臺灣臺北地方法院民事簡易判決
109年度北保險簡字第40號
原告 林威鵬
被告國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 林雍順
被告中國人壽保險股份有限公司
法定代理人SaloonTham( 譚碩倫 )
訴訟代理人 蔡瑞琪
周瑤敏 律師
上列當事人間給付保險金事件，於民國111年4月11日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告國泰人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣47,250元，及自民國109年5月25日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
被告中國人壽保險股份有限公司應給付原告新臺幣140,220元，及自民國109年6月12日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告國泰人壽保險股份有限公司負擔百分之13、被告中國人壽保險股份有限公司負擔百分之39，餘由原告負擔。
本判決第1項得假執行；被告國泰人壽保險股份有限公司如以新臺幣47,250元為原告預供擔保，得免為假執行。
本判決第2項得假執行；被告中國人壽保險股份有限公司如以新臺幣140,220元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、被告中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽）起訴後法代變更經合法承受訴訟。
二、原告主張、聲明：原告分別於民國91年及92年向國寶（現被告國泰人壽保險股份有限公司，下稱國泰人壽）、中國人壽購買住院日額，及向中國人壽購買實支醫療險。原告罹患重度糖尿病致視網膜及末梢神經病變及血糖過高，常須住院治療，對造於108年如數支付理賠金。惟109年4月原告住院26日，僅支付5日理賠金。109年規定之後保單住院天數皆需參考醫師意見，惟之前保單不在此限，故原告並不適用，且原告並無超過保單所定住院天數，亦向消保官申訴。原告有住院事實也有其必要，住院期間血糖值平均約440，正常人空腹血糖約100。對造主張原告為自費住院，依條款並無不可。對造主張原告有三次外出紀錄，係因原告母親罹患帕金森氏症20年，領有中度殘障手冊，原告為家中獨子有人找不到人照顧，實不得已。原告對被告國泰人壽請求住院日額1天新臺幣（下同）2,250元，住院26日，扣除已給付5日，共計47,250元（計算式：21*2250=47250）。原告住院期間接受大腸息肉切除手術，保單及DM均註明手術給付為5,000元至70,000元，惟何處手術均無說明給付多少。依保險法第54條規定，原告有1.5單位，故主張105,000元，扣除已給付5,000元，故為100,000元（計算式：7000*1.5-5000=100000）。原告於109年5月25日送件，故主張該日起至清償日止，按保險法第34條以年息百分之10計算之利息。原告對被告中國人壽請求住院日額加實支實付為164,000元、手術費50,000元，按保險法第34條規定自5月27日起至清償日止，以年息百分之10計算之利息。並聲明：被告國泰人壽應給付原告147,250元，及自109年5月25日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；被告中國人壽應給付原告214,000元，及自109年5月27日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
三、被告答辯、聲明：
(一)被告國泰人壽：原告為要保人兼被保險人於91年4月22日投保國寶人壽永泰終身壽險，保單號碼：0000000000，並附加國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約，保額10單位，住院醫療保險金每日1,000元（下稱附約1）、國寶人壽溫馨醫療日額保險附約，保額3單位，住院醫療保險金每日300元（下稱附約2）。原告嗣因糖尿病、結腸息肉、脂肪肝等症狀於109年4月28日至5月23日間於博仁綜合醫院（下稱博仁醫院）自費住院，共計26日（下稱本次住院），於5月11日接受大腸鏡檢查及乙狀結腸息肉切除（下稱系爭手術）。按附約1第2條第7項、第10條、第11條，及附約2第2條第9款、第6條第1項第1款之約定，並參照臺灣高等法院107年保險上易字第11號判決意旨，原告於本次住院主要注射胰島素控制血糖，並未有生命徵兆改變之急迫情形或其他積極型治療。可參酌博仁醫院Inculin(胰島素)注射使用表中「藥物」及「劑量」欄位載有「自備自給」等內容，又參酌護理紀錄「4月29日…suger=485mg/dl自備葯自打、5月1日…自備葯自行施打」、5月2日…針劑自備葯自行施打、5月3日…加強衛教血糖控制之重要性Dr.同意病人自行監測、5月4日…自行施打胰島素」（僅列部分，尚有其餘同此記載）。且原告除4/29自行量測留有三次血糖數值，5/1、5/14、5/18、5/20自行量測留有二次血糖數值，其他日期竟僅有一次自行量測的數值，且5/2、5/3、5/4更是不假外出，顯與一般醫療常規的住院治療大相逕庭。再原告接受大腸鏡息肉切除，依一般醫療常規於門診即可施行且無須住院，並有依臺大醫院受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表（下稱臺大醫鑑），及補充鑑定事項之回復意見（下稱臺大補充醫鑑）可證。據臺大補充醫鑑，原告於住院期間自行施打自備胰島素，且經醫師許可亦有能力自行監控血糖，然其並未配合積極飲食控制、生活型態改變與積極胰島素治療，致無法於短期將血糖控制於目標數值以下，更多次不假外出，自難認有急迫之住院治療需求。且原告皆以自費住院，如確有住院治療必要情形，又何需自費。是原告是否刻意自費住院請求保險金，已非無疑。更證原告本次住院僅自行注射胰島素控制血糖及接受可門診進行之大腸鏡息肉切除，未有生命徵兆改變之急迫情形或進行其他積極型治療，自與附約1、2所稱「經醫師診斷，必須入住醫院診療」之給付要件相悖，被告並無給付住院日額醫療保險金之義務。惟被告仍給付住院醫療保險金11,750元，原告請求應無理由。參照附約1第10條、第15條規定及附表、附約2第2條第9款、第6條第5款規定及附表，手術需以經醫師診斷確定必須實際於醫院接受手術治療時，及參照財圑法人106年評字第446號評議決定，臺大醫院第一次回復意見已說明系爭手術並無住院必要，益證原告所有住院或手術，實屬刻意安排，已與保險法第1條規定及最大誠信原則有違。被告已從寬給付外科手術保險金共計6,500元，原告主張100,500元，更為請求100,000元，應無理由。並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決願供擔保請免假執行。
(二)被告中國人壽：原告以自身為被保險人於92年12月31日向被告投保第Z0000000000號「長安2003終身壽險」，並附加重大疾病或免保費保險附約、住院健康保險附約(乙型)、新康泰綜合住院醫療保險附約及防癌終身健康保險附約。原告於109年4月28日至同年5月23日間因「第二型糖尿病，伴有高血糖，合併糖尿病視網膜病變及神經病變；乙狀結腸息肉切除；脂肪肝併膽沙；結節性甲狀腺腫；瓣膜性心臟病（心臟瓣膜閉鎖不全）」於博仁醫院住院26日。按住院健康保險附約保單條款第2條第10款、新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第2條第10款（下合稱系爭附約），可知其所約定之「住院」，須符合以下要件(1)經醫師診斷有疾病或傷害；(2)有入住醫院之必要；(3)正式辦理住院手續；(4)確實在醫院接受診療者。基於保險契約對價衡平原則，系爭附約保障範圍不得任意曲解為包括不必要之住院，參照最高法院85年度台上字第1685號判決意旨，前揭保單條款「經醫師診斷必須入住醫院診療」之意義，不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即符合約定，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，以符合最大善意及誠信契約之契約本旨。依全民健康保險爭議委員會「輕病住院之爭議案例」中，已說明適當住院之定義。原告自103年8月20日至109年8月22日約六年期間，已因糖尿病伴有高血糖入住博仁醫院20次，原告反覆住院，卻未配合飲食控制。依臺大醫院110年7月22日校附醫秘字第1100903336號函檢附之臺大醫鑑：「依病歷記載本次住院期間所接受之大腸鏡及息肉切除，可以以門診替代，不需住院方式執行。」，及嗣再就本院110年8月22日函詢之臺大補充醫鑑亦認為「脂肪肝併膽沙、結節性甲狀腺腫、瓣膜性心臟病如無特殊狀況或急性症狀發生，一般可在門診治療與追蹤，該次住院病歷內容無前揭疾病之相關治療措施紀錄。」足徵原告住院期間並未併發急性病症或有其他必須住院方可施行之積極治療，是否具住院必要性實屬可疑。且臺大醫鑑指出「原告從入院至出院血糖數值在000-000mg/Dl之間，無顯著差異、住院期間胰島素劑量皆維持70單位由原告自備自打、護理紀錄單有病人拒施打一次的紀錄」，前揭事實完全悖於臺大醫鑑之後述意見：「對於高血糖、血糖控制不良的住院處置，一般建議積極監測血糖、依血糖數值調整胰島素劑量、由護理師施打以確認有確實注射正確的胰島素劑型與劑量…通常可逐步改善血糖」、亦不符臺大補充醫鑑所述之醫療常規：「對於高血糖、血糖控制不良的住院處置期間，一般醫療常規的血糖檢測建議由護理師執行與紀錄數值，胰島素注射建議由護理師執行、也可由病人或照顧者在護理師監督下進行胰島素注射，讓護理師確認病人或照顧者胰島素的劑量與注射技巧是否正確。」。原告因高血糖、血糖控制不良住院，並非高血糖危象之重症加護治療、亦無嚴重併發症，依護理紀錄記載，其住院期間僅有測量血糖值及施打胰島素，難認此等處置需住院方可施行。又臺大醫鑑說明「對於高血糖、血糖控制不良患者，一般會建議住院治療，相較於門診治療，住院治療能進行較積極的胰島素劑量調整、胰島素施打監控、血糖監控與飲食控制」等語，似僅以原告高血糖值表面形式上符合住院標準而「建議」住院治療，惟實際上原告住院期間接受之治療，並非門診所無法提供。「胰島素劑量調整、胰島素施打監控、血糖監控與飲食控制」亦非必須住院方得施行之治療。況博仁醫院之病歷及護理紀錄根本未見有積極進行上述之治療，且依臺大醫鑑應可認原告住院接受胰島素加入生理食鹽水進行連續輸注不符醫療常規，於5月3日後更多由原告自測血糖、自備胰島素自打，有護理紀錄可參，甚於5月2日起連續三日不假外出，難認有符臺大醫鑑之說明，再佐以原告投保多家日額型或日額實支擇一給付之健康保險：臺銀人壽1,000元、國泰人壽小計1,300元、中國人壽小計3,000元、第一金人壽3,000元、合作金庫人壽5,000元、富邦人壽4,000元、康健人壽1,000元、元大人壽2,000元、全球人壽小計2,250元、法國巴黎人壽2,000元，加計新光人壽（團險）1,500元，住院日額保險金總計高達26,050元，實無法排除原告係為申領鉅額住院保險金而主觀操控血糖值，達得讓醫院收治入院及繼續住院之標準。雙方前案經評議中心評議(109年評字第1744號評議書），認被告僅需給付5天之住院醫療費用保險金。依原告投保「住院健康保險附約(乙型)」保額2,000元，住院26日之住院保險金為52,000元、出院在家療養保險金為26,000元、外科手術保險金(乙狀結腸息肉切除手術-15倍)為30,000元。依其投保「新康泰綜合在院醫療保險附約」保額10單位，住院26日之「每日病房費用保險金給付限額」為26,000元、「住院醫療費用保險金(每次)-住院天數31天以下者」給付限額為60,000元，原告係自費住院，依上開附約保單條款「給付之限制」第11條第1項約定計算，實際醫療費用之百分之85皆已逾各項保險金給付限額，故以「每日病房費用保險金」給付限額26,000元、「住院醫療費用保險金(每次)」給付限額60,000元給付之。前述保險金數額總計194,000元，而被告業已就原告本次住院依「住院健康保險附約(乙型)」給付五日住院保險金10,000元、住院在家療養保險金5,000元、住院保險金2,000元。依「新康泰綜合住院醫療保險附約」給付五日住院醫藥費用保險金21,780元（計算式：[(收據金額260,995元-病房費用127,550元-證明書超額200元)x自費85%]÷住院總日數26日x5日=21,780元）、每日病房費用保險金5,000元，合計為43,780元。另被告就原告「乙狀結腸息肉切除」融通給付門診手術保險金10,000元。扣除已給付保險金53,780元，被告未給付之爭議保險金數額為140,220元。又被告係於109年5月27日收受原告理賠申請文件，依住院健康保險附約保單條款第13條第2項及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第19條第2項約定，逾收齊理賠申請文件15日後仍未給付，被告始負給付遲延利息之責，故遲延利息起算日應為109年6月12日，而非109年5月27日。並聲明：原告之訴駁回，若受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、本院判斷的簡要說明：
(一)不爭執事項：本次住院及系爭手術有博仁醫院證明及雙方有保險契約關係存在。
(二)爭執事項：原告可否再依雙方保險契約向被告請求給付?
1.依最高法院107年度台上字第336號民事判決引用保險法第54條第2項規定，以保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則(該案是就當事人對於契約條款解釋的爭執所做的判決)的看法，及依保險法第54條的立法目的及說明，本件雙方就本次住院及系爭手術的解釋爭執，被告雖非不得舉證反駁，但如被告的舉證，不足以充分反駁原告所提出的相關證據時，依上述最高法院的判決意見及保險法第54條第2項後段的規定，即應作有利於原告的解釋。被告雖引用台高院107年度保險上易字第11號判決、台南高分院101年度保險上易字第7號、99年度保險上字第7號、台高院101年度保險上易字第5號、99年度保險上易字第28號、100年度保險上字第2號等判決，但上述被告所引判決，並不足以妨害本院依最高法院判決意見及依保險法第54條第2項後段說明，並依本件事實解釋認定被告有無依保險契約條款給付保險金之義務。
2.經依被告聲請將原告本次住院送台大醫院鑑定及補充鑑定，依台大醫鑑定意見(本院卷第377-379頁)及補充鑑定意見(本院卷第541-543頁)，並無法排除本次住院的必要性及系爭手術的真實性，依保險法第54條第2項後段及本院上述的說明，被告即有依雙方保險契約約定給付住院期間約定保險金之義務，被告其餘舉證及懷疑，有悖於保險法第54條第2項後段的明文規定及精神，尚有誤會，而不可採。又被告中國人壽就原告本次住院所提評議意見(本院卷第237-242頁)，或係未參考上述鑑定意見及補充鑑定意見所致，本院並不受該評議意見的拘束。況且，且依上述鑑定意見，原告住院期間血糖數值高達000-000mg/dL之間(本院卷第377頁)，更足以認定原告本次住院已符合雙方保險契約應給付住院費用的條件。被告國泰人壽雖依鑑定意見抗辯原告系爭手術並無住院必要，但鑑定報告並未明確將原告本次住院期間所施作之系爭手術期間扣除，被告國泰人壽僅以系爭手術發生於本次住院期間即抗辯原告有蓄意安排的可能，亦有違保險法第54條第2項後段規定，而不可採，被告國泰人壽應依雙方的保險契約，就系爭手術付給付保險金之義務。
3.依原告與被告國泰人壽的保險契約約定，本件原告住院26日，每日住院給付2,250元，原告扣除被告已支付的5日，請求21日，應為47,250元(被告抗辯已支付5日11,750元，並不在本件原告請求範圍內)，原告請求此部分住院給付，可以認定。至於原告請求系爭手術給付部分，經查，依雙方附約1手術名稱及費用表「結腸直腸及小腸外科」之相關手術項目，並衡酌對人體之侵犯程度，與表中之「直腸鏡切除腸息肉」項目較為相當。被告已經依所對應之5倍計算並給付外科手術保險金（附約1：10單位x100元x5倍=5,000元）。另就附約2部分，因同與手術名稱及費用表所載之「直腸鏡切除腸息肉」不同，經參考全民健保支付標準，得對應於相同部位，且程度相當之「大腸鏡息肉切除術」(代碼49014C)之給付點數4,172點（本院卷第215頁），相當於以10單位計算之5,000元（即10單位x100元x5倍=5,000）。被告亦已經以10單位所計得之5,000元為基準，依比例換算為原告投保之3單位，並已給付外科手術保險金（附約2：3單位x100元x5倍=1,500元），原告依自行主張之方式，再請求10萬元，尚屬無據，無可採取。
4.另依原告投保被告中國人壽「住院健康保險附約(乙型)」保額2,000元，住院26日之住院保險金為52,000元、出院在家療養保險金為26,000元、外科手術保險金(乙狀結腸息肉切除手術-15倍)為30,000元；投保「新康泰綜合在院醫療保險附約」保額10單位，住院26日之「每日病房費用保險金給付限額」為26,000元、「住院醫療費用保險金(每次)-住院天數31天以下者」給付限額為60,000元，原告係自費住院，因上開附約保單條款「給付之限制」第11條第1項約定計算，實際醫療費用之百分之85皆已逾各項保險金給付限額，故應以「每日病房費用保險金」給付限額26,000元、「住院醫療費用保險金(每次)」給付限額60,000元給付之。前述被告中國人壽應給付保險金為194,000元，扣除被告已就原告本次住院依「住院健康保險附約(乙型)」給付五日住院保險金10,000元、住院在家療養保險金5,000元、住院保險金2,000元。依「新康泰綜合住院醫療保險附約」給付五日住院醫藥費用保險金21,780元、每日病房費用保險金5,000元(以上合計43,780元)。另因被告就原告「乙狀結腸息肉切除」已給付門診手術保險金10,000元，以上總計已給付保險金53,780元應予扣除，故被告中國人壽本件尚應給付之保險金為140,220元（計算式：194,000-53,780=140,220元），原告未依上述約定請求住院實支實付164,000元、手術50,000元(本院卷第11頁)，尚有誤會，難以採取。又依雙方住院健康保險附約保單條款第13條第2項及新康泰綜合住院醫療保險附約保單條款第19條第2項約定，逾收齊理賠申請文件15日後仍未給付，被告始負給付遲延利息之責，故被告遲延利息起算日應為109年6月12日，而非109年5月27日，應併說明。
五、綜上所述，原告依兩造間保險契約請求如主文第1、2項所示，有理由，應准，原告超出該准許部分的請求，無理由，應駁回。
六、本件事證已明，當事人其餘主張陳述所提證據（包括雙方的契約爭執所受的評議意見、他案的評議意見及原告的歷次住院情形等），經審酌後不影響上述認定及說明，故不詳論。
七、原告勝訴部分，係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。並依同法第392條第2項規定，宣告被告預供擔保，得免為假執行。
八、訴訟費用負擔，依民事訴訟法第79條、第85條第1項。
中 華 民 國 111 年 5 月 31 日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
法官詹駿鴻
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 111 年 5 月 31 日
書記官徐宏華