裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第2632號判決
裁判日期：民國95年05月18日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第02632號原告甲○○
送達山鄉被告勞工保險局代表人丙○總經理）住同訴訟代理人丁○○
戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年6月10日府訴字第0940017432號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣宜蘭縣餐飲業職業工會之被保險人即原告前於民國（下同）92年8月18日因腦中風致腦部、視力及左側肢體成殘，檢據申請殘廢給付。案經被告審查，經綜合審定後按第2等級發給1,000日殘廢給付，並自92年10月15日逕予退保在案。
嗣原告復以同一疾病致腦部、視力及左側肢體成殘於93年8月16日再次申請殘廢給付，案經被告審查，以原告殘廢等級並未提高，乃於93年11月15日以保給殘字第09360523840號函否准所請給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於94年2月23日以93保監審字第4550號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)訴願決定、爭議審議及原處分均撤銷，另為給付標準表第4項第7等級殘廢之給付。
(二)訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：原告所申請精神妄想症並非與腦中風同一傷病，原告91年5月間即有精神妄想症，又於92年10月因腦中風，難道之前之精神妄想症會屬於腦中風同一傷病，實不合理，亦無醫學上根據，被告又無法負舉證之責。精神妄想症經教學醫院專科醫師認定，如尚有疑義應指定醫院複檢云云。
二、被告主張之理由：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。
被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第28條、第53條及第56條分別定有明文。又「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2、給付收據。3、殘廢診斷書。4、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書，應由全民健康保險特約醫院或診所出具；．．．保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第76條所明定。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。
(二)原告前於92年8月18日因腦中風致腦部、視力及左側肢體成殘，檢據申請殘廢給付。案經被告審查，經綜合審定後按第
2等級發給1,000日殘廢給付，並自92年10月15日逕予退保在案。嗣原告復以同一疾病致腦部、視力及左側肢體成殘於93年8月16日再次申請殘廢給付，案經被告審查，以原告殘廢等級並未提高，乃於93年11月15日以保給殘字第09360523
840號函否准所請給付。
(三)經查本件經被告就原告所送羅東聖母醫院93年8月5日出具之殘廢診斷書及相關病歷資料，送請特約專科醫師審查簽示意見略以「原告於91年4月間因消化道出血及其他神經症狀住院，當時腦部檢查發現多處腦梗塞，其後精神狀況漸生異常，復於91年6月間再發腦中風致右眼視力損傷，其後於內科及精神科門診治療，本件神經及精神病變由病程可知，非個別單一疾病，應皆為腦多發性中風之後遺症，92年8月14日遺存神經精神及視力障害致無力工作，生活需人扶助，適用第2等級（綜合審查）。」此有該審查意見表影本附原處分卷可稽，被告乃以原告殘廢等級並未提高，而否准所請給付。
(四)次查勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量，合先敘明。復查，殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，被告於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定被告或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據；又查，本件被告檢具原告所送申請書件、殘廢診斷書及病歷影本資料，送請特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見後，始核定原告殘廢等級；原告不服原核定，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會據專業醫師審查意見略以「本病人因腦多處梗塞造成中風、失明及精神妄想症，此皆為梗塞多發所致，以中樞神經系統殘廢之審定係綜合所有病徵評定，本病人原評鑑第2等級殘廢，已包含本次殘廢所有病徵，勞保局不再核付為合理。」始審定申請審議駁回，此有該審查意見表附原審定卷可稽。據此，原告之殘廢等級並未提高已明。
(五)原告稱被告應另行指定醫院或醫師複檢一節，依前開條例第56條之規定，被告對於審核殘廢給付是否另行指定醫院或醫師複檢，有裁量權，本件原告2次申請殘廢給付，檢具之殘廢診斷書均記載「腦中風致腦部、視力及左側肢體成殘」與被告及勞工保險監理委員會2位特約專科醫師審查意見（認原告精神妄想症應皆為腦多發性中風之後遺症）並無不同，是如所送資料已可審定被保險人之殘廢程度，被告自毌庸再指定被保險人另行複檢。
理由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張伊所申請精神妄想症並非與腦中風同一傷病，被告認精神妄想症屬於腦中風同一傷病，並無醫學上根據，應指定醫院複檢等語。
二、被告則以原告前於92年8月18日因腦中風致腦部、視力及左側肢體成殘，經被告審定後按第2等級發給1,000日殘廢給付，並自92年10月15日逕予退保在案。本件精神妄想症、失明，經被告及勞工保險監理委員會醫師均認定因腦多處梗塞所致，與之前核定殘廢原因相同，原告殘廢等級並未提高，毌庸再另行複檢等語置辯。
貳、兩造爭點：原告本次「精神妄想症」與之前之「腦中風」是否同一傷病？
參、本院之判斷：
一、本件應適用之法條：
(一)勞工保險條例第20條第2項規定：「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停上之日起
1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」。
(二)勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」。
(三)勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
(四)勞工保險條例第56條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」
(五)勞工保險條例條例施行細則第76條「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2、給付收據。3、殘廢診斷書。4、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」。
(六)勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第6障害項目規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2等級殘廢，給付標準1000日。又該障害系列附註1規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。
二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重。
(一)按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。於精神障害等級之審定，尚須將症狀及永久喪失勞動能力與「影響其日常生活活動」、「社會生活活動之狀況」、「需他人扶助之情形」綜合衡量，非僅憑單一身體遺存障害狀態，即足以認定殘廢等級，此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
(二)前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
三、本件被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重。
(一)本件原告雖持羅東聖母醫院93年8月5日出具審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書主張伊已達精神遺有顯著障害（第4項第7級）之程度，惟查：
1、被告所聘專業醫師認為被保險人「於91年4月間因消化道出血及其他神經症狀住院，當時腦部檢查發現多處腦梗塞，其後精神狀況漸生異常，復於91年6月間再發腦中風致右眼視力損傷，其後於內科及精神科門診治療，本件神經及精神病變由病程可知，非個別單一疾病，應皆為腦多發性中風之後遺症，92年8月14日遺存神經精神及視力障害致無力工作，生活需人扶助，其殘廢程度綜合審查仍適用第2等級。」，此有該審查意見表影本附原處分卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「原告精神妄想症與腦中風是同一傷病，殘廢等級並未提高」之點，縱與羅東聖母醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，何況羅東聖母醫院出具之殘廢診斷証明書亦載明係「殘廢名稱：腦中風」、「殘廢部位：腦部、視力及左側肢體」，與原告特約醫師認定本件「係因腦中風導致之妄想症」看法並無不同，經送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為：「本病人因腦多處梗塞造成中風、失明及精神妄想症，此皆為梗塞多發所致，以中樞神經系統殘廢之審定係綜合所有病徵加以評估，本病人前次原評鑑第2等級殘廢，已包含本次殘廢所有病徵，勞保局不再核付為合理。」，此有該審查意見表附原審定卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，該認定本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之認定為準云云，尚不足採。
(二)原告雖認被告「未送複檢逕行認定」精神妄想症與腦中風係同一傷病為不合法云云，惟勞工保險條例第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得」另行指定醫院或醫師複檢，只是被告認為症狀未臻明確無法作等級認定時，可得指定醫院或醫師複檢，若被告認為症狀已臻明確，已足行認定，並非「一定要」指定醫院或醫師複檢，本件原告「精神妄想症係腦多處梗塞造成中風所造成」已臻明確，已足認定殘廢等級準並未提高，被告未送複檢逕行認定，並無不合，原告主張尚不足採。
四、綜上所述，原處分否准原告殘廢給付之申請，尚無違誤，原審議及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核給給付標準表第4項第7等級殘廢之給付，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，第218條、民事訴訟法第385條判決如主文。
中華民國95年5月18日
第四庭審判長法官鄭忠仁
法官林育如法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年5月18日
書記官簡信滇