臺灣臺北地方法院簡易民事判決
103年度北保險簡字第3號
原 告 王姝晰
訴訟代理人 陳殷朔 律師
被 告 中國人壽保險股份有限公司
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 鄭裕萱
陳膺旭
蘇維國
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國104年6月24日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣肆萬陸仟柒佰伍拾元，及自民國一百零三
年一月七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之十五，餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣肆萬陸仟柒佰伍拾元
元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按「原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部。但被告已
為本案之言詞辯論者，應得其同意。...訴之撤回，被告於
期日到場，未為同意與否之表示者，自該期日起；其未於期
日到場或係以書狀撤回者，自前項筆錄或撤回書狀送達之日
起，十日內未提出異議者，視為同意撤回。」，民事訴訟法
第262條第1項、第4項定有明文。查本件原告業於民國103年
5月12日以民事準備書㈠狀撤回如附表編號5所示事故之保險
金給付請求，有該書狀在卷可稽（見本院卷第282頁），被
告已收受送達（見本院104年1月9日言詞辯論筆錄），於10
日內未提出異議，視為同意原告撤回，先予敘明。
二、原告起訴主張：
㈠原告於98年7月31日以本人為要保人暨被保險人，向被告投
保保單號碼為A150-A804037號保險契約，包含主契約「金享
受終身壽險」及「新萬全傷害保險附約」、「意外傷害醫療
保險附約」、「意外傷害日額償金保險附約」、「住院健康
保險附約－甲型」、「住院健康保險附約－乙型」等附約（
下統稱系爭保險契約）。原告分別於如附表編號1、3所示時
間，分別因「頸部燙傷併發傷口感染組織壞死」、「頸部燙
傷併發傷口併感染蜂窩性組織炎」，至臺北市立聯合醫院中
興院區住院治療，原告依約請求理賠（理賠申請日期詳如附
表編號1、3所示），竟遭被告以「燒燙傷非屬意外傷害事故
，即非由疾病引起之外來突發事故」為由，拒絕給付。另原
告分別於如附表編號2、4、6所示時間，分別因「急性腸胃
炎併脫水」、「急性肺炎」、「急性膀胱炎、急性支氣管炎
」，至財團法人蘭陽仁愛醫院、建生醫院住院治療，原告依
約請求理賠（理賠申請日期詳如附表編號2、4、6所示），
竟遭被告以「住院治療天數尚難認定為合理且必要，核與保
單條款住院定義不符」為由，拒絕給付。惟原告遭燒燙傷之
事故，如被告無法證明係出於原告故意自傷之行為，即應認
定屬於意外傷害；另被告需要住院之天數，以及在醫院須否
進行醫療行為，需由主治醫師決定，並非病患可自行決定，
被告拒絕理賠顯無理由。原告依系爭保險契約所得請求被告
給付保險金共計新臺幣（下同）378,109元（各項請求金額
詳如附表1至6「原告計算之保險金給付」欄所示），爰依法
提起本件訴訟。
㈡對被告抗辯之意見：
⒈如附表編號1、2、3所示事故，原告於提出理賠申請後，被
告一直派人調查並與原告洽談理賠事宜，在102年7月間，原
告猶電詢理賠部之傅先生、魏先生及曾副理有關理賠事宜，
被告答覆已簽請主管核示，近期內即可理賠，詎被告竟拖到
102年10月3日才通知不予理賠，被告明知保險金有2年請求
權時效之限制，卻故意拖延至102年10月3日才為不予理賠之
通知，顯然違反誠信原則。請求權時效應自102年10月3日被
告書面通知不予理賠時起算，原告係於102年10月3日才知有
賠償義務人，兩造於102年7月間猶在洽談請求理賠事宜，原
告於102年12月25日起訴請求（並未逾6個月），有關如附表
編號1、3所示事故，其保險金請求權無論自102年7月或102
年10月3日起算，尚未時效消滅。另燒燙燒是否屬於意外傷
害事故，由專業醫師即原告之主治醫師所出具之診斷書，即
足以證明。
⒉又被告故意拖延，再以消滅時效為抗辯，違反誠信原則。且
依民法第197條第2項：「損害賠償之義務人，因侵權行為受
利益，致被害人受損害者，於前項時效完成後，仍應依關於
不當得利之規定，返還其所受之利益於被害人」之規定，被
告仍應依民法第179條規定返還不當得利予原告。
⒊如附表編號2、4、6所示事故，原告是否有住院必要性，應
由病患之主治醫師決定，而非由保險公司自行決定。原告住
院之事實，係經主治醫師評估認定需要住院治療，自有其住
院之必要性。
㈢並聲明：被告應給付原告378,109元，及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
三、被告方面：
㈠原告於98年7月31日向被告投保系爭保險契約，原告分別於
如附表編號1至6所示日期，因如附表所示之傷病診斷而就診
，嗣向被告申請理賠。惟查：
⒈如附表編號1、2、3所示事故，原告之保險金給付請求權已
罹於時效，被告不負給付保險金之責。依「新萬全傷害保險
附約」保險單條款第17條第1項、「意外傷害醫療保險附約
」保險單條款第15條第1項、「意外傷害日額償金保險附約
」保險單條款第14條第1項、「住院健康保險附約－甲型」
及「住院健康保險附約－乙型」保險單條款第13條第1項約
定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險
責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需
文件向本公司申請給付保險金。」，是可知原告如欲向被告
請求如附表編號1至3所示事故之保險金，應分別於100年2月
2日起至102年2月1日止、100年6月30日起至102年6月29日止
及100年7月19日起至102年7月18日止之2年時效期間內，檢
具所需文件後，主動向被告提出給付保險金之申請。原告分
別於100年7月5日、100年7月25日及100年8月12日向被告請
求理賠，已遭被告拒絕給付，原告自應於6個月內提起訴訟
（即分別於101年1月4日、101年1月24日及101年2月12日前
提起訴訟），原告並未於上述期間內起訴，原告之保險金請
求權時效期間仍持續進行，並分別於102年2月1日、102年6
月29日及102年7月18日屆滿。依民法第144條規定，時效完
成後，債務人得拒絕給付，是以被告執此為由拒絕給付。
⒉且就附表編號1、3所示事故，原告主張其因使用暖暖包不慎
，導致後頸部受有燙傷，固提出臺北市立聯合醫院中興院區
之診斷證明書及病歷為憑，惟此僅能證明原告後頸部受傷之
結果，無從證明原告之所以受傷係因意外事故所致。
⒊就附表編號2、4、6所示事故，原告無住院之必要性。因被
保險人縱然形式上遵照醫囑而住院，非必然符合保險契約中
住院之定義，且住院必要性之判斷，應本於保險契約為危險
共同體之利益觀點。有關編號2所示事故，原告因急性腸胃
炎住院，依原告護理紀錄顯示，其自6月26日起即無噁心嘔
吐之情況發生，且亦無任何急性症狀，實無住院接受治療之
必要；有關編號4所示事故，依原告出院病歷摘要顯示，原
告於入院時之常規檢驗，包括血液及胸部Ｘ光等項目，其體
況除白血球指數偏高外，皆屬正常，未有異常或生命徵兆改
變之急迫情形，即可排除原告有其他急性併發症須入住醫院
接受治療之情形，且依原告護理紀錄所示，原告雖有咳嗽、
流鼻水及喉痛等情事，惟住院期間，大多僅每日按時開立口
服藥供其服用與臥床休息，並無接受任何積極性治療，且住
院期間亦有不假外出之情形，顯見無任何嚴重病況至需接受
住院急性醫療照護之情形，不具住院必要性；有關編號6所
示事故，依原告出院病歷摘要顯示，原告於入院時之常規檢
驗，包括血液及胸部Ｘ光等項目，其體況除體溫偏高外，皆
屬正常，未有異常或生命徵兆改變之急迫情形，即可排除原
告有其他急性併發症須入住醫院接受治療之情形，且依原告
護理紀錄所示，原告雖有咳嗽、流鼻水、痰多及睡眠欠佳等
情事，惟住院期間，大多僅每日按時開立口服藥供其服用與
臥床休息，並無接受任何積極性治療，亦無任何嚴重病況至
需接受住院急性醫療照護之情形，不具住院必要性。
㈡並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准
免為假執行。
四、兩造不爭執之事實：
㈠原告於98年7月31日以本人為要保人暨被保險人向被告投保
系爭保險契約，於如附表編號1至4、6所示各該事故發生時
間，系爭保險契約係屬有效契約（並參見要保單、保單條款
，本院卷一第6至36頁、第150至174頁）。
㈡原告分別於如附表編號1至4、6所示住院時間，因如附表所
示傷病診斷內容而至醫院住院治療（並參見診斷證明書、病
歷資料、收據，本院卷一第38至88頁、第90至115頁、第218
至277頁）。
㈢原告就如附表編號1至4、6所示之事故，分別於如附表所示
各該理賠申請日向被告申請保險給付（並參見民事答辯㈠暨
聲請調查證據狀、理賠申請書，本院卷一第138至139頁、第
188至190頁）。
㈣被告以102年10月3日中壽理字第1020004796號函文，通知原
告就如附表編號1、3所示事故，拒絕給付保險金；及以102
年10月3日中壽理字第1020004797號函文，通知原告就如附
表編號2、4、5、6所示之事故，拒絕給付保險金（並參見被
告公司函文，本院卷一第89、116頁）。
㈤原告於102年12月25日提起本件訴訟（參見本院收狀戳）。
五、本件兩造爭執之處在於：㈠被告就如附表編號1至3所示事故
所為時效消滅拒絕給付之抗辯，是否有理由？㈡被告就如附
表編號4、6所示事故，以無住院必要性為由，拒絕理賠，是
否有理由？茲析述如下：
㈠被告就如附表編號1至3所示事故所為時效消滅拒絕給付之抗
辯，是否有理由？
⒈按請求權因15年不行使而消滅，但法律所定期間較短者，依
其規定；又時效完成後債務人得拒絕給付，民法第125條、
第144條第1項定有明文。再按保險契約所生之權利，自得為
請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條定有明
文，系爭保險契約亦同此約定（包含主契約及各該附約）。
又按消滅時效，自請求權可行使時起算；消滅時效，因請求
而中斷；時效因請求而中斷者，若於請求後六個月內不起訴
，視為不中斷，民法第128條前段、第129條第1項第1款、第
130條定有明文。故除法律另有規定消滅時效期間之起算點
外，自應以請求權可行使時起算，所謂請求權可行使時，指
權利人於法律上並無障礙，而得行使請求權之狀態而言。
⒉經查，被保險人即原告分別於如附表編號1至3所示時間因各
該事故住院治療（①編號1所示事故：100年1月13日至100年
2月1日；②編號2所示事故：100年6月25日至100年6月29日
；③編號3所示事故：100年7月6日至100年7月18日），則原
告分別自各該時間起即得向被告行使請求給付系爭保險金之
權利，況原告已於如附表編號1至3所示理賠申請日（依序為
100年7月6日、100年7月25日、100年8月12日）向被告申請
給付保險金，足見原告自斯時起即已知悉系爭保險金給付請
求權存在，且亦知對何人請求。況按「保險法第六十五條規
定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不
行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不得因當
事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保險事故
發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對此權利
之存在主觀上知悉與否而有影響」，最高法院75年度台上字
第2028號判決意旨參照。是以，如附表編號1至3所示事故之
保險金給付請求權均應自各該保險事故發生之時即起算其時
效期間，且本件系爭保險契約就保險金請求權行使期間之約
定與保險法第65條規定相同，均為2年，則原告遲於102年12
月25日始提起本件訴訟，顯已逾2年消滅時效，本件復無保
險法第65條所列各款情形，足認原告保險金給付請求權已罹
時效而消滅，被告以消滅時效完成為抗辯，拒絕賠償，於法
有據。
⒊至原告雖主張應以被告寄發拒絕理賠通知書（即以前述102
年10月3日函文送達），才起算時效云云。然保險金之請求
權，自保險事故發生後即得行使，被告是否拒絕理賠，並無
礙原告知悉請求權存在之事實及時效之進行，是以系爭保險
金給付請求權之時效起算時日，並不因被告拒絕給付保險金
而得重為認定。另按「由民法第一百三十條之規定而觀，時
效因請求而中斷者，請求人苟欲保持中斷之效力，非於請求
後六個月內起訴不可。如僅繼續不斷的為請求，而未於請求
後六個月內起訴，其中斷之效力，即無由保持」，最高法院
71年台上字第3435號判例意旨參照。查原告主張其自100年
間起即陸續多次向被告公司請求給付系爭保險金一事，縱認
為實在，惟依原告所述及其所提出之理賠進度日期說明表（
本院卷一第296頁、本院卷二第10至11頁），原告最後聯絡
被告理賠部承辦人員傅先生或魏先生之時間分別為102年3月
間、102年6月7日，另102年7月間原告並未聯絡到理賠部承
辦人員，自難認已生請求之效力。再依證人 吳佳曄 （即附表
編號1至3所示事故之理賠部原承辦人員，於101年2月轉其他
部門）於本院104年6月24日言詞辯論期日到庭證述：伊於調
職前處理原告保險理賠案件，伊處理到101年左右，調職後
轉交理賠部承辦人員傅先生，審核過程被告公司認定不能給
付，有與原告聯繫和解條件，即以原告需終止系爭保險契約
為條件，被告才給付保險金，但因無法達成共識，後續由理
賠部處理。伊調動後，一直到101年12月間仍有接到原告打
電話詢問理賠案件進度，理賠部門自始至終均不認為被告公
司有給付保險金之義務等語（本院卷二第8至10頁），則本
件依原告所舉證據，尚不足以證明原告於請求後之6個月內
起訴，自不生時效中斷之效力。另原告尚主張被告公司已承
認有系爭保險金請求權存在云云，然此為被告所否認，且依
證人吳佳曄前揭證詞可知被告係認定該等事故並不符合理賠
要件，當無認識原告請求權存在之可能，原告既未能舉證以
實其說，自無足採。
⒋再按損害賠償之義務人，因侵權行為受利益，致被害人受損
害者，於前項時效完成後，仍應依關於不當得利之規定，返
還其所受之利益於被害人，民法第197條第2項固有明文，惟
此乃就因侵權行為所生之損害賠償請求權所為之規定，本件
原告係依系爭保險契約為請求，自無此項規定之適用。又民
法第148條規定，權利之行使，不得違反公共利益，或以損
害他人為主要目的；行使權利，履行義務，應依誠實及信用
方法。本件依證人吳佳曄之證詞，可知被告公司對於系爭保
險事故已表示不符合理賠要件，拒絕給付保險金，並提出和
解條件，但未與原告達成共識。茲被告保險公司既已表示不
符合理賠要件，其於訴訟審理中，除重申拒絕理賠意旨外，
並為時效抗辯，乃屬其權利之正當行使，尚難認其有何違反
誠信原則之情事。綜前所述，原告於102年12月25日提起本
件訴訟時，就如附表編號1至3所示保險事故之保險金請求權
已因時效完成而消滅，被告為時效抗辯，拒絕給付，自屬有
據。
㈡被告就附表編號4、6所示事故，以無住院必要性為由，拒絕
理賠，是否有理由？
1.被告就原告主張上開事故及住院期間之事實並無爭執，僅抗
辯系爭事故並無住院之必要性云云。惟查，本件原告確有因
如附表編號4、6所示之診斷病情而住院治療之事實，為兩造
所不爭，並有原告所提出之診斷證明書、收據及病歷資料附
卷可稽（本院卷一第38至88頁、第90至115頁），暨有建生
醫院及財團法人蘭陽仁愛醫院之回函暨所附病歷資料在卷可
按（本院卷一第218至250頁、第251至277頁）。又經本院送
請臺北榮民總醫院鑑定，經該院以103年7月14日北總內字第
1030018546號函覆本院表示如附表編號4、6所示之住院處置
與天數均符合目前醫療常規（參見本院卷一第273至275頁）
，各別具體意見分述如下：⑴有關附表編號4所示事故：病
患於民國101年1月25日上呼吸道症狀在診所就診，因治療情
況不佳到蘭陽仁愛醫院急診求診，當時體溫略高（37.6），
抽血發現有白血球升高的現象（WBC:17580），同時胸部Ｘ
光發現有肺部紋路增加的現象，診斷為肺炎，因此安排住院
接受治療，住院後發現病人除上呼吸道症狀外亦有倦怠與喘
鳴（wheezing）的現象，雖然病患在臨床上沒有高熱的現象
，然而倦怠與喘鳴代表本次肺炎對病患的呼吸能力有一定程
度的影響，因此安排住院並無不妥，治療後病患的症狀改善
，1/28追蹤白血球亦有下降，因此安排於1/30出院符合目前
醫療常規（詳如鑑定報告第四項第丙款所載）；⑵有關附表
編號6所示事故：病患因高燒與白血球增加19400（正常範圍
為0000-00000）於民國101年入住建生醫院，顯示病患因感
染所導致的發炎情況嚴重，已達醫學上所稱敗血症的病患..
.本個案為疑似呼吸道感染所導致敗血症，雖病歷未載明為
敗血症患者，但所呈現的疾病嚴重度在現今的醫療環境下安
排住院為合適的處置，住院後在12/20安排血球檢驗，白血
球有下降的趨勢，同時病患的其他臨床症狀也逐日改善，安
排於12/21日出院符合醫療常規（詳如鑑定報告第四項第甲
款所載）。
2.依前所述，原告就如附表編號4、6所示事故所為之住院治療
並非無必要性，被告拒絕理賠，顯無理由。又此部分應為保
險給付金額分別為25,500元、21,250元，為兩造所不爭，洵
堪認定，則原告據此請求被告給付保險金共計46,750元（即
25,500＋21,250＝46,750），核屬有據，應予准許。
3.再按「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十
五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規
定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」，保險法
第34條定有明文。查原告就如附表編號4、6所示事故分別於
101年4月3日、102年2月6日向被告申請保險金之給付，此為
兩造所不爭，堪以認定，被告迄未為給付，則原告就前開被
告應給付之保險金，併請求自起訴狀繕本送達翌日（即103
年1月7日）起至清償日止，按年息5％計算之遲延利息，尚
未逾前揭所得請求之範圍，自應予准許。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付
46,750元，及自103年1月7日起至清償日止，按年息5％計算
利息，為有理由，應予准許。逾此部分之請求，即屬無據，
應予駁回。
七、另原告聲請傳喚傅先生欲證明其持續向被告請求迄至102年3
月間乙節，惟縱認屬實，原告既未於6個月內起訴，仍不生
中斷時效之效力，業如前述，是此項調查無礙判決結果而無
必要。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判
決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條第1項訴訟適用簡
易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規
定，應依職權宣告假執行。並依同法第392條第2項、第3項
規定，依聲請宣告被告於執行標的物拍定、變賣前預供擔保
，得免為假執行。
九、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國104年7月15日
臺北簡易庭
法官郭麗萍
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○
○○路○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附
繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年7月15日
書記官陳紀元
附表：
┌─┬────────┬──────┬────────┬─────┬─────┬───────┐
│編│住院期間│醫院│傷病診斷│原告計算之│被告計算之│理賠申請日│
│號│（民國）│││保險金給付│保險金給付│（民國）│
│││││（新臺幣）│（新臺幣）││
├─┼────────┼──────┼────────┼─────┼─────┼───────┤
│1│100年1月13日起│臺北市立聯合│頸部燙傷併發傷口│196,491元│145,000元│100年7月6日│
││至100年2月1日│醫院中興院區│感染組織壞死││││
├─┼────────┼──────┼────────┼─────┼─────┼───────┤
│2│100年6月25日起│財團法人蘭陽│急性腸胃炎併脫水│21,250元│21,250元│100年7月25日│
││至100年6月29日│仁愛醫院│││││
├─┼────────┼──────┼────────┼─────┼─────┼───────┤
│3│100年7月6日起│臺北市立聯合│頸部燙傷傷口併感│109,368元│81,250元│100年8月12日│
││至100年7月18日│醫院中興院區│染蜂窩組織炎││││
├─┼────────┼──────┼────────┼─────┼─────┼───────┤
│4│101年1月25日起│財團法人蘭陽│急性肺炎│25,500元│25,500元│101年4月3日│
││至101年1月30日│仁愛醫院│││││
├─┼────────┼──────┼────────┼─────┼─────┼───────┤
│5│101年6月18日起│臺北市立聯合│過敏反應│4,250元│3,000元│101年7月9日│
││至101年6月18日│醫院中興院區│││││
├─┼────────┼──────┼────────┼─────┼─────┼───────┤
│6│101年12月17日起│建生醫院│急性膀胱炎、急性│21,250元│21,250元│102年2月6日│
││至101年12月21日││支氣管炎││││
├─┴────────┴──────┴────────┼─────┼─────┼───────┤
│合計│378,109元│297,250元││
└──────────────────────────┴─────┴─────┴───────┘