臺灣臺中地方法院102年度簡字第48號判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院102年簡字第48號判決

裁判日期：民國102年08月01日

裁判案由：勞工保險爭議

臺灣臺中地方法院行政訴訟判決102年度簡字第48號
102年7月18日辯論終結原告 李美智 被告勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 牛紅梅
黃粲閎 汪康汛 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年12月6日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告任職南山人壽保險股份有限公司，為勞工保險之被保險人，原告以其於民國98年9月3日上班途中車禍，致「腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」、「右手肘及右踝關節挫傷、坐骨神經痛、腰股神經叢損傷、髖挫傷」、「頸椎與胸椎挫傷後遺症、左髖骨、尾骶骨、骨盆腔挫傷」，申請自98年9月6日起至99年7月5日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，據醫理見解以101年2月23日保給簡字第000000000000號函核定原告所患「腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」按職業傷害辦理，所請應自不能工作之第4日即98年9月6日（按：原處分誤植為98年9月3日）起給付至98年12月4日止，按原告平均日投保薪資之70％發給共90日計新臺幣（下同）92,188元，餘所請期間不予給付（下稱原處分）；所患「坐骨神經痛、腰骶股神經叢損傷」、「頸椎與胸椎挫傷後遺症」屬普通疾病。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於101年6月27日以101保監審字第1414號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：㈠聲明：⑴訴願決定及原處分均撤銷。⑵被告就原告申請職業
傷害傷病給付，應作成同意給付218,178元之行政處分。⑶訴訟費用由被告負擔。
㈡陳述：
⒈行政程序法第4條：行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。
釋字第609號理由書中提到…「行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保2字第6530號函謂：「依同條例（勞工保險條例）第19條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後停止前發生保險事故者為限，故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」就勞工於加保前發生傷病導致之死亡，增加該死亡給付保險事故之原因須於保險有效期間發生，始得為保險給付之條件；同委員會79年3月10日台79勞保3字第4451號函謂：「被保險人如經查證於加保前已有嚴重身心障害或明顯外在症狀或已診斷確定罹患紅斑性狼瘡症、癌症及尿毒症等疾病者，均不得就該事故請領現金給付及醫療給付。」其中現金給付涵蓋死亡給付，是就請領死亡給付增加「於加保前須無罹患各該特定疾病」之條件。上開函釋適用於死亡給付部分，就依法加保之勞工因罹患癌症等特定病症或其他傷病，於保險有效期間死亡者，以各該傷病須在保險有效期間發生為條件，其受益人始得請領死亡給付，乃對於受益人請領死亡保險給付之權利，增加勞工保險條例所無之限制，與憲法第23條所定法律保留原則有違，於此範圍內，應不再適用。」勞訴字第0000000000號訴願決定書認定『原告99年3月11日核磁共振檢查報告：腰椎第4、5節椎間盤環狀撕裂與脫水併輕度膨出，未壓迫神經根，未符合椎間盤突出之診斷，屬退化性病變。』審查醫師以一份99年3月11日之檢查報告，不負責任的臆測98年9月3日事故當時或更早原告已有腰椎第4、5節椎間盤環狀撕裂與脫水併輕度膨出。然依釋字第609號舉重以明輕，被告增加該傷病給付保險事故（審查醫師之臆測）之原因須於保險有效期間發生，始得為保險給付之條件（更完全忽視保險事故發生後才有之病症與就醫行為），增加勞工保險條例所無之限制，與憲法第23條所定法律保留原則有違，應撤銷該訴願。另勞訴字第0000000000號訴願決定書認定『至所患坐骨神經痛、腰股神經叢損傷、頸椎與胸椎挫傷後遺症核屬普通傷病』。此次車禍前，原告從未因上述相關病因就診過，更不要說有此方面之病痛。依行政訴訟法第136條規定：除本法有規定者外，民事訴訟法第277條之規定於本節準用之。既然該訴願決定書認同坐骨神經痛、腰股神經叢損傷、頸椎與胸椎挫傷後遺症，確認定係屬普通傷害，依舉證責任之分配，該由被告舉證。
⒉行政程序法第6條：行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。
行政法院（現改制為最高行政法院）81年判字第1006號判例：「基於相同原因、事實做成之行政處分，若有意做不公平之差別待遇，致損害特定人之權益者，即為權利濫用，為違法處分。」。依最高法院民事裁定101年度台上字第864號判決，勞工 翁立祐 依公司指示於99年1月5日與2名同事接力搬運78箱10-12公斤物品，之後申請勞保職業傷病給付。依卷附雙和明師中醫診所99年1月7日病歷記載，翁立祐主訴：「1/5因搬重物，背腰疼痛，走路左大腿後側抽痛，左足前掌底麻刺，腰無力、腰椎側彎、後凸、腰肌僵硬、壓痛」，經診斷結果為「腰挫傷」，迄同年1月22日病歷仍記載：「腰活動無力緩解、轉側俯仰不便已減輕許多，有時左右轉時仍稍感不順暢，走路左大腿後側抽痛，左足前掌底仍有麻刺感」；經原審函詢臺大醫院結果，翁立祐罹患之椎間盤突出與神經根病變雖無絕對之關連性，椎間盤突出可能因搬運重物而急性引發，但也可能與抽煙、缺乏運動、工作內容(如長期搬重物、暴露於全身垂直震動等）、年齡、不良姿勢等因素有相關，此有該院100年6月29日校附醫秘字第0000000000號函送鑑定報告書可考。試問，該員無受到外力重擊、亦無骨折，許多症狀多係其主訴，99年1月5日搬運物品後，翁立祐自99年1月7日至同年8月14日，7個多月期間，亦只中醫診所門診28次，無復健科、神經內科、神經外科之就診紀錄，被告竟然以翁立祐腰挫傷、腰扭傷為由，自99年1月9日給付至99年12月25日止，發給將近1年之職業傷害傷病給付，差別待遇甚為明顯。
⒊行政程序法第9條：行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。
①行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據
，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」89年6月9日台89勞保3字第0000000號函：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，...。」原告因此車禍至少經歷8位醫師之臨床診治，甚至復健科經歷19次之復健，有診斷證明書及收據為證。則針對此對當事人有利的部分，行政機關卻刻意忽略，而以無臨床診治之審查醫師書面審核，即片面臆測坐骨神經痛、腰股神經叢損傷、頸椎與胸椎挫傷後遺症，確認定係屬普通傷害。原告在壽險公司服務已20年了，屬相當穩定之高收入者。上述每一次的就醫平均花費時間約為3小時，如遇復健、針灸時，則費時更久。倘若此次車禍未造成我身體上極度不舒服，嚴重影響生活，無法工作，有必要為了申請勞保職災傷病給付，而四處奔波就診嗎？就醫過程，除了時間之花費外，就醫的掛號費及自費部分也是一筆不小的開銷。而被告審查職業傷病給付時，卻單憑審查醫師書面的臆測，卻不考量應依各人病症、醫療過程之差異核付。另被告、勞委會常以『…惟查職業傷病之認定，涉及專業醫理之判斷，原處分機關乃於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查暸解實情，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具珍斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之參據，合先敘明。』此時勞保保險給付責任完全推給審查醫師，似乎其餘相關之事證（例如病症影響、個人體質、就醫紀錄、不能工作之事實）均不列入保險給付之評估範圍，如此草率、不負責任的理賠審查方式，已屬違法。原告此次車禍受傷，因為左髖骨以下異常疼痛，靜止不動時，時常有強烈抽痛感產生，走路時更是疼痛加劇，晚上睡眠時會不自主全身抽動。為了找出病因，看遍西醫、中醫、復健科、神經內科、神經外科( 慈濟 江俊廷 醫師），就是為了找出病因改善疼痛所帶來的不便，以及車禍後睡眠品質不好之問題。就醫紀錄如下（健保局記錄在案）：
┌───────┬──────┬────────┬────┐│日期│醫療院所│診斷病名│花費│├───────┼──────┼────────┼────┤│98/9/3-9/5│中國醫藥醫院│腦震盪、左大腿挫│12,540││（2次）││傷、四肢擦傷、骨│││││盆挫傷││├───────┼──────┼────────┼────┤│98/9/7│崇光骨科│右手肘及右踝關節│250││（1次）││挫傷││├───────┼──────┼────────┼────┤│98/9/7-99/3/2│達觀中醫│頸椎與胸部挫傷後│67,600││（74次）││遺症、左髖骨、尾│││││骶骨、骨盆腔挫傷││├───────┼──────┼────────┼────┤│98/9/10-10/7│ 黃千銘 皮膚科│四肢挫傷（左手肘│450││（3次）││左膝左足踝右膝及│││││右小腿外傷性疤痕│││││）│││││││├───────┼──────┼────────┼────┤│98/9/25-99/1/6│太一中醫│頸肩背多處性挫傷│14,200││（6次）││││├───────┼──────┼────────┼────┤│99/3/6-7/5│慈濟神經內科│坐骨神經痛、髖挫│2,405││（6次）│（ 郭啟 中醫師│傷、腰骶神經叢損││││）│傷│││││││├───────┼──────┼────────┼────┤│99/3/15-7/5│慈濟中醫科│腰骶神經叢損傷、│2,030││（19次）││髖挫傷、挫傷之後│││││期影響││├───────┼──────┼────────┼────┤│99/3/15-7/5│慈濟復健科│坐骨神經痛、髖挫│1,550││（19次）││傷、腰骶神經叢損│││││傷│││││││├───────┼──────┴────────┼────┤│98/9/3-99/7/5││合計││（合計130次）││101,025│└───────┴───────────────┴────┘
②98年9月3日至99年7月5日30天時間，共就診130次，平
均每2.3天就診一次。就是因為車禍後一直找不到真正疼痛的兆因。所以只好四處尋求能解決原告疼痛、不舒服之科別與醫師。直到原告申請商業保險理賠時，因為申請醫療給付的時間很長，所以原告在理賠申請書上詳細敘述車禍、就醫、檢查等過程，受理理賠案件的理賠員得知原告情形後，很熱心的告訴原告他自己的類似就醫經驗，並推薦原告到豐原大同中醫診所找游醫師，因為疼痛問題一直無法有效解決，所以原告就姑且信之，前往就診。而整個疼痛的問題也是在游醫師細心照料下，才得以有效舒緩，讓原告的日常生活作息不至於受到影響。豐原大同中醫診所就醫紀錄如下：
┌───────┬─────────┐│日期│醫療診所│├───────┼─────────┤│100年7月5日│大同中醫診所│├───────┼─────────┤│100年7月7日│大同中醫診所│├───────┼─────────┤│100年7月9日│大同中醫診所│├───────┼─────────┤│100年7月14日│大同中醫診所│├───────┼─────────┤│100年7月21日│大同中醫診所│├───────┼─────────┤│100年7月23日│大同中醫診所│├───────┼─────────┤│100年8月1日│大同中醫診所│├───────┼─────────┤│100年8月9日│大同中醫診所│└───────┴─────────┘③從99年7月5日到100年7月4日間，原告並無受到任何外
傷，然而車禍造成的疼痛卻一直困擾著原告，該看的科別都看了，該做的檢查也都做了，但因為看了那麼久的醫師，花了那麼多的時間，卻都無法對症下藥，只好放棄。直到100年8月9日後疼痛問題才徹底改善。然原告只申請98年9月6日至99年7月5日之職業傷病給付，被告卻只給付98年9月6日至98年12月4日止90日之職業傷病給付，實難讓人信服。此次車禍前，原告身體狀況非常良好，作息正常，除了婦科定期檢查外，幾乎甚少就醫，連感冒都靠自體療癒。然而此次車禍所帶來的疼痛以及檢查不出正確兆因，讓原告吃足了苦頭，內心受到痛苦的煎熬。另據勞訴字第0000000000號訴願決定書以『…未壓迫神經…』即主觀認定原告不會因為此車禍而造成神經痛，進而推論就算神經痛也屬普通傷病範疇。如此狹隘之見解，實非人民之福。又倘若審查醫師如此之神通，則原告經歷過的這8位醫師實屬無能。此訴願決定違反行政程序法第9條、第36條。
⒋行政程序法第10條：行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。
保給簡字第000000000000號函說明三所述『…99年3月8日因左股麻痛就醫，診斷為…，』審查醫師以99年3月8日之診斷，來否定原告98年9月3日車禍所造成之傷害，並斷然判定『…應為原有腰退化病變因挫傷加重…』這樣的判斷，會不會過於武斷，甚至淪為以臆測方式審查呢？原告之前從未因腰退化病變就醫過，行政機關如此裁量，已逾越法定之裁量範圍，違反行政程序法第10條。之前98年7月10日之職業傷害，確實造成原告頸椎與胸椎挫傷，被告也已給付98年7月13日至98年8月30日之職業傷病給付。就算頸椎與胸椎挫傷係上一次職業傷害所部分遺留，上一次職業傷害未癒部分（依釋字第609號），緊接著此次步行被汽車直接撞擊，造成新的頸椎與胸椎挫傷，又一次新的職業傷害，加重此部位傷害，依保險學主力近因原則，亦應屬此次職業傷害部位。
5.被告102年5月10日答辯狀第4頁「…有關被保險人所患之病症與其主張之事故是否具有因果關係及傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定…。」查勞工保險局組織條例第1條：為辦理勞工保險業務，依勞工保險條例第五條規定，設勞工保險局（以下簡稱本局），受中央勞工行政主管機關之監督。勞工保險局組織條例第11條第2項：本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人及財務專業人員五人至十人。勞工保險條例第5條：中央主管機關統籌全國勞工保險業務，設勞工保險局為保險人，辦理勞工保險業務。為監督勞工保險業務及審議保險爭議事項，由有關政府代表、勞工代表、資方代表及專家各佔四分之一為原則，組織勞工保險監理委員會行之。勞工保險局之組織及勞工保險監理委員會之組織，另以法律定之。勞工保險爭議事項審議辦法，由中央主管機關擬訂，報請行政院核定之。勞工保險條例第5條只授權勞工保險局之組織另以法律定之。而依據授權訂定的勞工保險局組織條例第11條第2項，也只說明被告得視業務聘用兼任醫師十二人至二十人。何來被告答辯的「…涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定…」呢？另勞工保險條例第51條：各特約醫療院、所辦理門診或住院診療業務，其診療費用，應依照勞工保險診療費用支付標準表及用藥種類與價格表支付之。前項勞工保險診療費用支付標準表及用藥類與價格表，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。保險人為審核第1項診療費用，應聘請各科醫藥專家組織診療費用審查委員會審核之；其辦法由中央主管機關定之。依勞工保險條例觀之，勞工保險局組織條倒第11條第2項所聘用之兼任醫師，應為審查各特約醫療院、所辦理門診或住院診療費用之申報是否合理？方為於法有據。被告以無法律授權之醫師審查原告之醫療資料，除已違反個人資料保護法外，更與憲法第23條所定法律保留原則有違。
⒍勞工保險為社會保險，勞工保險條例第1條：為保障勞工
生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。勞工保險係社會保險，有保障勞工生活之義務：相較於以營利為目的的商業保險採收支相等原則，勞工保險應肩負起更大的社會責任。故保險學實務採行之見解，站在保護勞工的立場，勞工保險更應採用。商業保險常見之意外傷害事故，法院實務見解通說為：
①按民事訴訟法第277條前段規定：「當事人主張有利於
己之事實者，就其事實有舉證之責任」。又按保險法第131條第1、2項規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」。「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」。又同法第54條第2項亦規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。②臺灣高等法院臺中分院100年度保險上字第1號民事判決
：『…查上開鑑定報告書既記載「車禍之相關性較低」，即並不排除被保險人 蔡水盛 因車禍腦血管破裂出血死亡之可能；即被保險人蔡水盛可能意外傷害事故而亡。
再參諸上開醫院病歷之記載，被保險人蔡水盛平素健康良好，並無不良病史之情形，當可認定上訴人就被保險人蔡水盛因意外傷害事故而亡之事實，已盡舉證之責。
反之，被上訴人等否認被保險人蔡水盛因意外傷害事故而亡云云，應反證證明之，然被上訴人等未能反證證明被保險人蔡水盛並非意外傷害事故而亡，是被上訴人所辯，被保險人蔡水盛並非意外傷害事故而亡云云，自不足採。…』③被告一再強調原告的「頸椎與胸椎挫傷後遺症」、「腰
股神經叢損傷、坐骨神經痛」核屬普通疾病，然至今未見被告提出反證證明。而原告針對「頸椎與胸推挫傷後遺症」、「腰股神經叢損傷、坐骨神經痛」，已提出原告之前並未有此既往症。被告如再堅稱核屬普通疾病，則應提出反證。方符合行政程序法第9條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」倘若被告一直提不出反證，已經違反行政程序法第10條：行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。
⒎被告102年5月10日答辯狀第3頁『…原告曾以於98年7月10
日供出途中事故致「右手二度燙傷、胸壁挫傷、頭部外傷」等症，請領98年7月13日至98年8月30日期間職業傷害給付在案…。』此次事故所造成的職業傷害，與被告主張的「頸椎與胸椎挫傷後遺症」、「腰股神經叢損傷、坐骨神經痛」核屬普通疾病，除了「胸壁」、「胸推」有共通點外，其餘並無相同之傷害部分。被告此答辯並不足以證明「頸椎與胸椎挫傷後遺症」、「腰股神經叢損傷、生骨神經痛」核屬普通疾病。另外，依保險學主力近因原則，就算「胸壁」、「胸椎」有共通點，98年9月3日之職業傷害再度造成此部位之傷害加重，亦屬勞工保險職業傷病給付的承保範。勞保局此舉違反行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」⒏勞工保險條例第34條第1項：被保險人因執行職務而致傷
害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。第34條規定，⑴因職業傷害⑵不能工作⑶未能取得原有薪資，正在治療中者，即可申請勞保職業傷病給付。然勞委會卻以台勞保3字第0000000號函釋：「…所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，…。」增加須醫師診斷審定之限制。退萬步言，此「經醫師診斷審定者是指與原告有近距離接觸並實際診察之8位醫師，還是被告違法找來只憑書面隔空診斷之醫師？被告此舉違反行政程序法第4條規定：「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」之規定。
⒐被告102年5月10日答辯狀第2頁「…本件應為原有腰退化
病變因挫傷加重，合理給付為3個月，可恢復工作。」試問，此3個月的依據為何？倘若同樣的傷害部位，被保險人只治療兩個月就痊癒且可恢復工作取得原有薪資，試問，可以請領3個月的傷病給付嗎？此完全憑藉書面資料，喊價式（以沒骨折、未見顱內病灶等）的保險給付方式，完成忽視每個被保險人身體狀況不同、傷害忍受度不同、同傷害部位但實際傷害程度不同、實際治療期間不同等因素，違反行政程序法第9條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」違反行政程序法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘朿，對當事人有利及不利事項一律注意。」⒑被告審核保險給付違反經驗法則與論理法則：
①原告在南山人壽服務已20年了，發生車禍前6個月（98
年7月10日發生職業傷害，故加總平均98年1月至6月薪資），平均薪資為240,239元（附表一），平均日薪資為8,008元，屬相當穩定之高收入者。上述每一次的就醫平均花費時間約為3小時，如遇復健、針灸時，則費時更久，每一次就醫都需要原告先生開車載我就醫。倘若此次車禍未造成原告身體上極度不舒服，嚴重影響生活，無法工作，對於原告每日日薪8,008元而言，有必要為了申請勞保職災傷病給付每日1,024元，而四處奔波就診嗎？就醫過程，除了時間之花費外，就醫的掛號費及自費部分也是一筆不小的開銷（原告每次就醫平均花費777元）。
附表一：原告事故發生前六個月薪資：
┌────┬────┐│年月│薪資│├────┼────┤│98年1月│183,922│├────┼────┤│98年2月│102,299│├────┼────┤│98年3月│223,024│├────┼────┤│98年4月│254,170│├────┼────┤│98年5月│602,474│├────┼────┤│98年6月│75,544│├────┼────┤│合計│1,441,43│└────┴────┘②這些資料，原告申請審議時，均已附上。然被告於辦理
社會保險的勞保給付時，卻忽略自己是保險給付的審核者，全部推給審查醫師，而對於原告提出的事證與陳述，不僅全然不採，甚且針對原告的陳述與疑問，連回答都不回答，完全漠視人民的權益。也因為被告如此官僚態度，難怪勞保黃牛可以橫行無阻。
⒒被告球員兼裁判：
①商業保險理賠人員審查保險金時，通常是依被保險人就
醫之醫療院所所開具之診斷書與醫療收據，作為理賠之依據。倘有疑義，如被保險人住院天數過多，其中有非必要的住院情形時，保險公司的理賠人員必須要負舉證之責任。金融監督管理委員會對於保險公司拒賠之案件，也要求保險公司必須對保戶書面說明拒賠之理由。而保險公司通常亦有自己的專屬體檢醫師，若依照被告的作法，保險公司大可搬出自己的專屬體檢醫師的判斷作為拒賠的依據即可，至於理由，也可以比照勞保局以「既往症」、「退化」來拒賠而不用進一步舉證。試問，金融監督管理委員會、民眾容許這樣的保險理賠制度嗎？而身為肩負社會保險貴任的勞工保險，對於保險給付之審核，全部交由適法性有疑慮的審查醫師來審核，已有爭議。被告本身球員兼裁判之身分，加上這些受聘於被告的醫師，自身利益與審核之案件，亦有衝突，要期待被告與這些審查醫師客觀的審查，就如同要求保險公司專屬體檢醫師客觀的審查保險理賠案件，一樣困難。
②原告就醫過程中，曾至慈濟醫院台中分院神經內科就診
，診察醫師為 郭啟中 醫師。治療時郭醫師告知原告，其就讀中國醫藥大學時，曾因騎機車摔倒，當時並無嚴重之外傷與骨折，但是卻導致其右手無法舉高將近半年，期間並伴隨著疼痛，卻苦於找不出病因，所以郭醫師很可以感受到原告的痛苦，並給予原告鼓勵，並安排施作MRI檢查。而當時所做的4組神經傳導中，郭醫師告知原告，其中有1組的數值介於邊界地帶。這些，原告於審議時亦有提出，但被告不僅置之不理，甚且連回答都不回答。
⒓原告薪資資料如下：
①原告請求被告給付職業傷病期間98年12月5日至99年7月5日，原告之第一年度薪資資料：
┌──────┬──────┐│年月│第1年度薪資│├──────┼──────┤│98年12月│14,103│├──────┼──────┤│99年1月│490,142│├──────┼──────┤│99年2月│45,305│├──────┼──────┤│99年3月│50,229│├──────┼──────┤│99年4月│2,879│├──────┼──────┤│99年5月│2,756│├──────┼──────┤│99年6月│18,054│├──────┼──────┤│99年7月│1,647│├──────┼──────┤│合計│625,115│└──────┴──────┘
②原告事故發生前6個月的薪資，原告只取其中第1年度薪資資料時的數字如下：
┌─────┬───────┐│年月│第1年度薪資│├─────┼───────┤│98年1月│93,533│├─────┼───────┤│98年2月│12,348│├─────┼───────┤│98年3月│144,164│├─────┼───────┤│98年4月│38,655│├─────┼───────┤│98年5月│578,683│├─────┼───────┤│98年6月│1,408│├─────┼───────┤│合計│868,791│└─────┴───────┘③99年1月至99年6月，原告第1年度薪資合計609,365元。
98年1月至98年6月，原告第1年度薪資合計868,791元。
事故發生後，同期薪資比較，明顯短少259,426元，短少幅度29.86％。（609,365-868,791）/868,791＝-29.86％。
④原告公司每年1月至6月為高峰會議競賽，原告已連續15
年獲得此殊榮。因為競賽時間每年固定，故原告通常會在下半年時，規劃來年的高峰會議競賽策略，擬定客戶名單，有計畫的在1月至6月達成業績。由原告提供之第1年度薪資可看出，原告99年1月份的薪資為490,142元，等於是該年度的高峰會議競賽資格，原告第1個月就已達成了。為何該年度會如此順利，且在原告車禍受傷的醫療期間還能完成呢？這是因為該月份的業績，集中於一個家庭，該家庭成員共有6人在當時投保，合計年繳保費為3,383,820元。而這個家庭的保單，98年5月原告尚未發生保險事故前，其中3人當年就已投保了，而其他人當時也大致談過了，當時就已允諾，有一筆錢在99年1月會進來。適逢99年1月份美元保單停售，這6人投保6張保單外，98年5月當時尚未投保的另外3人，也購買與家人之前投保的相同保單3張，故一共成交9張保單。否則若扣除此家庭該6人9張保單，原告99年上半年的第一年度薪資收入減少幅度，絕對超過8成【609,365-490,142=119,223（119,223-868,791）/868,791＝-86％】。
⒔綜上，本件被告核定實有違誤，訴願決定未予糾正，亦有
未合。爰聲明求為撤銷訴願決定及原處分，請求判決如聲明所示等語。
三、被告答辯略以：㈠聲明：⑴原告之訴駁回。⑵訴訟費用由原告負擔。
㈡陳述：
⒈原告請求98年9月6日至99年7月5日期間職業傷害傷病給付
之金額共為310,366元（1,463.3元*70%*303日），經被告審查核定發給92,188元(1,463.3元*70%*90日)，計差額為218,178元。
⒉按勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致
傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」及行政院勞工委員會89年6月9日台勞保3字第0000000號函釋略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。⒊原告以於98年9月3日上班途中車禍致「腦震盪、左大腿挫
傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」、「右手肘及右踝關節挫傷」、「頸椎與胸椎挫傷後遺症、左髖骨、尾骶骨、骨盆腔挫傷」、「坐骨神經痛、髖挫傷」，申請98年9月6日至99年7月5日期間職業傷害傷病給付，案經被告洽調原告於中國醫藥大學附設醫院、達觀中醫診所、財團法人佛教慈濟綜合醫院台中分院就診病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.98年9月3日因外傷急診就醫，有頭部外傷肢體及左股部挫傷(中國醫藥學校醫院)。2.98年9月7日轉中醫診所診療，用傷科處理。3.99年3月8日轉至慈濟台中分院就醫，為左股部麻痛，當時診斷為坐骨神經痛腰骶股神經叢損傷等病情，檢查結果MRI無骨折，有腰椎間盤退化，神經學檢查未見結果。4.據上，所患主要為左大腿及四肢挫擦傷，所列坐骨神經痛，腰股神經叢損傷、頸椎、胸椎挫傷皆不明確。5.本件應為原有腰退化病變因挫傷加重，合理給付為3個月，可恢復工作。」。據此，被告核定原告因98年9月3日事故致「腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」按職業傷害辦理，自98年9月6日（按：原核定誤載為98年9月3日）給付至98年12月4日止共90日，餘所請期間應不予給付；至原告所患「頸椎與胸椎挫傷後遺症」、「腰股神經叢損傷、坐骨神經痛」核屬普通疾病，於101年2月23日以保給簡字第000000000000號函函復。原告不服，申請審議。案經被告將原告申請審議理由併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，「依98年9月3日急診病歷，多處表淺性擦傷，髖挫傷與腦震盪，腦部電腦斷層:未見顱內病灶。未提及頸椎挫傷，未提及腰椎挫傷。99年3月11日核磁共振檢查報告:
腰椎第4、5節椎間盤環狀撕裂與脫水併輕度膨出，未壓迫神經根，未符合椎間盤突出之診斷，屬退化性病變。上述挫傷不致造成頸椎與腰椎病變、坐骨神經、腰胝神經病變，且腰椎椎間盤屬退化性病變，非屬職傷。髖挫傷依90日傷病給付之休養已合理，不建議延長給付。」。嗣經勞工保險監理委員會以該會特約專科醫師審查意見：「依中國醫藥大學病歷及覆函，申請人工傷造成多處挫、擦傷及腦震盪，並未住院僅急診治療即回家，並無腰椎或坐骨神經之損傷。其外傷多在四肢，98年9月7日以後即在達觀中醫診所治療，依其病歷原核付90日職災已足夠，工傷並無頸椎、腰椎之外傷，此部分不以職災核付為合理。」而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告不服，向行政院勞工委員會提起訴願，經行政院勞工委員會以被告機關據專科醫師審查意見所為之核定並無違誤，另被告所陳違反行政程序法規定等主張，顯係對法令適用有所誤解，而認被告原核定並無違法或不當予以訴願決定駁回。另原告曾以於98年7月10日公出途中事故致「右手二度燙傷、胸壁挫傷、頭部外傷」等症，請領98年7月13日至98年8月30日期間職業傷害傷病給付在案，併予檢附。
⒋被告辦理勞工保險給付除以被保險人檢附之資料、診斷書
等書面資料予以審核外，有關被保險人所患之病症與其主張之事故是否具有因果關係及傷病經治療後是否可恢復工作能力，涉及醫理專業之判斷，亦須另外徵詢專科醫師意見，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條規定保險人（即勞工保險局）為審核保險給付，得調閱各該醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(X光照片)及其他有關文件。故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，並參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當。
⒌本件勞保給付申請案，經被告及勞工保險監理委員會特約
專科醫師就原告就診病歷資料及全案詳予審查，並提具醫理見解，咸認原告因98年9月3日之事故所致「腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」，被告給付至98年12月4日共90日已屬合理；至所患「坐骨神經痛、腰股神經叢損傷」、「頸椎與胸椎挫傷後遺症」非該事故所致，非屬職業傷病。原告提起行政訴訟後，被告再將全案送請專科醫師審查，結果仍認原傷病給付之休養已合理，不建議延長給付，是以被告所為處分於法並無違誤等語。
四、本件兩造之爭點為：原告以其於98年9月3日上班途中車禍，致「腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」、「右手肘及右踝關節挫傷、坐骨神經痛、腰股神經叢損傷、髖挫傷」、「頸椎與胸椎挫傷後遺症、左髖骨、尾骶骨、骨盆腔挫傷」，向被告申請98年9月6日至99年7月5日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查後，以原處分准予給付自98年9月6日起至98年12月4日止共90日計92,188元，其餘所請期間不予給付，是否適法？原告請求被告就原告申請職業傷害傷病給付，應作成准予給付218,178元之行政處分，是否有理由？
五、本院之判斷：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」；第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」；第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」又行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……。」上開函釋核屬行政院勞工委員會基於主管權責，就法令執行層面所為之解釋，與法令之本旨並無違背，本院自得予以援用。
㈡又被保險人之傷病症狀及程度常涉及醫理專業領域，非被告
或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，故被告為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審理勞工保險爭議事項，得調查有關文件，並得通知出具診斷書之醫院、診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。關於職業傷病休養期間為何，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，法院應予以尊重。但如被告之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，法院仍應予以審查。
㈢本件原告任職南山人壽保險股份有限公司，為勞工保險之被
保險人，原告以其於98年9月3日上班途中車禍，致「腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」、「右手肘及右踝關節挫傷、坐骨神經痛、腰股神經叢損傷、髖挫傷」、「頸椎與胸椎挫傷後遺症、左髖骨、尾骶骨、骨盆腔挫傷」，申請自98年9月6日起至99年7月5日期間之職業傷害傷病給付，案經被告審查，據醫理見解以原處分核定原告所患「腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處挫擦傷、骨盆挫傷」按職業傷害辦理，所請應自不能工作之第4日即98年9月6日起給付至98年12月4日止共90日計92,188元，餘所請期間不予給付；所患「坐骨神經痛、腰骶股神經叢損傷」、「頸椎與胸椎挫傷後遺症」屬普通疾病；原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審議駁回後，原告仍不服，提起訴願，遭行政院勞工委員會決定駁回等情，為兩造所不爭執，且有中國醫藥大學附設醫院、達觀中醫診所、黃千銘皮膚科診所、太一中醫診所、財團法人慈濟綜合醫院台中分院斷證明書、勞工保險監理委員會101年6月27日101保監審字第1414號保險爭議審定書及行政院勞工委員會101年12月6日勞訴字第0000000000號訴願決定書等在卷可稽，堪信為真實。
㈣原告雖以前開情詞作為主張，並請求被告就原告申請職業傷
害傷病給付，應作成准予給付218,178元之行政處分。惟查：
⒈原告申請給付之後，經被告洽調原告於中國醫藥大學附設
醫院、達觀中醫診所、財團法人佛教慈濟綜合醫院台中分院就診病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.98年9月3日因外傷急診就醫，有頭部外傷肢體及左股部挫傷(中國醫藥學校醫院)。2.98年9月7日轉中醫診所診療，用傷科處理。3.99年3月8日轉至慈濟台中分院就醫，為左股部麻痛，當時診斷為坐骨神經痛腰骶股神經叢損傷等病情，檢查結果MRI無骨折，有腰椎間盤退化，神經學檢查未見結果。4.據上，所患主要為左大腿及四肢挫擦傷，所列坐骨神經痛，腰股神經叢損傷、頸椎、胸椎挫傷皆不明確。5.本件應為原有腰退化病變因挫傷加重，合理給付為3個月，可恢復工作。」等語，此有勞工保險局特約專科醫師審查意見表影本附於原處分卷可稽（第61頁）。
⒉原告不服原處分申請審議後，被告將全案再送請特約專科
醫師審查，審查意見為：「⒈依98年9月3日急診病歷，多處表淺性擦傷，髖挫傷與腦震盪，腦部電腦斷層：未見顱內病灶。未提及頸椎挫傷，未提及腰椎挫傷。99年3月11日MRI報告：腰椎第4、5節椎間盤環狀撕裂與脫水併輕度膨出，未壓迫神經根，未符合椎間盤突出（HIVD）之診斷，屬退化性病變。⒉上述挫傷不致造成頸椎與腰椎病變、坐骨神經、腰胝神經病變，且腰椎椎間盤屬退化性病變，非屬職傷。⒊髖挫傷依90日傷病給付之休養已合理，不建議延長給付。」等語，此有勞工保險局特約專科醫師審查意見表影本附於原處分卷可稽（第64頁）。
⒊經勞工保險監理委員會將全案送請特約專科醫師審查，其
審查意見略以：「本申請人98年9月3日工傷車禍，造成腦震盪、左大腿、四肢、骨盤挫傷、坐骨神經痛、腰股神經叢損傷，擬申請98年9月6日至99年7月5日之職災傷病給付。依中國醫藥大學病歷及覆函，申請人工傷造成多處挫擦傷及腦震盪，並未住院僅急診治療即回家，並無腰椎或坐骨神經之損傷。其外傷多在四肢，98年9月7日以後即在達觀中醫診所治療，依其病歷原核付90日職災已足夠，工傷並無頸椎、腰椎之外傷，此部分不以職災核付為合理。」，此有勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見表附於勞工保險監理委員會卷 宗可佐 （第15頁）。
⒋原告提起本件訴訟後，被告再將原告起訴狀主張之理由、
所附之診斷證明書及病歷資料等送請專科醫師審核，審查意見為：「98年9月3日車禍事故致腦震盪、多處挫傷，已領取98年9月6日至98年12月4日傷病給付（90日）⒈依98年9月3日急診病歷與診斷書：腦震盪、左大腿挫傷、四肢多處擦挫傷、骨盆挫傷；腦部電腦斷層：未見顱內病灶。未提及腦水腫。急診未提及頸椎、胸椎與腰椎挫傷之症狀與診斷。未提及上肢與下肢麻木之症狀。病歷記載、理學檢查未有神經學缺損。未見生骨神經痛、腰胝神經叢損傷之臨床表現。除髖挫傷與98年9月3日事故有關，其餘與98年9月3日事故無關。⒉99年3月11日MRI報告：腰椎第4、5節椎間盤環狀撕裂與脫水併輕度膨出，未壓迫神經根，屬退化性病變。⒊上述傷病給付已屬合理，不建議延長給付。」等語，此有勞工保險局特約專科醫師審查意見表影本附卷可稽（本院卷第82頁）。
⒌原告雖提出中國醫藥大學附設醫院、達觀中醫診所、黃千
銘皮膚科診所、太一中醫診所、財團法人慈濟綜合醫院台中分院斷證明書等為憑，主張應以與原告有近距離接觸並實際診察之8位醫師之診斷為準，惟上述勞工保險局及勞工保險監理委員會4位特約專科醫師之審查判斷，係參酌原告之病歷、診斷證明書及全案資料所得之結果，其嚴謹程度較之原告所提個別醫師之診斷應有過之而無不及。而且，被告及勞工保險監理委員會所聘請之特約專科醫師負責審查全國申請勞工保險給付之案件，其判斷標準較之申請人所提出之個案醫師所為判斷，應較為公平、客觀。徵諸被告係將原告所有就診資料送請專科醫師審查後，始依據審查意見加以認定，且先後歷經4位專科醫師審查結果均一致，應認被告已盡其職權調查之能事。此外，並未發現被告審查程序有何違法情事，或其判斷有恣意濫用及其他違法情事。原告主張：被告之審查違反憲法第23條、行政程序法第4條、第9條、第10條、第36條云云，並不可採。
⒍再者，原告雖提出業務津貼表用以證明其99年1月至99年6
月第1年度所得合計609,365元，較之98年1月至98年6月第1年度所得合計868,791元，短少259,426元，短少幅度29.86％。惟查，原告係從事保險業務之招攬，其第1年度所得主要來自其所招攬之保險佣金，而非固定月薪制，故原告之所得高低完全繫乎其能否招攬客戶投保，變動非常大，此由原告之月所得從1,408元至578,683元不等，益足證之。而影響原告能否取得客戶保單之因素諸多，例如景氣好壞、客戶投保意願、財務規劃等等，並非單純繫於工作時間之多寡，原告並未舉證證明其99年1至6月第1年度所得較98年同期減少與本件受傷之間具有相當因果關係。對照原告於102年5月23日言詞辯論時自陳99年7月6日後可全職工作，而99年7月原告之第1年度所得卻僅1,647元，更可證明原告所得高低與其工作時間之長短並無必然關係。㈤綜上所述，被告依據原告就醫相關醫療院所之診斷書、病歷
資料及專科醫師審查之醫理見解等所為之原處分，於法並無違誤，勞工保險監理委員會、行政院勞工委員會遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷，併請求被告應就原告申請職業傷害傷病給付，應另作成同意給付218,178元之行政處分，為無理由，應予駁回。
㈥本件事證已臻明確，兩造其餘主張及陳述，經核於判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年8月1日
行政訴訟庭法官陳文燦上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國102年8月1日
書記官張隆成