裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第2174號判決
裁判日期：民國95年11月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第02174號原告甲○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○兼送達代收
戊○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年5月10日勞訴字第0950009765號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以基隆市各業工人聯合會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其右股骨轉子間骨折已癒合不良、左髖人工關節脫臼致兩髖關節活動受限，於94年3月
3日（被告收文日期）檢據申請殘廢給付。經被告據原告所送財團法人長庚紀念醫院（以下簡稱長庚醫院）出具之殘廢診斷書及向長庚醫院基隆分院調取相關資料審查，原告雙髖關節於91年11月6日於胸腔科住院會診骨科時已無法治療，因右髖轉子間骨折已癒合不良、左髖人工關節脫臼，當時兩髖關節已纖維粘連、僵直無法彎曲，活動度幾乎零度，當時可診斷殘廢，惟原告遲於94年3月3日始申請殘廢給付，已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效之規定，乃以94年7月28日保給殘字第09460485860號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年1月16日94保監審字第3069號審定書駁回後，原告復提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）230,400元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告前因患有情感性精神病躁鬱症，於92年1月23日（被告收文日期）申請普通疾病殘廢給付。經被告審查，以原告所患符合勞工保險殘廢給付標準表第3項第3等級，乃於92年
4月3日核定發給840日殘廢給付，並自92年4月1日逕予退保。原告不服，主張應符合殘廢給付標準表第1項第1等級，循序申請審議、提起訴願，遞均遭駁回，遂提起行政訴訟，亦遭鈞院94年3月16日以93年度訴字第318號判決駁回。
二、惟原告於前次申請普通疾病殘廢給付時，就已主張雙腿髖關節異位、折裂之疾病，當時原告雙腿不良、不能站立及行動，食、衣、住、行都需依靠第三人，此有原告92年8月21日訴願書、鈞院93年度訴字第318號判決可參，所以並無逾越2年時效之問題。
三、原告此次申請殘廢給付，應可合併升等為第1等級殘廢給付。
乙、被告主張之理由：
一、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」勞工保險條例第30定有明文。另「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第77條及第78條第1項分別定有明文。又勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第134障害項目規定，「兩下肢三大關節中，各有一大關節喪失機能者」為第6殘廢等級，給付標準540日。另按「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過
2年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至2年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」有前勞工行政中央主管機關內政部57年6月11日臺內社字第275002號函釋在案。
二、原告以因右股骨轉子間骨折已癒合不良、左髖人工關節脫臼致兩髖關節活動受限，檢件申請殘廢給付，案經被告審查，原告雙髖關節於91年11月6日於胸腔科住院會診骨科時已無法治療，因右髖轉子間骨折已癒合不良、左髖人工關節脫臼，當時兩髖關節已纖維粘連、僵直無法彎曲，活動度幾乎零度，當時可診斷殘廢，惟其遲於94年3月3日始申請殘廢給付，因已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權時效，乃核定所請殘廢給付應不予給付。
三、據被告調閱原告相關病歷資料送特約專科醫師審查，其審查意見略以：「依所附資料顯示，⑴ 余君 於90年12月3日左股骨頸骨折，在臺北榮民總醫院做全髖關節置換術，復於91年
4月間右股骨折。⑵於91年11月6日時已有兩髖關節僵直無法活動（骨科會診紀錄）精神科亦有下肢無法活動之紀錄。⑶於91年11月6日當時兩髖關節已呈僵直狀況，無法活動，可診斷成殘，其病情持續固定。⑷91年11月6日因兩髖關節已僵直（活動度零）症狀已固定，可診斷成殘」及勞保監理會特約醫師審查意見︰「余君於91年11月6日會診骨科時，已『右髖轉子間骨折癒合不良』『左髖人工關節脫臼』，無法治療，依病歷其於91年11月已達雙髖喪失機能，惟遲至94年3月3日才提出殘廢給付之申請，已超過2年請求權時效。」據此，被告核定所請殘廢給付不予給付，依法並無不合。
理由
壹、程序方面：本件原告起訴後，被告之代表人已由 史哲 變更為 蔡吉安 再變更為乙○○，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
貳、實體方面：
一、按「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，
1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第30條、第53條分別定有明文。另「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」、「依本條例第53條及第54條規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第30條所定得請領之日。」同條例施行細則第77條及第78條第1項亦分別定有明文。又勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第134障害項目規定：「兩下肢三大關節中，各有一大關節喪失機能者」為第6殘廢等級，給付標準54
0日。另按「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，並未經指定醫院治療而成永久殘廢者，經過2年始向指定醫院請求發給殘廢診斷書申領殘廢給付，其時效之起算日期，應自實際殘廢之翌日起算。又被保險人因傷病在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢而延至2年後再向指定醫院請求開具殘廢診斷書，據以請領殘廢給付，其時效起算日期，應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。」經前勞工行政中央主管機關內政部57年6月11日臺內社字第275002號函釋在案。查上開函釋核與勞工保險條例規定意旨無違，且無違法律保留原則，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、本件原告以其因右股骨轉子間骨折已癒合不良、左髖人工關節脫臼致兩髖關節活動受限，於94年3月3日檢據申請殘廢給付。經被告據所送長庚醫院出具之殘廢診斷書及向長庚醫院基隆分院調取相關資料審查，原告雙髖關節於91年11月6日於胸腔科住院會診骨科時已無法治療，因右髖轉子間骨折已癒合不良、左髖人工關節脫臼，當時兩髖關節已纖維粘連、僵直無法彎曲，活動度幾乎零度，當時可診斷殘廢，惟原告遲於94年3月3日始申請殘廢給付，因已逾勞工保險條例第30條所定2年請求權時效之規定，乃核定原告所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞保監理會申請審議，遭該會審定書駁回後，復向行政院勞工委員會提起訴願，亦遭該會駁回之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、長庚醫院基隆分院函附被告查詢病患診療資料摘錄表暨病歷資料、被告特約醫師審查意見、原處分、審定書、訴願決定書等附原處分卷可參，為可確認之事實。
三、原告主張其於前次（92年1月23日）向被告申請普通疾病殘廢給付時，就已主張雙腿髖關節異位、折裂之疾病，當時原告雙腿不良、不能站立及行動，食、衣、住、行都需依靠第三人，並無逾越2年時效之問題云云，並提出原告92年8月21日訴願書、本院93年度訴字第318號判決書等件為證。然查，依原告於92年1月23日向被告提出勞工保險給付申請之勞工保險給付申請書及長庚醫院92年1月17日掣給91年12月27日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書等相關資料顯示，原告當時請求殘廢給付之傷病名稱為「情感性精神病躁鬱症」；殘廢遠因及近因同為「腦神經功能退化性疾病」；殘廢部位為「心智功能」；至殘廢詳況乃就其精神遺存障害情形為記載，並無就原告本次申請之「右股骨轉子間骨折已癒合不良、左髖人工關節脫臼致兩髖關節活動受限」殘廢詳況之記載，又依原告另提出其於該次請求中所提出之長庚醫院92年4月28日出具之勞工保險殘廢診斷書，其中就有關傷病名稱、殘廢遠因及近因、殘廢部位等之記載均與上揭92年1月17日出具之殘廢診斷書記載相同，殘廢詳狀亦係就精神遺存障害及神經障害情形為記載，並未記載與本次申請有關之右股骨骨折及雙腿髖關節受限之殘廢情形，難認原告確已就本次殘廢給付，於前次向被告申請殘廢給付時亦同時提出申請。此參諸本院審理原告前次向被告申請殘廢給付之93年度訴字第
318號判決理由內亦載明「至原告另主張其於91年11月16日即因雙腿骨折及人工關節脫臼致無法行走，長期臥床云云。惟查本件財團法人長庚醫院92年1月17日掣給91年12月27日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書所載原告殘廢部位為『心智功能』，未含『股骨骨折』部分而無詳況之記載，無從審酌。雖原告再提出財團法人長庚醫院94年3月9日掣給91年12月27日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書所載原告殘廢部位為『心智功能與肢體活動』，但未含『股骨骨折』部分，且無『股骨骨折』部分之詳況記載。原告如欲申請該部位之殘廢給付，自應另提出記載殘廢詳況之殘廢診斷書，併予敘明。」等語，有該判決書影本1份附本院卷可參，且原告於本院審理時亦自承「因為原告不知道骨科可以另外申請，所以那時候沒有另外申請」等語（參見本院卷第69頁），亦顯見原告於前次申請殘廢給付時，並未就有關其雙腿部位之殘廢障害向被告提出申請。至原告於92年8月21日之訴願書上雖載有其因雙腿髖關節異位、折裂之疾病有動手術云云，然觀其訴願書內載明「申請人甲○○女士，勞保年資及年齡可辦理老年給付，當第1次申請普通疾病殘廢給付，來不及再申請骨科方面的，雙腿無法站立及行動的普通疾病殘廢給付，就遭強制退保，．．．」等語，亦難認原告當時即已就有關雙腿部位之殘廢障害向被告提出殘廢給付之請求，原告上揭主張，顯有誤會。又原告前次向被告申請之殘廢給付核與本件殘廢給付申請事由不同，殘廢障害狀態亦屬有別，兩案之消滅時效係原告處於得行使保險給付請求權之狀態下分別進行，互不受影響，故原告前次請求難認已就本次請求提出申請。
四、按時效制度目的在於尊重既存之事實狀態，及維持法律秩序安定，與公共利益有關。勞工保險給付之時效制度，更涉及勞工之生存照顧，影響其權利義務甚為重大。原告既為勞工保險之被保險人，對於勞工保險有關權利義務，自有瞭解之義務，倘被保險人遲未請求全民健康保險特約醫院或診所發給殘廢診斷書，自不能謂其殘廢給付請求權之時效尚未起算；被保險人若怠於或疏於行使，致其保險給付之請求權因罹於時效而消滅，自難歸責於他人。次按勞工保險條例第30條規定，領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不行使而消滅。此所謂之「得請領之日」，就殘廢給付而言，應指全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之日，此時被保險人始處於得行使保險給付請求權之狀態，而得作為2年時效期間之起算日。而所謂治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。倘被保險人未經指定醫院治療而成永久殘廢或在非指定醫院治療終止，並確定為永久殘廢，經過2年後始向指定醫院開具殘廢診斷書，其時效之起算，依前勞工行政中央主管機關內政部前開函釋，則應自實際治療終止確定殘廢之翌日起算。從而，有關原告本件請求殘廢給付之得請領之日，依前揭規定可知，乃應為其就上揭疾病治療終止確定殘廢之翌日起算。
五、本件原告申請殘廢給付是否有逾2年請求權時效之規定，參酌被告向原告就診之長庚醫院基隆分院查詢原告「⒈雙髖關節究何時治療終止可診斷殘廢？原因為何？⒉治療終止診斷殘廢當時，雙髖活動是否為零？原因為何？」等問題，經該醫院骨科醫師函復略以「⒈91年11月6日胸腔科住院時會診骨科，已無法治療，因右髖轉子間骨折已癒合不良，左髖人工關節脫臼。⒉因為兩髖關節已纖維化粘連，僵直無法彎曲，活動度幾近零度。」等情，有被告查詢病患診療資料摘錄表暨原告病歷資料附原處分卷可參，顯見原告於91年11月6日其雙髖關節已有無法治療之情形。次查本件被告於審核時，除以原告檢附之診斷書等書面資料予以審核外，另調閱原告相關病歷資料送其特約專科醫師審查意見略以：「本件依所附資料顯示，⑴90年12月3日左股骨頸骨折，在臺北榮民總醫院作全髖關節置換術，復於91年4月間右股骨折。⑵病患為精神病患，長期活動異常，於91年11月6日時已有兩髖關節僵直無法活動（骨科會診紀錄），精神科亦有下肢無法活動之紀錄。⑶於91年11月6日當時兩髖關節已呈僵直狀況，無法活動，可診斷成殘，其病情持續固定。⑷91年11月6日因兩髖關節已僵直（活動度零）症狀已固定，可診斷成殘」等語。原告不服原處分，向勞保監理會申請審議，亦經該會送請其特約醫師審查意見略以︰「依長庚醫院殘廢證明『左右髖關節屈曲0度，伸展0度，可活動範圍0度、無法行、臥床、兩髖關節僵直』依長庚醫院覆函及病歷，本病人91年11月6日會診骨科時已『右臗轉子間骨折癒合不良』『左髖人工關節脫臼』，無法治療，依病歷其於91年11月已達雙髖喪失機能，延至94年3月3日才提殘廢申請，已超過2年之申請期，勞保局不予核付為合理」等語，此有被告及勞保監理會特約醫師審查意見表附原處分卷及審定卷可稽。可見原告於91年11月6日時兩髖關節已纖維粘連、僵直無法彎曲，活動度幾乎零度，當時即可診斷殘廢至明。因此原告得請求上揭疾病殘廢給付之請求權時效應自91年11月7日起算。
惟本件原告卻遲於94年3月3日始申請殘廢給付，顯已逾勞工保險條例第30條規定之2年請求權時效，被告核定原告本次所請殘廢給付應不予給付，並無違誤。
六、至原告主張其91年11月6日腳已經脫臼了，沒有去開刀，那時病狀還沒有固定及91年11月16日是摔倒的日子，不是治療終止的日子，在住院的期間都有跟醫師要求是不是要開刀，如果開刀就可以治療，後來因為原告的精神狀態一直不好，所以沒有辦法開刀，因此93年1月12日才是治療終止日，醫師也沒有說是治療終止日云云（參見本院卷第69、80頁），核與上揭就診之長庚醫院基隆分院病歷資料及骨科醫師函復原告病情資料不符，並無所據，故其此項主張不足採信。又原告對其本件殘廢給付之請求權時效未逾2年一節，並未舉證以實其說，亦不足為其有利之認定。據此，被告否准前揭原告申請之殘廢給付，並無不當。
七、再按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。復查，被保險人之成殘時間常涉醫學專業，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第
2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，程序上雖以專門醫師診斷證明供作核定給付之依據，然最終審查核定權仍在被告。如被告僅能依原告檢附之診斷書所載內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。據此，被告就被保險人成殘時間之判斷之審查相關程序如無任何違法之處，自當予以尊重。茲查，本件原告雙腿障礙究於何時症狀固定，達再行治療仍不能期待其治療效果之狀態（即符合勞工保險條例所謂永久殘廢或永不能復原之時），事涉專業醫理判斷，要非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定成殘時間之唯一論據，故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，尚難遽論不法。
八、綜上所述，原告之主張，並無可採。原處分以原告因雙髖關節障害申請殘廢給付已逾2年請求權時效，否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告猶執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年11月30日
第三庭審判長法官姜素娥
法官吳東都法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年11月30日
書記官楊子鋒