裁判字號：臺灣高等法院97年保險上易字第12號民事判決
裁判日期：民國97年09月02日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決97年度保險上易字第12號上訴人乙○○訴訟代理人 曹馨方 律師複代理人 張玲綺 律師被上訴人國寶人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年3月21日臺灣板橋地方法院95年度保險字第15號第一審判決提起上訴，本院於97年8月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
壹、程序方面被上訴人公司之法定代理人已由 林萬出 變更為丙○○，有股份有限公司變更登記表可證（見原審卷㈡第139頁），丙○○並已於原審審理時之96年12月2日具狀聲明承受訴訟，核與民事訴訟法第170條、第175條規定相符，原審判決仍記載被上訴人之法定代理人為林萬出，核屬有誤，合先敘明。
貳、實體方面
一、上訴人起訴主張：伊於民國（下同）88年11月17日向被上訴人投保「新癌症終身健康保險」（下稱系爭癌症保險），依約定每次癌症門診醫療保險金給付額為新臺幣（下同）6,000元。伊於90年5月1日經醫師診斷右側乳房罹患乳癌，於90年5月13日施行手術後，自93年2月11日起至95年2月22日止至台北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院）中醫科癌症治療門診總計103次（下稱系爭103次門診），爰依保險契約，請求被上訴人給付618,000元，其中150,000元自被上訴人拒絕給付之日即93年12月31日起、其餘468,000元自起訴狀繕本送達翌日起，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被上訴人則以：系爭103次門診非保險契約約定應以「癌症為直接原因」接受治療的給付範圍；上訴人同一時間又分別至萬芳醫放射腫瘤科、和信治癌中心醫院癌症疼痛科及台安醫院「外科」求診共95次，伊已從寬給付該95次門診費用，上訴人實亦無再至萬芳醫院中醫科求診之必要；上訴人就中西醫門診併為請求，非伊於訂約時所得預知，爰依情事變更原則，請求酌減應給付之金額等語，資為抗辯。
三、原審對上訴人之請求，判決：上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。上訴人不服提起人上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡前開廢棄部份，被上訴人應給付上訴人618,000元，及其中150,000元自93年12月31日起算、其中468,000元自起訴狀繕本送達翌日起算，均至清償日止，按年息百分之10計算之利息。被上訴人則聲明：駁回上訴。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人於88年11月17日向被上訴人投保「新癌症終身健康保
險」（保單號碼：0000000000，保險單位4單位），依兩造約定，每次癌症門診醫療保險金給付額為6,000元。
㈡上訴人於90年5月1日經醫師診斷右側乳房罹患乳癌，於90年5月13日施行手術。
㈢上訴人於93年初起至95年2月22日止至萬芳醫院中醫科門診
總計103次，期間同時到台安醫院外科、和信治癌中心癌症疼痛科、萬芳醫院放射腫瘤科治療共95次，上訴人至後三家醫院接受西醫門診醫療之保險金被上訴人均已給付。
五、上訴人主張兩造間訂有癌症保險契約，其於93年初起至95年
2月22日止至萬芳醫院中醫科門診總計103次之事實，被上訴人對此不爭執，自堪信為真實，惟被上訴人仍執前詞置辯，兩造爰同意依民事訴訟法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議簡化爭點如下（見本院卷第113頁）：
㈠系爭103次門診，是否符合系爭癌症保險契約第15條約定「
以癌症為直接原因」所接受之門診治療？⑴上訴人主張：系爭保險契約第15條所約定「以癌症為直接
原因」，應以一般民眾普遍認知「只要罹患癌症後與癌症有關之治療屬之，不能限縮在腫瘤切除、化療、 賀爾蒙 治療等項目，且應以專業及病患所屬醫師認定是否「以癌症為直接原因」為據等語；被上訴人則以：該條文未將「癌症之併發症」、「治療癌症後引發之後遺症」列入，依明示其一排除其他的法理，本條所謂「以癌症為直接原因」自應限於被保險人門診時自身有癌症病痛並確實接受癌症治療為範圍等語，資為抗辯。查：
①系爭保險契約第15條規定：「被保險人於本契約保險責
任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以『癌症為直接原因』，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新台幣一千五百元給付癌症門診醫療保險金。前項給付每日以一次為限」，此為兩造所不爭執，自堪信為真實。
②該條文明白記載「經醫院診斷『確定罹患癌症』，並以
『癌症』為『直接』原因，未住院而接受門診醫療」等語。依文義解釋，自應以經醫院診斷確定「罹患癌症」，並以「直接」治療「癌症」為要件。所謂以治療「癌症」為「直接」原因，當然包括為實施癌症治療「前」所需的各次門診檢查等；實施癌症治療「時」所進行之各種腫瘤切除、化療、賀爾蒙治療等項目；以及實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療等均屬之。如僅係與癌症治療後相關聯之後遺症、併發症、體質調養等項，應非治療「癌症」之「直接」原因，自不屬於系爭保險契約之承保範圍。上訴人主張應以一般民眾認知「只要罹患癌症後與癌症有關之治療」均屬系爭保險契約第15條所約定以治療「癌症」之「直接」原因，非可採信。
⑵上訴人又主張：系爭103次門診，確係以治療乳癌為目的
」而接受治療，此由病歷、診斷證明書載明「乳癌」、「淋巴腺腫」、「治療均以癌症治療為直接目的」可證（見原審卷㈠第170頁以下、第17-19頁）；被上訴則予否認。查：
①系爭103次門診，其診治內容在93年5月20日前均記載
為「『乳癌後遺症』、右側腋淋巴腺腫」「『乳癌後遺症』、右側腋淋巴腺腫、疲勞」、「『乳癌後遺症』、右側腋淋巴腺腫、胸悶」、「『乳癌後遺症』、右側腋淋巴腺腫、胸悶、貧血」，有台北市立萬芳醫院95年11月20日萬院醫病字第0950007445號函檢附上訴人之病歷可證（見原審卷㈠第168頁至第177頁）；93年5月26日以後診療之內容則載為「『乳癌』、淋巴腺腫、胸悶、貧血、腹脹」、「『乳癌』、右側腋淋巴腺腫、胸悶、便秘」、「『乳癌』、腋下淋巴腺腫、胸悶、頭痛、口乾」「腋下淋巴腺腫、頭痛、貧血、胸悶、月經失調」、「淋巴腫大、淋巴腺炎、脅下痛、月經失調、貧血」等（見原審卷㈠第178頁反面至第217頁）。上訴人門診病歷已載明上訴人門診的內容為「乳癌後遺症」，應足認系爭門診應非以乳癌為「直接」原因接受治療。93年5月26日以後診療之內容雖將「乳癌後遺症」改為「乳癌」，但上開病歷並未敘明93年5月26日以後，上訴人有何病症產生，致判定上訴人再「罹患乳癌」，自難以93年5月26日後門診病歷記載為「乳癌」，即認定上訴人係以治療乳癌為直接原因接受門診。上開門診病歷固載有上訴人之病症之一為「腋下淋巴腺腫」，但，依系爭癌症保險契約第2條名詞定義第4項「本附約所稱之『癌症』係指一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，而按『行政院衛生署最新刊印』之『國際疾病傷害及死因統計分類標準』歸類為惡性腫瘤，且經醫院對固定組織所作的病理檢查診斷確定者為準」（見原審卷第㈠第7頁），是病歷上單純記載「腋下淋巴腺腫」，難認上訴人又罹患乳癌或實施乳癌治療未癒或實施癌症治療後復發等乳癌病況，再觀諸上開病歷記載「胸悶」、「頭痛」、「口乾」、「貧血」、「月經失調」等情，均非「乳癌」本身之病狀，依前揭說明，系爭中醫門診自難認係以治療「癌症」為「直接」原因的診療，萬芳醫院診斷書上記載上訴人系爭門診「治療均以癌症治療為直接目的」，無足憑採。
②況，上訴人於90年5月1日經醫師診斷右側乳房罹患乳
癌，於90年5月13日施行手術，迄93年1月14日起至95年2月22日止至萬芳醫院中醫科門診103次，已逾2年
6月至4年8月之久；同時間，上訴人亦至台安醫院外科、和信治癌中心癌症疼痛科及萬芳醫院放射腫瘤科門診治療95次，其中上訴人於93年1月19日、95年2月1日至萬芳醫院檢查結果，MRI核磁共振攝影、CEA癌胚胎抗原檢查、CA153腫瘤標記檢查報告均無異常現象、上訴人於93年9月29日、93年12月6日CEA癌胚胎抗原檢查、CA153腫瘤標記檢查報告均無異常，分別有診斷證明書、台北市立萬芳醫院95年11月20日萬院醫病字第0950007445號函檢附之檢驗報告單、台安醫院95年10月
2日（95）醫發字第484號函檢附之檢驗結果報告單可證（見原審卷㈠第44-49頁、第166頁、第112、第12
3頁），足證上訴人術後長期追蹤檢查，尚未見有乳癌癌細胞殘留或乳癌復發之情形，亦即上訴人於術後尚無癌症病況，則系爭103次門診自非直接以治療癌症為原因之診療。
⑶上訴人再主張：本案所列丹蔘、川芎、玉竹、蒲公英、柴
陷湯、散腫潰堅湯、當歸拈痛湯等中藥及方劑適用於治療乳癌相關症狀，固有台北市中醫師公會96年9月1日院北市中醫（15）總宗字第076號函可證（見原審卷㈡第99頁、第100頁）。但，系爭103次門診之診治內容均係治療乳癌之後遺症、貧血、胸悶等症狀；經醫學檢驗結果，上訴人當時之情狀尚未有乳癌病症應予治療之情形，均如前述，則該等單藥材縱係適用於治療乳癌相關症狀，亦不得據此推論系爭103次門診即係以治療乳癌為直接原因。⑷上訴人主張：伊長期服用之Tofranil，係疼痛科或精神科
醫師常使用於癌症患者術後之抗憂鬱兼止痛藥物，伊應有癌症相關之身心疾患，須較頻繁尋求醫師解決其身心疾患相關症狀云云，雖有國立臺灣大學醫學院附設醫院96年4月13日校附醫秘字第0960202972號函可憑（見原審卷㈡第96頁）。然，癌症相關之身心疾患，僅與癌症相關，究非癌症疾病本身，是國立臺灣大學醫學院附設醫院上開函文，尚不足證明系爭103次門診，係以治療癌症為直接原因。
⑸上訴人又主張：依系爭保單第2條第4項約定經行政院衛
生署最新刊印之「國際疾病傷害及死因統計分類標準」歸類的惡性腫瘤，即為本案給付之範圍，伊持有中央健康保險局依「國際疾病傷害及死因統計分類標準」之需積極或長期治療之癌症（惡性腫瘤）」項目核發之重大傷病卡就診，全民健保局已判定屬於該重大傷病卡給付之範圍，本件門診自亦屬於系爭保險契約給付之範圍。惟，中央健康保險局依法核給重大傷病卡係因上訴人確有罹患乳癌之事實，與罹患乳癌術後是否有以治療乳癌為直接原因接受門診而得請領本件保險金，分屬二事，難認上訴人持有重大傷病卡，即謂上訴人所為系爭門診均係以治療乳癌為直接原因。
⑹上訴人再主張：癌細胞治療後仍有復發可能無法根治，有
持續就醫、永遠接受定期追蹤之必要，固據提出台灣大學函、和信醫院函為證。惟，上開和信醫院函亦提供該院乳癌治療準則為「乳癌病人於治療後第一年至第二年每3個月返診1次，第三年至第五年為每六個月返診一次，第五年後為每一年返診一次，乳癌病人須永遠接受定期追蹤檢查」，有和信治癌中心醫院97年2月14日（97）和院醫外字第092號函足憑（見原審卷㈡第171頁）；參以，上訴人接受乳癌手術後迄95年2月22日，又已至台安醫院外科、和信治癌中心癌症疼痛科、萬芳醫院放射腫瘤科追蹤門診95次，進行各項實施癌症治療「後」為確認治療成效、監控癌症病況等定期追蹤診療，益徵系爭103次門診應非以治療「癌症」為「直接」原因之門診。
㈡系爭103次門診非屬以治療癌症為直接原因，則該103次中
醫門診是否被上訴人訂約時未預測中醫會與西醫結合治療癌症，應依情事變更原則，酌減上訴人請求金額之爭點，核無論述之必要，併予敘明。
六、綜上所述，上訴人自93年1月14日起至95年2月22日止至萬芳醫院中醫科共計103次門診，非以癌症為直接原因所接受之醫療，從而，上訴人依系爭癌症保險契約請求被上訴人給付癌症門診醫療保險金61萬8,000元及遲延利息，即無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，上訴人再聲請將本案病歷送台灣大學附設醫院鑑定系爭103次門診期間，上訴人是否仍有癌細胞殘留、所罹患之乳癌是否痊癒，以及被上訴人聲請函查萬芳醫院中醫科有無確認癌症之相關儀器設備等，核無必要；本院兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國97年9月2日
民事第十五庭
審判長法官林恩山
法官郭松濤法官陳雅玲正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國97年9月2日
書記官葉國乾