裁判字號：臺灣橋頭地方法院106年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國107年04月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣橋頭地方法院民事判決106年度保險字第1號原告 李鶴 訴訟代理人 陳旻沂 律師被告新安東京海上產物保險股份有限公司法定代理人 陳忠鏗 訴訟代理人 劉懷忠
王顏聖 上列當事人間請求給付保險金事件，於民國107年3月15日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國103年7月30日騎乘車牌號碼000-000號機車，
與駕駛車牌號碼0000-00號自小客車（下稱系爭自小客車）之訴外人 黃玟鈺 發生車禍（下稱系爭事故）致受有體傷（下稱系爭傷害），原告業經多次治療，由高雄市立民生醫院105年5月17日開具診斷證明書認「脊椎遺存顯著運動障礙，左上、下肢無力只能輕便工作」，另高雄榮民總醫院105年8月16日開立診斷證明書亦認「病患遺存有顯著運動障害及麻痛，須長期復健，終身僅能從事輕便工作」。系爭自小客車係向被告投保強制汽車責任保險，嗣105年5月19日原告主張系爭傷害經上開兩家醫院出具之診斷證明書應符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表（下稱系爭給付標準表）第8-1項之規定，而向被告申請第7級殘廢給付，惟被告向其醫療顧問及向財團法人汽車交通事故特別補償基金骨科及神經科醫療顧問徵詢後，僅同意依系爭標準表第8-3項規定給付第12級之殘廢給付新台幣（下同）170,000元，原告雖有異議但已於105年8月3日先行領取上開金額。而被告所徵詢之醫療顧問既非系爭給付標準規定之認定單位、亦非診療原告傷勢之醫師，被告據此推翻原告提出2家符合規定之特約醫院出具之診斷證明書，實有違誤。
㈡本件雖曾經鑑定單位高雄長庚紀念醫院106年6月7日函覆認
為「惟因該骨折壓迫塌陷未達百分之五十以上，就醫學而言，應未符合強制汽車責任保險給付標準表第8-1項『脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者』及第8-3項『脊柱遺存畸形者』等障害項目」，惟查：強制汽車責任保險殘廢給付標準表，其中「脊柱畸形或運動障害」部分之修正審核基準第一項，即指明「一、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度、不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應比照神經障害等級之審定原則作綜合性的審查。遺存前述障害者，若併存神經障害時，亦應比照神經障害等級之審定原則審定其等級」。而高雄市立民生醫院105年5月17日診斷證明，醫囑記載為「脊椎遺存顯著運動障礙」，又查由該醫院函覆鈞院之病歷資料，其中之護理記錄單，多次記載原告腰部酸痛之情形。再由高雄榮民總醫院105年8月16日診斷證明書，亦記載其病狀為「頭痛、頸痛、背痛合併左上肢無力及兩下肢傳導痛及感覺異常」，處置意見則為「病患遺存有顯著運動障害及麻痛，須長期復健。終身僅能從事輕便工作」，由此可見原告並非只有脊椎外部受損而已，連神經系統亦有受損，因此才會有疼痛、運動障礙等情形。另系爭給付標準表，神經部分第2-4項記載「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」（第7級），其修正審核基準第九㈠項亦載明「由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級：例如於輕便勞動以外之勞動，經常有障害程度之疼痛者，適用第七等級」等語。故高雄長庚紀念醫院106年6月7日之鑑定只以脊椎外部狀況「壓迫塌陷未達百分之五十以上」而作評估，未綜合考量本件之神經系統已達「2-4中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」（第7級），致未綜合判斷為「8-1脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」（第7級），自有違誤，故本件仍應認已符合第8-1項之情形。
㈢又高雄長庚紀念醫院106年12月8日雖再鑑定函覆稱原告情形
尚未符合系爭給付標準表第2-4項及8-1項，至多僅符合第8-3項云云，惟仍請鈞院審酌卷附其他醫院於實際對原告診療後所認定之診斷內容，蓋原告受傷經高雄市立民生醫院多次治療後，所遺存之障害程度，經該醫院診斷為「脊椎遺存顯著運動障礙，左上、下肢無力只能輕便工作」，另高雄榮民總醫院開立之診斷證明書亦認定「病患遺存有顯著運動障害及麻痛，須長期復健。終身僅能從事輕便工作」。原告更於106年7月6日至7月27日，至高雄市立聯合醫院門診治療，經醫師認定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，症狀固定，終身僅能從事輕便工作」，此亦有診斷書可稽。故上開3家醫院之醫師於實際臨床診斷後，均一致認為原告已「遺存顯著運動障害」。綜上比較，應以上開三家的診斷結果較為可採。而此情形，均已符合系爭給付標準表「2-4項記載：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」及「8-1項脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」等程度。
㈣綜上，被告應按第7級殘廢給付原告730,000元，扣除被告已
給付170,000元，尚餘560,000元應給付原告，原告並得依保險法第25條第3項之規定請求被告自105年8月4日起按年息10%計算之遲延利息，為此，爰依強制汽車責任保險法第27條第2項、強制汽車責任保險給付標準第3條規定提起本件訴訟。並聲明：⒈被告應給付原告560,000元，及自105年8月4日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息。⒉願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭事故致原告受有系爭傷害，惟經伊兩次醫療徵詢（伊公司醫療顧問及財團法人汽車交通事故特別補償基金骨科及神經科醫療顧問）從寬認定符合強制汽車責任保險殘廢給付第12級計170,000元，並於105年8月3日支付理賠金完畢。另於系爭給付標準8-3項之審核基準第一點中段已將神經部分帶入，比照神經障礙，不應拘執於脊柱椎骨個別損傷程度個別判斷。且依強制汽車責任保險法規定，開具診斷證明書應由神經科、神經外科開出，惟原告所提之聯合醫院的診斷證明書是外科，並不足採。故原告現遺存之後遺症經診斷其症狀未達強制險承保範圍認定之第7級殘廢等級，伊自難認定而予賠付等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項如下：㈠原告於103年7月30日騎乘車牌號碼000-000號機車，與駕
駛系爭自小客車之訴外人黃玟鈺發生車禍，致原告受有體傷。
㈡訴外人黃玟鈺所駕之系爭自小客車係向被告投保強制汽車責任保險。
㈢被告向其醫療顧問及向財團法人汽車交通事故特別補償基金
骨科及神經科醫療顧問徵詢後，同意依系爭標準第8-3項規定給付第12級之殘廢給付170,000元予原告，並於105年8月3日支付理賠金完畢。
四、本件爭點如下：㈠系爭傷害是否符合系爭標準表第8-1項、第2-4項殘廢等級
第7級？㈡原告請求被告應給付原告560,000元，有無理由？
五、本院判斷：㈠系爭傷害是否符合系爭標準表第8-1項、第2-4項殘廢等級
第7級？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訴法第277條前段定有明文。又請求履行債務之訴，除被告自認原告所主張債權發生原因之事實外，應先由原告就其主張此項事實，負舉證之責任，必須證明其為真實後，被告於其抗辯事實，始應負證明之責任，此為舉證責任分擔之原則（最高法院43年台上字第377號判例參照）。原告主張其因系爭車禍受有體傷，因肇事之系爭自小客車係向被告投保強制汽車責任保險，原告體傷情形應符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表第8-1項、第2-4項之規定，而於105年5月19日向被告申請殘廢等級第7級殘廢給付730,000元，被告雖不否認有上開保險事故發生而須給付保險金之事實，惟認原告僅符合系爭標準表第8-3項規定，而於105年8月3日給付原告第12級之殘廢給付170,000元完畢，並以前揭情詞置辯。是依上開說明，自應由原告就其主張有利於己之上情負舉證責任。
⒉經查，原告固提出提出高雄市立民生醫院、高雄榮民總醫
院及高雄市立聯合醫院等三家醫院之診斷證明書，證明其體傷符合系爭給付標準表第8-1項、第2-4項之殘廢等級第7級殘廢規定。觀諸上開高雄市立民生醫院105年5月17日診斷證明書，內容略載述：「診斷：第二腰椎壓迫性骨折，頸椎扭挫傷，背部挫傷（以下空白）醫師囑言：病人因上述病情於103年8月8日至本院門診就醫並住院接受保守療法，於103年8月14日出院轉門診追蹤治療。門診追蹤103年8月20日至105年5月17日，脊椎遺存顯著運動障礙，左上，下肢無力只能輕便工作（以下空白）」等語（見本院卷第21頁）；高雄榮民總醫院105年8月16日診斷證明書，內容略載述：「病狀：頭痛、頸痛、背痛合併左上肢無力及兩下肢傳導痛及感覺異常（以下空白）診斷：頭部及脊椎外傷後遺症合併：1.第二腰椎壓迫性骨折2.脊髓及神經根漸近性壓迫（以下空白）處置意見:病患遺存有顯著運動障害及麻痛，須長期復健。終身僅能從事輕便工作」等語（見本院卷第22頁）；高雄市立聯合醫院106年7月27日診斷書，內容略載述：「病名：頸部疼痛，頸椎第五、
六、七節椎間盤突出症，腰椎第二節壓迫性骨折。醫師囑言：病患因上述疾病於106年7月6日、106年7月27日至門診診療，中樞神經系統機能遺存顯著障害，症狀固定，終身僅能從事輕便工作（以下空白）」等語（見本院卷第165頁）。而被告公司就高雄市立民生醫院上開診斷證明書記載情形，由其醫療顧問審視並參酌原告相關病摘及檢查報告，認定：「上肢無力與事故無關，又壓迫性骨折並無施行固定術，無法以脊椎運動障害審定；另病歷所載肌力正常，頸、腰椎則屬退化性關節炎舊疾，建議以2-5項第十三級判定」；因原告仍有疑義，被告公司再為徵詢財團法人汽車交通事故特別補償基金骨科及神經科醫顧意見，略以：「第二腰椎壓迫性骨折無固定融合手術痕跡，不至於明顯影響活動範圍，椎體前高疑喪失1/2以上可符合8-3項第十二級；另肌電圖無神經喪失功能現象，不至於永久性明顯影響肌力，故神經方面不符殘等」及「依105年6月3日脊髓核磁共振影像（MRI）顯示第二腰椎為單純壓迫性骨折，且高度減損未達1/2未有影響脊髓；L3～S1（第三腰椎至第一薦椎）有明顯退化造成之脊椎狹窄，又MV神經根病變係自身退化所致並非外傷；另出院病摘記錄雙下肢正常…。」，因而從寬認定原告已達符合強制汽車責任保險殘廢給付第十二等級（17萬元），相關理賠金業於105年8月3日支付無訛；原告另補具105年8月16日高雄榮民總醫院診斷證明書及光碟乙只，主張相關處置意見為病患遺存有顯著運動障害及麻痛，須長期復健，終身僅能從事輕便工作等語，惟被告公司醫療顧問仍維持原有審定，仍然認未達強制汽車責任保險第七等級，此有被告105年9月5日覆函附卷可稽（見本院卷第8至9頁)。故被告認定原告之請求不符合殘廢給付第七等級之理賠規定，尚非憑空無據。
⒊本院就兩造之爭議，調取高雄市立民生民醫院、高雄榮民
總醫院有關原告之病歷資料影本及影像光碟片，及高雄市立聯合醫院有關原告自106年7月6日起於該院就醫病歷資料，送請高雄長庚紀念醫院進行鑑定，其鑑定意見內容略為:「據病歷所載，李女士於103年8月8日至高雄市立民生醫院就診，主訴同年7月31日發生車禍後有頸部疼痛及背痛等症狀，檢查診斷為第二腰椎壓迫性骨折及頸部挫傷，經住院接受疼痛控制及復健治療後於同年月14日出院，改為門診追蹤。後病人於105年8月16日至高雄榮民總醫院復健科門診就診，主訴左上肢無力及右下肢疼痛加劇，經X光檢查後診斷為第二腰椎壓迫性骨折及頸椎、腰椎退化。依上述病情及治療過程研判，因李女士主訴車禍後始出現背痛症狀，且經影像學確認第二腰椎壓迫性骨折，故如無其他意外，其第二腰椎骨折傷害應與車禍事故有關，惟因該骨折壓迫塌陷未達百分之五十以上，就醫學而言，應未符合強制汽車責任保險給付標準表第8-1項『脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者』及第8-3項『脊柱遺存畸形者』等障害項目」、「據高雄市立民生醫院病歷所載，李女士於103年8月8日至該院門診後轉住院，主訴7月31日車禍，下背痛，經理學檢查發現其下背痛症狀而無神經學檢查之障礙，診斷為第二腰椎壓迫性骨折、高血壓及頸部挫傷，經保守治療後於同月14日出院。復於105年7月19日回診骨科就醫，仍主訴有斷斷續續下背痛，並發現有左側坐骨神經痛症狀，惟此，尚未符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表2-4『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者』及8-1『脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者』，至多僅可評估符合8-3『脊柱遺存畸形者』，殘廢等級為十二級」等語，此有高雄長庚紀念醫院106年6月7日（106）長庚院高字第G53886號函（見本院卷第150頁)、106年12月8日（106）長庚院法字第8AAF00000000號函（本院卷第185頁）。而高雄長庚紀念醫院係經兩造合意願就兩造之爭議送請鑑定及再行鑑定之第三公正醫療機構，且其審酌鑑定及再行鑑定之資料，係將原告所主張對其有利之高雄市立民生民醫院、高雄榮民總醫院有關原告之病歷資料影本及影像光碟片，及高雄市立聯合醫院有關原告自106年7月6日起於該院就醫病歷等資料，經本院調取後併同送其參酌，其鑑定內容係就其醫療專業立場所表示之意見，核其內容並無違背論理法則或經驗法則之處，難認有何不法或不當之處，自應較為可採。是其認為原告因系爭事故所受之系爭傷害，尚未符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表2-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」及8-1「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」，至多僅可評估符合8-3「脊柱遺存畸形者」，殘廢等級為十二級，應堪認定。
㈡原告請求被告應給付原告560,000元，有無理由？
按因汽車交通事故致受害人傷害或死亡者，不論加害人有無過失，請求權人得依本法規定向保險人請求保險給付或向財團法人汽車交通事故特別補償基金請求補償；本保險之給付項目如下：傷害醫療費用給付。殘廢給付。死亡給付；前項給付項目之等級、金額及審核等事項之標準，由主管機關會同中央交通主管機關視社會及經濟實際情況定之；前項標準修正時，於修正生效日後發生之汽車交通事故，保險人應依修正後之規定辦理保險給付，強制汽車責任保險法第7條、第27條固定有明文，惟本件原告因系爭事故所受體傷，未符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表2-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」及8-1「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」，至多僅可評估符合8-3「脊柱遺存畸形者」，殘廢等級為12級，已如前述，而原告已於105年8月3日受領系爭標準表第8-3項規定給付第12級之殘廢給付170,000元完畢，復為兩造所不爭執，則原告請求被告應依第7級殘廢等級規定給付原告730,000元，扣除被告已先領取之170,000元，尚餘560,000元應給付原告，即屬無據。
五、綜上所述，原告之舉證尚不足證明其因系爭事故所受之系爭傷害，符合強制汽車責任保險殘廢給付標準表所示障害項目2-4「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」及8-1「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」之第7級殘廢等級，從而，原告依強制汽車責任保險法第27條第2項、強制汽車責任保險給付標準第3條、第25條第3項之規定，請求被告應給付其殘廢保險金56萬元差額，及自105年8月4日起至清償日止按年息10%計算之遲延利息，為無理由，應予駁回。原告既受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國107年4月12日
民事第二庭法官劉建利以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年4月12日
書記官黃進遠