裁判字號：臺灣臺南地方法院94年保險字第20號民事判決
裁判日期：民國94年08月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決94年度保險字第20號原告乙○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人丙○○
甲○○上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國94年8月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告之妻 高陳麗敏 （被保險人）於民國78年間，向被告國泰
人壽保險股份有限公司投保國泰萬代福終身壽險，嗣於88年3月間轉換保單，向被告投保國泰美滿人生312終身壽險（以下簡稱為系爭保險契約），保險金額新臺幣（下同）420,000元，繳費年期20年，保險終期終身，原告為被保險人身故時之受益人。原告之妻高陳麗敏於90年4月27日因腎臟癌及膀胱癌在高雄長庚醫院施行右腎切除，因腎功能障害，重要器官殘廢不能工作。及至93年12月21日原告之妻高陳麗敏不幸因癌症併發逝世。
㈡按保險法第101條：「人壽保險人於被保險人在契約規定年
限死亡，依照契約負給付保險金額之責。」及「國泰美滿人生312終身壽險契約」第13條第2項：被保險人曾患第5條之特定重大疾病，於本契約有效且在保險單所載繳費期間內身故者，本公司按當時總保險金額的2倍給付身故保險金。原告之妻93年12月21日不幸因癌症併發逝世，原告依據上揭所示條文，於94年元月間向被告請求理賠給付上開保險金，詎被告拒絕理賠，函稱：「台端函詢有關給付身故保險金乙事，按台端所詢保單號碼（0000000000）國泰美滿人生312終身壽險契約條款第14條第4項約定：『本公司依本條規定給付殘廢保險金額後，本契約即行終止』查本公司已於民國92年7月3日給付該項殘廢保險金在案，依前述約定本保險契約即行終止。而被保險人嗣於民國93年12月21日身故，依前述說明，保險契約業已終止，因此，本公司已無給付保險金之責任…」等語，拒絕給付保險金。
㈢惟被告所提拒以給付理賠之理由為：被告已於92年7月3日給
付殘廢保險金，依系爭保險契約第14條第4項約定「本公司依本條規定給付殘廢保險金額後，本契約即行終止」，上開定型化契約顯然違反保險法第54條之1的法律規定。依據被保險人向被告所投保之系爭保險契約，係包含「人壽終身保險及健康保險」，且保險終期為終身。本件被告於92年7月3日所給付被保險人殘廢保險金是依系爭保險契約第14條第2項「被保險人曾患第5條約定之特定重大疾病，於本契約有效且在保險單所載繳費期內致成下列殘廢之一者，本公司於診斷確定時按當時總保險金額的2倍給付殘廢保險金」及保險法第125條之規定（健康保險人之責任）所為之給付。被告不得以不合理之系爭定型化契約第14條第4項之約定「本公司依本條規定給付殘廢保險金後，本契約即行終止」，以給付殘廢保險金為由而拒絕給付原告之妻之人壽保險身故保險金，剝奪限制原告之妻依保險法第101條所賦予之權利。
㈣且保險法第54條之1於立法理由闡述：「於追求社會公平正
義及實質契約自由之觀念，為免因定型化約款之瞀依約款之規定，使得當事人拒已有權利改變或逃避其應履行之義務，因此若保險條款之內融合一般法律之規定有所偏離，且依誠實信用原則對保險人將產生不合理之不利時，其條款無效」。蓋依保險契約為附合契約之特質，保險法第54條明定「保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋」。故保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。且保險契約既為定型化契約，即應依消費者保護法第12條規定：「定型化契約終之條款違反誠信原則，對消費者顯失公平者無效。」、「定型化契約中條款有下列情形之一者，推定其顯失公平：①違反平等互惠原則者。②條款與其所排除不予適用之任意規定之立法意旨顯相矛盾者。③契約之主要權利或義務，因受條款之限制，致契約之目的難以達成者。」及消費者保護法第11條規定「企業經營者在定型化契約中所用之條款，應本平等互惠之原則。定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」。可知定型化契約如於契約解釋上兩造間認知有所誤差，應為有利於消費者（被保險人）之解釋。則被告對於保險契約條款，不得違反上開法律規定，更不能限制縮小被保險人權益範圍之解釋，逃避其應履行之義務，扼殺剝奪消費者權益。
㈤綜上所述，原告之妻係因癌症併發而逝世，依上開法條，被告自不得拒絕給付。
㈥聲明：被告應給付原告保險金840,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
二、被告則以：㈠查系爭保險契約被保險人高陳麗敏投保被告公司「國泰美滿
人生312終身壽險」保險金額420,000元（保險號碼0000000000）。90年6月8日，被保險人因罹患右腎輸尿管及膀胱癌，被告公司依系爭保險契約條款第11條約定給付特定重大疾病保險金420,000元。之後被保險人再提出全殘廢保險金理賠申請，被告公司於92年7月3日依條款第14條第2項約定給付全殘廢保險金含紅利及退還保費共計857,878元，給付後依該條第4項約定，系爭保險契約即行終止。嗣後被保險人於93年12月21日身故，原告復提出死亡理賠申請，經被告回復依條款第14條第4項約定：「本公司依本條規定給付殘廢保險金額後，本契約即行終止。」被告已無給付保險金之責任，原告不滿，逕提出本件訴訟。
㈡被告公司並無剝奪限制被保險人依保險法第101條所賦予之權利：
⑴保險法第101條規定：「人壽保險人於被保險人在契約規
定年限內死亡，或屆契約規定年限而仍生存時，依照契約負給付保險金額之責。」本條並非強制規定，保險當事人之權利義務乃依保險契約條款約定之。
⑵依兩造不爭執之條款第14條第4項約定「給付殘廢保險金
額後，本契約即行終止」，被告公司於92年7月3日給付全殘保險金，則契約已然終止，被保險人嗣後於93年12月21日身故，被告公司已無給付死亡保險金之依據。
㈢系爭保險契約並無原告所謂不公平情形：
⑴系爭保險契約之商品內容、條款和所有保險商品一樣，須
呈報主管機關財政部保險局精算評審，經核准後始得販售，依被告公司就系爭保險契約送主管機關審查資料觀之，形式上已經符合公平原則，況目前保險業界皆以全殘廢視同死亡而為理賠及終止要件，被告公司並無特異之處，故無不公平情事。
⑵全殘廢保險金乃因被保險人發生全殘廢時，其嚴重程度已
完全影響甚至徹底改變被保險人之身心與生活，為提前給予被保險人保障，一切均為被保險人利益著想，將身故保險金額預先給付予被保險人，並無原告指稱違反消費者保護法第11條所謂定型化契約條款有疑義時應為有利於消費者之解釋。
㈣綜前所述，原告之訴形同一個壽險契約要求給付二次身故保
險金，除違反壽險契約之性質外，更違反保險法之對價平衡原則，即要保人所繳交之保險費與保險人對其危險損失所負之責任必須相當等語置辯。
㈤聲明：駁回原告之訴。
三、本件原告主張其妻於78年間，向被告投保國泰萬代福終身壽險，其後轉換為系爭國泰美滿人生312終身壽險，原告為其妻身故時之受益人。嗣原告之妻因罹患腎臟癌及膀胱癌而進行腎臟切除手術，並向被告申請殘廢保險金理賠，被告則於
92年7月3日給付；迄至93年12月21日，原告之妻因前開癌症併發死亡，詎原告依系爭保險契約向被告請求給付死亡保險金，竟遭被告以該契約已經終止為由拒絕理賠，為此本於保險契約之法律關係，請求被告給付保險金840,000元等語。被告則辯稱系爭保險契約第14條第4項明定：「本公司依本條規定給付殘廢保險金後，本契約即行終止。」被告公司既已於92年7月3日給付殘廢保險金，兩造契約已經終止，原告再依該契約請求給付身故保險金，並無理由等語。
四、兩造不爭執事項：㈠原告之妻於78年12月21日向被告投保「國泰萬代福終身壽險
」，嗣於88年3月18日轉換為「國泰美滿人生312終身壽險」，約定以原告為其妻身故時之受益人，有兩造提出之契約轉換保單影本可稽。
㈡原告之妻因罹患右腎輸尿管及膀胱癌，於90年4月27日施行
右腎及輸尿管切除，並因腎臟重度器官障害而領有中度障礙手冊。被告另因原告之妻申請，而於92年7月3日給付全殘廢保險金給付（加計紅利、退還保費，再扣除貸款清償、已給付之殘廢保險金，實際給付金額為561,878元），有原告提出之長庚紀念醫院診斷證明書、中華民國身心障礙手冊及被告提出之理賠給付通知書（以上均為影本）等足憑。
㈢原告之妻因膀胱癌併多處轉移，於93年12月21日死亡，有原
告提出之國立成功大學醫學院附設醫院死亡證明書影本在卷可佐。
㈣原告以其妻即系爭保險契約之被保險人身故，向被告申請身
故保險金給付，經被告以系爭保險契約業已終止，伊已無給付保險金之責任為由拒絕，有原告提出之被告94年1月26日國壽字第94010300號函可參。
五、原告主張被告應給付840,000元，係以其妻即系爭保險契約被保險人死亡，保險事故已經發生，被告應依約給付保險金作為主要之論據。被告則否認有給付原告保險金之義務，辯稱系爭保險契約已於93年7月3日給付殘廢保險金後終止等語。原告就此則另主張依民法第247條之1、保險法第54條之1、消費者保護法第11條、第12條等規定，系爭保險契約第14條第4項規定應屬無效，被告不得據此主張系爭保險契約已經終止等語。是本件兩造爭點所在，自為系爭保險契約於93年7月3日後，是否已經終止。
六、按「被保險人曾罹患第5條約定之特定重大疾病，於本契約有效且在繳費期滿後致成…殘廢…者，本公司於診斷確定時按當時總保險金額的二倍給付殘廢保險金。」、「本公司依本條規定給付殘廢保險金後，本契約即行終止。」兩造不爭執之系爭保險契約第14條第2項、第4項分別定有明文。查系爭保險契約之被保險人即原告之妻因罹患右腎輸尿管及膀胱癌，於90年4月27日施行右腎及輸尿管切除術，導致腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，被告遂於92年7月3日依系爭保險契約第14條第2項規定，給付殘廢保險金予被保險人等情，亦如前述，被告既已依約給付殘廢保險金，則伊抗辯系爭保險契約已因殘廢保險金之給付而終止，自非無據。原告雖主張該約款為無效，並引用民法第247條之1、保險法第54條、第54條之1、消費者保護法第11條、第12條等規定藉以佐證，然按：
㈠本件兩造所爭執之契約條款，乃前揭第14條第4項，就其「
本公司依本條規定給付殘廢保險金後，本契約即行終止。」文字觀之，並無任何不明或疑義，亦不存在文義解釋空間，是原告引用保險法第54條、消費者保護法第11條規定，主張應為被保險人／消費者有利之解釋，顯有誤會。
㈡次查，被告抗辯系爭保險契約之保險金額、保費等，乃以死
亡率等同於全殘危險發生率為計算基礎等情，已經提出系爭保險契約向財政部保險局送審資料為據，原告就此則未爭執，應屬可採；系爭保險契約既未區分死亡率與全殘危險發生率之風險而據以計算保費額，即認身故與殘廢係屬等值之保險事故，則該契約約定保險人即被告給付殘廢保險金後，發生與給付身故保險金相同之效果，應屬合理。原告雖引用民法第247條之1、保險法第54條之1、消費者保護法第12條等規定，主張系爭保險契約顯失公平，惟未提出具體說明並舉證以實其說；何況系爭保險契約之身故保險金與殘廢保險金係屬擇一關係，已如前述，原告於領取殘廢保險金後，又以其妻身故為由，請求被告再行給付保險金，使被告所承擔風險提高，卻未相對支付更高額保費，就被告而言反失公平。是原告主張系爭保險契約第14條第4項為無效云云，並不可採。
七、綜上所述，系爭保險契約第14條第4項規定，文義既無不明之處，即不生應採有利特定一方解釋之可能；且該契約係本於身故與全殘風險機率同一之精神，計算要保人所應負擔之保費額，則該契約約定保險人僅負給付殘廢保險金或身故保險金其一之義務，尚無違反公平原則之處。原告引用前述民法、消費者保護法、保險法規定，主張該契約第14條第4項規定無效云云，並不可採。又被告於系爭保險契約被保險人即原告之妻切除腎臟時，既已依約給付殘廢保險金，根據上揭契約第14條第4項規定，該契約已經終止，原告事後再以其妻死亡，請求被告給付保險金，即失所據，被告抗辯已無給付義務，自為可取。從而，原告基於保險契約之法律關係，請求被告給付保險金840,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
八、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國94年8月24日
民事第一庭法官吳坤芳以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國94年8月24日
書記官黃鋕偉