臺灣臺北地方法院小額民事判決
102年度北保險小字第3號
原 告 廖美紅
被 告 國際康健人壽保險股份有限公司
法定代理人 朱立明
訴訟代理人 陳世明
上列當事人間102年度北保險小字第3號損害賠償事件，於中華民
國102年5月22日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
壹、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）51,000元，及自起訴
狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、陳述：原告於民國（下同）99年10月4日與被告簽訂保險契
約（保險名稱：康健人壽萬全保住院醫療定期健康保險－加
值型HIC，保單號碼TWA0000000，下稱系爭保險契約），約
定保險期間自99年10月4日翌日0時起至104年10月4日24時止
。原告於99年11月16日至99年12月3日經醫療財團法人辜公
亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信醫院）醫師建議住院
進行手術，切除皮膚傷痕組織。依系爭保險契約約定，被告
應按日給付原告保險金新臺幣（下同）3,000元，則原告住
院17日，被告即應給付原告51,000元，然被告未為給付，為
此提起本件訴訟云云。
三、對被告抗辯所為之陳述：
㈠依系爭保險契約第2條約定，本契約所稱之疾病係指被保險
人在本契約生效日起，遲續有效三十日以後或復效日以後才
開始發生之疾病。而原告係於99年11月16日起至99年12月3
日止發生系爭保險事故，顯係在系爭保險契約生效起持續有
效30日後所生之疾病，則原告依系爭保險事故向被告請求給
付保險金，自屬有理。
㈡依康健人壽保單明細所載：加值型HIC之意乃：「…給付項
目/核准文號：※HIC：住院補償金、住院手術補償金、門診
手術補償金；98.04.30(98)康商字第023號函備查、99.09.0
1(99)康商字第100號函備查。…」等語，依契約文字用語，
參以系爭保險契約第10條第1項約定依照住院日數是否超過
30日而異其保險金額給付，系爭保險契約第10條第2項更約
定：「被保險人同一次住院之住院保險金的實際給付住院日
數，最高以一百八十日為限，如被保險人出院後，又因同一
疾病或傷害於同一日入院診療時，該日不得重複計入住院日
數。」等語，系爭保險契約乃屬實支實付型醫療保險，具財
產保險（產物保險）性質，係以被保險人因疾病實質上支出
之醫療花費（住院費用）作為保險標的，與人身保險較無關
聯，非以被告保險人之人身作為保險標的，不能因上開用語
拘束而片面為「健康保險」、「人身保險」之認定。
㈢又原告所發生之系爭保險事故，醫院所進行之診療行為乃腫
瘤切除及植皮手術，顯非系爭保險契約第15條第2項除外責
任約定之美容手術、外科整型手術，是被告即無除外條款可
拒絕給付保險金之情形。
貳、被告方面：
一、聲明：原告之訴駁回。
二、陳述：
㈠原告係於99年10月4日以本人為被保險人向被告購買「萬全
保住院醫療定期健康保險－加值型3000元」暨「萬全保定期
意外傷害保險附約－加值型300萬」保險專案，由電話行銷
人員經電話向原告介紹保險商品，原告於電話線上同意投保
成立，該保險契約於當日生效，保單號碼為TWA0000000，原
告並授權以其兆豐商業銀行信用卡帳戶轉帳支付每年保險費
12,570元。
㈡原告旋即於99年11月16日至99年12月3日因「下腹部皮膚腫
瘤」於和信醫院住院手術治療，99年12月12日向被告提出理
賠申請，惟原告於投保前曾多次因既往病史「蟹足腫」至醫
療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心門診治療，依系爭保
險契約第2條約定、保險法第127條規定與原告在和信醫院之
就診紀錄，原告此次提出之理賠申請，實為延續之既往疾病
，與前述保障範圍不符，被告自無給付保險金之責。
叁、兩造不爭執及爭執事項：
一、兩造不爭執事項：原告於99年10月4日以本人為被保險人與
被告簽訂系爭保險契約，約定保險期間自99年10月4日翌日0
時起至104年10月4日24時止，每日保險金額為3,000元。原
告於99年11月16日住院至99年12月3日因下腹部皮膚腫瘤至
和信醫院住院接受腫瘤切除及植皮手術等事實，為兩造所不
爭執，並有康健人壽保單明細、康健人壽人身保險要保書、
系爭保險契約條款、和信醫院乙種診斷證明書等件影本佐證
（見本院卷第48-56頁），堪信為真實。
二、兩造爭執事項：原告主張其於99年11月16日至99年12月3日
住院進行手術，切除皮膚傷痕組織，請求被告給付住院17日
之保險金51,000元，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是
本件應審究者為：本件原告是否發生系爭保險契約第2條第1
項所稱之疾病？原告請求被告給付保險金，有無理由？
肆、本院之判斷：
一、按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保
險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法
第127條定有明文。本件兩造所簽立之系爭保險契約第9條約
定：「被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或
傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。」，第
2條第1項約定：「本契約稱之『疾病』係指被保險人自本契
約生效日起，持續有效三十日以後或復效日以後才開始發生
之疾病。」、「本契約所稱之『傷害』係指被保險人於本契
約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。」，
查原告提出人身保險要保書所示系爭保險生效日自99年10月
4日翌日0時生效（見本院卷第48頁），是依系爭保險契約
約定，本件被告承保原告保險範圍限於系爭保險契約生效日
起持續有效30日以後（即99年11月4日起）或復效日以後才
開始發生之疾病或意外傷害，既往病症則不在被告承保範圍
內，先予敘明。
二、原告固提出和信醫院出具之診斷證明書及病歷摘要為證，主
張其因下腹部受傷形成蟹足腫，醫師認為有感染風險，建議
以手術切除皮膚傷痕組織，伊因此於99年11月16日起至同年
12月3日止住院並以手術治療等情。然查被告提出原告之和
信醫院人壽保險查詢病歷摘要顯示，原告自90年12月起至99
年12月止因蟹足腫長期在整形外科頻繁就診（見本院卷第38
頁），另查原告提出和信醫院整形外科 陳呈峰 醫師出具之病
歷摘要所載「…於2010年11月8日來門診時，恥骨上方有新
的11×14公分大的蟹足腫，且延伸到女陰部的上方，表面持
續有少量滲出液，有感染的風險。經評估後，認為有手術之
必要性…」等語（見本院卷第90頁），只能用以確認當時確
有11×14公分大的蟹足腫需要切除，無從證明該蟹足腫係在
兩造於99年10月間合意訂立系爭保險契約以後才開始長成。
再依合信醫院102年4月22日(102)和院整外字第207號函說明
：「病人廖美紅小姐因下腹部蟹足腫於2010年11月17日來本
院接受手術，病理報告記載腫瘤大小為90公克。其形狀為梯
形，上邊為13公分，下底為6公分，高為8公分。形成時間約
兩年多以內。病人之腫瘤與其蟹足腫體質有關。」等語（見
本院卷第79頁），足以顯示原告於99年11月16日起至同年12
月3日止住院以手術切除之蟹足腫，係2年內增生形成之結果
，並非於短期0生成。另原告雖主張是99年11月初因為蟹足
腫患部上有傷口，傷口部位易發生感染，醫師診斷後建議需
要開刀切除，並因做植皮，所以住院10多日；蟹足腫體質並
非疾病，是不確定的原因造成傷口云云（見本院卷第44、93
頁）。惟查原告因蟹足腫體質縱易引起皮膚傷口，惟該傷口
亦與系爭保險契約所指之「遭受意外傷害事故，因而蒙受之
傷害。」不符，原告所辯難予採取。準此，原告於99年11月
16日至同年12月3日以手術切除之皮膚腫瘤（蟹足腫），顯
然係在兩造於99年10月4日合意簽訂系爭保險契約以前即早
已存在，復因原告個人之特殊體質，致使蟹足腫之面積不斷
擴大，該皮膚腫瘤復有外表可見之徵象，均為原告清楚知曉
，且原告容易形成蟹足腫之體質及因該體質形成並應予切除
之蟹足腫係在被告承保以前早已存在多年，則原告需切除蟹
足腫而住院之主張，難以認為係合於系爭保險契約第2條所
指被保險人自本契約生效日起持續有效30日以後或自復效日
起所發生之疾病或意外傷害之定義，自不在被告依系爭保險
契約承保且應理賠之範圍，被告抗辯確屬有據。從而，原告
以其住院17日之事實，要求被告給付保險金云云，與上開約
定不符，委無可取。
三、綜上所述，本件原告依保險契約之法律關係，請求被告給付
原告51,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年
息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
伍、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果
不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
陸、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額
，依後附計算書確定如主文所示之金額。
中華民國102年6月7日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法官蔡寶樺
上列正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀，並按
他造當事人之人數附繕本；如委任律師提起上訴者，應一併繳納
上訴審裁判費。
中華民國102年6月7日
書記官陳福華
計算書：
項目金額（新臺幣）備註
第一審裁判費1,000元
合計1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。