裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第1165號判決
裁判日期：民國97年12月11日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第1165號原告壢新醫院代表人甲○○被告中央健康保險局北區分局代表人乙○○(經理)訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告分別於中華民國95年10月10日、95年10月11日向被告申報95年9月份住院補報醫療費用，經被告審查結果，於95年12月21日分別以健保桃醫院字第0000000000函、第0000000000號函予以核減。原告不服，提出申復，經被告於96年7月5日以健保桃醫院字第0965000891號函核定不予給付。原告猶不服，申請審議，經全民健康保險爭議審議委員會（以下簡稱爭審會）於97年3月10日以健爭審字第0970005950號函送之健爭審字第0962004028號審定書審定撤銷序號第1號至第5號原核定部分，同意給付如附表所示，其餘予以駁回；序號第6號至第13號原核定部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定，其餘予以駁回；駁回序號第14號部分之審議申請。原告仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：（依起訴狀所載-原告未於準備程序及言詞辯論
期日到場）⒈爭議審議審定及原處分關於95年9月骨科及內科等呼吸照
護補報案件（①職傷流水號000009Panyawan施行指、趾骨折開放性復位術無必要多住3日之一般病床住院診察費、一般病床護理費(床/天)、住院藥事服務費(單一劑量)及檢驗等；②職傷流水號000014 郭穎惠 施行肌肉修補術
(四肢)及無必要多住2日之一般病床住院診察費、一般病床護理費(床/天)、住院藥事服務費(單一劑量)及手術費與麻醉費、藥費等；③流水號000004 范良煥 施行超音波導引下組織抽吸及密閉式引流術、注射抗生素等；④流水號000005 羅立志 注射抗生素Rocephin500mg/vial；⑤流水號000006 邱獻平 執行第三級外科病理切片及注射抗生素Tapimycin；⑥流水號000009 黃俊英 注射抗生素Tapimycin；⑦流水號000010 林雪 注射抗生素及白蛋白藥品等；⑧流水號000011周 程守 施行密閉式引流術及注射抗生素等；⑨流水號000012錢 徐火妹 施行心導管一側及經皮冠狀動脈擴張術1條血管及特材等；⑩流水號000013張 葉桂妹 注射抗生素及藥品等；⑪流水號000015 陳玉珠 注射白蛋白藥品等；⑫流水號000016 熊喜雪 注射抗生素藥品；⑬流水號000017 邱仲謀 注射抗生素藥品；⑭流水號000023夏六指注射抗生素藥品；⑮流水號000024莊 邱座妹 注射抗生素藥品及氣管切開造口術等）遭核刪醫療費用部分均撤銷。
⒉被告對原告於95年10月10日及95年10月11日分別申報95年
9月份全民健康保險住院補報費用案前述相關部分，應作成同意給付之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造爭點：原告請求被告補付系爭醫療費用，是否於法有據
？㈠原告主張之理由：（原告未於準備程序期日及言詞辯論期日
到場，據其所提訴狀主張如下）⒈職傷流水號000009「Panyawan施行指、趾骨折開放性復位
術無必要多住3日之一般病床住院診察費、一般病床護理費（床/天）、住院藥事服務費（單一劑量）及檢驗」部分：
①一般病床住院診察費、一般病床護理費（床/天）、住
院藥事服務費（單一劑量）：病人於95年9月11日因右第5腳趾壓碎性及開放性骨折，接受清創及鋼釘固定治療，至95年9月14日使用抗生素針劑3天後，改用口服抗生素，但病歷上有記載開放性傷口仍有滲液產生，且病人為機器壓碎傷，軟組織及血管受傷嚴重仍有變壞之可能，而病人為工廠外勞，無人照護，故迨術後1週傷口較穩定時，病人本身亦較能照護其傷口時，就予以出院，改由門診繼續治療，應為合理之處置，並無延長住院之疑慮。又病人為嚴重之壓砸傷合併神經血管損傷，原考慮手術截斷腳趾（有手術同意書足憑），但考量積極地清創及固定或可保留腳趾，故病人住院1週，待傷口確定穩定後再行出院，應屬合理。
②部分凝血活酶時間：病人需接受手術治療，尤其脊髓麻
醉時，手術前評估應包括部分凝血活酶時間，以便評估出血性，且病人若非皮膚或黏膜下小出血點（petechia
e）或腎功能不好，並無特殊理由非要測出血時間及凝血時間（Prothrombintime、CT及凝血活酶時間﹝Prothrombintime﹞、部分凝血活酶時間﹝APTT﹞之機轉不同），故此部分應屬合理。
⒉職傷流水號000014「郭穎惠施行肌肉修補術（四肢）及無
必要多住2日之一般病床住院診察費、一般病床護理費（床/天）、住院藥事服務費（單一劑量）及手術費與麻醉費、藥費等住院治療」部分：
病人於95年9月22日至95年9月29日間住院治療，95年9月22日因臀部開放性傷口伴有併發症入院，謹就其一般病床住院診察費、一般病床護理費（床/天）、住院藥事服務費（單一劑量）及手術費與麻醉費、藥費等說明如下：
①一般病床住院診察費、一般病床護理費（床/天）、住
院藥事服務費（單一劑量）：病人傷口長達20公分，因病人無法行走，若出院後再至門診換藥，反而增加就診次數，故此部分應屬合理。
②肌肉修補術（四肢）：深部傷口（已傷及肌肉層）以Vi
cryl修補，以照片觀看即知深部傷口已達皮肉綻開之程度，故執行手術肌肉修補術，應屬合理（有傷口照片足供參考）。
③中度治療-複雜：病人接受及施行復健後，以提升病人
生活品質為目的，幫助病人訓練臀部肌肉運動，以減少術後併發症及肌肉萎縮，滿足病人之生理和心理之需求，應屬合理。
④半閉鎖式或半閉鎖循環式氣管內插管全身麻醉法，2小
時內及麻醉恢復照護費及麻醉前評估：病人傷口長達20公分，若局部麻醉，會注射過量之局部麻醉藥，產生危險。且病人有地中海型貧血，血紅素8.9有些偏低，故與病人溝通後用全身麻醉以利手術進行並維護病人安全，應屬合理（有病人傷口照片之正片足供參考）。
⑤藥品MagOxide(MgO)250mg/tab及Panadol(Depyretin)
500mg/tab：病人因臀部開放性傷口，伴有併發症臥床多日，故給予藥物Mgo預防便秘。且病人傷口長達20公分，無法行走，疼痛難耐，故給予藥物Panadol（Tieten）予以使用，應屬合理。
⒊流水號000004「范良煥施行超音波導引下組織抽吸術及密閉式引流術及使用抗生素住院治療」部分：
病人於95年8月7日因肺炎、急性呼吸衰竭、胸（肋）膜炎積水、食道回流，伴有腦梗塞之腦動脈阻塞、貧血等疾患入院，期間施行超音波導引下組織抽吸術及密閉式引流術及使用抗生素住院治療之理由如下：
①超音波導引下組織抽吸術：胸腔穿刺乃在胸腔超音波下
定位施行，並未申報胸腔超音波，故申請超音波導引下組織抽吸術之胸腔穿刺，應屬合理。且病人因雙側肋膜積液，須於95年8月11日及95年8月12日以超音波導引下進行肋膜積液抽吸，並對抽吸液檢驗分析，以利掌握病人病情，作為進一步治療依據，故原告申報以「超音波導引下組織抽吸」。雖被告以非（如抽腹水）胸腔穿刺至肺組織內抽吸及注射為由，不予支付19007B之超音波導引下抽吸，然據全民健康保險醫療費用支付標準（以下簡稱支付標準）第2部第2章第1節第13項19007B支付項目規定，超音波導引包括組織切片、抽吸、注射，並非審核醫師所指穿刺至組織內抽吸才算，故原告申報確實符合規定。
②密閉式引流術︰使用大號豬尾巴pigtail可取代胸管，
也可減少病人不舒適之程度。因病人雙側肋膜積液，執行放置豬尾巴引流可改善肺部容量彈性，以利脫離呼吸器，且以超音波導引執行放置豬尾巴引流，密閉式引流術可讓病人較舒適，與56010C胸管插管不同，故應屬合理，有95年8月11日、95年8月12日胸腔超音波報告足供參考。
③Tapimycin及空針特材：因肺炎惡化，依感染科醫師建
議，改用Tapimycin（詳見病程紀錄第51頁）。且病人長期住加護病房，有復發性肺炎，考量假單胞菌屬Pseudomonas感染，此次轉入加護病房前（95年8月8日），於病房以使用過藥物Augmentin（95年7月17日至95年8月2日）﹔於95年8月7日大夜時因病情惡化轉入加護病房時，值班醫師沿用病房時使用之藥物Rocephin500mg/vial，隔天感染科專科醫師看完病人後，認藥物Tapimycin更適用此病人，蓋病人長期臥床，常因復發性肺炎進出醫院與加護病房，其肺炎病原為nanosomia，選擇對假單胞菌屬Pseudomonas有效的Tapimycin藥物最有利，才改為Tapimycin藥物。
④白蛋白Albumininj20%50ml（原審核意見為已補付3
瓶，但事實並未補付3瓶）：加護病房有營養師固定幫病人調整飲食，但病人仍呈現營養不足之情形，故給予白蛋白補充，以期能早點脫離呼吸器。且病人雖可進食，但腸胃吸收狀況不佳，追蹤白蛋白檢驗之數值偏低，故補充藥品白蛋白，確實有效地減少腹腔積水，使病人能夠早期脫離呼吸器，病患病況皆符合健保規定，應屬合理（檢附Albumin申請表及95年8月7日至95年8月23日檢驗報告供參考）。
⒋流水號00005「羅立志住院使用抗生素」部分：
病人於95年8月28日至95年9月20日因敗血症、外傷之休克、急性呼吸衰竭、肺炎胸（肋）膜炎積水等症狀入院，其使用抗生素理由主要係病人為腦膿瘍，經感染症專科醫師 許文祥 於95年8月31日會診，於95年9月4日臨床評估建議使用抗生素藥物Rocephin（詳見病程紀錄第11頁），符合全民健保藥品規範第10章10.1.6（3）條規定，故此部分應屬合理。
⒌流水號00006「邱獻平執行第三級外科病理切片及注射抗生素藥品治療」部分：
病人於95年8月14日至95年9月3日因敗血症、急性呼吸衰竭、併有腎病表徵之第二型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病、慢性腎衰竭、肺炎住院，謹將原告執行第三級外科病理切片及注射抗生素藥品治療理由說明如下：
①第三級外科病理切片：依新制評鑑規定，切除之組織必
須送檢驗。病人背部清創傷口處置，傷口組織送檢，排除惡性，依支付標準規定第2章第19項25003C之規定，第三級外科病理切片，一般性皮膚及軟組織清創應可申報，此病人因bedsorewithnacrosistissuatinsac
rum（褥瘡黃黑膿液有惡臭），故應屬合理。②Tapimycin：因病人住安養中心，褥瘡感染視同院內感
染，依感染科建議使用Tapimycin（詳見病程紀錄第4頁），且依全民健保藥品使用抗生素規範第10章10.1.6
(3)條規定及感染科專科醫師建議使用，故使用Tapimycin2.25g/vial，以免病人褥瘡傷口感染及由醫院產生之感染造成併發症發生，亦可評估療效。審查委員建議使用之藥品pipercillin，目前原告院內並無此藥，且因病人腎功能不全，故不適用Gentamycin。
⒍流水號00009「黃俊英使用抗生素住院治療」部分：
病人於95年8月29日因敗血症、十二指腸潰瘍出血或穿孔與阻塞、慢性缺血性心臟病、第二型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病、心律不整入院，改用Tapimycin之原因主要係十二指腸潰瘍穿孔開刀後轉加護病房，為了降低腹部感染，所以一開始運用Flurmarin，但使用至第5天（手術後）病人仍出現高燒不退，加上病人胸部X光片呈現肺炎症狀，乃於95年9月2日經驗性地改用Tapimycin。該名病人肺炎症狀係在住院3天後才出現，屬醫院後天得的肺炎，再加上病人係屬於糖尿病病人且有腹內感染（十二指腸潰瘍穿孔開刀手術後），為了降低Pseudomonasaeruginosa菌種感染，Tapimycin為首選。
⒎流水號000010「林雪使用抗生素及白蛋白住院治療」部分：
病人於95年8月22日因肺炎、急性呼吸衰竭、腎結石泌尿道感染、褥瘡入院，其使用抗生素及白蛋白住院治療之主要理由為：
①Diflucan（針劑）2mg/ml，50ml/botinj，
Tienam500mginj及空針特材：抗生素之使用均照會感染專科醫師，經討論建議使用（詳見病程紀錄第214頁及第221頁），且符合全民健保藥品使用抗生素規範第10章10.1.6（3）條規定及感染科醫師建議使用，應屬合理（檢附95年8月22日傷口細菌檢驗報告供參）。
②Albumininj20%，50ml（白蛋白注射劑）：病人因呼
吸器無法脫離致白蛋白值偏低，雖調整過飲食熱量，仍無法提升，故給予補充白蛋白注射劑以提高脫離之機會。且因病人長期使用呼吸器，檢驗白蛋白數值偏低，Albumin：2.1g/dl，為脫離呼吸器，故補充白蛋白注射劑以免呼吸器造成之併發症發生。
⒏流水號000011「 周程守 施行密閉式引流術及使用抗生素住院治療」部分：
病人於95年8月14日因敗血症、休克、急性呼吸衰竭、肺結核、胸（肋）膜炎積水而入院，茲將其使用施行密閉式引流術及使用抗生素住院治療理由說明如下：
①密閉式引流術：病人執行胸腔超音波時有左側胸肋膜積
液，確實以超音波導引下放置豬尾巴引流，密閉式引流術可讓病人較舒適，功能亦同，應與56010C胸管插管不同（檢附95年8月14日、95年8月29日胸腔超音波及手術紀錄單供參考）。
②Tapimycin及Tienam500mginj：抗生素之使用非審查
委員所謂的經驗治療法，而係根據細菌培養報告。病人於95年8月17日、95年8月20日兩次尿液細菌檢驗報告：
有Pseudomonasaeruginosa菌種只對Tapimycin有效；95年8月20日尿液細菌檢驗報告：Klebsiellapneumoniae（ESBL）菌種只對amikin,invanz,Tienam有效，故使用應屬適當合理（檢附95年8月1日、95年8月17日、95年8月20日細菌檢驗報告供參考）。
⒐流水號000012「 錢徐火妹 施行心導管及經皮冠狀動脈擴張術併使用特材住院治療」部分：
病人於95年8月22日因慢性呼吸衰竭、前壁急性心肌梗塞、充血性心臟衰竭、蜘蛛網膜下腔出血、肺炎而入院，其使用施行心導管及經皮冠狀動脈擴張術併特材使用住院治療之理由如下：
①18020B心導管（一側）及33076B經皮冠狀動脈擴張術併
特材使用：因心臟衰竭合併肺水腫，杜卜勒彩色心臟血流圖可評估病人心臟收縮力，心導管為評估冠狀動脈疾病之阻塞情形（請詳見光碟片）。
②此個案為年齡86歲之女性，有糖尿病及高血壓病史，平
常有服用藥物且控制地很好，突然呼吸衰竭合併急性肺水腫，病人被插管並使用呼吸器而轉入加護病房，住院期間心律檢查可看到不規則及心房室束左枝傳導完全阻斷之情況，陣發性心房撲動及顫動亦一起發生，心臟超音波顯示嚴重的左心室前壁及側壁收縮不良，缺血性心臟病變係最可能之原因，故除以藥物治療，同時利用心導管治療，以期早日恢復心肌之缺血病變，而經過成功的心導管治療，病人業已順利拔管及出院（檢附95年8月23日心導管光碟片供參考）。
⒑流水號000013「 張葉桂妹 使用抗生素藥物住院治療」部分：
病人於95年9月10日因肺炎、急性呼吸衰竭、阻塞性慢性支氣管炎、第二型（非胰島素依賴型，成人型）糖尿病、慢性缺血性心臟病入院，其使用抗生素藥物住院治療理由如下：
①Cravit(靜脈輸液)IV500mg/vial﹕Cravit使用可因病
人發燒且胸部X光片顯示院內感染肺炎，參考95年9月20日至95年9月21日痰液細菌檢驗報告有Pseudomonasstutzeri菌種，及台灣感染科醫學會肺炎治療準則投藥，符合治療原則。
②Tapimycin2.25g/vial：Tapimycin使用劑量廣泛，以
劑量2.25ginjQ8h至4.5gminjQ4h不等，本病患肺炎併休克及急性呼吸衰竭，依治療準則投予Tapimycin，由於病人體重輕年齡大，但每日尿量>1000毫升，腎功能正常，因此投予中間劑量4.45gminjQ8h，且密切追蹤其相關副作用，如皮疹、腹瀉、腎功能變差、白血球低下等都正常，臨床也逐漸改善，期間感染科專科醫師對於Tapimycin的選擇與劑量亦同意，應屬合理（檢附95年9月20日、95年9月21日痰液細菌檢驗報告供參）。
⒒流水號000015「陳玉珠使用白蛋白藥物住院治療」部分：
病人於95年8月18日因肺炎、急性呼吸衰竭、敗血症、休克、泌尿道感染入院，其使用白蛋白藥物住院治療理由如下：
Albumininj20%,50ml：白蛋白注射劑之使用，係依被告HumanAlbumin申請表申請，符合申請表即應給付，若有其他要件，應於申請表及給付規定明列。且病人有白蛋白檢驗值偏低Albumin：2.0g/dl，尤其係呼吸器依賴，病人要嘗試脫離呼吸器，病況皆符合健保規定請補付，已附上Albumin申請表及藥品給付規定供參，另使用白蛋白注射劑以免併發症發生，亦可評估療效，應屬合理（檢附全民健保95年9月1日至95年9月6日檢驗報告供參）。
⒓流水號000016「熊喜雪使用抗生素藥物住院治療」部分：
病人於95年8月18日因肺炎、慢性氣道阻塞、急性呼吸衰竭、麻痺性腸阻塞、泌尿道感染入院，其使用抗生素藥物住院治療理由說明如下：
Diflucan（針劑）：因病人併有腸阻塞之情形，腸胃吸收功能不好，無法使用口服藥物，故使用注射藥物。且病人於95年8月15日即因經常性腸阻塞會診過腸胃內科，95年8月19日腸阻塞，雖稍有改善，但因鼻胃管灌食，仍只能嘗試米湯150毫升/日，故若用口服吸收一定不好。另病人於95年8月15日及95年8月18日尿液細菌檢驗報告都有培養出Candidaalbicans菌種，屬於severefungusinfection，病人於95年8月19日又突然高燒（Rocephin藥物已使用第5日），故原告據尿液細菌檢驗報告結果使用Diflucan，應屬合理（檢附95年8月15日及95年8月18日尿液細菌檢驗報告供參）。
⒔流水號000017「邱仲謀使用抗生素藥物住院治療」部分：
病人於95年9月6日因肺炎、急性呼吸衰竭、敗血症、休克、褥瘡入院，其使用抗生素藥物Cleocin(Eudamycin)（針劑）300mg/vialinj、Tapimycin2.25g/vial、Rocephin500mg/vialinj、Cravit（靜脈輸液）IV500mg/vial住院治療理由說明如下:
①檢附病歷第18、24、27、44頁，病人使用之抗生素均有
感染專科醫師評估建議，一開始即使用Rocephin加上cleocin，此乃因診斷病人吸入性肺炎合併敗血性休克，因臨床「休克」又加上病人過去brainstemstroke（病人臥床不能行動），易chorikingaspiration，先前才出院，故使用Rocephin加上cleocin。嗣血液細菌培養報告培養：Strptococcuspneumoniae菌種，臨床穩定後即de-escalatingAugnentin；及病人於95年9月14日因肋膜積液培養報告，ORSA加Pseudomonasaeruginosa菌種，臨床持續發燒才改為vancomycin加cravit。病人於95年9月23日因持續發燒，胸管持續pus-likedrainage，cravit無法cover厭氧菌，故改以tapimyin治療，後來燒退且嘗試脫離呼吸器成功。
②病人於95年9月6日肺炎併休克，95年9月14日pulmonary
lmpyem接受VATS，95年9月6日B/Cshoptococcur(2/4)，95年9月14日pleurleffusionculture：ORSA+Pseudomonasaeruginosa，95年9月17日w'dculture：ORSA(onlysenritivetovancomyinTargocid)，使用抗生素狀況如生命徵象紀錄表所示。
③pneumoniaempyema最常見為mixedinfection需cover
aerobic及anaerobic，因feverpersistinfectioncontrol不理想，故依感染科醫師建議，依全民健保藥品使用抗生素規範第10章10.1.6(3)條規定，更換antibiotics（檢附全民健保藥品使用抗生素規範第10章10.1.6(3)條規定及病歷第18、24、27、44頁暨95年9月14日至95年9月17日細菌檢驗報告供參）。
⒕流水號000023「夏六指使用抗生素藥品住院治療」部分：
病人於95年8月28日因有肺炎、急性呼吸衰竭、胸肋膜積水、震顫麻痺、泌尿道感染入院，其使用抗生素藥品住院治療理由說明如下：
Diflucan(針劑)、Cravit(靜脈輸液)IV500mg/vial﹕血液培養報告呈現CandidaAlbicans菌種，且依臨床異常數據及細菌培養暨照會感染科專科醫師建議，給予抗生素藥物Diflucan(針劑)、Cravit(靜脈輸液)IV500mg/vial，符合被告藥品給付規定。
⒖流水號000024「 莊邱座妹 使用抗生素藥物及氣管切開造口術住院治療」部分：
病人於95年8月18日因有急性呼吸衰竭、胸(肋)膜之續發性惡性腫瘤、十二指腸潰瘍出血或穿孔與阻塞、胃炎及胃十二指腸炎、肺炎入院，其使用抗生素藥物及氣管切開造口術住院治療理由說明如下：
①Unasyn(Subacillin1.5ginj)：針對吸入性肺炎病人予
以照會感染科專科醫師，故給予Unasyn（Subacillin1.5ginj）藥物，應屬合理。
②氣管切開術：病人於96年9月2日因病情需要，符合氣管
插管及執行氣管切開造口術之適應症，故應屬合理，並無重複申報。按醫令清單內56003C氣管切開造口術，其醫令類別分別有4及2，依被告申報媒體規格附表2醫令類別2：診療明細；4：不得計價之藥品或診療項目（註4）；（註4）採定額給付案件以醫令類別4填報於定額費用內之實際施行的診療項目，乃依中央健康保險局（以下簡稱健保局）申報規定申報，並無重覆申報，實際病人僅申報一筆醫令費用，應屬合理。
㈡被告答辯之理由：
⒈按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事
服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關訂之。」，分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條所規定。次按「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。」、「抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」，復分別為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（以下簡稱審查辦法）第15條第17款、第16條第1項、第2項所明定。又「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」，醫師法第12條前段定有明文。
⒉經查被告對原告申報之醫療費用皆經被告初核、申復專業
審查醫師審查核定，如有核減意見，均於特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單及醫令清單上列出不予支付之理由，並經爭審會略以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持」云云予以駁回。每案至少經過3位以上專業審查醫師審查，茲將被告與爭審會專業審查醫師不予給付之理由暨行政訴訟答辯理由詳述如下：
①職傷流水號000009Panyawan（骨科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令1-3、37：
1.至95年9月14日已改口服抗生素，無必要多住3日。
2.申復不補付理由：210A（依據病歷記載，病況無長期住院治療之必要，應可改為門診繼續控制即可/病況應已可出院，不需繼續住院）。醫令5：
1.做BT、CT即可不需做到PT、APTT，改08020C。
2.申復不補付理由：210A（依據病歷記載，病況無長期住院治療之必要，應可改為門診繼續控制即可/病況應已可出院，不需繼續住院）。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令1-3、37、5：
所述病情及舉證事項不足支持住院7日之久，健保局原核定予以維持。駁回所訴。
住院7日已足夠觀察傷口是否有感染或壞死，若有應有進一步處置，建議維持原核定。
急診外傷病例，術前作BT.CT應已足夠。
②流水號000014郭穎惠（骨科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令2、4、33：
1.210A（依據病歷記載，病況無長期住院治療之必要，應可改為門診繼續控制即可/病況應已可出院，不需繼續住院）。
2.申復不補付理由：202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項﹝門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材﹞）。
醫令9：
1.僅使用Nylonsuture，可見傷口不符。
2.申復不補付理由：202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項﹝門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材﹞）。
醫令10：
1.702A（依據病歷記載病況，不符收案條件規定/不符適應症）、202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項﹝門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材﹞）。
2.申復不補付理由：202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項﹝門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材﹞）。
醫令16-18：
1.麻醉方式不適當。
2.不補付理由：202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項﹝門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材﹞）。
醫令23：
1.210A（依據病歷記載，病況無長期住院治療之必要，應可改為門診繼續控制即可/病況應已可出院，不需繼續住院）。
2.不補付理由：病歷無特殊記載，非必要藥品。醫令28：
1.210A（依據病歷記載，病況無長期住院治療之必要，應可改為門診繼續控制即可/病況應已可出院，不需繼續住院）。
2.不補付理由：202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項﹝門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材﹞）。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令2、4、33：所附照片資料不能支持肌損傷或真有肌肉修補治療。
醫令9：照片所見傷口深度僅達筋膜fascia。
醫令10：外傷未傷及骨骼不須作復健。
醫令16-18：下肢手術，半身麻醉即可。
醫令23：Mgo非必要用藥，重複給藥。
醫令28：重複給藥。
③流水號000004范良煥（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令51：
1.胸腔肋膜穿刺吸水而已，而非（如抽腹水）胸腔穿刺至肺組織內抽吸及注射。
2.不補付理由：不符合健保規定。醫令91-92：
1.OnPig-tail引流而已，不符67006C申報。
2.不補付理由：已給付Pig-tail之治療費用，不符合67006C之治療規定。
醫令111：隨Tapimycin核扣。
醫令129：
1.本來使用Rocephin，不知為何又改為Tapimycin，323A（未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品）。
2.不補付理由：病人已NoSOB，NoFever，不知為何要用Tapimycin。
醫令161-164：
1.321A（病患已可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要）。
2.不補付理由：已給付3瓶Albumin，請改用其他nutritionsupport，而非一直注射高價位之Albumin。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令51、91-92：病人兩側肋膜積液屬transudate
，應以內科治療為主來控制兩側肋膜積水，而非以19007B及67006C治療。
醫令111、129：已使用第三代抗生素（Rocephin）
，無醫療上明確證據來更改Tapimycin（應依健保抗生素使用規定）。
醫令161-164：依實證醫學，使用Albumin並不能改
善重症病人死亡率，且不符合健保使用Albumin規範。
④流水號000005羅立志（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令96：隨Rocephin核扣。
醫令120：308A神內及放射科診斷為Metastatic
braonlesion，無充分證據如CSFculture證明有
CNSinfection之狀況。⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令96、120：依神內及放射科醫師診斷為轉移性腦病灶，並無證據證明有細菌性腦部感染。
⑤流水號000006邱獻平（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令55：
1.褥創病理切片無臨床意義，511A（使用過多的高科技檢查/檢驗，但對於診斷及治療非屬必要）。
2.不補付理由：實在無臨床意義。醫令94：隨Tapimycin核扣。
醫令117：
1.319A（未依臨床常規逕用非第一線藥物）。
2.不補付理由：
A.事實上pressuresoreinfection可用較便宜的piperacillin+GM。
B.pressuresorewoundinfection首重woundI/D。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令55：無手術紀錄，故應該無切片之檢查，且手
術申報日期是95年8月27日，組織切片日期係95年8月17日，兩者不符合，故不給予給付。
醫令94、117：未依8/14傷口細菌培養結果使用抗生素，不符合抗生素使用規範。
⑥流水號000009黃俊英（急診醫學科、腸胃科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令140：隨Tapimycin核扣。
醫令179：
1.308A9/2無明顯變化，本來已使用Flumann，不知為何改藥。
2.不補付理由：無明顯變化，無改藥理由。⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令140、179：本來已使用Flumann,且無臨床上感染惡化情形，依ProgressNote(9-2)，無發燒CXR為兩側肋膜積水，故無更改Tapimycin之必要性。
⑦流水號000010林雪（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令78：隨Diflucan、Tienam核扣。
醫令99：
1.口服即可，328A（如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要）。
2.不補付理由：口服即可，臨床上無使用IV之必要性。
醫令101：
1.使用10日即可。
2.不補付理由：8/27urineculture：AB對Tienam已resistance。
醫令110：
1.322A（對病況無積極療效之藥品）。
2.不補付理由：臨床上無積極療效。⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令99：依臨床症狀，使用口服Diflucan即可。
醫令101：給付日數，足敷臨床使用（因woundinfection主要為debriment及CD）。
醫令110：依實證醫學，Albumin並無改善重症病人死亡率，且不符合健保藥物使用規定。
⑧流水號000011周程守（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令95-96：
1.放置Pig-tail非手術，67006C應改為處置，56010B支付且非加成。
2.不補付理由：處置與申報不符，改支56010B且不加成。
醫令144-146：
1.332A（申報藥量過多，不符醫學常規/一般醫理或慣用通則）。
2.不補付理由：經驗療法使用抗生素，使用日期過長，應3日重新評估。
醫令151-152：
1.不知為何使用Tapimycin+Tienam308A（適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符藥品/特材給付一般通則規定）。
2.不補付理由：同時使用Tapimycin+Tienam不合理。
醫令115：隨Tapimycin、Tienam核扣。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令95-96：TB引起Pleuraleffusion，應以內科使用AntiTB治療為主，毋需放置Pig-tail。
醫令144-146、151-152、115：經驗療法使用抗生
素，使用超過3日應重新評估，並依細菌培養結果更改抗生素，並以同療效，價廉優先使用。
⑨流水號000012錢徐火妹（急診醫學科、心血管內科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令48：
1.不符適應症，理由同33076B。
2.不補付理由：不符適應症。醫令61：
1.心導管照片copy品質極差，完全無法參考。
2.不補付理由：不符合PTCA適應症。醫令74-89：不符合PTCA適應症。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令48：不符合適應症（依病人當時情況是否適合作此檢查？）。
醫令61：不符合PTCA之適應症。
醫令74-89：不符合PTCA之適應症。
⑩流水號000013張葉桂妹（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令111：
1.使用2.25gmIVq8h即可，332A（申報藥量過多，不符醫學常規/一般醫理或慣用通則）。
2.不補付理由：病人使用劑量可減少，2.25gmIVq8h故刪44vial。
醫令132：
1.308A（適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符藥品/特材給付一般通則規定）、328A（如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要）。
2.不補付理由：可用口服即可。⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令111：給付數量，足敷臨床使用（依年齡、腎功能）。
醫令132：依病情，口服Cravit即可（Cravit口服吸收效果好）。
⑪流水號000015陳玉珠（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令93-94：
322A（對病況無積極療效之藥品）、321A（病患已
可進食，亦無其他具體或適當理由需要再投予電解質或營養靜脈補充輸液之必要）。
不補付理由：雖有其適應症，但並不是「非用不可」，尚有其他營養支持法可用，但未見於醫囑中。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令93-94：依實證醫學，Albumin並無法改善重症病人死亡率，且不符合健保局藥物使用規範。
⑫流水號000016熊喜雪（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令136-138：
口服Diflucan即可，328A（如有必要使用抗生素，應採口服即可，無施予注射之必要）。
不補付理由：口服即可不必注射。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令136-138：依病情顯示，口服Diflucan即可。
⑬流水號000017邱仲謀（急診醫學科、胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令89：
1.隨抗生素針劑核扣。
2.不補付理由：
A.依健保抗生素使用規定，應考慮用Augmentin即可，病人狀況亦可嘗試用Augmentin，不必Rocephin＋Cleocin。
B.已使用vancomycin且cultrueStreptococcus不必用Tapimycin。
醫令98：
1.用Augmentin即可，而不必Rocephin＋Cleocin，308A（適應症/種類/用量﹝劑量/天數等﹞不符藥品/特材給付一般通則規定）。
2.不補付理由：
A.依健保抗生素使用規定，應考慮用Augmentin即可，病人狀況亦可嘗試用Augmentin，不必Rocephin＋Cleocin。
B.已使用vancomycin且cultrueStreptococcus不必用Tapimycin。
醫令107：
1.培養為Streptococcus且已用Vancocin治療，308A（適應症/種類/用量﹝劑量/天數等﹞不符藥品/特材給付一般通則規定）。
2.不補付理由：
A.依健保抗生素使用規定，應考慮用Augmentin即可，病人狀況亦可嘗試用Augmentin，不必Rocephin＋Cleocin。
B.已使用vancomycin且cultrueStreptococcus不必用Tapimycin。
醫令113-114：
1.用Subacillin、Augmentin即可，323A（未經認定使用同藥理或同成分之常用藥品無效，即逕採用高價藥品）。
2.不補付理由：
A.依健保抗生素使用規定，應考慮用Augmentin即可，病人狀況亦可嘗試用Augmentin，不必Rocephin＋Cleocin。
B.已使用vancomycin且cultrueStreptococcus不必用Tapimycin。
醫令124-125：
1.308A（適應症/種類/用量﹝劑量/天數等﹞不符藥品/特材給付一般通則規定）。
2.不補付理由：95年9月16日至95年9月23日750mggd使用Cravit時，已同時用vancomycin。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
醫令89、98、113-114：依後線抗生素使用規範，使用Augmentin即可。
醫令107：依細菌培養結果使用vancomycin即可。
醫令124、125：已使用其他有效抗生素。
⑭流水號000023夏六指（胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令189：
1.309A（適應症/種類/用量﹝劑量/天數等﹞不符該類別藥品/特材給付通則規定）。
2.不補付理由：臨床上無明確黴菌侵犯性感染。醫令195：
1.332A（申報藥量過多，不符醫學常規/一般醫理或慣用通則）。
2.不補付理由：使用劑量過高（48支），不符合臨床常規。
⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
專業部分答辯：
A.醫令189：依病歷記載，使用口服Diflucan即可。
B.醫令195：使用劑量過高，不符合臨床常規。行政部分答辯：
醫令189、195：本件為「呼吸照護中心」案件，依「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式-試辦計畫」第肆項第四點醫療費用之申報、暫付、審查及核付方式（一）4、（4）B中規定（詳附件）：
若：呼吸照護中心定額申報費用<呼吸照護中心合計金額。
則：[申請金額]欄位=（定額申報費用-部分負擔）+1/3*（合計金額-定額申報費用）。
即醫療費用合計超過定額之部分，除定額費用外得加計醫療費用與定額差額1/3點數。
故原告所提訴訟標的69,448點係屬計算用之差額點數，正確之訴訟標的應為69,448點*1/3=23,149點。
⑮流水號000026莊邱座妹（胸腔內科）：
⑴初核及申復審定理由：
醫令91：
1.重覆申報。
2.不補付理由：重覆申報。醫令268：
1.332A（申報藥量過多，不符醫學常規/一般醫理或慣用通則）。
2.不補付理由：使用劑量過多，不符合常規。⑵爭議審定理由：
查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持。駁回。
⑶行政訴訟答辯理由：
專業部分答辯：
1.醫令91：重覆申報。
2.醫令268：使用劑量過多，不符合臨床常規。行政部分答辯：
醫令91、268：本件為「呼吸照護中心」案件，依「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式-試辦計畫」第肆項第四點醫療費用之申報、暫付、審查及核付方式（一）4、（4）B中規定：
若：呼吸照護中心定額申報費用<呼吸照護中心合計金額。
則：[申請金額]欄位=（定額申報費用-部分負擔）+1/3*（合計金額-定額申報費用）。
即醫療費用合計超過定額之部分，除定額費用外得加計醫療費用與定額差額1/3點數。故原告所提訴訟標的9,140點係屬計算用之差額點數，正確之訴訟標的應為9,140點*1/3=3,047點。
綜上，被告原核定並無違誤，原告之訴為無理由，應予駁回。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決；本件起訴時被告之代表人為 毛燕明 ，嗣於本件訴訟程序進行中變更為乙○○，茲由其聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，均合先敘明。
二、本件原告分別於95年10月10日、95年10月11日向被告申報95年9月份住院補報醫療費用，經被告審查結果，於95年12月21日分別以健保桃醫院字第0000000000函、第0000000000號函予以核減。原告不服，提出申復，經被告於96年7月5日以健保桃醫院字第0965000891號函核定不予給付。原告猶不服，申請審議，經爭審會於97年3月10日以健爭審字第0970005950號函送之健爭審字第0962004028號審定書審定撤銷序號第1號至第5號原核定部分，同意給付如附表所示，其餘予以駁回；序號第6號至第13號原核定部分撤銷，由原核定機關另為適當之核定，其餘予以駁回；駁回序號第14號部分之審議申請。原告仍不服，遂向本院提起本件行政訴訟，並主張如事實欄所載。經查：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，然在制度上，其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當之需求。從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，始可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤；又爭議審議審定或申復見解，縱容或有與初審理由不同之處，但因其結論相同，亦難因此而認定原審核有所錯誤，均先予述明。
㈡本件被告業就原告分別於95年10月10日、95年10月11日向其
申報之95年9月份住院補報醫療費用，除於原件申請支付時即予以送核外，於申復、爭議審定階段，亦將當事人所主張之事項再行送請專業審查醫師審查，被告於本件行政訴訟準備程序中復送請專業審查醫師就本件爭議再次審查，就本件爭執事項，依流水號姓名科別、醫令序、項目名稱、行政訴訟量、初核及申復審定理由、爭議審定理由、行政訴訟答辯理由等項分別敘明（詳如被告事實欄主張及被證6所載）在案。經核該等醫理見解雖與原告所主張者不同，然僅係見人見智，原告並未證明專業審查醫師醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，亦即，原告尚未能舉證證明該等醫師之審核已達「錯誤」之程度，尚難認其審核錯誤及有違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項等相關規定，徵諸前揭舉證責任及說明，自不足以推翻保險人之審核結果。從而本件原告起訴請求撤銷爭議審議審定及原處分關於95年9月骨科及內科等呼吸照護補報案件（①職傷流水號000009Panyawan施行指、趾骨折開放性復位術無必要多住3日之一般病床住院診察費、一般病床護理費(床/天)、住院藥事服務費(單一劑量)及檢驗等；②職傷流水號000014郭穎惠施行肌肉修補術(四肢)及無必要多住2日之一般病床住院診察費、一般病床護理費(床/天)、住院藥事服務費(單一劑量)及手術費與麻醉費、藥費等；③流水號000004范良煥施行超音波導引下組織抽吸及密閉式引流術、注射抗生素等；④流水號000005羅立志注射抗生素Rocephin500mg/vial；⑤流水號000006邱獻平執行第三級外科病理切片及注射抗生素Tapimycin；⑥流水號000009黃俊英注射抗生素Tapimycin；⑦流水號000010林雪注射抗生素及白蛋白藥品等；⑧流水號000011周程守施行密閉式引流術及注射抗生素等；⑨流水號000012錢徐火妹施行心導管一側及經皮冠狀動脈擴張術1條血管及特材等；⑩流水號000013張葉桂妹注射抗生素及藥品等；⑪流水號000015陳玉珠注射白蛋白藥品等；⑫流水號000016熊喜雪注射抗生素藥品；⑬流水號000017邱仲謀注射抗生素藥品；⑭流水號000023夏六指注射抗生素藥品；⑮流水號000024莊邱座妹注射抗生素藥品及氣管切開造口術等）遭核刪醫療費用部分，及被告應給付其分別於95年10月10日及95年10月11日申報95年9月份全民健康保險住院補報費用案前述相關部分，即應作成同意給付之行政處分，皆為無理由，均應予駁回。至兩造其餘之主張及陳述等，因與本件判決結果不生影響，爰不予一一指駁論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、民事訴訟法第385條第1項前段、行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年12月11日
臺北高等行政法院第五庭
審判長法官張瓊文
法官王碧芳法官林育如上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年12月11日
書記官劉育伶