臺灣高雄地方法院民事判決 99年度雄保險簡字第17號
原 告 蔡孟修
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡明興
訴訟代理人 何佩玲
趙乃怡
上列當事人間給付保險金事件，本院於中華民國99年12月21日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾萬壹仟貳佰伍拾元，及自民國九十八
年十二月十五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息
。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如以新臺幣壹拾萬壹仟貳佰伍拾
元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序部分
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之
基礎事實同一者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第
2款定有明文。次按請求之基礎事實同一者，縱於訴狀送達
後，原告仍得將原訴變更或追加他訴，無須得被告同意，此
觀民事訴訟法第255條第1項第2款規定自明。所謂請求之
基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之主要爭點有其
共同性，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關連
，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理繼續進行在相當程
度範圍內具有同一性或一體性，得期待於後請求之審理予以
利用，俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理
，進而為統一解決紛爭者即屬之，最高法院著有90年度臺抗
字第2號裁判要旨可資參照。本件原告原向被告富邦人壽保
險股份有限公司高雄分公司主張給付保險金，嗣後，於本院
審理時，變更被告富邦人壽保險股份有限公司為當事人。經
查，原告上開請求變更被告富邦人壽保險股份有限公司為被
告，其主張基礎事實均係與被告向原告保險契約相關。足徵
原告所為變更，其請求基礎事實，核與其起訴事實同一。揆
諸首揭說明，原告關於訴之變更即合於法律規定應予准許，
合先敘明。次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他
訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明不在此限，民事訴訟
法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴請求被
告給付新臺幣（下同）101,250元及自民國98年3月5日起
算，按年息10％計算之利息，嗣於本院審理中變更起訴聲明
，請求被告給付101,250元及其自98年12月15日起算按年息
10％計算之利息，其所為訴之變更乃減縮其應受判決事項之
聲明，揆諸前揭規定，應予准許。
貳、實體部分
一、原告陳述：原告於89年5月向被告投保 安泰 分紅終身壽險，
並附加安泰定額型手術醫療終身保險(下稱系爭契約)、日額
型住院醫療終身保險等附約。嗣因原告右腳大拇指復發甲溝
炎，故於98年3月5日至98年3月8日前往高雄醫學大學附
設中和紀念醫院(下稱高雄醫學大學)進行「指甲移除及甲
牀重建手術」，經依安泰定額型手術醫療終身保險契約約定
向被告申請理賠時，被告僅依「指甲感染或傷害行撕除術」
項目給付保險金11,250元，未依該附約所載「指甲牀變形或
損害之重建術」項目給付，理由則為「指甲牀變形或損害之
重建術」項目需包含指甲牀修復、骨頭修補及顯微手術之重
建或移植等治療方式。惟依系爭契約記載內容，相較於其他
手術方式，契約內均會揭明「必須移植...」等方式，然該
「指甲牀變形或損害之重建術」項目並未揭明「指甲牀變形
或損害之重建術」項目需包含指甲牀修復、骨頭修補及顯微
手術之重建或移植等治療方式。本依有利於被保險人之解釋
，被告自應以該項目給付始為合法，故請求被告依手術等級
6給付保險金112,250元，因被告僅以手術等級2給付原告
11,250元。爰依兩造系爭契約，向被告請求給付保險金之差
額及遲延利息等語。並聲明：如主文第1項所示。
二、被告則以：
(一)被告原名安泰人壽保險股份有限公司，因合併富邦人壽保
險股份有限公司後為存續公司，並變更為富邦人壽保險股份
有限公司，被告訴訟上以蔡明興為法定代理人。另依據系爭
契約附約條款第10條：「被保險人於本附約有效期間內，因
疾病或傷害或其引致之併發症經醫師診斷必須接受住院手術
或門診手術治療，且已接受手術者，本公司將依該手術之『
手術等級』之『單位手術醫療保險金』，乘以被保險人所投
保之單位數所得之數額給付『手術醫療保險金』。」及系爭
契約附表第3條本文約定：「如被保險人所接受之手術，未
載明於『外科手術給付表』所列之手術項目時，本公司將與
被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目的手術等級，
決定給付金額。」是以，若原告因疾病經醫生診斷須接受住
院治療，且已接受手術治療者，被告將依該手術之手術等級
給付手術醫療保險金，如原告之手術並未載明於外科手術給
付表所列之手術項目時，被告即將比照該表內程度相當之手
術項目之手術等級給付金額。
(二)因而，本件原告進行之「指甲移除及甲牀重建手術」，其實
際進行之治療方式系將右腳大拇指指甲剝除四分之一或五分
之一再進行縫合，該種手術，並未符合系爭契約中之外科手
術給付表所列之手術項目，故被告考量其手術之難易度後，
以為該手術等級僅為2級。原告固主張其手術難易度為6級之
「指甲牀變形或損害之重建術」項目，但該項目需包含指甲
牀修復、骨頭修補及顯微手術之重建或移植等治療方式，然
原告所進行之手術充其量僅有甲牀及重建術相關，但實際情
形並未達到指甲牀變形或損害之程度。又原告提出健保局高
屏業務組綜合行政科回覆內容，認定指甲牀與手指重建術並
未區分一般性、複雜性、含骨頭修補及顯微手術不同之等級
，然全民健保屬社會保險，與系爭契約保單之商業保險，並
不相同，本有不同標準，況兩造應依系爭契約保單約定內容
，自與全民健康保險無涉。
(三)另本件保險金給付方式非為實支實付，而係依手術項目定額
給付，若為指甲牀變形或損害重建，依雙方調解時，財團法
人保險事業發展中心亦認定僅為4級。故仍與原告主張之手
術程度為6級，顯有差距，因而，原告之主張並無理由。並
聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：
(一)原告前於89年5月以自己為要保人及被保險人，向被告投保
安泰分紅終身壽險（保單號碼：Z000000000-00）並附加手
術保險附約，約定投保20年期，投保單位10單位，遲延利息
通常約定為百分之10。
(二)原告右腳大拇指復發甲溝炎，故於98年3月5日至98年3月8日
前往高雄醫學大學進行手術。
四、本院之判斷：
原告主張其於98年3月5日至98年3月8日前往高雄醫學大學進
行手術，而請求被告給付手術醫療保險金之差額101,250元
，為被告所否認，並以前詞置辯。故本件之爭點即為原告所
進行之手術究為兩造間手術保險附約之「指甲感染或傷害行
撕除術」或「指甲牀變形或損害之重建術」？
(一)按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更
契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類
保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及
機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為
有利於被保險人之解釋（保險法第五十四條第二項參照），
以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲
取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險
巿場之正常發展。最高法院96年度第133號裁判可資參照。
經查，依本院職權向為原告施行前開手術之高雄醫學大學，
函詢其為原告施行之手術性質，經該院以99年9月7日高醫
附行字第0990003646號函覆本院，其表示原告施行之手術，
並非為「指甲感染或傷害行撕除術」，而為「指甲牀變形或
損害之重建術」，且原告接受此手術等級為6。因原告進行
之手術較指甲感染或傷害撕除尚為複雜，其認定：「(一)
撕除指甲：是指在局部麻醉下移除指甲，然後止血包紮，健
保碼56006C，支付點數295點。(二)趾甲部分摘除併母組
織切除：是指移除指甲後再將指甲形成中心的母組織電燒破
壞，健保碼56025C，支付點數987點。(三)對屢次復發的
病人，必須行說明1之手術，除拔指甲、切母組織，還要切
甲?邊緣的組織，改變甲?與邊緣組織的夾角，才能避免復
發，所以屬健保碼64140C，支付點數4640點。」有該函文在
卷足憑（見本院卷第67頁）。事後復經本院再向前揭醫院再
度確認手術之等級具體理由，該院再以99年11月30日高醫附
行字第0990004844號函覆本院，其表示因原告為多次復發的
甲溝炎，甲？邊緣已因多次發炎感染而變形，所以需要較複
雜處理方式，且再確認為手術等級為6等情在卷(見本院卷
第86頁)。因而原告所進行之「指甲移除及甲牀重建手術」
，應為兩造系爭契約之「指甲牀變形或損害之重建術」，其
手術等級為6，堪以認定。再者，依被告自身提出之財團法
人保險事業發展中心99年3月24日保調字第0990000655號函
中，固建議被告應可比照手術等級4之方式給付保險金，然
亦認定：「本次手術術式應為健保手術編號64140C「甲牀及
手指重建術」等情，有該函在卷可證(見本院卷第63頁)，
與前揭高雄醫學大學認定原告所進行之手術與甲牀及手指重
建術亦相符合。況依兩造系爭契約，就指甲牀變形或損害之
重建術，本確無相關特別解釋限縮其適用範圍，既經醫療機
關及相關機關有所認定，就此條款倘有疑義時，本應為有利
於被保險人之解釋，故被告抗辯原告所進行之手術應為「指
甲感染或傷害行撕除術」，因需包含指甲牀修復、骨頭修補
及顯微手術之重建或移植等治療方式云云，既未提出合理之
認定依據，自無足採。
(二）是依上開醫療機構之函覆，原告所施行之手術，已符合兩
造之系爭契約附約條款「附表：外科手術給付表」：「指
甲牀變形或損害之重建術」之保險事故，原告之主張自為
可採。又原告施行之手術既於外科手術給付表中已列明，
此時即無再依系爭契約附約「附表：外科手術給付表」第3
條之規定，因附表未載明，須另行協議比照等手術項目之
手術等級，再決定給付金額之餘地，被告抗辯即無可採。
(三)另依本附約第10條、第12條之規定給付手術醫療保險金之
同時將另行給付療養保險金，其金額為手術醫療保險金之
50％。是原告主張被告應再給付10單位手術醫療保險金
及療養保險金，共計101,250元（7,500元×10單位×1.5
倍-11,250=101,250元），為有理由，應予准許。
五、按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其
催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人
起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相
類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金
錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。其
利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，民
法第229條第2項、第223條第1項、第203條分別定有明
文。而遲延利息多為百分之10等情，為兩造所不爭執。綜上
所述，原告請求被告給付手術醫療保險金及療養保險金差額
101,250元及自98年12月15日起至清償日止按年息10％計算
之利息範圍內，為有理由，應予准許。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，就原告勝訴部
分應依職權宣告假執行，並依同法第392條第2項、第3項規
定，依職權宣告被告如預供擔保，得免為假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，核與判
決結果無影響，爰不另一一論述。
八、本件訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國99年1月7日
法官周泰德
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
書記官林國龍
中華民國99年1月7日