裁判字號：臺灣高等法院高雄分院104年保險上易字第1號民事判決
裁判日期：民國104年10月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院高雄分院民事判決104年度保險上易字第1號上訴人 聶吳秋月 訴訟代理人 聶玉華 被上訴人英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公
司法定代理人 陳嘉虎 訴訟代理人 蔡淑文 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國104年1月22日臺灣高雄地方法院103年度保險字第10號第一審判決提起上訴，本院於104年10月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：訴外人 聶寧安 於民國100年10月31日投保「友邦人壽全新長青傷害保險（保單號碼D00000000P）」，約定身故保險金額為新台幣（下同）300萬元，並指定上訴人為受益人（下稱系爭保險契約）。聶寧安於101年2月2日因就醫摔倒（下稱系爭事故），送往高雄市立小港醫院（下稱小港醫院），經診斷受有左股骨粗隆骨折及左手尺骨遠端骨折之傷害後，轉送杏和醫院。又於同年2月11日轉送阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院（下稱阮綜合醫院），嗣於同年4月22日死亡。因系爭保險契約第8條約定「自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按其保險金額給付身故保險金」，而聶寧安發生系爭事故至死亡未超過90日，惟被上訴人卻迄未理賠保險金300萬。為此爰依系爭保險契約第3條、第8條約定提起本件訴訟。並聲明：㈠被上訴人應給付上訴人300萬元。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：系爭保險契約第8條本文雖約定「自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按其保險金額給付身故保險金」，惟同條但書亦註明「但超過180日死亡者，受益人若能證明被保家庭成員之死亡與該意外事故具有因果關係者，不在此限」。由此足見上訴人仍應就聶寧安突發之意外傷害事故與死亡結果間之因果關係，負舉證之責。而聶寧安於101年2月2日雖經小港醫院診斷受有左髖部挫傷併左側股骨大轉子閉鎖性骨折之傷害，惟其於小港醫院急診後轉往杏和醫院住院，經該院診斷患有膽結石併急性膽囊炎後，復轉入阮綜合醫院。足見聶寧安於骨折治療多日後已另生膽囊炎之疾病。又其於阮綜合醫院接受經皮穿肝膽囊導管引流後出院，同年3月11日復因嘔吐再度急診入院進行腹腔鏡膽囊切除手術；同年月25日三度因腹痛嘔吐而急診，迄同年4月22日死亡，其死亡與骨折之治療無關。且為聶寧安開立死亡證明書之阮綜合醫院醫師 洪國禎 為消化專科醫師，原101年4月23日所開立死亡證明書之死因未有「骨折」之記載，於101年5月11日再開立之死亡證明書即增添「左股骨粗隆骨折術後，左手尺骨遠端骨折」之記載，顯有可疑。縱採101年5月11日開立之死亡證明書為判斷依據，聶寧安死亡最直接原因為吸入性肺炎，死亡方式為病死，亦不符合意外死亡之理賠要件等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件原審判決：㈠上訴人之訴及假執行之聲請均駁回。㈡訴訟費用由上訴人負擔。上訴人就其中部分聲明不服，上訴聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人100萬元。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。（上訴人就其請求逾100萬元部分，經原審判決駁回後，並未提上訴，已確定在案）。
四、兩造不爭執之事項如下：㈠聶寧安於100年10月31日向被上訴人投保「友邦人壽全新長
青傷害保險，保單號碼D00000000P」，約定身故保險金為30
0萬元，並指定上訴人為受益人。㈡聶寧安於101年2月2日就醫時摔倒，經送小港醫院急診，
診斷受有左髖部挫傷併左側股骨大轉子閉鎖性骨折、右手腕挫傷，同日轉至杏和醫院由骨科收治住院。又於101年2月11日因急性膽囊炎，由杏和醫院轉診至阮綜合醫院，由該院收治住院，多次出入醫院，嗣於101年4月22日在阮綜合醫院死亡。
㈢阮綜合醫院於101年5月11日所出具之死亡證明書記載：「
死亡種類：病死或自然死。死亡原因：⒈直接引起死亡之疾病或傷害：甲、吸入性肺炎，乙、呼吸衰竭。其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：菌血症，左股骨粗隆骨折術後，左手尺骨遠端骨折」。另於101年6月18日所出具之死亡證明書則記載：「死亡種類：病死或自然死。死亡原因：⒈直接引起死亡之疾病或傷害：甲、菌血症，乙、呼吸衰竭，丙、吸入性肺炎。⒉其他對於死亡有影響之疾病或身體狀況：
菌血症，左股骨粗隆骨折術後，左手尺骨遠端骨折」。
㈣被上訴人於101年8月13日以依死亡證明書所載，死亡種類勾選為「病死」，非為意外傷害所致而拒絕理賠。
五、兩造爭執之事項為：聶寧安之死亡結果與系爭事故有無因果關係？上訴人主張縱無因果關係，依系爭保險契約第8條約定，聶寧安發生系爭事故至死亡未超過90日，被上訴人仍應負理賠責任，有無理由？㈠上訴人主張聶寧安之死亡結果與系爭事故有因果關係，並提
出阮綜合醫院於101年5月11日及101年6月18日所出具之死亡證明書為證，然為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯，經查：
①聶寧安於101年2月2日因系爭事故，送往小港醫院急救
，經診斷為左髖部挫傷併左側股骨大轉子閉鎖性骨折、右手腕挫傷。當日即轉入杏和醫院住院，並於同年月6日針對上揭骨折進行開放性內固定復位術（下稱系爭手術），嗣另因左手尺骨骨折，於101年2月9日進行左手尺骨遠端骨折行樹脂全石膏術。惟聶寧安於101年2月9日復經診斷另患有急性膽囊炎併膽結石，乃轉入阮綜合醫院，並於同年2月14日接受經皮穿肝膽囊導管引流術，於同年2月20日出院；又於同年3月11日再次因嘔吐而急診入院，同年3月17日進行腹腔鏡膽囊切除術，於同年3月24日出院；又於同年3月25日再因腹痛嘔吐前往阮綜合醫院急診，於同年3月27日入院，嗣因吸入性肺炎、菌血症等因素，於101年4月22日死亡等情，有小港醫院急診處理護理記錄單、急診異動處方明細、杏和醫院診斷證明書、病房護理記錄單、阮綜合醫院101年2月11日至20日、同年3月11日至24日、同年3月27日至4月22日病歷摘要、死亡證明書等件附卷可稽（見原審卷第138頁、第139頁、第
6頁、第108頁、第109頁、第143頁、第147頁、第15
5頁、第113頁、第114頁）。而就聶寧安於系爭事故後治療歷程觀之，其中，針對系爭事故所受左髖部挫傷併左側股骨大轉子閉鎖性骨折、右手腕挫傷等傷害採行積極之治療僅有101年2月6日在杏和醫院進行系爭手術，並於同年月9日進行左手尺骨遠端骨折行樹脂全石膏術。且自同年2月9日經杏和醫院診斷發現患有急性膽囊炎併膽結石後，至同年4月22日因吸入性肺炎、菌血症等因素死亡期間，即另反覆因膽囊急症及急性膽囊炎術後之感染等消化系統問題入住阮綜合醫院。此於阮綜合醫院102年2月11日之聶寧安入院診斷：「⒈膽囊結石併急性膽囊炎。⒉第二型糖尿病。⒊應用動力髖螺釘（DHS）內固定術治療左股骨粗隆間骨折」（見原審卷第148頁），同年3月11日之入院診斷為「膽囊結石，急性膽囊炎經皮穿肝膽囊引流術」，同年3月17日之入院診斷為「⒈膽囊結石，急性膽囊炎術後，敗血症？⒉十二指腸球部潰瘍；食道炎；胃炎；⒊第二型糖尿病」等記載（見原審卷第126頁、第12
7頁）甚明。至於聶寧安因系爭事故所受骨折之傷害，於系爭手術後病情平穩等情，亦經國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）因受原法院囑託鑑定，而於103年
6月18日出具之聶寧安病情鑑定書載明：「000-00-00術後病情平穩，骨折之治療符合醫療常規，骨折處無併發症，亦與膽囊炎無關係」等語（見原審卷第162頁、第176頁）明確。此外參以成大醫院103年6月18日出具之聶寧安病情鑑定書亦載明：「病患（即聶寧安）因診斷為膽囊炎，由杏和醫院轉往阮綜合醫院施行經皮穿肝膽囊引流術治療，初由消化內科收治；101年2月11日至102年2月20日接受膽囊炎相關治療及骨折處傷口照護及術後處理。
101年3月11日至101年3月24日接受腹腔鏡膽囊切除術及十二指腸潰瘍治療；101年3月27日至101年4月22日接受疑似敗血症之治療，係發生吸入性肺炎併呼吸衰竭而死亡。依病歷所載判斷，病患死亡與骨折無直接之因果關係。」等語（見原審卷第175頁）。且阮綜合醫院於101年4月23日、101年5月11日及101年6月18日所出具之聶寧安死亡證明書死亡種類欄亦均載明為「病死或自然死」等語（見原審卷第113頁、第18頁、第19頁）等事實，足徵被上訴人所辯聶寧安之死亡結果不能認係遭受系爭事故所致等情，尚非無據。
②上訴人雖另以阮綜合醫院102年8月26日出具之診斷證明
書（見本院卷第9頁）醫師囑言欄記載：「①病人（即聶寧安）於101年2月11日入院，於2月20日出院，宜門診追蹤治療。②病人依上述病情（即左股骨粗隆骨折術後，左手尺骨遠端骨折，菌血症，吸入性肺炎併呼吸衰竭）於
101年3月25日15時38分至急診求治，於101年3月27日17時入院，左股骨粗隆骨折術後，造成生活失能，不能自主行動（飲食、穿衣、活動、移位、沐浴、如廁等都需他人協助，無法自行完成）且臥床，造成菌血症，於101年
4月21日19時40分至加護病房接受治療，於101年4月22日8時17分死亡」等語，爰主張聶寧安於系爭手術後臥床，造成菌血症，因之，系爭手術與聶寧安之死亡結果有關聯云云。惟查聶寧安至101年3月24日10時出院時，其病情改善，翻身、上下床、行走、進食、穿衣、如廁、沐浴均可自行處理，無需他人協助，亦無使用輔助器等事實，有阮綜合醫院101年3月24日病房護理衛教記錄表在卷足憑（見外放病歷冊第164頁背面）。又「根據杏和醫院入院病摘及000-00-00、000-00-00、000-00-00、000-00-00、progressnote所示： 聶君 （即聶寧安）的左遠端尺骨骨折是000-00-00才發現，該負責主治醫院經診斷，選擇不手術，採行樹指全石膏術（即俗稱打石膏治療），術後恢復良好（打石膏治療後，恢復良好）。根據阮綜合醫院病房護理衛教記錄表（164頁），000-00-00，聶君可自行上下床、行走、進食、穿衣、如廁無礙，不需輔助器。骨折後若恢復良好（如無手術或傷口之相關感染），無法認定與敗血症或菌血症有因果關係。然長期臥床病患及各種感染症（含菌血症）之高風險族群，但直接之因果關係因影響因素眾多，不易判斷」等情，亦經成大醫院10
4年1月6日函覆原法院載明於病情鑑定書屬實（見原審卷第211頁背面、正面）。堪認聶寧安於系爭手術後至10
1年3月24日之病情改善，術後恢復良好，且無臥床之情事。是聶寧安縱於101年3月25日因急性膽囊炎術後之感染再次前往阮綜合醫院急診，並於同年月27日入院，當日並有生活失能不能自主行動之情形，亦難認與系爭手術有關。從而，上訴人前揭主張，尚屬無據，不足採取。
③綜上，聶寧安之死亡結果與系爭事故並無因果關係，應堪認定。
㈡按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外
來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性，突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身己存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決要旨參照）。足見傷害保險之本質，乃以事故為造成傷害或死亡結果之主要有效而直接原因，始構成保險理賠之要件。又依系爭保險契約第8條雖約定「被保家庭成員於本契約有效期間遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司（即被上訴人）按其保險金額給付保險金。但超過180日死亡者，受益人若能證明被保險家庭成員之死亡與該意外事故具有因果關係者，不在此限。」然依系爭保險契約第3條則約定「被保家庭成員於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故『致』其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、重大燒燙傷或傷害診療時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」（見本院卷第52頁、第51頁）。是意外傷害死亡保險金之給付，仍須以同契約第3條約定「被保家庭成員遭受意外傷害事故『致』其其死亡」規範之意外傷害事故為要件，應無疑義。亦即被保家庭成員之死亡與所遭受之意外傷害事故間，應有因果關係，保險公司始負給付意外傷害死亡保險金給付之責任。是上訴人主張聶寧安之死亡，雖與系爭事故無因果關係，因其發生系爭事故至死亡未超過90日，依系爭保險契約第8條約定，被上訴人仍應負理賠責任云云，即屬無理由，應不足採取。
六、綜上所述，原審因認本件尚難認聶寧安係遭系爭事故致死，爰為上訴人敗訴之判決，並以其訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，而併予駁回，經核尚無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，即屬無理由應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決之結果無影響，爰不一一論述。
八、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條判決如主文。
中華民國104年10月30日
民事第一庭
審判長法官高金枝法官邱泰錄法官吳登輝以上正本證明與原本無異。
本件判決不得上訴。
中華民國104年11月2日
書記官施耀程