臺灣臺北地方法院94年度保險字第40號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院94年保險字第40號民事判決

裁判日期：民國96年02月06日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺北地方法院民事判決94年度保險字第40號原告戊○○即 張玉萬 之原告丁○○即張玉萬之原告丙○○即張玉萬之原告庚○○即張玉萬之上列四人共同訴訟代理人乙○○住台北縣板橋市○○街○○號4樓原告己○○○兼張玉萬上列五人共同訴訟代理人 丁振發 律師被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人辛○○經理）住訴訟代理人甲○○住同上
壬○○住同上 賴盛星 律師上一人複代理人 程才芳 律師
何淑媛 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國96年1月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：原告張玉萬於民國95年3月30日死亡，其繼承人己○○○、戊○○、丁○○、丙○○、庚○○業已具狀聲明承受訴訟，有死亡證明、繼承系統表、戶籍謄本在卷可稽，核無不合，應予准許。
貳、原告主張：
一、 張啟榮 之戶籍設於台北縣土城市，為訴外人台北縣土城市公所與被告簽訂92年度團體傷害保險單之被保險人。被保險人張啟榮民國92年6月21日深夜11時20分許在台中縣○○鄉○○路○○○巷○○號浴室內跌倒，經原告丁○○發現後送醫急救後，因大量腦出血於翌日宣告死亡。嗣原告向被告請求給付保險金，被告竟以張啟榮之死亡非保險事故為由，拒絕理賠。然臺灣彰化地方法院檢察署出具相驗屍體證明書上載明張啟榮顱內出血之原因為跌倒。浴室濕滑本即易發生跌倒情事，本件張啟榮確係因在浴室內跌倒致顱內出血而宣告不治，張啟榮跌倒乙事純屬意外無疑，被告竟拒絕理賠，顯與保單條款不符。張啟榮年紀尚輕且未婚無子嗣，依民法第1138條第2款之規定，原告己○○○及張玉萬為張啟榮之繼承人，嗣張玉萬於訴訟中死亡，原告己○○○、戊○○、丁○○、丙○○、庚○○為張玉萬之繼承人，為此爰請求被告依約給付原告保險金新台幣（下同）90萬元，另依保險法第34條第2項之規定，請求自本起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、依訴外人行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院函覆表示：張啟榮於急診發生之癲癇、高血壓、心跳不穩定，主要是因腦內出血引起之症狀，但是否為自發性或跌倒外傷引起，因醫護人員並非目擊者，所以無法判定。一切影像結果，皆為治療病患之參考，不能百分之百判定發生出血之「原因」等語，惟張啟榮並無上開高血壓及癲癇等宿疾或家族疾病史，張啟榮之右枕骨部有4x3公分血腫，堪見張啟榮係因浴室濕滑而跌倒撞及頭部，因而引發顱內出血之症狀。依1997年台北榮總醫院及2005年長庚醫院兩篇對於台灣地區的年輕自發性腦出血之研究結果資料統計，其以內在原因及疾病所引起，僅佔65﹪，則所餘35﹪之機率應為外傷所引起者，應無疑義。台灣大學醫學院附設醫院95年12月25日鑑定意見提及：「至於考量因倒下撞擊後引起枕骨血腫及腦內基底核出血一事之可能性，就電腦斷層掃描所見，機率較小」云云，何謂機率較小？所佔百分比為何？其未能詳盡說明之實情等語。並聲明：(一)被告應給付原告己○○○新台幣45萬元，並自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息10%計算之利息；(二)被告應給付原告己○○○、戊○○、丁○○、丙○○、庚○○新台幣45萬元，並自起訴狀繕本送達之翌日起，至清償日止，按年息10%計算之利息；(三)願供擔保，請准宣告假執行。
叁、被告則以：
一、系爭富邦團體傷害保險第4條承保範圍第1項約定「被保險人於保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約之約定，給付『一般身故殘廢保險金』……」，同條第4項約定「本條所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，第5條約定「被保險人於保險期間內遭受第4條第1項本文或第2條約定的意外傷害事故，並自意外傷害事故發生之日起180日內死亡者、本公司分別按保險單所載之保險金額給付『一般身故保險金』……」，故必須導致傷害或死亡之原因係非因疾病引起之外來突發事故所致者，始足當之。則依前項說明，本件原告請求給付上開傷害保險之死亡保險金，原告自須證明被保險人係遭遇疾病以外之外來、突發意外事故，並以此意外事故為導致被保險人死亡原因之有利事實負舉證之責（最高法院86年度台上字第1551號判決可資參照），本件原告應就被保險人張啟榮係遭遇外來突發事故致死亡之事實，負舉證責任。
二、系爭契約書第4條所載之保險範圍，就意外傷害或死亡之定義，顯係採原因說，亦即必須導致傷害或死亡之外界原因係出於意外者，方屬意外事故，若結果出於意外，而原因非出於意外者仍非意外傷害或死亡。而所謂意外傷害事故，其一須為外來，即必須引起事故之原因係出於自身以外之事故；其二，為突發的，即外在環境急速的變化，以致不可預期或出於預料之外，於滿足此二條件後，始能謂係外來而突發之意外傷害事故，被告始負給付保險金之責任。
三、本件原告所呈相驗屍體證明書所載之死亡原因為顱內出血，其死亡方式雖勾選為意外，惟：
(一)保險學上之意外為accident，與法醫學上之意外或不能預料之急死unexpectedsuddendeath有異。……un-expectedsuddendeath中文應譯為「不能預期之忽然死亡」，依法醫學及醫學上之解釋，包含「急病暴斃死亡」在內，非僅指外力致死之意外，與保險法上意外accident係專指外來突發之災害而言，……，法醫學上所稱之「意外」其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣，僅能證明死亡合於法醫學上所稱之「意外」，惟不能證明為保險學上甚至保險法上所指之「意外」，準此，檢察官相驗屍體證明書上所載之「意外」之文句，並不能證明即為保險法上所指之「意外」，原告仍應就被保險人張啟榮係因外來、突發之意外事故導致死亡之事實，負舉證責任。
(二)台中榮民總醫院所出具張啟榮之診斷證明書，有關症狀載明「意識不清、嗜睡、昏迷」，診斷欄載明「癲癇。高血壓及相關疾病。腦出血」，而癲癇症患者確實有可能因其癲癇發作致身體倒地之症狀。本件張啟榮身體除右枕骨部有「4×3公分血腫」外，身體其他部位並未有明顯之外傷，足證張啟榮有可能因癲癇或高血壓發作而倒地，自不能遽以認定被保險人係意外死亡。
(三)張啟榮於台中榮民總醫院病歷摘要之主要診斷為「Epilepsy（癲癇）及Intracerebralhemorrhage（大腦內出血）」，次要診斷為「Hypertention（高血壓）」，且張啟榮曾有高血壓病史，另依台中榮總於急救當時所作腦部X光攝影之檢查結果記載「1.Largehematomaoverleftbasalganglitionwithruptureintotheintra-ventricularsystem.2.Masseffectandperifocaledemasurroundingthehematomaisnoted.3.Dilatati-
onoftheventricularsystemwithhydrocephalusisnoted.」（1.在左基部神經節有大範圍血腫，並破裂深入腦室。2.病灶周圍有水腫伴隨血腫。3.腦室內有腦水腫。
」），足見張啟榮極可能係因癲癇發作倒地或高血壓引發腦室內出血死亡，又張啟榮因出血位置係在較內層之腦室系統部位，並非因頭部外傷所致，而屬內發性之疾病造成，自不符合系爭保險契約意外傷害之定義。
(四)國立台灣大學醫學院附設醫院函覆之內容：「依據病歷記載，病人是被家人發現躺臥在洗手間，意識不清，並無外傷記錄，因此以年齡（年輕型-小於45歲）及出血位置研判（基底核），以內在原因及疾病所引起為主。……由於張先生並無外傷病史，較不考慮為外傷引起的腦出血」，足見本件張啟榮之腦內出血死亡，確實係因內在原因及疾病所引起，自不符合系爭保險契約第4條第4項所稱意外傷害事故。本件原告既不能證明張啟榮係意外死亡，則被告自不負給付保險金之責任，等語資為抗辯。並聲明：(一)原告之訴及其假執行之聲請均駁回；(二)如受不利之判決請准供擔保免為假執行。
肆、得心證之理由：
一、原告主張訴外人張啟榮之戶籍設於台北縣土城市，為訴外人台北縣土城市公所與被告簽訂92年度團體傷害保險單之被保險人。嗣被保險人張啟榮於92年6月21日晚間，在其位於台中縣○○鄉○○路○○○巷○○號住處之浴室內跌倒，經原告丁○○發現後送台中榮民總醫院急救，翌日（即92年6月22日）因藥石枉效，是日晚間19時30分許宣告死亡，依臺灣彰化地方法院檢察署檢察官所開具之相驗屍體證明書記載其直接引起死亡之疾病或傷害係顱內出血等情，業據提出富邦團體傷害保險單（含保險條款）影本、相驗屍體證明書影本等件為證，被告對之亦不爭執，應堪信原告主張之上開事實為真實。
二、依富邦團體傷害保險第4條承保範圍第1項約定：被保險人於保險期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司（指被告）依照本契約的約定，給付「一般身故殘廢保險金」。……。第4項約定本條所稱意外傷害事故，指非由疾病所引起之外來突發事故，有上開富邦團體傷害保險單（含保險條款）影本一件附卷可稽。是本件爭點即為造成被保險人張啟榮死亡之原因是否為疾病所引起之外來突發事故？
三、按意外傷害或死亡之定義，學說有原因說及結果說之區別，如採結果說，不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者，即屬意外傷害或意外事故，但採原因說時，必須導致傷害或死亡之外界原因係出於意外者，方屬意外事故，若結果出於意外，而原因非出於意外者仍非意外傷害或死亡。本件系爭保約附約第5條第2項就「意外傷害」之定義為「非由疾病引起之外來突發事故」，解釋上係採原因說，而非結果說，前開約定所稱「外來突發事故」須一為「外來的」，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故；二為「突發的」，即外在環境急速的變化，致不可預期或出於預料之外，於滿足此二條件，始能謂係外來而突發之事故。
四、按「請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則。」最高法院43年台上字第377號著有判例可資參照。本件依系爭富邦團體傷害保險第4條第1項及第4項約定必須導致傷害或死亡之原因係非因疾病引起之外來突發事故所致者，始足當之。則依前開說明，本件原告請求給付上開傷害保險之死亡保險金，原告自須證明被保險人張啟榮係遭遇疾病以外之外來、突發意外事故，並以此意外事故為導致被保險人死亡原因之有利事實負舉證之責（最高法院86年度台上字第1551號判決可資參照）。
五、按法醫學上之意外或不能預料的急死之英文為unexpectedsuddendeath，與保險學上之意外為accident自不相同，再保險學上之意外頻率、意外死亡給付之英文分別為accidentfrequency、accidentdeathbenefit，足證保險學上之意外為accident，與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpectedsuddendeath有異。即法醫學係將運動、洗浴、驚恐等原因造成之死亡歸類為「自然死」，然與保險法所指意外係非由疾病引起之外來突發事故不同。unexpectedsuddendeath中文應譯為「不能預期之忽然死亡」，依法醫學及醫學上之解釋，包含「急病暴斃身亡」在內，非僅指外力致死之意外，與保險法上意外accident，係專指外來突發之災害而言，兩者所指之範圍顯然不同。易言之，法醫學上所稱之「意外」，其範圍較保險法上所指之「意外」為寬廣，前開所證明者，僅為張啟榮之死亡合於法醫學上所稱之「意外」，惟不能證明為保險學上甚至保險法上所指之「意外」。準此，檢察官相驗屍體證明書上所勾選之「意外」之文句，乃屬法醫上之意外，並不能證明即為保險法上所指之「意外」。
六、本件被保險人張啟榮究係因意外跌倒死亡或因自發性疾病引起腦出血死亡，經檢附臺中榮民總醫院張啟榮之急診病歷資料、Ｘ光片、CT片及臺灣彰化地方法院檢察署驗斷書暨張啟榮相關健康紀錄資料，送請臺灣大學醫學院附設醫院函詢鑑定結果，該院認為：依據所附臺灣彰化地方法院檢察署驗斷書之記載，張啟榮先生（以下簡稱張先生）右枕骨有4X3公分之血腫。由於在報告中只記錄了血腫的直徑、並未說明其厚度，配合電腦斷層掃描檢查該血腫並不明顯來作研判，此應屬「皮下血腫」，可能是頭部撞擊所致。又依據張先生於民國00年0月00日在臺中榮民總醫院所做的頭部電腦斷層掃描檢查，顯示其有「大範圍腦出血於左側大腦半球基底核，並衝破進入兩邊側腦室」。引起張先生枕骨部血腫較可能的因果關係為「原發性腦內出血」引起意識喪失而倒下，後因倒下再引起撞擊後的「繼發產枕骨部血腫」。至於考量因倒下撞擊引起枕骨血腫及腦內基底核出血一事之可能性，就電腦斷層掃描所見，機會較小。而依據前述臺中榮民總醫院之頭部電腦斷層掃描及病歷資料，其中並無外傷記錄。至於92年間張先生之門診記錄中並無因高血壓或心臟病就醫之記載，並不能排除有關「基底核出血」以內在原因及疾病所引起，包括高血壓、血管先天性異常、血液疾病……等原因。此外，在神經學的邏輯上，原發性（非外傷性）及外傷性頭顱出血有不同的好發位置與不同位置的相對比例。因此，如張先生為單純跌倒所引起的顱內出血，其發生出血之位置與分佈較不如前述電腦斷層掃描所見及彰化地檢署驗斷書所發現。故綜合前述觀察與推論，本院仍維持原鑑定意見，即以張先生年齡（年輕型—小於45歲）及出血位置研判（基底核），以內在原因及疾病所引起為主，較不考慮為外傷引起的腦出血。有該院95年4月25日校附醫秘字第0950001027號函及95年12月25日校附醫秘字第0950004104號函在卷可按。
七、該院既認定張啟榮單純跌倒所引起的顱內出血，以內在原因及疾病所引起，包括高血壓、血管先天性異常、血液疾病……等原因為主。較不考慮為外傷引起的腦出血。而系爭保險契約既明確使用「非由疾病引起之外來突發事故」之字句，已如上述，在解釋上可確定係採原因說，而非結果說；前開約定所稱外來而突發事故須一為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故，二為突發的，即外在環境急速的變化，以致不可預期或出乎預料之外，於滿足此二項條件，始能謂係外來而突發之事故。本件被保險人張啟榮係因內在原因及疾病所引起腦出血因而致死亡，已如前述，並無外力因素介入，不符前所述「外來突發事故」之要件，故而原告請求被告給付保險金，尚屬無據。
伍、綜上所述，訴外人張啟榮之死亡並不符合兩造所訂保險契約所約定之非由疾病引起之外來突發事故因而致死之要件，則原告基於保險契約請求判決如其訴之聲明所示，即屬無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，即失所依據，應併予駁回。
陸、又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述，併此敘明。
柒、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。
中華民國96年2月6日
民事第四庭法官陳文正以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國96年2月6日
書記官黃菀茹