臺灣新北地方法院104年度保險簡上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣新北地方法院104年保險簡上字第1號民事判決

裁判日期：民國105年04月15日

裁判案由：給付保險金

臺灣新北地方法院民事判決104年度保險簡上字第1號上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 吳甲元 律師
張祐華 被上訴人 黃林阿琴 訴訟代理人 黃玉杯 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年
3月24日臺灣新北地方法院板橋簡易庭104年度板保險簡字第1號第一審判決提起上訴，經本院於105年3月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人因罹患重度憂鬱症（情感性精神病），且領有中華民國身心障礙手冊，有效起迄日期自98年8月11日至永久有效。被上訴人確經專業醫師診斷必須日間留（住）院治療，故於民國101年7月3日至103年2月27日在臺北市立聯合醫院松德院區（下稱聯合醫院），實際住院共計380日。嗣出院後向上訴人請求保險理賠金遭拒賠，本件被上訴人依保險契約自得請求上訴人給付住院理賠金，以實際住院327日計，總計327,000元（原起訴請求348,
000元，嗣於原審言詞辯論中減縮金額為327,000元）。為此爰依兩造保險契約之法律關係提起本訴，求為判決：上訴人應給付被上訴人327,000元及自上訴人否准理賠日即103年3月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服提起上訴）。併為答辯聲明：駁回上訴。
二、上訴人方面：
（一）被上訴人主張其因罹患「情感性精神疾患」，於101年7月3日至103年2月27日在聯合醫院接受日間住院治療共
380天，惟此「日間住院治療」尚非屬「新光住院醫療日額甲型」之承保給付範圍，上訴人不負給付保險金之責。蓋依前揭保險之住院險第3條定義約定:「五、住院：指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，才是為「住院必要性」。可知被保險人須經醫師診斷、必須住院、確實在醫院接受診療者，且非屬除外責任條款範圍，始可請求本項保險金，並非一經住院均得請求，實務上亦有相關判決如台灣高等法院台南分院101年度保險上易字第7號之判決意旨。
（二）是前揭保險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬符合前揭系爭保險契約條款約定，而應認已具有相同專業醫師於相同情形通常亦診斷具有住院之必要性者始屬之，以符合保險最大善意契約及最大誠信契約之契約本旨，台灣台北地方法院99年保險字第6號判決意旨亦足資參考。
（三）按「情感性精神疾患」有憂鬱症、躁鬱症等類型，屬情緒疾病。根據美國精神醫學會所頒行且為全世界大多數國家所採用的第五版精神疾病診斷手冊（DSM-5）切割為「憂鬱性疾患」及「雙極性疾患」兩個區塊，憂鬱疾患內含八大疾病、雙極性疾患內含六大疾病。在憂鬱疾患及雙極性疾患的分類上，還新增自殺風險的註記，可作為相關醫療判斷上之重要文獻參考。查被上訴人於本次長達380天之日間留院期間，其病況記載情況與精神疾病診斷手冊症狀之差異甚大。例如：「101年7月5日9：30記載被上訴人規律出席，上課認真投入，可與老師互動，表達肢體伸展的感受，肢體活動度佳，並可替大家示範動作」、「10
1年7月21日被上訴人由案夫陪同全程參與獲得進步獎及健康獎，並可上台分享入6H一年來之心得」、「101年8月16日被上訴人參與每次團體，參與態度積極，樂於分享並適時合宜地提供其他成員回饋。」、「101年8月23日團體名稱：工作助理，被上訴人100.10擔任環境DIY助理，認真負責，溝通協調能力好，獲得老師及學員肯定，也從工作中獲得成就感」、「102年7月25日被上訴人出席規律，體力受限易打瞌睡，清醒時回應多。生活常識豐富，常提供其他成員意見或生活常識解說」、「102年7月27日獲得DIY工作助理表現獎」，另依病歷記載復健狀況「101年7月31日月復健評估總分51分（滿分65分）。等級A」、「101年8月31日、101年9月28日、101年10月31日、101年11月30日、101年12月28日、102年1月31日、102年2月27日、102年3月28日、102年4月30日、102年5月29日、102年6月28日、102年7月31日、102年8月29日、102年9月30日、102年10月31日、11月29日、12月26日、103年1月27日月復健評估總分皆為54分（滿分65分）。等級A」。換言之，在參酌被上訴人於此住院期間之醫療紀錄，顯然被上訴人此段日間留院期間，並無明顯精神疾患症狀發作之記載，且長時間持續表現優良，更能協助團體進行活動，表達合宜並能扶持同袍，更有多次請假參與其他社區或家庭活動，實難認被上訴人有何明顯「憂鬱性疾患」抑或「雙極性疾患」之病狀，而有長期住院接受治療之必要。對於此點上訴人公司之質疑，另於被上訴人於102年向財團法人金融消費評議中心提出之申訴中，經該中心專業醫療顧問判斷後，亦記載意見為：「其住院治療過程經過並無明確情感性精神病之憂鬱或狂躁症狀描述，即爭議區間並無確切發作憂鬱或狂躁症狀發作之紀錄等等…」，可見其住院醫療過程，是否確實發生有憂鬱或狂躁症狀發作之紀錄而有長期住院、觀察之必要，於其他具有相同專業醫師於相同情形之判斷下，並不認有住院之必要性者。
（四）再者，依高等法院101年度上易字第15號判決參照，被上訴人及其他家族成員長期多以罹患精神疾病全日住院或日間留院向本公司申請住院保險金，迥異尋常，不無道德風險。經查，被上訴人家族成員至今已向上訴人公司申請理賠金額共達1279萬元，其中被上訴人迄今申請理賠金額約60萬元、其子（ 黃文威 ）申請理賠金額約376萬元、其媳（ 林佳瑩 ）申請理賠金額約206萬元、其子（ 黃文正 ）申請理賠金額約345萬元，其女（黃玉杯）申請理賠金額約
289萬元，全部皆係以相同精神疾病，且投保相關險種來向上訴人公司申請住院醫療險，而豈有此種投保醫療險種後，先前未曾發病，卻全家人陸續罹患相同精神疾病，並且皆以住院住療之方向來向保險公司申請鉅額理賠金之理？查被上訴人病歷記載發病狀況非先天罹患精神疾病，屬後天罹患，且與其他家族成員發病時間及請求醫療保險金之時間極為接近，則在經驗法則上，同時或相近時期全部家族罹患相同精神疾病之巧合機率，迥異尋常，則是否被上訴人所罹患之精神疾病，確實有在醫院長期日間住院治療之必要，即屬可疑，不無道德風險。
（五）依被上訴人之留院病歷，被上訴人僅於日間病房進行療養、靜養，未參與病房活動，亦未為積極治療，不符確實在醫院接受診療之要件。另觀被上訴人留院期間復健評估記載偏好，各項評分高，且醫院之醫護人員觀察其精神狀況及行為表現佳，並能照顧、指導、輔助他人，且多次請假外出自理個人事務，難認被上訴人有須在日間病房接受復健治療之必要。
（六）聲明：求為判決：①原判決廢棄。②駁回被上訴人在第一審簡易之訴。
三、兩造不爭執事項：
（一）被上訴人因罹患重度憂鬱症（情感性精神病），且領有中華民國身心障礙手冊，有效起迄日期自98年8月11日至永久有效。
（二）被上訴人於86年8月4日以本身為要保人暨被保險人，向上訴人投保長樂終身壽險（保單號碼:5AE34257），保險金額為30萬元，並附加「平安意外傷害保險附約」、「意外傷害醫療保險附約」、「手術醫療保險附約」、「住院醫療日額甲型」。與本案住院爭議有關之保險附約為「住院醫療日額甲型」（下稱系爭住院險）。
（三）被上訴人於101年7月3日至103年2月27日間，因「重度憂鬱症」聯合醫院開具之留院診斷證明書形式為真正。
（四）兩造於101年9月6日和解，被上訴人已拋棄101年7月
3日至101年8月21日之請求權，自101年8月22日至10
3年2月27日共計555日，應扣除國定假日（含週休二日）178天，被上訴人請假外出50天，被上訴人本件主張實際之住院日數為327日（000－000－00＝327）。
（五）依系爭住院險疾病住院日額每日保險金為1,000元。
四、協商兩造爭執事項：
（一）被上訴人主張327日日間住院治療是否符合系爭住院險第
3條第5款所指之住院定義？
（二）被上訴人請求上訴人給付327,000元及自上訴人否准理賠日即103年3月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息，有無理由？
五、就「被上訴人主張327日日間住院治療是否符合系爭住院險第3條第5款所指之住院定義？」部分：
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第
2項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之客觀合理瞭解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字（最高法院103年度台上字第1721號裁判意旨參照）。
（二）系爭住院險附約條款第3條第5款就「住院」一詞定義為：「指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，是依上開條款就「住院」已明白定義為：被保險人若有⑴因疾病或傷害、⑵經醫師診斷必須入住醫院診療、⑶經正式辦理住院手續、⑷確實在醫院接受診療，如符合上開要件，即屬於系爭住院險附約所指之「住院」。
（三）雖精神衛生法97年7月4日修正施行後，第35條修正為：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方式及認定標準，由中央主管機關定之。」似已區分全日住院與日間留院。然系爭住院險附約係於86年8月間簽訂，依當時有效之修正前精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而前開規定中「全日住院」、「日間住院」及「夜間住院」均為「住院」此一上位概念所涵蓋，而與一般之「門診」、「急診」有別，故被上訴人於簽訂系爭住院險附約時，自會對「日間住院」係符合系爭住院險附約所約定之「住院」乙節產生合理預期。
（四）而查，本件被上訴人經聯合醫院醫師診治結果，於辦理住院手續後，自101年7月3日起至103年2月27日於日間留院規律治療，共380天，有診斷證明書可稽，堪認被上訴人接受精神醫療方式，為「日間住院」治療。是被上訴人在聯合醫院日間住院，並接受相關醫療處置，確屬系爭住院險附約第3條第5款所指之「住院」無訛。
（五）上訴人雖抗辯依被上訴人於住院期間之醫療紀錄，並無明顯精神疾患症狀發作之記載，且長時間持續表現優良，更能協助團體進行活動，表達合宜並能扶持同袍，更有多次請假參與其他社區或家庭活動，實難認被上訴人有長期住院接受治療之必要云云，並據提出聯合醫院問診病歷紀錄及財團法人金融消費評議中心102年評字第990號評議書為據（見原審卷第39至108頁、第109至115頁），惟查，系爭住院險附約係以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，業如前述，而本院檢具被上訴人之病歷資枓函詢 馬偕 紀念醫院及衛生福利部八里療養院，被上訴人是否有長期且需頻繁住院之情，該院分別函覆稱：「鬱症即使改善後，有時仍有殘餘症狀，導致社會功能受損，是否需要持續復健仍需尊重治療醫師的臨床裁量，不宜由本院遽下結論…」、「日間病房和全日住院均為精神科治療模式，詳見精神衛生法第35條，照護內容因病人症狀及功能程度而有不同」等語（見本院卷第153、201頁），此外上訴人復未提出確實證據證明被上訴人係以誇大或佯裝病情之方式致使醫師有誤判，自難以前開病歷紀錄及財團法人金融消費評議中心評議書即認定被上訴人於前揭時間並無日間留院治療之必要。
（六）至上訴人另以被上訴人及其他家族成員長期多以罹患精神疾病全日住院或日間留院向上訴人公司申請住院保險金，迥異尋常，不無道德風險云云，固據提出被上訴人家族理賠申請狀況表1份及其成員就診之診斷證明書14紙等為證（見原審卷第116頁，及本院卷第92至105頁）。經查，系爭住院險契約係於86年間投保，而被上訴人是90年開始看精神科到現在，是在97年車禍後，於98年才開始有日間住院情形，此為上訴人所不爭執，是尚難認其係為圖得保險金之利益而投保系爭住院險。被上訴人於其未罹患精神疾病之前，依其經濟能力投保健康保險，本件亦無確據證明被上訴人係以誇大或佯裝病情之方式達到日間留院治療之目的，業如前述，況依被上訴人家族成員之診斷證明內容，均係依不同之醫師而為判定是否有住院之必要，自難以被上訴人之家族成員均有精神疾病而向上訴人公司請領保險金，即逕自認其有道德危險之情事。至被上訴人於日間留院從事活動雖非如一般生理疾病於病榻上療養，此係醫院以其專業針對被上訴人之病徵所進行之診療復健內容，自不得以其治療方式即推論被上訴人無住院之必要而係為圖得保險金自願留院。
六、被上訴人請求上訴人給付327,000元及自上訴人否准理賠日即103年3月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息，有無理由？
（一）上訴人抗辯兩造於101年9月6日和解，被上訴人已拋棄
101年7月3日至101年8月21日之請求權，自101年8月22日至103年2月27日共555日，應扣除國定假日（含週休二日）178天，被上訴人請假外出50天，均為被上訴人所不爭（見原審法院104年3月10日言詞辯論筆錄），從而，被上訴人主張實際住院327日（計算式：000－00
0－00＝327），而上訴人應給付疾病住院日額每日1,00
0元保險金，是被上訴人主張依據兩造之保險契約約定，請求上訴人給付保險金327,000元，為有理由，應予准許。
（二）末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於己之事由致未能在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年息1分，保險法第34條定有明文。查被上訴人於103年3月13日已向被告提出理賠申請書，亦為上訴人所自認無誤（見原審法院10
4年3月10日言詞辯論筆錄），則依前揭保險法第34條第
1項之規定，上訴人應至遲於103年3月27日給付保險金，上訴人逾期未給付，則被上訴人請求上訴人就理賠保險金額加計自103年3月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息，核屬有據，亦應准許。
七、綜上所述，本件被上訴人主張為可採，上訴人所辯均為無可取。從而，被上訴人本於兩造保險契約之法律關係，請求上訴人應給付被上訴人327,000元及自103年3月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許。是則原審判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國105年4月15日
民事第二庭審判長法官黃若美
法官饒金鳳法官吳幸娥以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中華民國105年4月15日
書記官陳怡眞