年二月九日十九時即與友人李繼德徹夜飲酒、聊天，迄二月十日早上七時多始投宿賓館，八點三十分即發現「側躺在浴缸內，頭部泡在水裡」，沒有知覺。死者身高一百八十公分，生前領有「身心障礙手冊」，障礙類別「重器障（肝臟）」，障礙等級「極重度」。其妻（即原告）於九十一年二月十日詢問筆錄亦明白陳稱「...去年五月發現肝癌末期，醫生說隨時要有準備，且一度病危無法行動，這幾天比較好，想來北上找朋友」，顯然死者在洗澡時因自己之肝癌，引起昏迷，在完全喪失意識之情況下，頭部才泡在水裡，造成「溺水表徵」，否則若稍有知覺，依一百八十公分之身長，斷不可能溺斃在浴缸內，故死者之死亡結果並非直接、單獨意外造成，甚且可說是自身肝癌引起，自不合符理賠之要件。
５、退萬步而言，鈞院若認為係意外事故則依兩造之契約第十四條規定，被保險
人直接因下列事由致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不給付保險金的責任：「
六、被保險人因麻醉、酗酒所致事故」，依被告向奇美醫院、成大醫院調取之死者生前病歷摘要，死者二十四年來每日飲用蔘戎酒三至四瓶，已有酒精戒斷症候群、肝硬化併肝腦病變之重疾，二月九日卻徹夜飲未眠，酗酒造成溺水於浴缸，被告公司自亦無庸理賠。
（三）證據：提出奇美醫院及成大醫院病歷摘要表各一份。
三、本院依職權（一）向台灣桃園地方法院檢察署調取九十一年度相字第二八三號相驗卷宗。（二）向財團法人奇美醫院函查邱東寬九十一年二至月以前就診之病因及病情。（三）向國華公司函查被告配偶邱東寬死亡理賠認定之身故原因、及向奇美醫院函查邱東寬因「酒精性肝硬化併肝腦病變、酒精性戒斷徵候群」之病症，發病時是否會有陷入昏迷、喪失意識等症狀，若不及時就醫，死亡率如何﹖（四）向中華民國人壽保險商業同業公會函查現行傷害保險單是否將被保險人因麻醉、酗酒所致事故，保險人不負給付保險金之規定，予以刪除﹖又此項修正對修正前已發售之有效契約是否亦有適用﹖（五）函請內政部政署刑事警察局法醫室鑑定本件死者邱東寬之死因究係意外致死抑或因自身疾病而陷入無意識之昏迷狀態，造成溺水死亡之結果？
理由
一、原告起訴主張：其為配偶邱東寬生前於八十二年九月二十四日向被告投保「萬代福二一一壽險附加傷害特約險」，約定主契約（壽險契約）之保險金額為五十萬元，附加契約（個人傷害保險附約）之保險金額為一百萬元，並以原告為指定受益人，嗣邱東寬於九十一年二月十日因不慎意外溺水窒息死亡，原告乃以被告所承保之遭遇意外傷害事故致死已發生為由，請求被告給付壽險及傷害死亡之保險金，詎被告僅願給付壽險部分之死亡保險金，而就傷害特約之死亡保險金，則謂邱東寬之死因不符合該公司之「意外保險」契約條款規定為藉口，不給付意外身故保險金，而拒絕理賠等情，爰依系爭「國泰附加傷害保險給付附約條款」第五條之約定，求為命被告給付保險金一百萬元並加付法定遲延利息。
二、被告則以：被保險人邱東寬之死因為酗酒加以自身疾病而陷入無意識之昏迷狀態，才會造成溺水窒息致死之結果，應係屬身體內部機能不適所致，而非因外來突發之意外傷害事故所致，與系爭個人傷害保險附約第三條所約定之因遭遇外來突發之意外傷害事故致死之要件不符，被告自不負給付傷害特約保險金一百萬元之義務等語，資為抗辯。
三、兩造不爭執之事項：
（一）原告主張其配偶邱東寬生前於八十二年間向被告投保「萬代福型二一一壽險附加傷害特約險」二十年繳費終身壽險」，約定主契約（壽險契約）之保險金額為五十萬元，附加契約（個人傷害保險附約）之保險金額為一百萬元，並以其為指定受益人，嗣邱東寬於九十一年二月十日因窒息死亡之事實，業據其提出國泰附加傷害保險給付特約條款、人壽保險要保書、個人傷害保險附約、台灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書各一紙為證（見本院卷七頁、一０二－一一九頁），並據本院依職權調取台灣桃園地方法院檢察署九十一年度相字第二八三號相驗卷宗，核閱無訛，且為被告所不爭執，自堪信為真實。
（二）又邱東寬因「肝硬化併肝腦病變、十二指腸潰瘍、酒精戒斷症候群及發燒疑敗血症」於九十年六月六日至九十年六月二十四日至奇美醫院住院診療，並曾因酒精性肝炎於八十九年七月十七日至成大醫院就診，亦有被告提出之奇美醫院及成大醫院病歷摘要各一紙可稽。
四、原告主張邱東寬之死亡係屬系爭附加傷害保險特約條款第三條所約定之因遭遇外來突發之意外傷害事故致死；被告則辯稱被保險人邱東寬之死因為酗酒加以自身疾病而陷入無意識之昏迷狀態才會造成溺水窒息致死之結果，故死者之死亡結果並非直接、單獨意外造成，甚且可說自身肝癌引起，而非因外來突發之意外傷害事故所致，自不符合理賠之要件。因此本件所應應審究者，為被保險人邱東寬之死亡，是否為意外傷害事故所致﹖經查：
㈠本件被保險人邱東寬死亡之原因為甲、窒息，乙、生前落水，死亡方式為意外，
業據本院依職權函請內政部警政署刑事警察局法醫室鑑定屬實，有該局九十二年三月二十五日刑醫鑑字第０九二００三三六八六號函可稽，其鑑定說明為：「１卷內奇美醫院及成大醫院病歷僅載邱東寬罹患酒精性肝炎（或肝硬化）合併肝腦病變；邱東寬是否罹患肝癌，欠缺佐證。２、相驗卷第十一頁邱東寬妻（即原告）甲○○證述『去年五月發現肝癌末期』乙節，以目前醫療作業水準，如果九十年五月診斷為肝癌末期，其存活期間甚短，約七、八個月，雖部分亦有存活超過八個月以上，但存活者，是否有体力北上訪友，確值存疑。３、肝昏迷是病患肝臟功能衰退到一定程度時所發生之症狀，由於肝臟功能衰退是漸進式，病患通常在數日之內逐漸陷入昏迷，甚少遽然發生。４、法醫相驗時所見『口鼻有白色泡沫』是窒息徵象的原因，究係溺水，抑或酩酊狀態時之缺氧﹖由於當時未實施解剖採驗血液及胃內容物是否酒精或其他任何有毒藥物，因此只得據『從輕』原則，認為係溺水窒息。５、法醫學的『從輕』原則，係指當有數種可能理由或解釋時，如掌握的證據不能明確指向其中任何之一，應選擇對死者最有利之認定。」亦有上開內政部警政署刑事警察局鑑定報告可考，參以奇美醫院函復之病情摘要略以：「此病例曾因酒精性肝硬化併肝腦病變，酒精戒斷徵候群及十二指腸潰瘍九十年六月六日至九十年六月二十四日住院診療；如果再次因出現感染、便秘電解質不平衡或者酗酒等情形易再次出現肝腦病變，甚至肝昏迷等喪失意識之狀況，一旦發生肝昏迷，必需緊急就醫，其死亡率和造成肝昏迷之前置因子以及當時肝臟之保存機能直接相關。」，業據本院依職權函查奇美醫院，有該院九十一年十二月三日（九一）奇醫字第金八九九號及所附病情摘要可佐，亦無法佐證邱東寬生前曾罹患肝癌，自不能僅憑原告甲○○陳稱「去（八十九）年五月發現肝癌末期」等語，遽行認定本件邱東寬之死因與自身疾病－肝癌有關。是以台灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書認定本件邱東寬之死因為「浴室中昏迷（浴缸內泡澡）」、「其先行原因為溺死意外」，固可採憑，惟認定其係「肝癌引起肝昏迷」，洵無可採。
㈡被告辯稱：
１、依桃園地方法院檢察署為死者邱東寬相驗之法醫 李溪宗 於相驗報告之記載，認為『死者肝癌末期，有溺水表徵，應為肝昏迷引起溺水』，且經鈞院函詢奇美醫院，該院亦函復『此病例曾因酒精性肝硬化併肝腦病變，酒精戒斷徵候群及十二指腸潰瘍九十年六月六日至九十年六月二十四日住院診療；如果再次因出現感染、便秘電解質不平衡或者酗酒等情形易再次出現肝腦病變，甚至肝昏迷等喪失意識之狀況，．．．』，顯見肝昏迷是最有可能造成死者溺水之前置原因，警政署之鑑定郤完全以排除，難以令人信服」云云。
２、惟查：上開警政署刑事警察局鑑定報告以「．．．法醫相驗時所見『口鼻有白色泡沫』是窒息徵象的原因，究係溺水，抑或酩酊狀態時之缺氧﹖由於當時未實施解剖採驗血液及胃內容物是否酒精或其他任何毒藥物，因此只得據『從輕』原則，認為係溺水致死。．．．及「肝昏迷是病患肝臟功能衰退到一定程度時所發生之症狀，由於肝臟功能衰退是漸進式，病患通常在數日之內逐漸陷入昏迷，甚少遽然發生。」等語，則依該鑑定報告可以知（１）肝昏迷之病患通常在數日之內逐漸陷入昏迷，甚少遽然發生，縱然，奇美醫院認定「．．．如果再次因出現感染、便秘電解質不平衡或者酗酒等情形易再次出現肝腦病變，甚至肝昏迷等喪失意識之狀況．．」，充其量僅能證明邱東寬若再次因感染、便秘電解質不平衡或者酗酒等情形，有可能出現肝昏迷等喪失意識之狀況，並不能因此推論本件邱東寬之死亡即為肝昏迷引起；惟本件邱東寬於案發當日上午七時左右到浴室洗澡，直到八時三十分左右，經其友人李繼德發現其側躺在浴缸內，頭部泡在水裡面，送醫後於九時三十分死亡等情，業據證人李繼德（九十一年相字二八三號卷二十一頁背面）證述明確，上開警政署刑事警察局鑑定報告以邱東寬於泡澡時驟然死亡，推論其死因應非肝昏迷所引起，與論理法則無違，應可採憑。被告引用奇美醫院前揭函意旨，辯稱：顯見肝昏迷是最有可能造成死者溺水之前置原因云云，既缺乏證據足資佐證，自無可採。
㈢被告另聲請：「再次函詢警政署刑事警察局：１依相驗卷內警訊筆錄，死者生前徹
夜未眠與友人喝酒，則在將有喝酒之因素列入考慮，是否影響本案之鑑定結果﹖２依相驗卷所載，死者一八０公分，胸寬三二公分，胸厚十七公分，體型壯碩，若非酗酒或自身病變導致於洗澡之浴缸溺水，請惠予說明係何原因會側躺於浴缸頭部溺水？」乙節，查：
１、上開內政部警政署之鑑定報告以：「．．．法醫相驗時所見『口鼻有白色泡沫』是窒息徵象的原因，究係溺水，抑或酩酊狀態時之缺氧﹖由於當時未實施解剖採驗血液及胃內容物是否酒精或其他任何毒藥物，．．．」等語，則該鑑定報告既已將「喝酒後酩酊狀態時之缺氧」列入死者『口鼻有白色泡沫』是窒息徵象原因之一，只因相驗當時未實施解剖採驗血液及胃內容物是否酒精或其他任何有毒藥物，而無法判定其係酩酊狀態時之缺氧造成『口鼻有白色泡沫』之窒息徵象，並非如被告所辯，完全未將死者生前喝酒之因素列入考慮，故被告請求應向鑑定單位函詢在「將有喝酒之因素列入考慮，是否影響本案之鑑定結果﹖」一節，本院認無必要。
２、查依據兩造訂立之國泰附加傷害保險給付特約條款第三條約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約約定，給付保險金」。又同契約第七條約定：
「被保險人於本特約有效期間內遭遇第三條約定的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡，本公司按本特約保險金給付死亡保險金。」，所謂「外來」乃限定引起死亡之原因出自外來而非內在，其目的在於排除內發病症所致之結果。換言之，只要，被保險人之死亡原因係外來而非內在因素所致，不論其死因為何，被告即應依約理賠。上開鑑定報告既已排除被保險人邱東寬死亡係因內發病症所致，被告聲請本院向鑑定機關函詢：「依相驗卷所載，死者一八０公分，胸寬三二公分，胸厚十七公分，體型壯碩，若非酗酒或自身病變導致於洗澡之浴缸溺水，請惠予說明係何原因會側躺於浴缸頭部溺水﹖」云云，亦無必要。
五、查警政署刑事警察局法醫中心為我國職掌相驗解剖鑑定事項之專責機構，所為鑑定意見，乃憑其專業能力，本於職責而為，自堪信為真實。被告不認同該鑑定人前開鑑定意見，指摘該鑑定內容難以令人信服，聲請本院再將本案送請「法務部法醫研究所鑑定」；因被保險邱東寬死亡迄今已一年三個月，發現死亡當時既未實施解剖採樣，實查無其他有關資料以供鑑定，則被告聲請再為鑑定，本院亦認並無必要。
六、按系爭個人傷害保險附約第十四條第六款雖約定「被保險人因麻醉、酗酒所致死亡、殘廢或傷害時，保險人不負給付保險金之責任」等語，惟財政部所訂定之傷害保險單示範條款，業經該部於八十五年九月十日以台財保第000000000號函修正，依修正後之傷害保險單示範條款第七條之規定，業將被保險人因麻醉、酗酒所致事故，保險人不負給付保險金之責，予以刪除，業據本院依職權函詢中華民國人壽保險商業同業公會，以該會九十二年一月二十三日壽會文字第九二０一０二九一號函可考。該示範條款對保戶有利者，請參照台北市人壽保險商業同業公會七十七年八月四日（７７）壽會展青字第二三七號函建議之原則，對實施日前已發售之有效契約亦適用之（見本院卷第一三一頁正面）。顯見財政部修正後之上述傷害保險單示範條款，係增加保險人給付保險金之責，自屬對保戶有利，對於該示範條款公佈後尚有效之契約仍有適用之餘地。系爭保險附約既於上開示範條款公布後尚屬有效之契約，依上說明，自應適用有利被保險人之上述條款，足見本件實無酗酒致傷害之除外條款之適用。被告猶辯稱適用上開第十四條第六款除外條款，免除其賠償責任，自無足採。
七、末按保險契約有關意外死亡之定義固有其一定之依據，惟任何一種風險，所造成之損失，大部分是可以事先計算出來的，由於社會所面臨之風險往往是固定的，保險制度之設計即是將此種風險分散到每個人身上，此亦即保險公司於設計各種類型之保險契約時，須對保費之訂定經由各式之精算結果之原因。保險制度設計之目的既係在藉眾人之力以分担危險，而對要保人或受益人給予參與保險之利益，則於保險契約文字之解釋有疑義時，自應以最有利於要保人、被保險人及受益人為準據，故如保險公司無法對死亡之原因舉出相當之証據証明係可歸責於被保險人本身之因素時，應即可認定係屬約定條款中「直接且單獨原因」之定義，以符合保險制度「風險分散」之精神，此為本院審酌本件保險理賠事件之基本見解。
八、綜上所述，本件被告既無法舉證證明被保險人邱東寬死亡係可歸責於其本身之因素，參考上開警政署刑事警察局鑑定報告之意見，足認原告依兩造簽立之附加傷害保險給付特約條款第三條約定：被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，給付保險金」之規定起訴請求被告給付保險金一百萬元及起訴狀繕本送達翌日即九十一年六月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由。
九、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
十、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十二年五月十四日
臺灣臺南地方法院民事第四庭~B法官孫玉文右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十二年五月十四日~B法院書記官陳金堂