臺灣桃園地方法院99年度保險字第35號民事判決

裁判字號：臺灣桃園地方法院99年保險字第35號民事判決

裁判日期：民國100年03月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣桃園地方法院民事判決99年度保險字第35號原告 梁敬煥 訴訟代理人 梁美雲 被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人 謝仕榮 訴訟代理人 陳虹汝 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國100年3月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、按當事人得就一定法律關係而生之訴訟，以合意定第一審管轄法院，民事訴訟法第24條第1項定有明文。查本件保險契約保險單條款第34條約定：「本契約涉訟時，約定以要保人住所所在地地方法院為管轄法院。」，而本件保險契約之要保人即訴外人 梁邱秋妹 原係住桃園縣楊梅市○○路○段○○○巷○○號，是雖被告公司之營業所非在本院管轄範圍內，本院仍有管轄權，合先敘明。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同意者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項但書第1款、第3款分別定有明文。原告起訴主張被告應給付原告新台幣（下同）1,000,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息。
嗣於民國100年3月3日言詞辯論期日當庭以言詞將其聲明擴張為1,897,751元及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止之法定遲延利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，亦當庭得被告之同意，按諸前揭規定，應予准許。
三、再按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文。查本件原告起訴時係以 黃滄炉 為被告之法定代理人，嗣於99年12月9日當庭更正被告之法定代理人為謝仕榮，上開變更僅係補充事實上之陳述，核與前開規定尚無不符，亦應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：
（一）訴外人梁邱秋妹前以自己為被保險人向被告投保內容為新二十年限期繳費增值分紅終身壽險（保險單號碼：Z000000000，下稱系爭壽險契約），並附加南山人壽傷害保險附約（險種名稱：AI2N，下稱AI2N附約）、南山人壽新人身意外傷害保險附約（險種名稱：PAR2N，下稱PA附約）等，並以原告為受益人。然梁邱秋妹於97年10月19日因未踩穩浴室門檻，向後跌倒，傷及延髓而意外死亡，被告竟以死亡原因尚難確認係屬傷害保險附約之保險範圍而拒絕給付保險金。為此，爰依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付AI2N附約之673,043元及PA附約之1,224,708元，合計1,897,751元。
（二）對被告抗辯所為之陳述：
1.在解剖鑑定報告中，有一張梁邱秋妹翻身照片中，明顯整個背部及頸椎有泛紅現象，而皮表都紅透，連頸椎未接觸地面懸空亦紅透，其摔倒力道如何經得起撞擊地面而無礙，故無外傷不代表無內傷。且所謂意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故，本件事故發生地點係在浴室門檻與房間走道之間，並在行進間向走道摔倒，雖地板係乾的，但浴室地板與門框及門檻都有落差，故本件應以突發事故致死論。
2.被告雖稱PA附約已於97年5月3日終止，然契約條款凡增刪變更內容以及續保、終止契約，非經要保人與保險公司雙方書面同意，且批註保險單者，不具法律效力。況被告稱其係於97年2月2日寄出續保通知書予要保人梁邱秋妹，惟所提出之大宗掛號函件郵戳日期卻是97年3月3日、續保通知書製作日期則係97年2月17日，所有日期均有出入。
（三）並聲明：
1.被告應給付原告1,897,751元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
2.願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）本件被保險人梁邱秋妹於97年10月19日身故，原告已立於得行使請求權之狀態，而應自該日起算保險金請求權之時效，於經過二年不行使，即自99年10月19日起，原告之保險金請求權已罹於時效，被告不負給付保險金之責。
（二）原告應就被保險人梁邱秋妹之死亡係因意外傷害事故所致，負舉證責任，然原告僅以梁邱秋妹臺灣桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書之死亡方式，勾選「不詳」為證，而無一語提及意外傷害事故之過程，依一般常理觀之，如被保險人確實係因意外事故而致死亡，原告必當對意外事故之發生瞭若指掌，並於訴狀中詳加描述，豈會僅以二紙相驗屍體證明書輕描淡寫。況該相驗屍體證明書所載死亡方式，乃勾選「病死或自然死」、「不詳」，其死亡原因更載明「甲（直接引起死亡之原因）：心因性休克及中樞神經休克。乙（甲之原因）：心肺衰竭，腦缺血病灶。丙(乙之原因)：高血壓擴心肌病變腦血管障礙。」。且原告於相驗時以梁邱秋妹倒臥處之客觀環境為判斷，亦認梁邱秋妹並無因客觀環境導致跌倒之可能性，而是先昏倒方倒臥在地，依一般常理而言，若有原告所稱之意外事故，則傷者之身體外觀必然有明顯挫、瘀傷等外傷情況，惟本件梁邱秋妹並無明顯外傷，雖有一3乘2公分挫擦傷，但該挫擦傷並不足以導致死亡，故梁邱秋妹之死亡方式確為「自然死」。
（三）基於保險商品之設計及複雜之精算過程，PA附約於被保險人屆高齡時，有保額之限制及保費之調整，故為提供保戶更完善之保障與服務，被告就PA附約之被保險人年齡達65歲或71歲，且未達PA附約條款中約定不繼續續保之保險年齡時，被告會提早於保單周年日前3個月，即保險期間屆滿前3個月寄發「續保通知書」予保戶，通知保戶續保事宜，以利保戶於被保險人高齡之下，重新審視是否繼續續保PA附約；若保戶重新審視後，決定繼續續保該附約時，則須於同意書下方回函處親自簽名寄回被告，以利被告確認要、被保險人是否有於次保險年度繼續續保之意思，並衡量該保單保額或保費之調整。本件梁邱秋妹至97年5月
3日之保險期間屆滿時，為64足歲又8個月餘，又依系爭保單契約主約第28條及我國保險業之慣用原則，保險年齡之計算為「未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲」，可知梁邱秋妹於PA附約於97年5月3日保險期間屆滿時之保險年齡已達65歲，被告於該保險期間屆滿前3個月，即97年2月2日寄發「續保通知書」予梁邱秋妹，並於該通知書上載有「倘您重新審視後同意繼續續保上述契約，則請要／被保險人於本通知書下方之回函簽名處親自簽名，並於民國97年05月03日前寄回本公司。」等語，惟被告寄發「續保通知書」予梁邱秋妹後，迄至97年5月3日保險期間屆滿前，均未獲悉梁邱秋妹表示繼續續保系爭PA附約之意思，且梁邱秋妹於97年5月3日保險期間屆止後，並未繳納次保險年度PA保單之保費，故本件PA附約於97年5月3日之保險期間屆滿後，已當然終止。
（四）退萬步言，縱鈞院認原告之訴有理由，惟若被保險人因意外傷害事故身故時(假設語氣)，依據系爭壽險契約之投保內容，除被告已給付之壽險身故保險金外，另應依AI2N附約第7條（見卷第64頁，被告誤繕為第6條），即被保險人於本附約有效期間內，遭受第3條（被告誤繕為第2條）約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起
180日內死亡者，給付其投保之保險金額673,043元。
（五）並聲明：
1.原告之訴駁回。
2.如受不利判決，願供擔保求免為假執行。
三、兩造所不爭執之事項：
（一）本件被保險人梁邱秋妹生前於82年5月3日以原告為受益人，向被告投保人身保險即系爭壽險契約，附約部分，於97年5月3日時就AI2N附約繳納保險費續約1年；若被保險人於AI2N附約所定意外傷害事故發生之日起180日內喪失生命，被告應給付受益人保險金額673,043元。此有系爭壽險契約、AI2N附約保險單、契約條款、被告保單查詢電腦資料、梁邱秋妹保險費送金單等在卷可稽（見卷第42、48、63、195頁）。
（二）被保險人梁邱秋妹於97年10月19日15時10分許於桃園縣楊梅市○○街○○號自宅仰倒於4樓房間廁所門口而死亡（發現時已經僵硬沒有呼吸），為原告發現，此有臺灣桃園地方法院檢察署97年度相字第1664號相驗卷宗、原告訊問筆錄等附卷可憑。
（三）被保險人梁邱秋妹死亡，受益人即原告依系爭壽險契約已領得壽險給付，此有保險金理賠通知書在卷可稽（見卷第
49、50頁）
四、本院之判斷：本件原告主張：梁邱秋妹所要保之AI2N附約、PA附約於其死亡時均仍有效力，被告逕自主張PA附約因梁邱秋妹未續保故契約終止，未經要保人同意，顯不具效力；再者，梁邱秋妹之死亡乃因其未踩穩浴室門檻向後跌倒，傷及延髓而意外死亡，要屬上開附約所定意外事故，故被告應依上開2份傷害保險附約，給付受益人即原告保險金額共計1,897,751元等語。被告則否認PA附約有續約之事實，並以：原告請求保險金之給付已逾保險契約2年之時效，又梁邱秋妹死亡乃屬因病自然死亡，並非系爭附約所定之意外傷害事故（非由疾病引起之外來突發事故），故被告不負給付保險金額之義務等詞置辯。從而，本件爭點厥為：原告行使保險金請求權，是否已罹於時效？系爭壽險契約之PA附約於梁邱秋妹死亡時是否有效？本件梁邱秋妹死因為何？是否屬於系爭附約所定之意外傷害事故？茲一一審酌如下：
（一）消滅時效部分：查AI2N附約第25條及PA附約第22條均約定：由本附約所生之權利，自得為請求之日請，經兩年不行使而消滅（見卷第70頁、第95頁），而被保險人梁邱秋妹係於97年10月19日死亡，是原告對被告之給付保險金請求權消滅時效，至遲於99年10月19日應罹於時效。而按，消滅時效因起訴而中斷，民法第129條第1項定有明文。查本件原告係於99年10月18日即向本院遞狀起訴，此有卷附起訴狀之本院收狀章戳日期可佐，從而，原告對被告就系爭附約之保險金消滅時效期間應認尚未經過，被告主張已罹時效云云，並非可採，合先敘明。
（二）PA附約效力部分：
1.系爭PA附約究竟於梁邱秋妹死亡時是否存續？觀諸PA附約第3條關於續約之規定：「本附約續約時之保險期間為一年，於每期保險期間屆滿時，經本公司同意，並收取續約保險費後，本附約得逐年持續有效。」（見卷第88頁），顯見基於契約及保險精算之本質，被告就系爭PA附約續約時之承保，本保留同意承保與否之權利。且被告所抗辯基於保險商品之設計及精算過程，PA附約於被保險人屆高齡時，有保額限制及保費之調整，故被告公司就PA附約之被保險人年齡達65歲，且未達PA附約中約定不繼續續保之保險年齡時，被告會提早於保單週年日前3個月，即保險期間屆滿前3個月寄發「續保通知書」予保戶，通知保戶續保事宜，若保戶重新審視後決定繼續續保該附約，則須於同意書下方回函親自簽名寄回被告公司，被告公司則再衡量作保單保額或保費之調整，並保留承保與否之權利，且依保險業慣用原則，及主契約系爭壽險契約主契約第28條約定保險年齡之計算為「未滿一歲之零數超過六個月者加算一歲」等節，業據其提出系爭壽險契約契約條款、南山人壽新人身意外保險續保通知書之樣本、97年2月2日中華民國郵政交寄大宗掛號函件執據（上確有梁邱秋妹之交寄記載，並有97年3月3日送達郵戳）等為證（見卷第58頁、第192頁、第193頁）；而梁邱秋妹為00年0月00日出生，於系爭壽險契約所定之保險年齡之計算上，PA附約
97年5月3日屆期時，梁邱秋妹確為65歲（未滿一歲之零數已超過6個月），故被告主張其確於梁邱秋妹保險年齡達65歲之該年系爭PA附約屆滿之日前3個月寄出續保通知書與梁邱秋妹一事，應堪採信。
2.至梁邱秋妹有無續約，由被告提出之保戶保單狀態之電腦紀錄一紙（見卷第48頁），可見PA附約並無顯示「保單正常」之註記，其效力應已終止。且由被告提出之梁邱秋妹96年5月3日及97年5月3日之保險費送金單，兩年度金額相差5,429元（計算式：21,917－16,488＝5,429元），恰等於上開電腦紀錄中未顯示「保單正常」之3紙附約應繳保費之總額（計算式：2,814＋1,788.07＋826.8＝5,429元，小數點以下四捨五入），顯見梁邱秋妹並未繳交包括PA附約之保險費一節，至臻明確，要可推論梁邱秋妹亦未於97年5月3日前於被告寄出之PA附約之續保通知書回函上親簽並回傳，以令被告為續保之同意。從而，梁邱秋妹就系爭PA附約並未回傳請求續約，被告亦未同意續約，梁邱秋妹自無繳交該附約之保險費，應認PA附約於97年5月3日即已屆期未獲續約而效力終止，原告自不得主張依PA附約請求被告給付保險金額，洵堪認定。
（三）梁邱秋妹之死因為何？是否屬於AI2N附約所定之意外傷害保險事故？
1.本件原告雖主張梁邱秋妹97年10月19日15時10分許係因未踩穩浴室門檻，向後跌倒，傷及延髓而意外死亡，且無外傷不代表無內傷，另事故發生地點係在浴室門檻與房間走道之間，並在行進間向走道摔倒，雖地板係乾的，但浴室地板與門框及門檻都有落差，認梁邱秋妹係因突發事故而死亡云云。然查，經本院依職權調閱臺灣桃園地方法院檢察署97年度相字第1664號相驗卷宗，其中原告於事發同日16時30分許接受警方詢問時陳稱：「死者梁邱秋妹並無明顯外傷情形」（見相驗卷第5頁），於檢察官訊問時亦稱：「發現死者倒臥四樓房間廁所門口，左腳有鞋，右腳鞋子掉了架在門檻，我通知 梁展烜 （原告之子）」「（問：死者有無疾病？）高血壓好幾年了，都固定於長庚拿藥，但她都很少吃。」（見相驗卷第13頁）且由原告對於第一時間發現梁邱秋妹死亡之陳述可知，並無任何明顯外在證據認為梁邱秋妹乃因自行摔倒之意外死亡。而本件臺灣桃園地方法院檢察署協同法醫 蕭開平 於97年10月22日於中壢殯儀館對死者為解剖時所作成之檢驗報告書，發現死者僅左眼上方有3×2公分之挫傷、頸部不明原因泛紅，後腰際有略微挫傷，然頭部後方並無明顯外傷（見相驗卷第19、20頁），職是，以上開小範圍挫傷，受傷位置要非屬容易致病部位，已難認原告主張梁邱秋妹乃向後摔倒而死亡一事屬實。而經檢察官囑請法務部法醫研究所就死者死因鑑定，該所作成97醫剖字第0971102209號解剖報告書及97年醫鑑字第0971102295號鑑定報告書。其中解剖報告書載明，外傷證據部分為：無其他明顯外傷，頭部內部：顱內皮質及腦膜呈輕中度鬱血，有輕中度死後變化；硬腦膜上、下腔無出血，蜘蛛網膜周圍、腦實質均無明顯出水現象，於腦髓皮質有明顯鬱血及水腫現象，惟切面無明顯出血，解剖結果：1.基底動脈及威廉氏環明顯動脈硬化。2.擴大心肌病症併瓣膜硬化。3.雙肺水腫明顯。4.氣管內有大量氣泡存留（見相驗卷第46頁至49頁）。而鑑定報告書之死亡經過研判則認：1.死者患有高血壓多年病史。2.死者解剖發現主要有擴大心肌病變、瓣膜病變及大腦基底動脈硬化、狹窄栓塞，最後因心因性休克及中樞神經休克死亡。死者無外力引起之致命外傷。3.死者之死亡機轉為中樞神經休克及心因性休克，死亡原因為死者原患高血壓病史致有擴大心肌病變及瓣膜性心臟病，另有大腦基底動脈硬化、狹窄及腦缺血病症，最後因心因性休克及中樞神經休克死亡。死亡方式為「自然死」。4.研判死亡原因：甲、心因性休克及中樞神經休克。乙、心肺衰竭、腦缺血病灶。丙、高血壓、擴大心肌病變、腦血管障礙。最末，鑑定結果則認為：死者死亡方式為「自然死」。（見相驗卷第
57、58頁）。綜上，應認死者梁邱秋妹既無外力引起之致命外傷，由解剖觀察腦部、心肺、血管等器官之病變情形，應認梁邱秋妹應係因長期高血壓病狀，造成擴大心肌病變、瓣膜性心臟病，及動脈硬化，最後引發心因性休克及中樞神經休克而死亡，自屬因內在疾病導致猝死之情形。至原告雖提出諸多疑由網路上搜尋或報章書籍擷取之文獻，質疑梁邱秋妹死亡並非因疾病自然死亡云云，然未據原告敘明該等文獻出處，前揭法務部法醫研究所之解剖報告及鑑定報告至為詳盡，原告復未就該鑑定報告有何違反醫學常規或醫事專業意見之情事為具體指摘，自難認原告主張有理由，附此敘明。
2.按，系爭AI2N附約第3條約定之保險事故為：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢、死亡或致成本附約賠償項目中所約定之損失時，依照本附約的約定，給付保險金。」、「前項所稱之意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見本院卷第63頁）。從而，被保險人梁邱秋妹既係因上述自身疾病引起死亡，依上開保險契約約定，即非屬保險事故，被告主張拒絕依系爭AI2N附約給付受益人即原告保險金額，要屬有據。
五、綜上所述，本件原告起訴請求保險金雖未罹於消滅時效，而梁邱秋妹向被告投保之系爭PA附約於97年5月3日因屆期未續約而效力終止，且被保險人梁邱秋妹乃因自身疾病引起死亡結果，非屬系爭AI2N附約約定之保險事故，被告拒絕給付保險金額，依法有據。從而，原告依系爭保險附約之法律關係請求被告給付1,897,751元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，即無理由，應予駁回。又原告之請求既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，經核與判決基礎不生影響，爰不另一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國100年3月31日
民事第二庭法官楊晴翔以上正本係按原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年3月31日
書記官黃盈菁