裁判字號：臺北高等行政法院94年訴更一字第144號判決
裁判日期：民國95年05月24日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
94年度訴更一字第00144號原告甲○○訴訟代理人 吳俊儀 律師複代理人 劉厲生 律師被告中央健康保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人 吳旭洲 律師複代理人 吳宗輝 律師
蘇志淵 律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，經本院裁定後，最高行政法院發回更審。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
第一審及發回前第二審訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告原係代號0000000000之 永和 振興醫院（負責醫師 楊榮強 ）骨科醫師，該醫院與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），有效期間自民國（下同）84年
3月1日至87年2月28日、87年3月1日至89年2月28日止。被告於89年12月14日至91年5月31日派員訪查保險對象、永和振興醫院及原告，發現該醫院有接受藥商嬌生公司之業務人員 鄭愛宜 ，持未曾至該醫院就診之 徐國強 、 徐國棟 、 徐陳春皮 、 陳曉齡 等4位保險對象（如附表所示）之全民健康保險卡（下稱健保卡），至該醫院逕行領藥〔SPORANOX（適樸諾）〕，並向被告申報上開保險對象87年2月25日至同年
5月7日間1至2次醫療費用之違規情事，且上開違規情事大部分發生於原告門診診療期間，被告乃以91年7月15日健保醫字第0910014244號函（下稱原核定），以永和振興醫院違反原核定作成時全民健康保險法第72條、原核定作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及系爭合約第28條第1項規定，裁處永和振興醫院負責醫師楊榮強按其領取醫療費用2倍罰鍰〔載明：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」；被告另以91年8月5日健保北字第0910009939號函核定，罰鍰金額計新臺幣（下同）24,200元〕，並停止骨科門診醫療業務2個月，原告係負有行為責任之醫事人員，其於永和振興醫院停止特約期間至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。嗣因原告申請暫緩執行，被告另以92年9月30日健保醫字第0920013293號函訂自92年12月1日起執行原告所提供醫療保健服務，不予支付2個月，並執行完畢。原告對於原核定不服，向被告申請複核，經被告重行審核，以91年8月20日健保醫字第0910014432號函（下稱原處分）仍維持原核定。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以92年
1月13日（91）權字第12647號審定書駁回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟，經本院93年6月16日92年度訴字第3864號裁定駁回，原告猶未甘服，提起上訴，經最高行政法院94年8月31日94年度裁字第1722號裁定將原裁定廢棄，發回本院更為審理。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈確認原處分及原核定關於原告於永和振興醫院停止特約期
間對保險對象提供之醫療保健服務不予支付部分違法。⒉被告應賠償給付原告1,732,058元，並自準備書（續一）狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈鄭愛宜等可能為有計畫、有組織之犯罪集團，渠等為湮滅
犯行，而於被告訪查時串供、歸罪於鄭愛宜，俾逃避刑責。被告於司法機關未判定前，不能以彼等確認無誤後簽名附卷可稽等由，據以處分原告。
⒉被告臆測認定保險對象未親自就診不合事理：⑴永和振興
醫院或其他各公私立醫院於86、87年間之病人就診醫療之流程，病人填寫病歷資料及是否病人本人親自來院就診，係醫院掛號室及護理人員之職務，醫師僅按病患掛號之順序負責治病處方，並無核對是否病人本人之責任，此並有行政院衛生署83年7月29日衛署醫字第83046646號函（原告誤載為84年5月19日衛署醫字第84021340號函）可參。
且徐國強、徐國棟、 鍾貴蘭 、 周東鳳 、 劉欣怡 、陳曉齡、 李佩璇 及鄭愛宜等8位病患並非同日一起就診，而係分成
3批，時間橫跨86、87年，並均僅就診原告門診1次，未再回診，原告於86年間於永和振興醫院應診之病患多達2,
650人以上、87年間更多達2,902次以上），上開8位患者夾雜於正常患者中，且病患填寫病歷常有找他人代填之情，原告自無從分辨病患病歷首頁之字跡及地址是否出自同一人手筆。又原告與上開8位患者素昧平生，亦無從分辨是否為病患本人。原告均有親自檢視病人之病情，並將病情詳載於病歷之中，僅就病患求診時依其主訴與症狀診斷，並開立藥物治療。⑶鄭愛宜似為該集團之首腦人物，為防其餘成員於櫃台前露出馬腳，自有可能統一由其填寫資料。故相同筆跡並無法證明保險對象未親自就診，反能成為渠等有計畫犯罪行為之佐證。⑷再查所開具之SPORANOX係診療甲癬皮膚病之藥物，根據藥物之性質，1次療程為3個月，每次開藥量為1個月份，如果原告有他人持健保卡即開立處方之情，為何上開8位病患均僅由原告診治
1次，即未再回診；而徐國強與鄭愛宜2人於87年5月7日回診時，亦非由原告看診而係由其他醫師看診之理，足證被告之認定顯然率斷。
⒊原告無詐欺被告之動機及意圖：⑴原告於永和振興醫院係
兼職醫師，每星期僅看門診2次，每次門診2小時之骨科及外科門診，工作時間甚短，除醫院之主管外，與其他一般之行政人員或護理人員，甚或嬌生公司之業務人員鄭愛宜，均不認識，自無由鄭愛宜持他人健保卡及由原告開處方違背事理醫德之情事。⑵原告師承多位明師，且自幼庭訓，平日看診兢業，行醫數十年恪遵醫德，從無在未經親自診視病人之病情即開具處方之舉，原告絕無以此方式詐騙被告全民健康保險醫療費用之意圖。⑶原告行醫數十年，積蓄頗豐，而原告開出之藥品依被告認定僅28,192元；再者，原告係永和振興醫院兼職醫師，按月支領看診薪資，向被告申請藥品費用，給付款項係屬永和振興醫院之收入，對原告毫無利益及誘因，自無必要以此區區之數，冒犯罪之風險向被告虛報詐騙全民健康保險醫療費用，足證原告係被陷害，被告之認定顯然與經驗法則有悖。
⒋因原處分違法剝奪原告之工作權，致原告於停止提供醫療
健保服務即92年12月1日起至93年1月31日止受財務損失合計1,732,058元。
㈡被告主張：
⒈依被告實際訪查藥商業務代表鄭愛宜得知，其於87年至88
年期間曾持先生（即徐國強）、婆婆（即徐陳春皮）、小叔（即徐國棟）、公公等及陳曉齡之健保卡至永和振興醫院拿SPORANOX（適樸諾）藥品，但渠等實際上並未至該院就該（參90年1月8日訪查訪問紀錄）；陳曉齡於90年1月12日訪查訪問中亦明確表明其未至永和振興醫院就診；另依臺灣臺北地方法院檢察署90年度偵字第9658號、第14
774號及第17695號起訴書所載，原告與嬌生公司業務代表為達成出售藥品之千萬元業續，與 彼等基 共同不法犯意，任由鄭愛宜等人持他人之健保卡，領取SPORANOX（適樸諾）藥品，是原告有違反全民健康保險法第72條、原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定之情事已甚明顯。
⒉原告主張其無法辨認病患與病歷資料所載是否同一之問題
云云，則屬臨訟卸責之詞，蓋依全民健康保險醫療辦法第11條規定，醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險憑證上加蓋戳記，如有不符時應拒絕其以保險對象身分就醫。本件相關之4位保險對象（如附表所示），有男有女、年齡大小相距24歲，故從外觀極易判斷，且就診時間及領藥項目亦相同，職是原告之辯詞並不足採信。
理由
一、原告起訴時，被告之代表人為 張鴻仁 ，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、最高行政法院94年8月31日94年度裁字第1722號裁定將本院前審裁定廢棄發回更審，理由載明：「按『以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；…』、『前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法，由主管機關定之。』『保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：一、…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。…』『受停止特約或依前條第1項第1款至第5款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。』分別為行為時全民健康保險法第72條、第55條第2項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7款及第36條所明定。此項公法上應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。本件抗告人原係永和振興醫院（負責醫師楊榮強）骨科醫師，如該醫院果有相對人原處分所指於承辦全民健康保險醫療業務期間，持未曾至該醫院就診保險對象之健保卡，至該醫院逕行領藥，並向相對人申報醫療費用之違規情事，而抗告人為負有行為責任之醫事人員，相對人依前揭法條規定，除對該醫院處以罰鍰及停止特約之處分外，並就負有行為責任之醫事人員即抗告人於該停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，即非無據。至系爭『全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約醫院、診所專用）』，乃相對人（即甲方）與特約醫事服務機構永和振興醫院（即乙方）所訂立，其合約第28條：『（第1項）乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰2倍醫療費用、停止特約1至3個月或終止特約。（第2項）乙方經甲方依本合約第27條規定，受3次糾正後再有同條規定情事之一者，停止特約1至3個月。』乃在重申特約醫事服務機構永和振興醫院有上述違法情事時，相對人即應依前揭規定予以處罰及停約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為永和振興醫院與相對人契約部分內容之效力。又抗告人並非前揭合約之當事人，且全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條亦非前開合約第28條規定之範疇，相對人依該辦法第36條規定，以系爭函認抗告人為特約醫事服務機構永和振興醫院負有行為責任之醫事人員，就其於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，核係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行政行為，而屬行政處分甚明。」準此，被告依原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條規定對於認原告為特約醫事服務機構永和振興醫院負有行為責任之醫事人員，就其於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付之處分，屬行政處分性質，本院自應以上開最高行政法院所為廢棄發回之法律上判斷為本件判決基礎，合先敘明。
三、原告主張：鄭愛宜等可能為有計畫、有組織之犯罪集團，渠等為湮滅犯行，而於被告訪查時串供、歸罪於鄭愛宜，俾逃避刑責。是被告於司法機關未判定前，不能以彼等確認無誤後簽名附卷可稽等由，據以處分原告。永和振興醫院於86、87年間之病人就診醫療之流程，病人填寫病歷資料及是否病人本人親自來院就診，係醫院掛號室及護理人員之職務，醫師僅按病患掛號之順序負責治病處方，並無核對是否病人本人之責任，且徐國強、徐國棟、徐陳春皮、陳曉齡等病患並非同日一起就診，夾雜於正常患者中，且病患填寫病歷常有找他人代填之情，原告自無從分辨病患病歷首頁之字跡及地址是否出自同一人手筆。又原告與上開病患素昧平生，亦無從分辨是否為病患本人。原告均有親自檢視病患之病情，並將病情詳載於病歷之中，僅就病患求診時依其主訴與症狀診斷，並開立藥物治療。因原核定及原處分違法剝奪原告之工作權，致原告於停止提供醫療健保服務即92年12月1日起至93年1月31日止受財務損失合計1,732,058元。據此，依行政訴訟法第6條、第8條及國家賠償法規定，求為判決如訴之聲明所示云云。
四、被告則以：被告於89年12月14日至91年5月31日派員訪查保險對象、永和振興醫院及原告，發現該醫院有接受藥商嬌生公司之業務人員鄭愛宜，持未曾至該醫院就診之徐國強、徐國棟、徐陳春皮、陳曉齡等4位保險對象（如附表所示）之健保卡，至該醫院逕行領藥〔SPORANOX（適樸諾）〕，並向被告申報上開保險對象87年2月25日至同年5月7日間1至
2次醫療費用之違規情事，且上開違規情事大部分發生於原告門診診療期間，被告乃以原核定，以永和振興醫院違反原核定作成時全民健康保險法第72條、原核定作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及系爭合約第28條第1項規定，裁處永和振興醫院負責醫師楊榮強按其領取醫療費用2倍罰鍰並停止骨科門診醫療業務2個月，原告係負有行為責任之醫事人員，其於永和振興醫院停止特約期間至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告對於原核定不服，向被告申請複核，經被告重行審核，以原處分仍維持原核定，依法有據。求為判決駁回原告之訴等語。
五、按全民健康保險法第72條前段規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰…。」第55條第2項規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定：「保險醫事服務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1至3個月：
…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。…。」第36條規定：「保險醫事服務機構受停止特約、停止指定或依第35條第1項第1款至第9款規定，受終止特約或終止指定者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約、停止指定期間或終止特約、終止指定之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」〔現行（即95年2月8日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第9款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：…九、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第70條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第67條第2項受終止特約者除外。」〕
六、原告原係代號0000000000之永和振興醫院（負責醫師楊榮強）骨科醫師，該醫院與被告訂有系爭合約，有效期間自84年
3月1日至87年2月28日、87年3月1日至89年2月28日止。被告於89年12月14日至91年5月31日派員訪查保險對象、永和振興醫院及原告，發現該醫院有接受藥商嬌生公司之業務人員鄭愛宜，持未曾至該醫院就診之徐國強等4位保險對象（如附表所示）之健保卡，至該醫院逕行領藥〔SPORANOX（適樸諾）〕，並向被告申報上開保險對象87年2月25日至同年5月7日間1至2次醫療費用之違規情事，且上開違規情事大部分發生於原告門診診療期間，被告乃以原核定以永和振興醫院違反原核定作成時全民健康保險法第72條、原核定作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及系爭合約第28條第1項規定，裁處永和振興醫院負責醫師楊榮強按其領取醫療費用2倍罰鍰（載明：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」；被告另以91年8月5日健保北字第0910009939號函核定，罰鍰金額計24,200元），並停止骨科門診醫療業務2個月，原告係負有行為責任之醫事人員，其於永和振興醫院停止特約期間至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。嗣因原告申請暫緩執行，被告另以92年9月30日健保醫字第0920013293號函訂自92年12月1日起執行原告所提供醫療保健服務，不予支付2個月，並執行完畢。原告對於原核定不服，向被告申請複核，經被告重行審核，以原處分仍維持原核定。原告除否認上述違法情事外，其餘事實並不爭執，有系爭合約、被告查詢原告執業明細、上開函文、原核定、原處分附原處分卷可稽。
七、經查：㈠本件被告基於美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊
（SPORANOX）屬原告限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服用為6週、每天2粒，足趾甲癬患者12週、每天同為2粒，並在各6個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品。又依全民健康保險法、醫師法、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、系爭合約有關全民健康保險給付規定等法令規定，對於保險對象就醫時應查核其保險資格，並於全民健康保險卡上加蓋戳記，且對限制給付之藥品，醫師一定要親自診斷患者；因被告鑑於美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊（SPORANOX）有申報異常現象，乃會同法務部調查局實地訪查，發現含永和振興醫院（醫事機構代號代號0000000000，負責醫師楊榮強）等18家醫療院所涉及於特約期間有美商嬌生公司之 蘇子花 、鄭愛宜、 簡有德 、 羅恩誕 等人，持未曾至該等醫院就診之他人健保卡，至該等醫院領取非治療所需之適樸諾藥品（SPORANOX），並由各該醫療院所向被告申報相關醫療費用，而原告即係永和振興醫院該詐領健保費之骨科醫師，原告及蘇子花、鄭愛宜、簡有德、羅恩誕等人並經檢察官以原告詐欺、偽造文書罪嫌提起公訴，有臺灣臺北地方法院檢察署90年度偵字第9658號、第14774號、第17
695號起訴書附卷可憑。㈡本件復經被告派員於90年1月8日對於鄭愛宜進行訪查，其
坦承於87年至88年期間曾持先生（即徐國強）、婆婆（即徐陳春皮）、小叔（即徐國棟）、公公及同事陳曉齡之健保卡至永和振興醫院拿SPORANOX（適樸諾）藥品，但渠等實際上並未至該院就診等語；保險對象陳曉齡於90年1月12日被告派員訪查時亦明確陳稱其未至永和振興醫院就診，係鄭愛宜持其健保卡前往開藥等語，並有被告製作之訪查訪問紀錄、保險對象徐國強、徐國棟、徐陳春皮、陳曉齡之病歷資料及永和振興醫院醫療費用申報資料附原處分卷可稽，互核相符。雖原告於90年4月間向被告訪查時陳稱：病人親自就診，是否本人則無法確定云云（見被告訪查報告及原告於被告90年3月29日來院調件資料表上親自簽名附註），及於本院主張：原告均有親自檢視病患之病情，並將病情詳載於病歷之中，但與病患素昧平生，無從分辨是否為病患本人云云，為事後卸責之詞，蓋依原核定及原處分作成時之全民健康保險醫療辦法第11條規定：「保險醫事服務機構於提供診療服務或補驗保險憑證時，應於保險憑證註記就醫紀錄1次後發還；未註記者，其醫療費用保險人不予支付。」〔現行全民健康保險醫療辦法第11條規定：「（第1項）保險醫事服務機構於提供診療服務或補驗保險憑證時，應於保險憑證註記就醫紀錄1次後發還；未註記者，其醫療費用保險人不予支付。（第2項）保險醫事服務機構接受保險對象排程檢查或轉檢，不得另行註記保險憑證。但檢查過程中因病情需要併相關處置，得視同另次診療。」未修正原條文內容，僅移列第
1項，並增訂第2項規定。〕醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險憑證上加蓋戳記，如有不符時應拒絕其以保險對象身分就醫。本件上開之4位保險對象，有男有女、年齡大小相距24歲，故從外觀極易判斷，且就診時間及領藥項目亦相同，是原告上開主張並不足採。堪認永和振興醫院確有接受藥商業務人員持健保卡逕行領藥，保險對象實際並未就診，永和振興醫院卻向被告申報醫療費用之情事，違反全民健康保險法第72條、原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，而原告為永和振興醫院當時之骨科醫師，為負有行為責任之醫事人員甚明。
㈢從而，被告依原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務
機構特約及管理辦法第36條規定，以原核定及原處分認原告為特約醫事服務機構永和振興醫院負有行為責任之醫事人員，就其於永和振興醫院停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，洵屬有據。原告以原核定及原處分違法，提起本件確認違法之訴，為無理由，應予駁回。
八、至於原告追加訴之聲明第2項，合併依國家賠償法訴請被告損害賠償部分，因該損害賠償之給付訴訟，係以上述確認原核定及原處分違法訴訟為據，惟確認違法之訴既經認無理由予以駁回，其損害賠償之請求失所附麗，應併予駁回。
九、綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回。
十、本件法律關係及事實已臻明確，原告聲請傳訊證人鄭愛宜、陳曉齡核無必要；兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年5月24日
第一庭審判長法官王立杰
法官劉錫賢法官胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年5月24日
書記官陳幸潔