臺灣高等法院臺中分院98年度保險上字第16號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺中分院98年保險上字第16號民事判決

裁判日期：民國98年06月17日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院臺中分院民事判決98年度保險上字第16號上訴人戊○○訴訟代理人甲○○律師複代理人丙○○被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國98年3月27日臺灣彰化地方法院97年度保險字第32號第一審判決提起上訴，本院於98年6月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：⑴上訴人之妻即被保險人 賴癸年 （下稱賴癸年）於民國（下同）八十九年八月二十二日以自己為被保險人、訴外人 賴孟秋 、 賴壬子 為受益人簽立人壽保險要保書，向被上訴人投保富邦重大疾病終身壽險２０２型保險（保單號碼：Z000000000－0），其中傷害保險（下稱系爭保險）之意外死亡險之保險金，約定賴癸年因遭受意外傷害事故致死時，被上訴人應給付保險金新臺幣（下同）四百萬元，並於九十一年四月三十日變更身故受益人為上訴人。⑵嗣賴癸年於九十六年十一月六日至彰化縣員林鎮 張天長 診所與 王秀敏 醫師就氣喘治療為討論，並於九十七年一月十五日至同年二月二十六日進行五次減敏治療，詎九十七年二月二十六日晚間進行最後一次即第五劑減敏治療後卻誘發氣喘，經張天長診所作緊急急救後送至彰化縣員林鎮員生醫院急救，同日再轉至財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）急救，併轉至加護病房，嗣於同年三月二十五日轉回員生醫院呼吸病房照護，卻於同年三月三十一日因治療無效、病情惡化而死亡，經診斷死亡之直接原因為尿崩症，先行原因為缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等症狀，核屬意外事故致死。⑶賴癸年因進行減敏治療，接受外來之減敏藥劑意外誘發或致使氣喘發作而終致急救無效而死亡，治療療程所使用之藥劑均在合法範圍，突發死亡並非賴癸年所預知，且亦非因疾病而死亡，應屬突發且外來之因素所致傷害而致死亡，上訴人為系爭保險契約之受益人，依約向被上訴人請領意外身故保險理賠卻遭被上訴人拒絕，爰依保險契約之法律關係，請求被告給付保險金等語。起訴聲明求為判決：㈠被上訴人應給付上訴人四百萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，依年利率百分之五計算之利息。㈡訴訟費用由被上訴人負擔。㈢上訴人願供擔保，請准宣告假執行；於本院上訴聲明求為判決：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人四百萬元及加計其法定利息。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、被上訴人則以：⑴系爭保險契約條款第六條第二項之規定，就保險範圍約定之意外事故係指「非由疾病引發之外來突發事故」，其中外來係指身體以外，以排除疾病因素所致之事故，又突發係指被保險人預期之外，以排除被保險人之故意行為，惟依上訴人所提出之員生醫院出具之死亡證明書記載，被保險人賴癸年於九十七年三月三十一日死亡直接原因為尿崩症，先行原因為缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘，並在死亡種類欄勾選病死或自然死，即可明知被保險人賴癸年係因疾病身故，非如上訴人所述係因意外傷害造成。⑵又依上訴人所提證物四第二頁九十六年十一月六日之處方「Ｐａｔｉｅｎｔ詢及減敏治療與討論病情及ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ（指示）及可能的反應，如過敏及氣喘發作等及處置，但要先有ＩｇｅＡｌｌｅｒｇｅｎ（過敏）之報告再評估，並說明打完針務必在診所內觀察二十至三十分，以觀察有無過敏反應發作。」等記載，是以，被保險人治療前已完全知悉接受減敏治療可能導致氣喘發作，其依自由意願接受減敏治療，對減敏治療之併發症及風險均應承擔，並不符合上開突發之定義。⑶再上訴人訴訟代理人於九十七年十二月十八日言詞辯論期日到庭陳稱：「減敏治療就是要先引發患者的氣喘，讓他身體產生抗體，將來他才能提升對塵蹣排泄物的抵抗力，本件確實有依療程來實施，劑量也依衛生署所規定的劑量表來實施，雖然被保險人最後確實是因為嚴重的氣喘誘發所導致死亡，但被保險人是因為使用外來的藥劑才引發嚴重的氣喘而死亡。」等語可知，減敏治療之方式首在引發患者的氣喘，無氣喘之情形發生，不足以使病患身體產生抗體，縱認減敏治療為外來之事故，惟因該治療為被保險人賴癸年本意所引發，仍屬被保險人之故意行為，合於系爭保險契約第十條第二款之除外規定，被上訴人自不負給付義務等語，資為抗辯。於本院答辯聲明求為判決：如主文所示。
三、本件不爭執事項：
㈠、賴癸年於八十九年八月二十二日以自己為被保險人、訴外人賴孟秋、賴壬子為受益人簽立人壽保險要保書，向被上訴人投保富邦重大疾病終身壽險２０２型保險（保單號碼：Z000000000－0），其中傷害保險之意外死亡險之保險金，約定賴癸年因遭受意外傷害事故致死時，被上訴人應給付保險金四百萬元，並於九十一年四月三十日變更身故受益人為上訴人。
㈡、嗣賴癸年於九十六年十一月六日至張天長診所與王秀敏醫師就氣喘治療為討論，並於九十七年一月十五日至同年二月二十六日進行五次減敏治療，詎九十七年二月二十六日晚間進行最後一次即第五劑減敏治療後卻誘發氣喘，經張天長診所作緊急急救後送至員生醫院急救，同日再轉至彰基醫院急救，併轉至加護病房，嗣於同年三月二十五日轉回員生醫院呼吸病房照護，卻於同年三月三十一日因治療無效、病情惡化而死亡，經診斷死亡之直接原因為尿崩症，先行原因為缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等症狀，賴癸年因進行減敏治療，接受外來之減敏藥劑意外誘發或致使氣喘發作而終致急救無效而死亡。
㈢、以上事實，為兩造所不爭執，並有人壽保險要保書、保險契約書、受益人變更證明書、醫療紀錄單、員生醫院急診病歷紀錄、彰基醫院診斷書、死亡證明書及員生醫院診斷證明書等為證，自堪信為真實，本院自得採為判決之基礎。
四、得心證之理由：賴癸年於醫療診進行減敏治療後誘發氣喘，導致慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴進而缺氧性腦病變，最後引發尿崩症而死亡等情，是否符合上開傷害保險附約第六條第一項之約定？上訴人主張：賴癸年因進行減敏治療，接受外來之減敏藥劑意外誘發或致使氣喘發作而終致急救無效而死亡，治療療程所使用之藥劑均在合法範圍，突發死亡並非賴癸年所預知，且亦非因疾病而死亡，應屬突發且外來之因素所致傷害而致死亡等語；被上訴人辯稱：依上訴人所提證物四第二頁九十六年十一月六日之處方記載，賴癸年治療前已完全知悉接受減敏治療可能導致氣喘發作，其依自由意願接受減敏治療，對減敏治療之併發症及風險均應承擔，並不符合上開突發之定義。再減敏治療之方式首在引發患者的氣喘，無氣喘之情形發生，不足以使病患身體產生抗體，縱認減敏治療為外來之事故，惟因該治療為賴癸年本意所引發，仍屬被保險人之故意行為，合於系爭保險契約第十條第二款之除外規定等語。經查：
㈠、上訴人之妻賴癸年於八十九年八月二十二日以自己為被保險人、訴外人賴孟秋、賴壬子為受益人簽立人壽保險要保書，向被上訴人投保富邦重大疾病終身壽險２０２型保險（保單號碼：Z000000000－0），其中傷害保險之意外死亡險之保險金，約定賴癸年因遭受意外傷害事故致死時，被上訴人應給付保險金四百萬元，並於九十一年四月三十日變更身故受益人為上訴人。嗣賴癸年於九十六年十一月六日至張天長診所與王秀敏醫師就氣喘治療為討論，並於九十七年一月十五日至同年二月二十六日進行五次減敏治療，詎九十七年二月二十六日晚間進行最後一次即第五劑減敏治療後卻誘發氣喘，經張天長診所作緊急急救後送至員生醫院急救，同日再轉至彰基醫院急救，併轉至加護病房，嗣於同年三月二十五日轉回員生醫院呼吸病房照護，卻於同年三月三十一日因治療無效、病情惡化而死亡，經診斷死亡之直接原因為尿崩症，先行原因為缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等症狀。賴癸年因進行減敏治療，接受外來之減敏藥劑意外誘發或致使氣喘發作而終致急救無效而死亡等情，業據上訴人提出被上訴人公司之人壽保險要保書、保險契約書、受益人變更證明書、醫療紀錄單、員生醫院急診病歷紀錄、彰基醫院診斷書、死亡證明書及員生醫院診斷證明書等為證，且為被上訴人所不爭執，是上訴人此部分主張，堪信為真實。
㈡、惟按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第一百三十一條定有明文。又保險法第一百三十一條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院九十四年度台上字第一八一六號判決意旨參照）。再意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院九十五年度台上字第三二七號判決意旨參照）。
⑴、依賴癸年與被上訴人簽訂之富邦重大疾病終身壽險２０２型
中之系爭保險第六條第一項、第二項分別約定：「被保險人於附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡時，依據本附約的約定，給付保險金。」、「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（臺灣臺北地方法院九十七年度審保險字第十二號卷第五十六頁），則上開所稱保險事故之發生，應係指被保險人遭受意外傷害事故，而因該意外傷害事故導致身體蒙受傷害，再身體之傷害而致殘廢或死亡等情而言，方符合兩造所簽訂上開保險事故之定義，因此，身體之傷害而致殘廢或死亡，係屬事故發生所致之結果，而非意外事故本身者，即不屬之，是上訴人於原審稱：「突發死亡的狀況，並非被保險人所預知的，我們可以預知期待的是減少氣喘發作及加強適應的程度，如果能預見死亡的話，就不會接受如此治療，而是定期服用類固醇‧‧‧」等語（見原審卷第三十四至三十五頁），顯係將賴癸年突發死亡之結果，誤認為意外事故之本身，容有違誤，合先敘明。
⑵、又依死亡證明書記載，賴癸年死亡之直接引起死亡原因為尿
崩症，先行原因為缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等症狀（臺灣臺北地方法院九十七年度審保險字第十二號卷第二十四頁），則上開死亡證明書記載之死亡原因即尿崩症、缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等症狀，應係屬造成賴癸年死亡結果之身體傷害，是本件所須審究者，應為導致賴癸年身體蒙受上開尿崩症、缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等傷害之「減敏治療誘發氣喘」，是否即屬於上開所稱遭受意外傷害事故。而依上開系爭保險第六條第二項之約定，所謂意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故，已如前述，則賴癸年於九十七年二月二十六日發生氣喘係因打減敏針所引起，減敏治療為賴癸年自行接受之醫療行為，目的在讓病患適應過敏原以減少氣喘發作，而引發氣喘是此種醫療方法可能產生之風險，應為賴癸年所明知，且依張天長診所於九十七年十二月二十五日以 張員長 診字第００７６號函檢送賴癸年之門診病歷中，負責看診王秀敏醫師於九十七年一月十五日起為賴癸年施打減敏針，即指示：「留下觀察三十分鐘以上（每次），無過敏、氣喘發作等反應，才可離開。」等語（見原審卷第十九頁），此亦為上訴人所自認（見原審卷第三十四頁），復參以張天長診所於九十八年三月十七日以張員長診字第９８０３號函覆原審法院稱：「本件病患（即賴癸年）於民國九十七年一月中旬決定作此減敏治療之前，於九十六年十一月六日均已經過敏專科醫師王秀敏事先告知病患本人及其家屬減敏治療之目的、療程、風險，病患並於九十六年十二月至彰化市漢銘醫院檢測過敏指數及過敏原，至九十七年一月中旬回診，經過敏專科醫師王秀敏診斷並告知其可能之風險後，方決定接受此減敏療法」等語（見原審卷第四十頁），從而賴癸年接受施打減敏針之治療，固屬是外來行為，惟此係賴癸年因上開疾病而自願接受治療，且經王秀敏醫師告知減敏治療之目的、療程，及其可能之風險後，決定接受此減敏療法，則賴癸年明知接受減敏治療，而有氣喘發作之風險存在，自非屬於突發事故，自為賴癸年所能預見，是依上開說明，本件賴癸年身體蒙受上開尿崩症、缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等傷害之「減敏治療誘發氣喘」，並非屬於上開系爭保險第六條第一項所稱遭受意外傷害事故，應可認定。
⑶、再上訴人於原審亦自承：「被保險人確實有氣喘病史‧‧‧
」等語（見原審卷第十一頁），則氣喘為疾病之一，更與系爭保險第六條第二項之約定，所稱非疾病引起之要件不符，否則任何醫療行為都是外來的，且醫師從事醫療行為而發生非病患所能預期之結果，豈非均符合於「外來突發事故」之定義，實與意外傷害保險之文義相悖，且與健康保險相混淆，是賴癸年作減敏治療引發氣喘，導致上開尿崩症、缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等傷害而死亡，非屬於上開系爭保險契約之意外傷害事故之保險範圍內，從而上訴人上開主張賴癸年因進行減敏治療，接受外來之減敏藥劑意外誘發或致使氣喘發作而終致急救無效而死亡，並非賴癸年所預知，亦非因疾病而死亡，應屬突發且外來之因素所致傷害而致死亡云云，為不可採。
五、綜上所述，本件賴癸年身體蒙受上開尿崩症、缺氧性腦病變、慢性呼吸衰竭併呼吸器依賴、氣喘等傷害之減敏治療誘發氣喘，並非屬於上開系爭保險第六條第一項所稱遭受意外傷害事故，且賴癸年本身有氣喘病史，更與系爭保險第六條第二項所稱非疾病引起之要件不符，是上訴人依系爭保險第六條之約定，請求被上訴人給付四百萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日（即九十七年十月三日）起至清償日止，依年利率百分之五計算之利息，依法無據，不應准許。是則原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，經核於法並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，與判決結果不生影響，爰不另一一論述。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國98年6月17日
民事第六庭審判長法官袁再興
法官吳惠郁法官盧江陽以上正本係照原本作成。
上訴人得上訴。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。
書記官陳玫伶中華民國98年6月17日
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