裁判字號： 臺灣 高等法院臺南分院98年醫上訴字第325號刑事判決
裁判日期：民國98年04月20日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院臺南分院刑事判決98年度醫上訴字第325號上訴人臺灣雲林地方法院檢察署檢察官被告甲○○上列上訴人因被告過失致死案件不服臺灣雲林地方法院九十六年度訴字第八六一號中華民國九十七年二月六日第一審判決（起訴案號：臺灣雲林地方法院檢察署九十六年度偵字第二八四五號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、按刑事訴訟法第三百六十一條第一項規定「不服地方法院之第一審判決而上訴者，應向管轄第二審之高等法院為之。」，而民國九十六年六月十五日修正，同年0月0日生效施行之同條第二項並規定「上訴書狀應敘述具體理由。」，此屬法律上應具備之程式。又同法第三百六十二條、第三百六十七條前段分別規定「原審法院認為上訴不合法律上之程式或法律上不應准許或其上訴權已經喪失者，應以裁定駁回之。」、「第二審法院認為上訴有第三百六十二條前段之情形者，應以判決駁回之。」。而所謂不服第一審判決之「具體理由」，必係依據卷內既有訴訟資料或提出新事證，指摘或表明第一審判決有何採證認事、用法或量刑等足以影響判決本旨之不當或違法，而構成應予撤銷之具體事由，始克當之（例如：依憑證據法則具體指出所採證據何以不具證據能力，或依憑卷證資料，明確指出所為證據證明力之判斷如何違背經驗、論理法則）；倘僅泛言原判決認定事實錯誤、違背法令、量刑失之過重或輕縱，而未依上揭意旨指出具體事由，或形式上雖已指出具體事由，然該事由縱使屬實，亦不足以認為原判決有何不當或違法者（例如：對不具有調查必要性之證據，法院未依聲請調查亦未說明理由，或援用證據不當，但除去該證據仍應為同一事實之認定），皆難謂係具體理由，俾與第二審上訴制度旨在請求第二審法院撤銷、變更第一審不當或違法之判決，以實現個案救濟之立法目的相契合，並節制濫行上訴（最高法院九十七年度臺上字第八九二號刑事判決意旨參照）。
二、原判決以公訴意旨略稱：被告甲○○為設於雲林縣○○鎮○○路○○○號「甲○○婦產科診所」之負責人兼主治醫師，係從事醫師業務之人。其於民國九十四年九月二十五日下午二時二十分為該診所病患 莊世瓊 進行剖腹生產後，原應注意產婦於生產完後二十四小時內，因子宮收縮不良，容易有產後出血之情形，應留意產婦之子宮收縮情形，注意是否持續出血，並給予適當之醫療護理、有效之止血措施。且以莊世瓊自九十四年六月二十九日懷孕六月之後，即在該診所進行產前檢查，被告對莊世瓊患有嚴重之子癲前症，容易伴生有凝血功能不完全等現象，知之甚詳，而依當時並無不能注意之情事。詎被告竟疏於注意甫剖腹生產完後之莊世瓊子宮收縮不完全，血壓在短時間內發生過數次高低變化，併心臟跳動次數持續超過每分鐘一百次，且有嘔吐、想吐、四肢發冷、口渴、無尿、躁動不安等大量出血之症候，雖經輸血，依然未有改善等情形。竟僅於莊世瓊腹部置以束腹帶及二條治療巾止血，並予輸血，而對於該出血之起因及輸血之後仍未改善等狀況，並未為進一步之診斷。迨至九月二十六日凌晨二時十五分許，被告因見莊世瓊焦躁狀態、無尿現象仍未改善，血壓持續不穩，始建議轉院至國立臺灣大學附設醫學院雲林分院（以下稱臺大醫院雲林分院），惟因延誤急救之時機，致莊世瓊於同日凌晨三時十二分到達臺大醫院雲林分院時，已因失血過多、休克而意識不清，雖經急救，仍於九十四年九月二十六日凌晨四時二十五分不治死亡，因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌云云。惟經審理結果，以稽諸本案全部卷證，僅能證明莊世瓊於九十四年九月二十五日在被告診所生產後，因子癲前症發生血管內皮缺損，血管通透性增加，致循環血量不足，發生休克而死亡，被告雖有誤判莊世瓊發生休克之原因，但被告所為急救措施正確而適當，是其誤判休克原因，與莊世瓊之死亡結果間並無相當因果關係，尚難證明確有業務過失致死犯行，因而諭知被告無罪。業已依據其調查證據之所得，敘明：公訴人認為被告涉犯業務過失致人於死罪嫌，無非係以財團法人天主教若瑟醫院（以下稱若瑟醫院）產前檢查記錄、甲○○婦產科診所診斷書開立記錄單、護理記錄單、臺大醫院雲林分院急診專用護理記錄、法務部法醫研究所（94）醫鑑字第1732號鑑驗書、行政院衛生署九十五年十一月九日衛署醫字第0950216244號函、雲林縣警察局虎尾分局九十五年六月二日虎警偵字第0951000406號函、臺灣雲林地方法院檢察署九十五年六月十六日雲檢明正字九十四相五四七字第一五五三三號函、甲○○婦產科診所病歷一本、若瑟醫院病歷影本一本、Ｘ光片一片，及被告之偵查筆錄等為其論據。然由卷附護理記錄記載，可知莊世瓊發生休克徵兆時，被告均給予輸血及輸注液體，以補充莊世瓊流失的血液，矯正血壓，此舉確實收效，莊世瓊之生命徵象嗣後均回復穩定，故被告於莊世瓊發生休克徵兆時所為備血、輸血、輸液等搶救措施，應是正確做法，亦達維持莊世瓊生命之目標，被告針對莊世瓊發生休克時所為之處置尚無過失。莊世瓊最終仍因休克而發生死亡之結果，其原因依法務部法醫研究所解剖莊世瓊屍體後，所製作之鑑定書記載，係認其因產後宮縮不良，產後大出血發生出血性休克死亡，而該死亡原因嗣經解剖之法醫師 陳明宏 於原審審理時之證述則修正謂：（鑑定結論死因）我們改成循環性的休克（死亡）等語，認定莊世瓊的死因，應是莊世瓊於懷孕時患有嚴重子癲前症，產生血管內皮病變，血管通透性增加，致其凝血功能不良，更因生產後子宮收縮不良，血管內之血液滲漏至子宮內，體液則滲漏至腹腔內形成腹水，造成其身體之循環血量不足，產生循環性休克而死亡。再參酌行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書之鑑定意見㈡及㈧，及行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書之鑑定意見㈠⑴、㈢，亦認莊世瓊於被告診所生產後至轉送臺大雲林分院期間，均係因體內循環血量不足，而發生上開即將休克之徵兆。另證人 周明明 醫師於原審審理時亦證述認為是循環性低血量休克等語。故依行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定結果及證人周明明醫師之證詞，均認莊世瓊於死亡前，曾因循環血量不足而發生休克之情形，法醫陳明宏於原審修正其鑑定莊世瓊之死因為循環性休克死亡，應較其先前鑑定報告所為結論（即因子癲前症，胎兒發育遲緩施行剖腹產術，產後因宮縮不良產後大出血死亡）周延而可採。又依莊世瓊之護理記錄及證人 沈月英 、鍾美惠、 廖惠慈 於原審之證述，顯示被告以超音波掃描結果，或其僱用之護士於觀察莊世瓊之陰道出血量、子宮收縮情形及子宮底位置並記錄供被告做為診察判斷之依據，經被告診治後認莊世瓊應是因腎臟無法排尿及血壓不穩定導致休克，並未發現莊世瓊有子宮不正常出血及腹部大量積水之情形，而未正確判斷莊世瓊因子癲前症致其血管內皮細胞病變，血管通透性增加，血液凝固功能不佳之症狀。並採信法醫師陳明宏於原審之證述，認定莊世瓊子宮收縮乏力之情形，係其生前已經存在，子宮肌層鬆軟並非急救過程所引起，可以排除莊世瓊子宮內凝血塊係急救時子宮鬆軟導致出血，莊世瓊之子宮鬆軟產生不正常出血應是在產後即已持續存在。再依行政院醫事審議委員會0000000號鑑定書鑑定意見㈠⑶所述，及證人陳明宏法醫師、周明明醫師於原審之證述，認被告因施予產婦束腹帶及腹部治療巾，無法隨時準確判斷病人子宮底高度及子宮收縮狀況，致檢查結果產生錯誤，未能找出莊世瓊發生體內循環血量不足之原因應有疏失。被告辯稱莊世瓊係因罹患子癲前症對於身體器官破壞嚴重，產生自主神經失調，造成生理功能調節失常，因神經性休克而死亡，莊世瓊子宮內有凝血塊800CC，亦屬產後正常出血量云云，非可採信。惟莊世瓊因罹患嚴重子癲前症，致其內皮細胞病變，血管通透性增加，凝血功能發生障礙於醫療上應如何處置一節，依證人周明明醫師之證述，子癲前症血管壁通透性缺損沒有藥物可以治療，妊娠毒血症唯一的治療就是終止懷孕，其他的治療方式都是輔助，不是根本的治療方式等語，可知莊世瓊子宮不正常出血及腹腔積水均係因其凝血功能障礙所引起，並非單純子宮收縮不良，縱使給予子宮收縮劑，子宮仍有可能會出血，給予子宮收縮劑無法有效止血，唯一方式只能給予輸血及輸液，補充病患之血小板增加其凝血功能，及維持其循環血量。是被告雖未診斷出莊世瓊發生上開休克徵兆，導因於其血管內皮病變，凝血功能不佳，血液外漏至子宮內，體液則滲漏蓄積在腹腔內，因而造成循環血量不足，但被告於莊世瓊產後發生休克徵兆時，已數度給予輸血並投以來適泄注射液、生理食鹽水、乳酸林格氏注射液等藥物注射給予輸液，而此亦為子癲前症病患於產後發生凝血功能障礙時之處置，故被告縱未找出莊世瓊發生循環血量不足之原因，但其所為處置，正符合治療該原因之醫療行為。至於行政院醫事審議委員會0000000號鑑定書鑑定意見㈧雖曾敘及本案產婦輸血之量似乎不足云云，但並未說明詳細之立論依據及計算基礎，然依證人周明明醫師之證述，則認被告所補充之血液與莊世瓊流失血液數量大致相當，且依解剖結果顯示並非因大量出血補充不及而死亡，莊世瓊之死亡應與其罹患子癇前症有關，從而，被告誤判莊世瓊休克之原因，與莊世瓊之死亡結果間，並無直接因果關係，而被告所為處置既符合一般醫療常規，莊世瓊仍因其罹患之子癲前症而死亡，被告之行為與莊世瓊死亡間即無相當因果關係甚明。本件公訴人所舉之證據不足以證明被告確有業務過失致死犯行之論斷理由。從形式上觀察，原判決並無足以影響判決結果之違背法令之情形存在。
三、檢察官上訴意旨略稱：㈠莊世瓊生產前患有子癲前症，為被告所知悉，而罹患子癇前症之產婦屬高危險之病患，於生產後其危險性較一般正常產婦高出甚多，因此對其照料醫護即應有比一般產婦更高之注意義務，對莊世瓊之照護即應比對一般產婦有較高及積極之醫療行為，始能善盡對照護病患生命之醫療行為，原審判決認被告對莊世瓊於產後休克之原因產生誤判，對此被告即有醫療上之過失，若被告非對莊世瓊休克之原因誤判，即會對莊世瓊作更進一步之醫療行為，如再給予更多的輸血甚或考量被告自身診所設備不足，應即讓莊世瓊盡早轉診至大醫院，以期有效醫治莊世瓊，挽救莊世瓊生命。詎被告竟輕失自恃能有效治癒莊世瓊，僅給予莊世瓊一般之醫治，且被告診所醫療設備不足，亦難有效及時治療莊世瓊，待莊世瓊已陷入昏迷，始將莊世瓊轉診台大醫院雲林分院，被告未及時將莊世瓊轉診，對莊世瓊之死因有重大之因果關係，被告之過失責任至為明顯，原審認事用法即有違誤。㈡又被告診所並無足夠設施、設備、人員足供應付子癲前症產婦後緊急之醫療救護，此由被告於產婦莊世瓊產後尚須由產婦家屬自行到外面購買輸血血液，及被告自外央請腎臟科醫師 許正忠 進行會診即知。而莊世瓊係在民國九十四年九月二十五日下午一時二十五分許接受剖生產，至翌日凌晨二時十五分，被告始決定將莊世瓊轉診至台大醫院雲林分院治療，惟莊世瓊於凌晨三時十二分到達台大醫院雲林分院時已呈昏迷狀而經急救無效，以被告診所既無足夠設施、設備及人員足供應付子癲前症產婦產後之緊急醫療救護，卻仍將莊世瓊留置於其診所近半日，致產婦轉診後已呈昏迷狀而急救無效，顯見被告誤將莊世瓊進行轉診治療之時機甚明，此有行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書、鑑定意見㈧亦認本案產婦狀況及診所之設施應儘早將產婦轉診為宜，亦認被告未儘早將莊世瓊轉診有過失，且對莊世瓊之死亡應有因果關係存在，故原審對被告診所設備不具有能力治療莊世瓊之事實，疏而未論，亦屬判決有疏漏，為此提起上訴云云。
四、惟按「刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。」，最高法院著有七十六年台上字第一九二號判例可資參照。查：莊世瓊自九十四年六月二十九日起，因懷孕陸續至被告開設之甲○○婦產科診所為產前檢查，其時即有高血壓症狀，後於九十四年七月二十五日至同年九月二十四日共產前檢查八次，均有高血壓、蛋白尿、視力模糊及胎兒生長遲滯現象，經被告診斷莊世瓊罹患子癇前症，此症至懷孕後期症狀加劇，必須於生產後症狀始有改善可能，莊世瓊於九十四年九月十九日懷孕三十七週至被告診所為產前檢查時，被告遂建議提早生產，莊世瓊其後於九十四年九月二十四日至若瑟醫院就診，醫師亦建議住院剖腹生產，莊世瓊隨後於當日再至被告診所就診，當時血壓高達197/135mmHg，莊世瓊乃於當日晚間十時住院待產等情，業經原判決詳予敘明，而「患有重度子癇前症者，生產時之併發症包括痙孿、肺水腫、腦內出血、腎臟衰竭、血小板低下、凝血不良、產後出血、胎兒發育不良等。目前治療方式並無有效方法防止其併發症發生，其病情及症狀只有在生產後才可能改善。本案產婦有重度子癇前症及子宮內胎兒生長遲滯，接受剖腹生產，符合一般醫療常規。一般醫師在產前均應向產婦及家屬解釋生產中可能之危險性，廖醫師及產前若瑟醫院看診之醫師均有向產婦解釋生產之風險。惟最後病人仍選擇在廖醫師診所生產，本案醫師應已盡告知義務。如前所述，子癇前症之產婦及胎兒有許多嚴重併發症，生產時之危險比一般正常孕婦要高。適否可以在一般診所生產，端視醫師之訓練背景、經驗、設備及是否能及時轉診或尋求其他醫護支援而定。」，前揭行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書鑑定意見㈢㈣㈤㈥亦分別敘明（相驗卷第七八、七九頁）。足見被告對於罹患重度子癇前症之莊世瓊生產中可能之危險，確已善盡其告知義務。而一般診所之設施、設備及人員本即不如地區醫院，此應為產婦莊世瓊及其家人所知悉，惟莊世瓊仍選擇在被告之診所實施剖腹生產，而未前往若瑟醫院生產，應係出於其自身之考量選擇，自不得執此指摘被告有何過失。且按所謂醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言。惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。原則上醫學中心之醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最後；專科醫師高於非專科醫師。尚不得一律以醫學中心之醫療水準資為判斷標準。此參諸行政院衛生署所訂醫療糾紛鑑定作業要點第十六條：醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定之規定亦明（最高法院九十五年度台上字第三八八四號判決意旨參照）。被告既已善盡其告知義務，且其實施剖腹生產，亦符合一般醫療常規，對於罹患子癇前症之孕婦，目前治療方式並無有效方法防止其併發症發生，其病情及症狀只有在生產後才可能改善，有如前述，要難認被告有何違反注意義務之情事。被告於莊世瓊產後雖未能找出莊世瓊發生體內循環血量不足之原因，但被告於莊世瓊產後發生休克徵兆時，已數度給予輸血並投以來適泄注射液、生理食鹽水、乳酸林格氏注射液等藥物注射給予輸液，其所為處置符合正規之醫療行為，且依解剖結果顯示，莊世瓊並非因大量出血補充不及而死亡，其死亡應與其罹患子癲前症有關，是被告之行為與莊世瓊死亡間即無相當因果關係，自不負過失致死之責任。此外，原判決已敘明證人周明明醫師於審理時證稱：轉到臺大醫院雲林分院的時候，那時狀況確實很不好，如果問我在手術後馬上轉院情形如何，我就沒有辦法回答，我不知道，很難回答，我一直覺得這個CASE很棘手，我任教於中山醫學大學教的就是妊娠毒血症，我是中山醫學大學的副教授，每年跟學生講的就是妊娠毒血症，我手頭上妊娠毒血症死亡的案例也很多，我都會把例子當成教案，提醒大家對妊娠毒血症的重視，它是孕婦的無形殺手等語。依其證述亦無法斷定莊世瓊如提前轉診時間，是否能因此避免死亡，尚難遽此論斷被告延遲建議轉診之時機而有過失。是檢察官上訴意旨顯係對於原判決已說明事項及屬原審採證認事職權之適法行使，持憑己見而為不同之評價，並未具體指出原判決所採證據何以不具證據能力，或依憑卷證資料，明確指出原判決所為證據證明力之判斷如何違背經驗、論理法則。揆諸前引最高法院判決意旨，檢察官之上訴並未具體指摘或表明第一審判決有何採證認事或用法等足以影響判決本旨之不當或違法，而構成應予撤銷之具體事由。
五、綜據上開說明，本件上訴人之上訴不合法律上之程式，應予駁回，並不經言詞辯論為之。爰依刑事訴訟法第三百六十七條前段、第三百七十二條，判決如主文。
中華民國98年4月20日
刑事第六庭審判長法官董武全
法官曾文欣法官杭起鶴以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後十日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書。
書記官魏安里中華民國98年4月20日