臺北高等行政法院99年度訴字第808號判決

裁判字號：臺北高等行政法院99年訴字第808號判決

裁判日期：民國99年08月26日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
99年度訴字第808號99年8月12日辯論終結原告甲○○被告勞工保險局代表人乙0000000訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年3月26日勞訴字第0980035489號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告以因右中腦動脈瘤破裂於民國98年4月21日診斷永久失能，同年5月8日檢據申請普通疾病失能給付，經被告以原告業於97年6月10日退職退保並領取41個月老年給付在案，保險效力業於退職退保當日24時終止，原告於98年4月21日診斷失能，係保險效力終止後之事故，不符勞工保險條例第19條第1項之請領規定，核定所請失能給付不予給付在案。原告不服上開核定，向原審定機關勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，改稱係於工作中發病所致，案經被告重新審查，以原告所患非屬職業傷病，所請失能給付應按普通疾病辦理；惟原告業於97年6月10日退職退保並領取41個月老年給付在案，保險效力業於退職退保當日24時終止，原告於98年4月21日診斷失能，係保險效力終止後之事故，不符請領規定，乃以98年8月3日保給殘字第09860597590號函核定所請失能給付應不予給付（下稱原處分）。原告不服，復向監理會申請審議，亦經該會於98年11月17日以98保監審字第3853號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）勞工保險條例第19條第1項規定「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」第20條第1項規定「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後一年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」
（二）原告於97年4月20日因中腦動脈瘤破裂，當時原告仍有勞保，而依被告之慣例，需治療滿1年後，始得判定失能狀況，故原告於98年4月21日前往醫院判定並無錯誤，惟被告卻依勞工保險條例第19條規定，否准原告之申請，顯有矛盾。原告於爭議審議階段及訴願階段均有提及僅係左手左腳無力，其餘均屬正常，故應可從事輕便之工作（被告亦有派人前來查看），惟醫院之診斷書上卻記載為「終身無工作能力」，應係有誤。
（三）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應作成准予給付原告965,778元失能給付之處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」勞工保險條例第28條及第19條第1項分別定有明文。
（二）原告於98年5月8日因右中腦動脈瘤破裂申請普通疾病失能給付，經查原告已於97年6月10日退保並請領41個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止。前經被告據所送財團法人臺灣基督長老教會新樓醫院麻豆分院（下稱新樓醫院麻豆分院）98年4月21日出具之失能診斷書審查，原告於98年4月21日診斷失能，係保險效力終止後之事故，不符前揭請領規定，被告乃核定所請失能給付不予給付。原告不服，向監理會申請審議改稱係工作中發病應為職業災害，經該會以所患是否符「職業災害」未經被告核定，於98年6月30日保監議字第0980007095號函不予受理。
案經被告派員訪查結果、相關病歷資料併全卷，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以：「原告未遭受異於尋常的工作身心壓力，未過度加班逾時（個人計程車），有高血壓，乃中風之危險因子，非職業傷病。」據上，原告所患非屬職業傷病，應屬普通疾病；又查原告於98年4月21日診斷失能，係保險效力終止後之事故，不符前揭請領規定，仍核定所請失能給付不予給付。
（三）本案經監理會審定，經其特約專科醫師審查：⒈原告出血發病前並無超乎尋常之工作壓力。⒉其大腦血管瘤為自身之疾病，與工作本身並無相當因果關係。⒊所患不符職業病之認定基準。又，原告之保險效力已於97年6月10日退保之日起永久「終止」，與勞工保險條例第20條第1項保險效力「停止」（因離職而停保）之規定有別，其於保險效力終止後始於98年4月21日經新樓醫院麻豆分院診斷永久失能，自不得申請該失能給付。又查，被告審核失能給付之承辦人員均為一般行政人員，而失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。是本件既經被告及監理會特約專科醫師據相關資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告所患非屬職業傷病，所請失能給付應按普通疾病辦理。又查原告已於97年6月10日退保並請領41個月老年給付在案，保險效力業於當日24時終止。原告於98年4月21日診斷失能，係保險效力終止後之事故，不符前揭請領規定，足見被告原核定，並無不合。
（四）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭，並有勞工保險給付申請書及給付收據、被告98年5月26日保給殘字第09860388070號函、勞工保險監理委員會98年6月30日保監議字第0980007095號函、被告98年8月3日保給殘字第09860597
590號函（即原處分）、勞工保險監理委員會98年11月17日保監議字第0980009869號函暨98保監審字第3853號審定書、行政院勞工委員會99年3月26日勞訴字第0980035489號訴願決定書等件附於原處分卷可稽，應堪認定。
五、原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以其失能係因工作過勞引發之職業傷病，且其雖於失能診斷前領取老年給付，然職業傷病事故發生時間尚在勞保有效期間，自得請領職業傷病失能給付等節，據為主張，故本件所應審究者乃為：原告主張失能情形是否因職業傷病所致？原告已領取老年給付退職，是否仍得領失能給付？原處分是否適法？
六、本院之判斷：
（一）原告主張失能情形是否因職業傷病所致部分：
1、按「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之五十，請領失能補償費。」勞工保險條例第第54條定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」；「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」；「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」；「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」，勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項及第21條各設有規定。
2、原告主張其右中腦動脈瘤破裂，係於97年4月20日工作中發病所致，應屬職業傷病所致之失能情形云云。經查，原告提出之財團法人台灣基督長老教會新樓醫院麻豆分院（下稱新樓麻豆分院）98年4月21日勞工保險失能診斷書雖載明，原告右中腦動脈瘤破裂，左手左腳失能，於97年4月20日至97年5月12日、97年7月21日至97年7月30日期間住院診療，97年5月13日至98年4月21日門診診療，並於98年4月21日診斷永久失能，惟經被告函詢新樓麻豆分院，據覆原告「於97年4月20日初診，突發昏迷在火車站旁（善化中山路車站前），由119救護車送至本院急診……當時患者無外傷，事發前並無異常現象；患者有高血壓病史……」，是原告右中腦動脈瘤破裂，雖適逢在執行職務中發生，然究係「因執行職務而致傷害」、或「於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係」，或屬一般性疾病，均有可能，且事涉醫學專業領域之判斷，自非僅憑個人主張即得逕予認定。
3、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文。本件保險人即被告，為審核被保險人是否合於保險給付，自得依前開規定調閱各醫院、診所之病歷、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片等，送請聘用之專科醫師表示審查意見，以為審核之參據。經查，本件經被告調取原告於新樓麻豆分院病歷，併同原告失能診斷書、訪查報告及相關資料，送請特約審查醫師審查，其意見以原告「未遭受異於尋常的工作壓力，未過度加班逾時（個人計程車），有高血壓，乃中風之危險因子，非職業傷病」（原處分卷附件3），足見原告失能情形已難認屬職業傷病所致，且於爭議審議中，經再送監理會特約專科醫師審查，亦認「大腦血管瘤為自身之疾病，與工作本身無因果關係；出血發病前並無超乎尋常之工作壓力，綜合上述，不符職業傷病之申請。」，是以本件作為判斷基礎之病歷資料係病患即原告之主治醫師就其實際病情、檢查及治療結果作一詳實客觀之紀錄，且由被告特約醫師依據原告之工作情形、申請書件及病歷資料綜合判斷提出審查意見，自為符合醫學專業之審查結果，應屬可信，故被告認定原告失能非因職業傷病所致，洵屬有據，原告所稱上情，核屬個人主觀臆測，並不足採。
（二）原告已領取老年給付退職，是否仍得領失能給付部分：
1、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」勞工保險條例第19條第1項、第20條定有明文。
2、本件原告於97年6月10日退職退保並領取41個月老年給付等情，有原告勞保老年給付受理編審清單、勞工保險老年給付書給付收據及被告97年6月23日保給核字第097041117212號函附卷可稽，是原告參加勞工保險之效力業於退職退保當日24時終止，原告於保險效力終止後之98年5月8日再提出本件給付之申請，即屬無據，被告核定不予給付，於法並無不合。
3、原告雖主張其傷病事故，係於保險有效期間內發生，依勞工保險條例第20條之規定，仍得請領失領失能給付云云，惟查，勞工保險之被保險人於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依規定請領各項保險給付，為勞工保險條例第19條第1項之規定，然為考量勞工於保險有效期間內所發生之傷病事故，如有保險效力停止之情形（如勞動契約終止退保），仍有持續對勞工生活造成影響之可能，或使勞工增加支出，或中斷勞工醫療之連續性，或恐影響勞工權益，乃規定於保險效力停止後，符合勞工保險條例第20條規定者，亦得請領相關保險給付。惟勞工保險失能給付與老年給付同為保障被保險人因失能不能工作或老年未工作收入短缺後之生活給予金錢支助，被保險人退職依規定退保，並請領老年給付者，其保險效力已終止，與勞工保險條例第20條規定「保險效力停止」要件不符；且被保險人因退職領取老年給付，已獲得勞工保險之最大保障，與被保險人因暫時喪失投保條件得俟投保條件恢復後繼續參加保險顯有不同，若許退職領取老年給付者可再請領失能給付，顯與前開勞工保險條例第20條規定所欲保障勞工之意旨不符，故被告以本件保險效力終止否准原告失能給付之申請，並無違誤，原告此部分之主張，亦無可採。
（三）從而，原告雖經診斷失能，然其非肇因於職業傷病事故，且原告之勞工保險效力亦因領取老年給付而終止，則被告核定不予給付原告失能給付之申請，應屬適法。
七、綜上所述，被告核定不予給付原告失能給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成准給付原告965,778元失能給付之處分，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年8月26日
臺北高等行政法院第三庭
審判長法官林樹埔
法官蕭忠仁法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國99年8月26日
書記官林苑珍