裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第1907號判決
裁判日期：民國95年11月30日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01907號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年4月10日台內訴字第0950035473號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣 廖尾來 係由彰化縣花壇鄉農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以因肺癌併轉移末期，於民國（下同）94年3月22日（被告收文日期）檢附秀傳紀念醫院未載出具日期之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以廖尾來因上症於94年2月14日初診，至94年2月16日診斷殘廢時，治療時間未滿1年，且仍住院治療中，不符農民健康保險條例第36條規定而否准所請。嗣被告查得被保險人廖尾來已於94年3月21日死亡，以廖尾來為受文者顯不適格，乃以94年6月27日保受給字第09410051260號函，註銷上開否准之函文，並復知被保險人之子甲○○即原告，仍維持上開核定。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年1月9日農監審字第11678號審定審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，另廖尾來之繼承人 廖丁財 及 廖丁福 等2人，於95年10月18日具狀表示同意由原告1人起訴。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出之書狀，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告應給付原告及其他繼承人第1等級殘廢給付。
３、命被告應給付原告及其他繼承人精神慰撫金新台幣100元。
４、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、司法院大法官針對行政院勞工委員會以解釋令限制並侵害人民權利，增加母法所無之限制，以釋字第609號解釋闡述法律真諦，令人讚賞，對照本件行政機關之濫權解釋，無異當頭棒喝。依行政程序法第158條第1項第2款規定，被告援用內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋規定，未經法律立法或司法院解釋，逕自將農民健康保險條例第36條規定割裂處理，限制人民權利，將法律原無之定義，主張器質性障害適用該條第1項、機能性障害適用該條第2項規定，並以後者需經治療1年以上，增加法律所無之限制，故上開司法院解釋方推翻行政機關之類似濫權解釋。
２、縱農保之保險費低廉且虧損，但依現行農保，符合1、2、3級殘廢等級所領金額遠大於喪葬津貼，在尚未修法之前，行政機關若逾越法之授權，增加母法所無之限制，自創器質性障害與機能性障害有不同治療終止之定義，危害守法農民。
況申請較喪葬津貼高之金額，亦必須符合構成殘廢之要件。又縱本件被保險人已逝世，但依民法第95條規定，本件係在被保險人死亡前申請，意思表達明確，法律要件齊備，當不受影響，原告基於權益義務之互惠性，被告有何理由苛扣應得之保險給付？且依刑法第129條規定，對於公務員苛扣保險給付，尚可以求處1年以上有期徒刑，故勿讓被告承辦人自陷法網。
３、本件係依農民健康保險條例第36條規定殘廢給付標準表所指之胸腹部臟器包括心臟、心囊、主動脈、肺臟等，即被保險人之傷害部位（肺部）符合上開規定，且依據同條前段所示，經治療終止後、如身體遺存障害、適合殘廢給付標準表之項目、並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得一次請領殘廢給付。其中治療終止定義係依農民健康保險施行細則第62條規定，指被保險人罹患之傷病經治療後、症狀固定、再行治療仍不能期待治療效果之狀態。是被保險人自罹患肺癌後，因發現時已太晚，雖接受支持性治療，但仍整日臥床，無法自行進食，無語言能力，需專人周密照料，其主治醫師已專業認定對被保險人所施之治療效果無法期待改善，症狀已固定，並於94年2月16日開具農保殘廢診斷書，明示該日已治療終止、症狀固定且該項殘廢已無好轉可能，符合施行細則第62條規定所稱治療終止之定義。
４、被告稱構成農保治療終止須有3項要件，包括經治療後、症狀固定、再行治療仍不能期待其治療效果，不能單以再行治療仍不能期待其治療效果，即視為治療終止云云。惟申請農保殘廢給付之法定要件即殘廢診斷書，其中格式係由何人制定？倘被保險人按制式表格申請，特約醫院醫師依其專業作專業論斷與評估，結果卻係由不具醫師背景即被告之人員作所謂事後推論。具體而言，倘當初被保險人非以制式殘廢診斷書提出申請，事後因醫師認定治療尚未終止而遭駁回，則原告無意見，但已經合法檢具法律相關要件，卻未被承認，如果係診斷書製作不精確，究應由誰負責，是否由無辜弱勢農民承擔？
５、按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」、「按認定事實，應憑證據，所謂證據自以積極而洽當且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂廻證明可以推定應證事實之真偽。」、「事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。」行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號判例、71年度判字第461號判決及最高法院40年台上字第86號判例可參。復依行政訴訟法第133條規定，請鈞院調查證據。再依同法第136條準用民事訴訟法第277條規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，本件原告所提之證據具體明確，被告所稱充滿推測語氣，是主張法律關係存在，僅須具備相關要件，他造主張有利於己，由他造舉證（最高法院48年台上字第887號判例參照），請被告詳加舉證在法律上為何被保險人不符合殘廢給付之理由。
６、被告稱殘廢給付係基於長期照顧為目的，此說法如果成立，則申請殘廢給付時，是否有強制規定被保險人認定殘廢後，需要存活多久，否則即不符合長期照顧之立法目的？又銓敘部90年5月7日文號90退一字第2028502號書函，就有關公教人員保險之被保險人 黃肇廉 甚至連死亡後申請殘廢給付，亦核給給付，故請鈞院秉持農民健康保險條例第1條規定之精神，照顧被保險人。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第36條及其施行細則第62條分別定有明文。
２、本件被保險人廖尾來因罹患肺癌併轉移，於94年3月22日（被告收文日期）向被告申請農保殘廢給付，據秀傳紀念醫院出具之殘廢診斷書記載略以：「傷病名稱為肺癌併轉移、末期，治療經過為肺癌末期，支持療法，於94年2月14日初診並住院治療，仍住院診療中，診斷殘廢部位為肺癌併轉移、末期，殘廢診斷書出具日期未填寫，治療終止診斷殘廢日期為94年2月16日。」，案經被告以94年4月1日保受給字第09460549430號函核定被保險人治療未終止且治療時間未滿1年以上，與農民健康保險條例第36條規定不符，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，嗣經被告查明廖尾來已於94年3月21日死亡，乃於94年6月27日以保受給字第09410051260號函重新核定被保險人廖尾來所患肺癌併轉移、末期仍住院診療中，治療尚未終止，且治療時間未滿1年，未合上開條例第36條規定，仍否准其所請殘廢給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、按農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。又癌症為一種細胞不正常成長之病變，其雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數10天內旋即死亡，亦有可能拖過1年、5年或10年者才死亡。對於發病不久連上開主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為殘廢，其當然更不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動之可能，故根本不符合殘廢給付之目的。
４、被保險人廖尾來於94年2月14日因肺癌併轉移、末期初診，並住院治療，至94年2月16日診斷殘廢時，治療時間未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，亦與農民健康保險條例第36條第2項規定不符，被告自無法核給。況出具殘廢診斷書時，廖尾來仍住院治療中，且其因該病症，旋於94年3月21日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與同條例第36條第1項規定不符，被告自不予殘廢給付，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違殘廢給付係給予成殘後之生活保障之立法意旨，此有鈞院90年度訴字第3462號、93年度訴字第1297號及最高行政法院94年度判字第166號判決可資參照。
５、依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」。又據農民健康保險條例第21條、第38條、同條例施行細則第37條及第61條規定，被告審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦需另外徵詢專科醫師意見，故法令明文規定保險人為審核保險給付，雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被告審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定。
６、本件據被保險人廖尾來所提出秀傳紀念醫院出具之殘廢診斷書，雖於94年2月16日診斷殘廢，惟廖尾來因肺癌末期於該日仍持續住院中，且治療時間僅1個月餘，旋於同年3月21日即已死亡，難謂其治療已終止及症狀已固定符合農民健康保險條例第36條規定。至於原告所提司法院釋字第609號解釋及銓敘部90年5月7日文號90退一字第2028502號書函准公保被保險人於死亡後申請殘廢給付之部分，與本件案情無涉。又被保險人廖尾來之子廖丁財已向被告申請農保喪葬津貼，並由被告於94年5月19日核付在案，併予敘明。
理由
一、被告代表人原為 史哲 ，95年7月10日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第16條、第36條及同條例施行細則第62條分別定有明文。
三、查廖尾來係由彰化縣花壇鄉農會申報參加農保之被保險人，以因肺癌併轉移末期，於94年3月22日（被告收文日期）檢附秀傳紀念醫院未載出具日期之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以廖尾來因上症於94年2月14日初診，至94年2月16日診斷殘廢時，治療時間未滿1年，且仍住院治療中，不符農民健康保險條例第36條規定而否准所請。嗣被告查得被保險人廖尾來已於94年3月21日死亡，以廖尾來為受文者顯不適格，乃以94年6月27日保受給字第09410051260號函，註銷上開否准之函文，並復知被保險人之子甲○○即原告，仍維持上開核定。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年1月9日農監審字第11678號審定審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，另廖尾來之繼承人廖丁財及廖丁福等2人，於95年10月18日具狀表示同意由原告1人起訴，原告並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按憲法第153條第1項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」，立法者依據此一憲法委託制定了農民健康保險條例，以「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（同條例第1條規定參照）。然而，立法者所制定之農民健康保險條例，究應如何維護農民健康及增進農民福利？農民健康保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。又按農民健康保險條例第2條規定：「農民健康保險（以下簡稱本保險）之保險事故，分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡5種，並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼。」，承前說明，立法者經其裁量後，決定於農民健康保險制度為上開種類之給付。而有關殘廢給付，係在保障被保險人因傷病成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，因此，如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。再依農民健康保險條例第36條第1項：「．．經治療終止後，如身體遺存障害，．．，並經．．診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第2項：「．．經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，．．，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定，更可見如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經治療1年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。因此，農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之本意，且農民健康保險制度係給付行政，而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，故此一定義自可適用。
２、農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所謂請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即，農民健康保險之被保險人（或其繼承人）對於「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則，依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，自難為被保險人（或其繼承人）有利之判斷。本件原告主張被保險人廖尾來因肺癌致殘而符合農民健康保險條例請領殘廢給付之要件，自應就此一事實負舉證之責任。經查，被保險人廖尾來94年3月22日向被告申請殘廢給付時所檢具秀傳紀念醫院未載出具日期之農保殘廢診斷書（上載「拒絕由本院逕寄勞保局」等語），雖記載：「診斷成殘傷病名稱：肺癌併轉移，末期」「診斷殘廢部位：肺癌併轉移，末期」「上項殘廢部位：無好轉可能」「治療終止診斷殘廢日期：94年2月16日」等語，惟觀乎該殘廢診斷書記載：「初診日期：94年2月14日」「住院診療期間：自94年2月14日至94年3月18日，共住院2次，目前仍住院中」「門診診療期間：自94年2月14日至94年3月18日，共門診2次，目前仍門診中」等語，堪認廖尾來雖有因病接受治療之事實，惟其治療之時間尚未滿1年。
３、按農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定，須經治療療程結束（即治療終止），其病灶穩定（即症狀固定），並且獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，且經醫師診斷身體遺存永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為殘廢。而癌症係進行中之疾病，其治療過程通常須經一段期間為之，期間病情可能控制於某一程度，然必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷其身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢，而非一罹患癌病即可認定為殘廢。本件依秀傳紀念醫院未載出具日期之農保殘廢診斷書，可知被保險人廖尾來係於94年2月14日因肺癌初診，初診時即為肺癌併轉移末期，至94年2月16日診斷成殘，其治療時間僅1月餘，期間2次住院、門診，旋於94年3月21日死亡，則被保險人廖尾來之病情並未獲得有效控制或緩解，其病情係持續迅速惡化，症狀亦不曾完全固定，核與農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條所定「治療終止」之要件不符，被告不予殘廢給付，於法自無違誤，否則，一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，有違殘廢給付之立法意旨。
４、至於原告所舉司法院釋字第609號解釋，以及銓敘部90年5月7日90退一字第2028502號書函准公保被保險人於死亡後申請殘廢給付之部分，均與本件案情無關，無法執為有利於原告之論據。
四、綜上所述，本件被告所為94年6月27日保受給字第09410051260號函之處分，洵無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請如聲明所示，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段第218條，民事訴訟第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國95年11月30日
第六庭審判長法官吳慧娟
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年11月30日
書記官方偉皓