臺灣桃園地方法院小額民事判決 99年度壢保險小字第29號
原 告 范國晃
訴訟代理人 趙素華
被 告 南山人壽保險股份有限公司中壢分公司
法定代理人 楊政勳
訴訟代理人 張靜蓉 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年5月12日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣柒萬參仟肆佰壹拾元，及自民國九十九年
一月二十八日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣壹仟元由被告負擔。
本判決得假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴聲明被告應給付原
告新臺幣（下同）83,600元，及自起訴狀繕本送達被告之翌
日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。嗣訴訟
中，變更請求為被告應給付原告73,410元及同上遲延利息。
核其所為聲明之更易，係屬減縮應受判決事項之聲明，應予
准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：原告於民國83年2月28日向被告投保「新二十年
期級費增值分紅終身壽險」、「人身意外保險」，另附加「
住院醫療補償保險附約」、「南山 家安 手術醫療保險附約」
等附約（下稱系爭保險附約）。嗣原告因腰椎長期病痛，於
98年10月5日至臺中達康診所門診，經該診所醫師即訴外人
陳建良 安排至林新醫院接受磁振造影檢查，診斷為第四、五
節腰椎間盤突出，隨即於98年10月9日住院接受內視鏡椎間
盤切除手術，並住院一天。原告依系爭保險附約向被告請求
手術醫療保險金22,740元、手術費用50,000元及門診費用
670元，共計73,410元，詎料，被告竟於98年11月11日發函
，告知原告因與「南山住院醫療保險附約」及「手術醫療保
險」之保險範圍不符、與「手術醫療保險附約」之醫院定義
約定不符，拒絕原告本次住院醫療保險給付。原告不服被告
回函，因此向被告洽談理賠，惟不得被告善意回應。為此，
爰依兩造間保險契約之約定提起本件訴訟等語，並聲明：（
一）被告應給付原告73,410元，及自起訴狀繕本送達被告之
翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。（二
）願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告就診治療之達康診所並非依醫療法規定有開
業執照並具有住院診療設備公私立醫院，原告應無住院治療
或住院診療之情事，原告之請求並未符合系爭保險契約保險
金給付要件，被告不負給付保險金之責。且系爭保險契約附
約條款關於「醫院」定義之規定，業已表示當事人之真意，
無須別事探求，不得捨契約文字更為曲解，且亦非只要為定
型化契約，即認保戶為訂約之弱者，而應為最有利於被保險
人之認定。又據原告於98年10月9日所簽署之達康診所自費
同意書，即知原告於該診所進行手術診療時業已明白該診療
處所係一診所，非醫院，且該家診所雖可提供手術保險理賠
之相關診斷書及收據，但因各保險公司條款之不同，有不服
條款約定而不支付保險理賠之可能，原告未向被告確認其所
投保之系爭保險附約對於診所醫療費用是否理賠，即率爾罔
顧條款之明白約定，擴大解釋醫院應係泛指所有醫療處所，
並向被告請求其就診診所之費用，顯亦有失衡平等語置辯，
並聲明：（一）駁回原告之訴。（二）如受不利判決，願供
擔保請准宣告免於假執行。
三、本件原告主張之上開事實，業據其提出與所述相符之保險單
、住院醫療補償保險附約、診斷證明書、收據、新HS與現行
HS保障內容對照表、被告公司98年11月11日98南壽壢字第M0
2272號函等為證，並為兩造所不爭執，惟被告仍以上揭情詞
置辯，是本件應審酌之爭執點為原告於達康診所住院並接受
手術治療，是否符合南山家安手術醫療保險附約第11條之約
定？茲析述如下：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋
為原則，保險法第54條第2項定有明文。系爭南山家安手
術醫療保險附約第2條約定：「醫院係指依醫療法規定，
領有開業執照並具有住院診療設備之公、私立醫院」；第
11條約定：「被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病
或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療時，本公司依本附
約之約定給付保險金。」可知系爭南山家安手術醫療保險
附約保險金之給付，係以被保險人因疾病或傷害必須住院
手術治療為要件，惟因避免被保險人在無住院及實施手術
治療必要性之情況下，逕要求住院或施以手術治療，浮濫
請求保險人給付保險金，系爭保險附約另約定住院或施以
手術與否，需經醫師診斷始得為之。然系爭南山家安手術
醫療保險附約之契約條款並未明定「住院手術治療」係以
被保險人在「醫院」住院及施以手術治療為限，對於判斷
是否有住院及實施手術必要性乙節，依系爭南山家安手
術醫療保險附約條款第2條及11條之意旨觀之，判斷被保
險人是否有住院及實施手術必要性之醫療機構，應以需領
有開業執照，並具有住院診療設備者為限，而非侷限該醫
療機構需以醫院為名。是依有利被保險人解釋之原則，被
保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院手術治療之醫
療機構，除醫院外，亦應包含領有開業執照，並具有住院
診療設備之診所。
（二）本件原告住院並施以手術治療之達康診所為領有開業執照
之診所，並設有合格之手術室、X光機、X光透視機、雷射
、血氧濃度及心臟監測等各樣設備，且自89年開業時起，
即設有衛生局核可之觀察病床2床，及具證照之醫護人員
，具有住院診療設備等情，有達康診所醫療機構開業執照
及99年4月12日達康字第99041201號函各1份附卷可稽（
參本院卷第109頁、第112頁）。又原告於98年10月9日在
達康診所接受腰椎內視鏡切除手術，並住院觀察等情，亦
為兩造所不爭執。達康診所既領有開業執照，並具有住院
診療設備，原告上開住院及手術治療，自屬系爭南山家安
手術醫療保險附約條款第11條所約定之「必須住院手術治
療」，本件被告前揭所辯，應無足採。是原告依系爭保險
契約請求被告給付手術醫療保險金22,740元（計算式：1,
137元×20單位＝22,740）、醫院各項雜費及外科手術費
保險金50,000元及門診費用670元，合計73,410元，為有
理由，應予准許。
四、按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其
催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任，其經債權人
起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相
類之行為者，與催告有同一之效力，遲延之債務，以支付金
錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息，應
付利息之債務其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率
為百分之5，民法第229條第2項、第233條第1項前段、第203
條分別有明文規定。從而，原告依據保險契約，請求被告給
付73,410元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即99年1月28日
起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，為有理由
，應予准許。
五、本件為財產權之訴訟，其訴訟標的之金額在100,000元以下
，依民事訴訟法第436條之20規定，應依職權宣告假執行。
六、本件訴訟費用為1,000元，依民事訴訟法第78條之規定，應
由敗訴之被告負擔。
中華民國99年6月9日
中壢簡易庭法官許婉芳
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本
庭（桃園縣中壢市○○路○段○○○號）提出上訴狀。（須按他造當
事人之人數附繕本）。
中華民國99年6月9日
書記官沈豔華
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
（一）原判決所違背之法令及其具體內容。
（二）依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。