裁判字號：臺北高等行政法院92年簡字第329號判決
裁判日期：民國92年05月22日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度簡字第三二九號
原告甲○○訴訟代理人丙○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 (總經理訴訟代理人乙○○
丁○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年二月二十五日台九十勞訴字第○○五四○五四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣統一安聯人壽保險股份有限公司被保險人即原告以其於民國（下同）八十九年十二月二十日及九十年二月二十八日因腰椎間盤突出併神經壓迫及腰椎間盤突出症術後入住高雄醫學大學附設中和紀念醫院，請領職業傷害傷病給付及職業傷害醫療給付。案經被告審查，以其所患非於工作中受傷所致，不得視為職業傷害，應接普通傷病辦理，乃於九十年五月九日以九十保給字第六○二八五六六號函核定所請職業傷害醫療給付不予給付；另所請八十九年十二月二十三日至九十年一月十九日及九十年二月二十八日至九十年三月三十一日期間之傷病給付，按普通傷病核付六十日計新台幣（以下同）二五、二○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：請求被告判定原告所受傷害為職業災害，並給予原告職災、傷病住院給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告所患是否屬職業傷害？㈠原告主張之理由：
⒈被告以曾函詢原告就診之高醫院附設之中和紀念醫院，其函覆原告自七十九年
起就有背痛間題存在，並不斷門診治療，且未有受傷情節為由，認定原告所患為普通疾病。原告就該認定不服，反駁如下：
⑴有關原告自七十九年起就有背痛問題，原告之前已向被告提出醫師診斷書正
本，證明原告於七十九年十一月至八十一年八月間在高醫就診、檢查後，即無就診紀錄；且當時所照Ｘ光片，高醫早已銷毀，無法證明原告當時患有退化性疾病。另原告於訴願期間再到高雄長庚醫院調閱八十一年間所照Ｘ光片，經醫師說明，當時Ｘ光片顯示原告並無退化性疾病存在，此Ｘ光片現仍可在該醫院查得，此應為最好的證據，而該名長庚醫師亦為原告於七十九年間在高醫門診之醫師 周騰達 。
⑵被告以原告當時於公司上班時不慎跌倒，因公司鋪有地毯，原告無外傷而認
定非屬職災，此點理由頗為牽強。原告於八十九年十二月八日上班時間在公司意外跌倒受傷，因病痛難耐，所看的門診為疼痛科，經醫師緊急處理後，認定為急性坐骨神經痛椎間盤凸出，此有原告向被告提出之高醫疼痛科醫師 陳太乙 診斷證明書正本可證，此亦可證為何被告詢問高醫卻會變成原告因下背痛至院求診且為自發性之原因。原告對此曾親向高醫查詢，所得答覆為其可能將看診時間、日期弄錯。原告係於八十九年十二月九日再到腦神經外科 關皚麗 醫師就診，當時原告告知病情是從昨天下午疼痛科治療後到今日仍持續疼痛，無法坐、站或臥床，而被醫師認為長期背痛。原告是因疼痛一整天無法忍耐，才聽從疼痛科醫師建議，再來此科作進一步檢查。經照Ｘ光片後，關醫師認病情不嚴重，只需吃藥休息後再回診即可；但當時原告已無法行走，連坐輪椅亦疼痛不已。嗣原告再到高醫復健科看診，經 王郁苓 醫師看診後，疑為急性椎間盤凸出，安排原告做核磁共振檢查，結果如王醫師所料，確為椎間盤凸出壓迫神經，經復健科、疼痛科之治療，均無法改善。原告再到高醫腦神經外科找 黃旭霖 醫師看診，黃醫師認為病情嚴重，當天即安排原告住院檢查、開刀，此部分原告亦有醫師診斷書予被告。
⒉惟前開多位醫師皆開出診斷證明書，證明原告所受傷病為急性、外傷性椎間盤
凸出，且亦有長庚醫院Ｘ光片可查，然被告不予詳查，硬要判定原告所患為退化性疾病。原告懇請判如訴之聲明。
㈡被告主張之理由：
⒈本件原告申請八十九年十二月二十三日至九十年一月十九日及自九十年二月二
十八日至同年三月三十一日之職業病傷病給付三五、二八○元（平均日投保薪資840元×60日×70%=35280元），經被告審核按普通疾病核給傷病給付二五、二○○元（平均日投保薪資840元×60日×50%=25200元），及職災醫療給付一
六、六三五元，計差額為二六、七一五元，原告不服，提起本件訴訟，其訴訟金額在十萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
⒉按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得
原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十三條至第三十六條定有明文。又「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條所明定。
⒊本案原告以於八十九年十二月二十日及九十年二月二十八日因腰椎間盤突出併
神經壓迫及腰椎間盤突出症術後入住高雄醫學大學附設中和紀念醫院，於九十年四月三日檢據申請職業傷害傷病給付及職業傷害醫療給付。案經被告以原告所患非職業傷害，乃核定其所請職業傷害醫療給付不予給付及所請傷病給付，按普通傷病核付，原告不服，分別提起爭議審議及訴願，亦均經駁回在案。⒋原告雖訴稱，其所患非退化性疾病係因於公司意外受傷所致，且其就診之多性
醫師皆認定其為急性椎間盤突出．．．應為職業傷害云云。惟查被告向高雄醫學大學附設中和紀念醫院調閱原告之病歷資料，並經該院於九十年三月二十二日以九十高醫附業字第○六一六號函檢附之病情說明載略，病患（即原告）最近因下背部疼痛於八十九年十二月八日至院求診，經核磁共振檢查顯示為腰椎間盤突出及狹窄，於八十九年十二月二十日住院，同年十二月二十二日接受腰椎手術，九十年一月十九日出院。住院時並無外傷，此病原因為退化性疾病，可因長久重力工作，或工作姿勢不良或搬重物或外傷而引起。復上開病歷資料並經被告專業審查醫師審查認為，原告所患為自發症狀，故其應為普通疾病。
據此，被告所為核定並無不法。
理由
一、按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以六個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿一年者，增加給付六個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十三條、第三十四條、第三十五條及第三十六條分別定有明文。次按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」復為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條所明定。
二、本件原告係統一安聯人壽保險股份有限公司被保險人，以其於八十九年十二月八日上午十時上班時間在公司拿取公文時不慎跌倒受傷，及於九十年二月二十六日在公司因桌椅搬遷而感不適，分別於八十九年十二月二十日及九十年二月二十八日因腰椎間盤突出併神經壓迫及腰椎間盤突出症術後入住高雄醫學大學附設中和紀念醫院為由，向被告申請職業傷害傷病給付及職業傷害醫療給付。案經被告審查，以其所患非於工作中受傷所致，不得視為職業傷害，應按普通傷病辦理，乃於九十年五月九日以九十保給字第六○二八五六六號函核定所請職業傷害醫療給付不予給付；另所請八十九年十二月二十三日至九十年一月十九日及九十年二月二十八日至九十年三月三十一日期間之傷病給付，按普通傷病核付六十日計二五、二○○元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有勞工保險職業傷病住院申請書、被告上開函、勞工保險監理委員會審議勞工保險爭議事項審定書及行政院勞工委員會訴願決定書等附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、查本件原告申請勞工保險給付時，係以高雄大學附設中和紀念醫院所填具住院申請書為據，被告調取上開醫院有關原告之病歷審查，並據該院九十年三月二十二日以九十高醫附業字第○六一六號函檢附原告病情說明，該函說明二明載：「病患（指原告）最近因下背部疼痛於八十九年十二月八日至院求診，經核磁共振檢查顯示為腰椎間盤突出及狹窄，於八十九年十二月二十日住院，同年十二月二十二日接受腰椎手術，九十年一月十九日出院。住院時並無外傷，此病原因為退化性疾病，可因長久重力工作，或工作姿勢不良或搬重物或外傷而引起」等語；被告復將上開病歷及資料送請特約專科醫師審查，審查意見為：「 王君 之下背痛問題存在多時，自七十九年起即不斷門診治療，而八十九年十二月八日門診時亦為自發症，未記載有受傷情節，故其應為普通疾病。」等語，有上開醫院復函及審查意見附卷可憑。被告綜合上情，認定原告所患非於八十九年十二月八日工作中受傷所致，非屬職業傷害，關於傷病給付部分，改按普通傷病核定；至有關職業傷害醫療給付部分，不符要件，否准給付，要屬於法有據。
四、原告提出高雄醫學大學附設中和紀念醫院九十年五月二十二日、六月八日及九十一年五月十七日出具診斷證明書及八十一年長庚紀念醫院所照Ｘ光片，主張原告並無退化性疾病，八十九年十二月八日上班時在公司跌傷，為急性、外傷性椎間盤突出，應符合職業傷害給付云云；但查：㈠上開診斷證明書醫師囑言欄明載：「患者於七十九年十一月至八十一年八月於本院門診治療腰椎疼痛，於八十九年十二月八日因急性坐骨神經痛求診，其間並無背痛或坐骨神經痛求診紀錄」等語，係指原告於八十九年十二月八日前無以坐骨神經痛或背痛在該院求診紀錄而已，要非指原告無退化性疾病或該自發症。㈡即使八十一年長庚所照Ｘ光片確無原告有退化性疾病症狀之呈現，亦僅能證明原告在八十一年前該退化性疾病尚未形成，不足為原告申請給付時所患症狀非退化性疾病之有利證明。㈢退化性疾病可因長久重力工作、工作姿勢不良、搬重物或外傷而引起；相關病歷未有原告受傷之記載。㈣原告未能舉證證明其椎間般突出係因在公司搬重物或係在公司跌傷所致。從而，被告依勞工保險組織條例第十一條第二項、勞工保險條例第二十八條、第五十六條及同條例施行細則第六十一條規定，於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，必要時得向投保單位、特約醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關事項，亦得另外徵詢專科醫師，委請專業醫師判讀，提供專業意見，其審查核定權屬於被告之專責。被告為審核原告之給付申請，業已進行上開審核工作，已如前述，綜合審查結果，認定原告所患為普通疾病，要無不合，原告此項主張，洵不足採。
五、綜合上述，原告所患既屬普通疾病，有關傷病給付部分，被告核定其八十九年十二月二十三日至九十年一月十九日及自九十年二月二十八日至同年三月三十一日之審核按普通疾病傷病給付二五、二○○元（平均日投保薪資840元×60日×50%=25200元），關於傷病醫療給付部分，予以否准，並無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，併請求判命被告應為職業傷病給付及醫療給付，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年五月二十二日
臺北高等行政法院第六庭
法官闕銘富右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國九十二年五月二十六日
書記官吳芳靜