裁判字號：臺灣新竹地方法院101年保險字第2號民事判決
裁判日期：民國102年04月19日
裁判案由：給付保險金
臺灣新竹地方法院民事判決101年度保險字第2號原告 黃世龍 訴訟代理人 陳恩民 律師
魏翠亨 律師上一人複代理人 洪坤宏 律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人 郭文德 訴訟代理人 王可文
謝榮峰 陳宏傑 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國102年3月22日辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：
一、原告以其本身為被保險人於民國81年4月11日向被告投保「南山人壽個人人身意外平安保險附約」（保單號碼：Z000000000號），現由「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（保單號碼：Z000000000）取代，保險期間自81年4月11日起迄今，並於90年間再投保「南山人壽新人身意外傷害保險附約（保單號碼：Z000000000，保險期間自90年4月14日起迄今）」；而上開「南山人壽個人人身意外平安保險附約」及「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（下稱系爭2份保險契約）之第3、8、10條均約定原告於遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成殘廢時，被告應依約給付「意外殘廢保險金」及「傷殘補償保險金」。
二、嗣原告於系爭2份保險契約保險期間內之99年2月10日20時左右，騎乘車牌號碼000-000機車行經新竹市○○路○○○號前，因訴外人 郭明河 騎乘FH5-793號牌機車擬左轉時，未顯示左轉燈光，亦未注意後方來車，即貿然偏左行駛，致同向在後行駛之原告猝不及防，而與訴外人郭明河騎乘之機車發生擦撞事故（下稱系爭車禍事故），經新竹市消防局將原告送往 馬偕 紀念醫院新竹分院（下稱馬偕新竹分院）診治，為醫院評斷為「頭部外傷併顱內出血」，隨即開刀手術治療，然原告經救治後，仍因「腦內出血併左側肢體無力」，而有「左側肢體完全癱瘓，語言功能障礙，無法與人正常溝通，大小便失禁」等情事，傷殘程度達於「殘廢等級1」。又原告於系爭車禍事故發生前，身體復健狀況良好，血壓也都維持正常，並無任何腦中風或偏癱情形，系爭車禍事故乃導致原告身體傷殘之有效而直接的原因，依「主力近因原則」被告自應依保險契約給付原告意外殘廢保險金、傷殘補償保險金，詎原告依約於99年9月間檢據相關資料請求被告給付保險金時，被告卻拒絕給付等語。爰依系爭2份保險契約及保險法第34條之規定，請求被告如數給付保險金及法定遲延利息。
三、並聲明：（一）被告應給付原告新臺幣（下同）9,230,769元，及自99年9月28日起至清償日止，按年息10％計算之利息。（二）被告應自99年9月28日起至107年12月止，於每月28日，按月連續給付原告92,307元。（三）願供擔保，請准宣告假執行。
貳、被告則以：
一、系爭2份保險契約第5條約定及保險法第131條所稱之意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致者，即非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，且危險之發生具有偶發或不可預期之意外者，方可認為此係保險契約所指之保險事故；而系爭意外殘廢保險金之給付既係以「遭受外來突發意外傷害事故所致之殘廢」為要件，按民事訴訟法第
277條規定及最高法院17年上字第917號判例意旨、43年台上字第377號判例意旨，原告自應先就其身體殘廢係由「意外傷害事故」所導致之事實負舉證之責，亦即原告須先證明本身係「非因疾病引起」之「外來」、「突發」事故致殘，若其未能舉證，即應駁回其訴。
二、又本件原告曾於95年3月14日罹患梗塞性腦中風併左側肢體輕癱」住院，並於95年4月4日出院後，仍持續至國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（當時為行政院衛生署新竹醫院，下稱臺大新竹分院）復健科、中醫科及神經內科就診，而自95年4月6日起至系爭車禍事故發生前即99年2月2日間，原告仍持續就診3年多，次數高達40餘次，顯見原告已有嚴重腦中風病史，係屬腦中風之高危險群，隨時有發生腦中風之高度可能性；且系爭車禍事故發生當時，訴外人郭明河係以每小時10公里之行車速率左轉而與原告發生同向擦撞情事，一般人在此輕微車禍時，應僅受有皮肉傷，並不必然發生左側肢體完全癱瘓等殘廢之情形；再者，原告右基底核出血乃典型高血壓引起之腦出血，與頭部外傷所造成之硬腦膜上或下血腫或顱底腦部出血有所不同，原告於事故發生後，為其救治之馬偕醫院主治醫師，亦認原告之出血性腦中風形成原因乃屬自發性腦中風出血，足見原告之身體殘廢，最主要且直接之原因係自發性之右基底核出血所致，並非因系爭車禍事故受傷所致，與系爭2份保險契約所稱之意外事故殘廢定義，並不相符。原告訴請被告給付意外殘廢保險金及傷殘補償保險金，並提起將來給付，請求被告按月給付，均無理由。
三、答辯聲明：（一）原告之訴及其假執行之聲請均駁回（二）如受不利之判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
叁、兩造不爭執事項：
一、原告以其本身為被保險人於81年4月11日向被告公司投保「南山人壽個人人身意外平安保險附約」（保單號碼：Z000000000號），現由「南山人壽新人身意外傷害保險附約」所取代，保險期間自81年4月11日起迄今，保額為100萬元。又於90年4月14日向被告公司投保「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（保單號碼：Z000000000號），保險期間自90年
4月14日起迄今，保額為500萬元。嗣後於93年4月14日原告另申請增加前開保險契約之保額300萬元。
二、依系爭2份保險契約第3、8及10條約定，被保險人於遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成殘廢時，被告即應約定給付「意外殘廢保險金」及「傷殘補償保險金」。
三、原告前於95年3月14日因梗塞性腦中風併左側肢體輕癱至國立臺大新竹分院就診，經住院至95年4月4日出院。
四、原告於上開2份保險契約保險期間內之99年2月10日20時10分許，騎乘車牌號碼000-000號機車行經新竹市○○路○○○號前，與訴外人郭明河騎乘車牌號碼000-000號機車發生擦撞事故，經新竹市消防局送往馬偕醫院新竹分院診治。
五、原告雖經治療，尚因「腦內出血併左側肢體無力」，目前仍屬「左側肢體完全癱瘓，語言功能障礙，無法與人正常溝通，大小便失禁」之狀況，符合系爭2份契約所附之「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-1、註15-1，原告之傷殘程度為「殘廢等級1」。
六、原告於99年9月間檢附相關資料向被告申請上開2份保險契約之殘障理賠，惟經被告公司於99年9月28日函覆拒絕理賠。
肆、兩造爭點：
一、原告腦內出血併左側肢體無力之殘廢結果，係因意外傷害事故造成，或係原告自身疾病所致？
二、原告依系爭2份保險契約之約定訴請被告給付「意外殘廢保險金」9,230,769元，是否有理由？
三、原告是否有提起將來給付之訴，訴請被告依系爭2份保險契約之約定給付「傷殘補償保險金」之必要？如有，其請求是否有理由？
伍、本院之判斷：
一、原告無法證明其腦內出血併左側肢體無力之殘廢結果，係因系爭車禍事故所致；而被告就原告之殘廢結果係因自身疾病所致，已為相當之證明：
（一）按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，保險法第131條定有明文。該條所謂外來突發事故，指自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，與一般生活上所稱之意外係指意料之外含義不同，必須滿足下列要件：1.非疾病引起：指非自身所患病症所致、2.為外來的：意即限定引起事故的原因係出於自身以外外在環境（包括他人之行止）之變化，故內發疾病所導致之結果應排除在外、3.為突發的：意即外在環境之變化係急遽以致不可預期或出乎預料之外。兩造系爭2份保險契約所約定之保險事故，須為因遭受意外傷害事故所引起之傷殘始屬之（原因險），與壽險契約以被保險人之傷殘即負有給付義務（結果險）有別，其範圍應從嚴認定，否則無以區別人壽保險與意外傷害保險之定義。從而，意外保險契約以意外事故發生為保險金給付請求權之要件，則依民事訴訟法第277條前段「當事人主張於己有利之事實者，就其事實有舉證之責任」之規定及舉證責任分配原則，原告應就此權利發生之事實即其係遭遇外來突發之意外事故一節，舉證以實其說。
（二）復按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第
277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務。（最高法院98年度台上字第2096號判決參照）。此外，「保險法第131條第2項所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重『主力近因原則』，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定」（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨可資參照）。
（三）本件原告主張其因於99年2月10日20時許在新竹市○○路○○○號前與訴外人郭明河發生騎乘機車擦撞之系爭車禍事故，致生顱內出血之意外傷害，以致左側肢體完全癱瘓，語言功能障礙，無法與人正常溝通，大小便失禁，符合系爭2份保險契約「殘廢程度與保險金給付表」項次1-1-1、註15-1，傷殘程度為「殘廢等級1」等情。被告雖對於原告於上開時地發生車禍事故，且治療後之情狀符合保險契約所載殘廢等級1等情事均不爭執，惟否認原告之殘廢情況為系爭車禍事故所致，並以原告曾因腦出血住院治療，並持續復健，為腦出血之高危險群患者，系爭事故發生後，原告經診斷係腦部右基底核出血，乃典型高血壓引起之腦中風，而非因系爭車禍事故而引起之意外傷害，不符合系爭2份保險契約之約定等語為辯。則揆諸前引說明，原告仍應就其確係因系爭車禍事故而發生顱內出血，導致發生殘廢結果，即就系爭車禍事故為原告殘廢結果之主力近因為相當之舉證。
（四）查本件原告就系爭車禍事故之發生及其事故發生前血壓控制良好，及至發生系爭車禍事故，經治療仍有一級殘廢之傷殘情形等情，業據提出新竹市○○○道路交通事故當事登記聯單、馬偕紀念醫院新竹分院急診病歷、住院診療計畫說明書、新竹國泰綜合醫院診斷證明書等為證，並聲請本院調取臺大新竹分院、南門綜合醫院、新竹國泰綜合醫院、馬偕紀念醫院新竹分院之病歷等為證，且聲請本院向臺大新竹分院主治醫師 廖恪修 詢問原告先前腦出血疾病治療後之恢復情形，經廖恪修醫師函復稱：原告自95年11月以後，維持物理治療至99年2月2日最後一次門診，自行就診，日常生活自理獨立等情明確（參卷三第112頁）。
足知原告就系爭車禍事故之發生，及其於99年2月2日就診時獨立自主生活，高血壓情況控制良好，得騎機車外出等情事，與其經治療後仍有一級殘廢之傷殘存在等情，已有相當之證明，且為被告所不爭執，自堪信為真實。惟原告就系爭車禍事故是否為其殘廢結果之主要、有效而直接之原因一節，則以其急診到院時即被診斷為頭部外傷併顱內出血，雖嗣後經診斷為右基底核出血，然在醫學臨床上有所謂旋轉性腦傷害，亦多發生於基底核，認原告之腦出血係因車禍導致，故主張系爭車禍事故為原告傷殘結果之主力近因，惟查：
１、原告因系爭車禍事故被送往馬偕新竹分院急診時，雖該院交付與原告家屬之住院診療計畫說明書記載原告住院時之診斷為「頭部外傷併顱內出血」，惟原告頭部外傷之詳情，則經急診病歷之圖示記載為鼻部下方約2×1公分、左眼旁約2×2公分（參卷一第120頁、卷二第33頁反面），此外，並無頭部重大傷害之記載。另系爭車禍事故發生同日之馬偕紀念醫院住院許可證，醫師於給付類別欄即已載明4.普通疾病、交通事故欄則載明非汽車交通事故（參卷二第94頁），即醫師於事故當日即已判定原告係因普通疾病、非交通事故而入院治療，自難僅憑上開住院診療計畫說明書之記載，即認原告顱內出血之成因為系爭車禍事故所受外傷而引起。
２、關於本件原告「出血性腦中風」之形成原因，業據被告提出詢問馬偕新竹分院醫師 郭岱宗 之病歷補強意見，上載馬偕新竹分院醫師認為原告之腦內出血成因，並非頭部外傷所造成而應屬於自發性腦中風出血等語（參卷一第128頁）；而本院就原告出血性腦中風之成因為何，究係頭部外傷所造成或係自發性腦中風出血而發生，系爭車禍事故是否為原告腦出血所致傷殘之主力近因等情發函詢問馬偕新竹分院，該院明確答稱：「（一）病患於99年2月10日就診時之腦出血依其腦部電腦斷層掃瞄顯示出血位置判斷應為自發性腦中風出血，成因跟其過去曾經有陳舊性腦中風類似，即有高血壓及腦血管疾患有關，與頭部外傷應無較大關連。（二）故而病患所受的臉部及肢體外傷應為腦中風出血後之果。（三）判斷依據係根據腦部電腦斷層掃瞄顯示出血位置以及病患臨床過往病史（陳舊性腦中風、高血壓及腦血管疾患）。」（參卷三第21頁）、「經查該患者病歷記載敬覆如下：（一）急診醫學科醫師：病患黃世龍在99年2月10日所發生的腦出血，不是外傷性的而是中風性的，故與車禍無直接關係。（二）神經外科醫師：病患於民國95年3月14日曾發生過陳舊性腦中風疾病，此次住院起因於車禍後意識不清，經檢查腦部電腦斷層掃瞄後發現右側基底核有大片腦內出血，研判為另一次新的出血性腦中風事件，正好發生於病患騎車當時，進而發生車禍，故車禍事件為果，出血性腦中風為因。」（參卷三第
205頁）此有馬偕紀念醫院新竹分院101年2月23日馬院竹外系乙字第0000000000號、102年2月15日馬院竹外系乙字第0000000000號函在卷可稽。足見系爭車禍事故發生後，負責診治原告之馬偕新竹分院急診科及神經外科醫師 依渠 等醫學專業判斷，均認導致原告傷殘之腦出血，乃自發性腦出血，而非系爭車禍事故所造成。原告雖質疑馬偕醫院新竹分院函復之結果為醫師個人主觀臆測云云，惟系爭車禍事故是否為原告傷殘之主力近因，事涉醫學專業，負責診治原告之醫師依電腦斷層掃描所見影像及其專業素養而為判斷函復，乃本件爭執之重要參考資料，原告謂馬偕醫院新竹分院上開函復為醫師個人主觀臆測意見，惟並未提出其他事證以為佐證，所為主張洵屬無據，自無從採信。
３、原告主張醫學臨床上，另有所謂「旋轉性腦傷害」，意指傷害時，頭部轉動引起腦內部之扭轉而發生出血或軸突傷害，而此種腦傷害之出血亦多發生在腦深層，常見於基底核，與腦中風之出血很像，而原告係因車禍導致頭部外傷及腳部擦傷等傷害送院急診，到院時，經當場診斷為「頭部外傷併顱內出血」，故原告之腦出血卻有可能係因車禍導致等語。惟查：
⑴原告於99年2月10日20時許發生系爭車禍事故，經新竹市
消防局救護車送至馬偕醫院新竹分院急診，新竹市消防局人員於救護紀錄表填載原告外傷之情形為臉部有2公分之撕裂傷、右小腿多處擦傷（參卷二第32頁反面）、馬偕醫院新竹分院急診病歷則詳細標明原告頭部外傷之位置約在鼻部下方2×1公分、左眼旁約2×2公分（參卷一第
120頁、卷二第33頁反面）另右腿則有四處擦傷，足見原告因系爭車禍事故所受之頭部外傷、肢體擦傷均屬輕微，且頭部之撕裂傷集中在臉部，傷口並不大，亦未造成原告頭部血腫、骨折，故系爭車禍事故並未造成原告頭部或身體之重大撞擊，應可認定。
⑵依系爭事故之道路交通事故現場圖（參卷一第146頁）可
知，原告所騎機車因訴外人郭明河未依規定左轉，致猝不及防而自後追撞訴外人郭明河所駕機車，雙方撞擊之位置已靠近道路中心線，事發後原告機車刮地痕起點自道路中心線位置往右前側延伸達6.6公尺，訴外人郭明河之機車於刮痕起點附近倒於對向車道，原告之機車則移動後立於刮地痕之終點位置，安全帽掉落於對向車道，約在兩部事故機車之間，較接近原告之機車（卷一第157頁、第158頁照片參照），由事故發生後之現場跡證可知，原告摔落機車時，機車已刮地數公尺，此由原告安全帽掉落位置距離刮地痕起點已有一段距離可得推知，故原告之身體及頭部並非於機車撞擊之瞬間即受到急速之扭轉及碰撞，而係機車刮地後，原告始跌落地面受傷，此由原告頭部及身體並未受到重大之傷害即可知之。而經蒐尋旋轉性腦傷之相關資訊得知，所謂「旋轉性腦傷害」（Shearingforceinjury），是指頭部旋轉時，外層大腦皮質與基底核因旋轉力不一致，使得兩者之間的白質發生神經的斷裂所致，且旋轉性腦傷害與「自發性中風」屬不同疾病，單就發生率而言，後者較為常見。判別標準一為致病機轉，前者必須有外傷，後者則可自行發生；二為臨床表現，前者以意識喪失為主；後者除非發生於腦幹或出血量太多導致腦壓過高、腦幹壓迫，通常意識影響較少，而以局部神經功能缺損為常見，如偏癱或失語；三為電腦斷層表現，前者多以點狀出血或腦水腫呈現，後者則為塊狀出血；治療方式及處方用藥上，前者可考慮使用降腦壓藥物、置放腦壓監測器，或逕行觀察意識與神經功能；後者若出血量少通常以觀察、控制血壓，出血量多則必須考慮開顱手術以移除血塊、減壓。本件原告於事故發生當時，既係機車滑地數公尺後原告始接觸地面，頭部及身體並無重大之傷害，實難謂原告之頭部曾經劇烈之旋轉或碰撞。再者，本件原告之病歷紀錄及腦部電腦斷層掃瞄觀察（參卷一第322、
369頁），原告顱內出血部位為右側基底核，血塊呈塊狀分佈；腦表面未發現任何挫傷、蜘蛛膜下腔出血或腦組織水腫等外傷現象，無顱骨骨折，亦未有「旋轉性腦傷害」之點狀出血，且原告雖然意識有時模糊不清，但不能排除係因出血量多而導致腦壓升高所致，與旋轉性腦傷通常係點狀出血或腦水腫，且患者會意識喪失之型態並不相同。是原告主張其因系爭事故受有旋轉性腦傷，尚乏依據，自無可採信。
（五）原告雖謂在系爭車禍事故發生前，其高血壓狀況控制良好，並無任何腦出血之症狀，係因系爭車禍事故導致嚴重傷殘之結果，認不能排除系爭車禍事故與原告腦部出血之關係，且認原告已就系爭車禍事故確實發生，而系爭車禍事故確係外來、偶然、不可預見者為舉證，主張其已就系爭車禍事故之發生確為原告腦部出血之主力近因為相當之舉證云云。惟查，縱認原告於99年2月2日前之血壓狀況均屬穩定且正常，亦不代表原告於系爭車禍事故發生前之血壓均為正常。且縱認原告已就系爭車禍事故乃外來、偶然、不可預見，並確已發生等情為相當之舉證，而認被告應就原告傷殘結果並非因系爭車禍事故之意外傷害所致一節為舉證，被告亦已提出系爭車禍事故發生後，為原告進行醫療診治之馬偕新竹分院醫師之補強病歷為證（參卷一第
128頁），並聲請本院二度向該院函查原告出血性腦中風之成因，馬偕醫院新竹分院均函覆稱原告出血性腦中風之原因乃自發性腦中風，明確表示原告之腦中風成因非系爭車禍事故所致。據此，縱被告須就原告殘廢之成因非出於意外一節為舉證，被告亦已就系爭車禍事故與原告傷殘之結果間，並不具主力近因關係一節為相當之舉證。
（六）綜上，本件原告就系爭車禍事故係其傷殘結果之主力近因一節，尚難認已為完足之舉證，而被告就導致原告傷殘之腦出血中風係原告自發性疾病一節，已為相當之舉證，自難認原告所為其傷殘之結果乃因系爭車禍事故所致之主張為可採。
二、原告依系爭2份保險契約之約定訴請被告給付「意外殘廢保險金」及「傷殘補償保險金」，並提起將來給付之訴，均無理由：
（一）兩造系爭2份保險契約既均約定以意外傷害事故所致之傷殘為給付保險金之要件，則原告依系爭2份保險契約訴請被告給付「意外殘廢保險金」及「傷殘補償保險金」，自應符合上開約定之要件。而原告就其腦內出血併左側肢體無力之殘廢結果，既未能證明係因系爭車禍事故所致，而被告就原告腦內出血之成因係自發性腦出血已為相當之證明，均如前述，原告所為請求，即與兩造系爭2份保險契約之約定要件，尚有未符。原告起訴請求被告給付「意外殘廢保險金」及「傷殘補償保險金」自非有據。
（二）另按請求將來給付之訴，以有預為請求之必要者為限，得提起之，民事訴訟法第246條定有明文。本件原告就系爭
2份保險契約第10條所約定之意外一至六級傷殘補償保險金部分提起來給付之訴，因原告之請求與契約約定之要件不符，原告傷殘補償保險金之請求無從准許，自亦無從准許原告將來給付訴訟部分之請求，併予敘明。
陸、綜上所述，原告爰依系爭2份保險契約及保險法第34條之規定，請求被告應給付原告9,230,769元，及自民國99年9月
28日起至清償日止，按年息10％計算之利息以及99年9月28日起至107年12月止，於每月28日，按月連續給付原告92,307元，均理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請，自失其附麗，應併予駁回。
柒、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經審酌後，認與判決結果均不生影響，爰不一一論述。
捌、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國102年4月19日
民事第一庭法官蔡孟芳以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年4月19日
書記官蕭宛琴