裁判字號：臺灣桃園地方法院93年訴字第417號刑事判決
裁判日期：民國93年06月14日
裁判案由：業務過失致死
臺灣桃園地方法院刑事判決九十三年度訴字第四一七號
公訴人臺灣桃園地方法院檢察署檢察官被告乙○○選任辯護人賴彌鼎律師
林宗竭律師右列被告因業務過失致死案件，檢察官原聲請簡易判決處刑（九十二年度偵字第一二一二四號），經本院改依通常程序審理，茲判決如左：
主文乙○○無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告乙○○係「本昭興業股份有限公司（下稱本昭公司）」負責人，以從事鍋爐製造配修為業，於民國九十一年七月二十四日，與「誠宇鋼管股份有限公司（下稱誠宇公司）」簽訂出售二座貫流式鍋爐契約，約定由「本昭公司」負責安裝及保固一年，「誠宇公司」負責人丙○○於鍋爐正式運轉後之九十二年二月十七日，發現鍋爐旁之日用油槽會溢油，遂要求「本昭公司」派員檢修，乙○○遂指派員工即被害人 詹錢 和至「誠宇公司」修繕，乙○○原應注意告知買受貫流式蒸汽鍋爐之「誠宇公司」人員，事先清除有油類之儲槽物質，確認無危險之虞後，再使用明火作業，並告知 詹錢和 上述有油類之儲槽物質狀況，而依當時情形又無不能注意之情事，竟疏於注意及此而未為告知，致詹錢和於九十二年二月十八日上午十一時三十分許，在桃園縣楊梅鎮三湖里七鄰三湖五之六號「誠宇公司」楊梅廠，維修時未拆開柴油槽人孔蓋之螺絲，將人孔蓋拆下施工，而採取在柴油槽上方以氧氣、乙炔熔接設備切割人孔蓋接裝透氣管，因切割產生高溫或切割穿透鐵板之火花，引燃儲槽內之可燃性氣體，造氣氣爆，致詹錢和右胸鈍挫傷、雙側下肢骨折致出血性休克併心臟衰竭死亡，因認被告乙○○涉有刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪嫌云云。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事，又不能證明被告犯罪者，應諭無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項分別定有明文。訊據被告乙○○坦稱原為「本昭公司」之負責人，其客戶「誠宇公司」向之購買之貫流式蒸汽鍋爐因發生日用油槽溢現象，其遂指派公司資深員工即被害人詹錢和於九十二年二月十八日上午前去桃園縣楊梅鎮三湖里七鄰三湖五之六號「誠宇公司」楊梅廠處理修繕， 嗣詹錢和 因在大油槽上採行以乙炔切割之方式動用明火作業以致造成氣爆，詹錢和因此自油槽墜落地面傷重不治死亡等情不諱，惟堅詞否認前開業務過失致死之犯行，辯稱當初其僅指示詹錢和在輸油管路之最高點加裝一個破真閥即可改善溢油現象，而加裝破真空閥亦衹須將輪油管路之其中一個彎頭拆換為三通接管再於一端裝置破真閥即成，施工過程根本毋須動用明火作業，不知詹錢和為何擅行改絃更張，違反指示逕自改採須動用明火之加裝透氣管之方式施工，此舉顯然超出其原指示範圍之外而為其事前所難逆料，其就本件施工之指示並無過失等語。
三、經查：
（一）事發後經現場勘災，依遺留在現場即柴油儲油槽附近之砂輪機、延長線、工具箱、鋸子、鐵管（含控制閥）、氧氣鋼瓶、乙炔鋼瓶、推車、橡皮管等機具，且在柴油槽旁留有管徑四分之三英吋，長約一‧九公尺之鋼管一支，另在柴油槽旁之輸油管最高點已新裝一只三通閥（即前述之三通接管），再經檢視結果，起火（爆）處為柴油儲存槽，檢視柴油儲存槽燒（爆）損情形，發現柴油儲存槽槽體之上半部受熱、變色情形嚴重，而下半部則無明顯之燒痕，顯示災害發生時柴油儲存槽係為半桶之狀態，此一半桶狀態之柴油儲存槽上半部，柴油蒸氣會與空氣混合，經查柴油之閃火點約為攝氏六十度，爆炸界限約為百分之零點六至百分之六點零，遇火源會燃燒、爆炸。於勘查現場時，發現柴油儲存槽南側遺留有氧氣及乙炔鋼瓶，檢視氧氣及乙炔鋼瓶發現橡皮管均由接頭處斷裂，且均有燒（爆）損情形。復發現柴油儲存槽東側遺留有橡皮管，檢視橡皮管燒損情形，發現橡皮管兩端及管壁內側均有燒痕，橡皮管外皮則無明顯燒痕。又於柴油儲存槽西側發現遺留有鐵管（含控制閥），檢視鐵管燒（爆）損情形，發現鐵管（含控制閥）有燒痕，鐵管（含控制閥）一側之螺牙亦有損壞。是以據諸此跡證研判本次災害發生之原因為： 詹員 擬在柴油槽人孔蓋與輸油管路最高點間加裝透氣管，因詹員未拆開柴油槽人孔蓋之螺絲，將人孔蓋拆下施工，而採取在柴油槽上方以氧氣、乙炔熔接設備切割人孔蓋接裝透氣管，切割時因切割產生之高溫或切割穿透鐵板之火花，引燃儲槽內之可燃性氣體，造氣氣爆，並致詹員自儲槽墜落地面致死等情，有桃園縣消防局火災原因調查報告書及行政院勞工委員會北區勞動檢查所九十二年四月十三日勞北檢製字第０九二五００二一八六二號函附之職業災害檢查報告書各一份在卷可憑，另證人即負責撰寫右述職災報告之行政院勞委會北區勞檢所職員己○○於本院審理時亦結證稱：（你有沒有辦法判斷本件氣爆的原因？）依據現場的證物，絕對有辦法判斷，因為現場有乙炔和氧氣鋼管，把油槽的油抽光後，有發現乙炔的噴槍和人孔蓋都掉到油槽裡，所以我們判斷他就是在油槽上面焊接：：：（依你的報告內容，是寫不排除使用乙炔鋼瓶引發氣爆的可能性，是否可以排除其他導致氣爆的因素？）我依現場的情形判斷，就可以判定是乙炔所引起的，因為煙蒂或者是敲擊所產生火花的機率很低等語（見本院九十三年五月三日審判筆錄），是此可徵本件柴油氣爆之發生係導因於被害人詹錢和採行動用乙炔切割之此種明火作業方式擬裝設透氣管始致，既非抽煙，更非鐵質工具摩擦、敲擊鐵質輸油管路、油槽或人孔蓋因而產生火花所肇之事實，殊為明確。
（二）證人即迄今在「本昭公司」任職已三年多且與被害人同係職司鍋爐安裝及保養、維修等工作之 黃文騏 於本院審理時結證稱：（維修的工作項目是日用油槽溢油）要用破真空閥。裝破真空閥時，只需要用到一個三通接管就可以了：：：（你知道透氣管的用途嗎？）油槽有的時候也會裝透氣管，它的功用和破真空閥一樣：：：（在什麼情況之下，會在油槽裝透氣管？）新的油槽，因為沒有裝過油，所以可以裝透氣管，如果有裝過油的，就要裝破真空閥，不能裝透氣管：：：（為什麼不能裝透氣管？）因為不能用火所以不能裝透氣管：：：（對於這種油槽的溢油狀況有兩種作法，這兩種作法為什麼不可以同時使用在已經使用過的油槽上？）因為裡面有油氣，不能動火：：：（裝透氣管）因為具有危險性：：：（那除了油氣之外，它還有什麼危險性？）引起火花：：：（火花如何出現？）在用工具切開時，會引起火花：：：（是要切開預留的透氣管接孔嗎？）如果有預留就不用切：：：（針對沒有預留的就要切開嗎？）不能切：：：（有沒有接過在沒有預留孔的油槽上，裝過透氣管？）沒有：：：（你們在要去施工前，會不會問客戶說油槽上有沒有預留孔，再決定你們的施工方式？）有：：：（那是不是問了有預留孔的話，你們就會決定裝透氣管，然後準備透氣管帶出去？）對：：：（如果問了沒有預留孔的話，你們就絕對不會帶透氣管，而只會帶破真空閥？）對等語（見本院九十三年四月十九日審判筆錄），依其所陳可知，改善日用油槽溢油現象之施工方式有二，一為加裝破真空閥，另則為加裝透氣管，惟依「本昭公司」之標準作業規範，在已使用過之油槽若無預留孔時，則僅會加裝破真空閥而絕不可能採行加裝透氣管之方式施工，雖其緣由為何，黃文騏係語焉不詳，然據其述明「（為什麼不能裝透氣管？）因為不能用火所以不能裝透氣管：：：（經使用過的油槽）因為裡面有油氣，不能動火：：：（裝透氣管）因為具有危險性：：：（那除了油氣之外，它還有什麼危險性？）引起火花：：：（火花如何出現？）在用工具切開時，會引起火花：：：（是要切開預留的透氣管接孔嗎？）如果有預留就不用切：：：（針對沒有預留的就要切開嗎？）不能切」等情觀之，明顯可見厥唯動用明火作業與否之差異而已，申言之，加裝破真空閥毋庸動用明火作業，因之，縱令已使用過之柴油儲油槽充滿油氣，亦無危險性，此再徵之證人即「本昭公司」副理並兼掌該公司勞工安衛訓練事宜之庚○○於本院審理時結證稱：裝破真空閥，沒有動到火，不具危險性：：：因為不用動用到火，不用切割，不具危險性：：：（你所謂的不用動用到火，是說不用乙炔切割嗎？）是等語益明（見本院九十三年五月三日審判筆錄），至裝設透氣管時，因另端須裝箝在油槽上，油槽若無預留孔，勢須動火作業切割出一個接孔，必然產生危險故而絕對「不能切」矣。復如前述，在已使用過且無預留孔之油槽僅能加裝破真空閥，嚴禁採行須動用明火作業之加裝透氣管方式施工，既為「本昭公司」之標準作業規範，以黃文騏在該公司任職僅三年餘，對此即可銘記在心，莫敢須庾或忘，則迄事發時，在「本昭公司」任職且從事鍋爐、管路維修工作長達近十八年之久，公司內已無他人之年資能出其左右之被害人，此除據黃文騏於本院審理時述明外（見本院九十三年四月十九日審判筆錄），尚有被害人之勞工保險卡影本一份存卷足按（（見偵字卷第三四頁），對此自屬詳悉而熟稔異常，誠不待贅言。又查，證人即「誠宇公司」之負責人丙○○於本院審理時結證稱：（大油槽上面有無預留接孔？）應該是有一個排氣孔、一個是人爬下去清油槽的人孔，還有一個注油孔：：：（除了這三個孔之外，上面有沒有其他的接孔？）我印象中是沒有：：：排氣孔上面有加一個有彎頭的普通鋼管。最主要是要讓空氣能夠進去，讓裡面的氣也能夠出來，使槽內跟槽外能夠等壓：：：（這個排氣孔能夠再連接其他的鋼管嗎？例如透氣管能不能直接裝到排氣孔上？）完全沒有意義等語（本院九十三年四月十九日審判筆錄），由是堪認「誠宇公司」之柴油儲油槽上並無預留透氣管接孔之情。
（三）證人即「本昭公司」副總經理甲○○於本院審理時結證稱：（總經理即被告有告訴你要派誰去處理以及如何處理？）我跟他一起去樓上拿一個破真空閥，在這段路程中，他叫我去叫詹錢和過來，我們一起到達樓上，他拿了破真空閥並且交給我後，我拿到零件後，才下樓叫詹錢和：：：總經理交代誠宇鋼管有溢油所以要他（指被害人）裝一個破真空閥，而且有說只要找一個彎頭換成三通就可以鎖上去了：：：（破真空閥何時交給詹錢和的？）是我在隔天早上上班後，詹錢和要出門前才交給他的等語（見本院九十三年五月三日審判筆錄），佐以證人丙○○於本院審理時亦結證稱：（你發現溢油之後，是告訴本昭興業的哪一位？）我打電話給乙○○：：：（乙○○有無告訴你要如何改善？）我告訴他我現在在生產中，鍋爐在運轉的狀態，我有特別跟乙○○強調這個情形，乙○○告訴我說只要裝一個破真空閥就可以了：：：（電話中，他有沒有告訴你要動火作業？）他說不用動火：：：（詹錢和那天有告訴你他要施作的內容嗎？）他在日用油槽邊講說知道該怎麼作，只要裝破真空閥就可以等語（見本院九十三年四月十九日審判筆錄），據此可徵被告當初僅指示被害人詹錢和採行毋須動火之裝設破真閥之施工方式以改善溢油現象，狀極鮮明，堪認被告之此部分辯解屬實，殊值採信。至事發後經勘災結果，固發現現場即儲油槽附近遺留有砂輪機、延長線、工具箱、鋸子、鐵管（含控制閥）、氧氣鋼瓶、乙炔鋼瓶、推車、橡皮管及管徑四分之三英吋，長約一‧九公尺之鋼管一支等係屬裝設透氣管時須用之機具、材料，惟此等機材平日即已備置在「本昭公司」之維修車上，此據證人黃文騏於本院審理時 陳明 （見本院九十三年四月十九日審判筆錄），顯非當日至「本昭公司」臨行前所刻意準備，是以殊未能執此遽認被告指示之施工內容係欲加裝透氣管。再者，證人即負責本件火場調查之桃園縣消防局火災調查課小隊長戊○○於本院審理時雖結證稱：（為了製作這個報告書，你到火場勘驗幾次？）一次：：：（有無搜尋以及查看被害人遺留在儲油槽附近的工具或材料？）在儲油槽的四周，我們有發現被害人所遺留的各項工具，詳如火災調查報告表第十八頁平面及物品配置圖所載：：：（被害人所遺留的各項器材、工具你都有照相？）除非是在油槽裡面，否則在油槽週邊的東西我都已經拍了：：：（你去現場檢視時，有無看到現場遺留這種破真空閥？）沒有：：：（現場有沒有找到這個破真空閥？）沒有：：：在搶救的過程中，是用泡沫搶救，事後我們有用清水去沖洗，所以被害人遺留在現場的工具材料，我們都依照現場的位置拍照，沒有去更動它，因此以這個破真空閥本身是一個銅質的閥體跟現場地面的顏色不同，對照有明顯的出入，所以如果破真空閥有留在現場，是很容易發現的等語（見本院九十三年五月二十四日審判筆錄），然查，破真閥之牙口直徑僅二分之一英吋，高度、頂蓋直徑、外緣寬度則各僅為二‧二英吋、一‧三英吋、一‧三英吋，重則僅為０‧三五公斤，有規格表一份附卷可證，體小量輕，遇爆極易因爆震而隨處飛散，再參酌氣爆現場附近猶堆積有大批廢料及油桶數只，儲油槽旁且有一條水溝（見相字三六六號卷第四八頁火場平面及物品配置圖暨同卷第四九頁反面、第五十頁、第五四頁照片），是以氣爆後破真閥飛落廢料堆中甚或掉入水溝內之可能性自屬不容排除，惟熊員既僅檢視遺留在儲油槽四周地面之機具、材料，顯然未曾查勘廢料堆或水溝內是否尚有相關物品，因之，若破真閥係飛落在廢料堆中或水溝內，熊員未曾發現，要屬理之必然，佐此狀，尤無從據熊員在現場未見遺留有破真閥乙端率指被告非係授意被害人加裝破真閥之情。
（四）查行為人之行為應否負擔刑責端視其行為具備「刑法重要性」與否，至行為之具備「刑法重要性」，就結果犯而言，首應慮及該行為與構成要件結果之間是否具有相當因果關係，析言之，即以事後之立場審酌當時客觀實存之各項因素據以認定若有此行為必生此一結果，二者間則具有相當因果關係，再進一步言之，設因行為後另生之其他事件始致結果之發生，亦係採相同之立場根據當時客觀實存之各項因素以審究行為與該另生之事件間有否具備必然關連性，倘有，行為固屬結果之相當原因，若無，易言之，即該另生事件之現顯然反乎常態，逸離常軌者，則對行為人言之，該結果僅屬一不可知、不可測、不可控制之偶然意外，與其行為間顯不具相當因果關係，易詞以言，其行為並非該結果之相當原因，自更遑論須對該結果負責，準此以解，本件造成被害人死亡之直接原因為被害人採行動用明火作業之加裝透氣管施工方式因而發生氣爆所致，然被告指示之內容係加裝破真空閥此種毋庸動用明火作業之施工方式，因之，被害人改絃更張顯在被告指示範圍之外且無證據可證明係被告授意臨事有必要之際可逕自如斯為之，是以該施工方式之改變顯難認與被告有何牽涉，自屬被害人個人擅為之舉，惟如前述，「誠宇公司」之儲油槽並無可接透氣管之預留孔，且係已使用過內有油氣之油槽，依「本昭公司」之標準作業規範，於此情形僅能加裝破真空閥，嚴禁採行須動用明火作業之加裝透氣管方式施工，被害人就此復已極為詳悉，是此可見被害人改採加裝透氣管之作法顯然係反乎常態而逸離常軌，則依前揭說明，被告指示加裝破真閥之行為與嗣後另生之改採裝設透氣管工法之事件間要屬欠缺必然關連性，從而被告之行為與被害人之死亡間顯不具相當因果關係，被告自毋庸對該結果負過失致死之罪責。雖依勞工安全衛生設施規則一百七十三條規定：「雇主對於有危險物或有油類、可燃性粉塵等其他危險物質存在之虞之配管、儲槽、油桶等容器，從事熔接、熔斷或使用明火作業或有發生火花之虞之作業，應事先清除該等物質，並確認無危險之虞。」暨勞工安全衛生法第五條第一項第二款：「雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：一、：：：二、防止爆炸性、發火性等物質引起之危害。三、：：：」，惟細繹法意，雇主據各該規定負有須為一定行為或設置義務，係以使受僱人在該等環境中動用明火或有發生火花之虞之作業為之前提，茲被告既僅指示被害人加裝破真閥，毋須動用明火作業，施工過程中且無產生火花之虞（此部分詳後述），其安全性與在儲油槽旁從事清掃或在加油站中從事加油、進行一般性加油機、槍簡易保養、維修作業並無異致，則雇主在此各種作業間所應負之作為義務殊無不同之處，申言之，在儲油槽旁從事清掃或在加油站中從事加油、進行一般性加油機、槍簡易保養、維修等作業，依事理及法理既無要求雇主須預先清除油槽或加油站內之油料及油氣，則法豈有獨苛本件作業之理？由是，被告核無依右陳規定採行相關作為義務之必要，因之，被告縱未作為亦無所謂「因疏不作為致被害人於死」之情事可言。
四、另檢察官論告意旨指稱：
（一）該鍋爐使用之燃料為柴油，屬易燃之油品，於油槽上方或附近施工時，應格外謹慎，稍有疏忽，易成大錯，乃常情所認，且為「本昭公司」所同認，此觀諸卷附被告庭呈之本昭興業公司八十九年九月一日之作業安全及施工準則第一項第七款規定：「在外施工時須向客戶確認工作場所有無危險性及注意事項，施工中並請客戶指派專業人員或管理人員監督指導，不可擅自施工。（１）易燃易爆物儲存場所。：：：」自明。復依證人即本昭興業公司員工黃文騏證稱：因為具危險性，所以維修鍋爐無論是裝置透氣管或破真閥，鍋爐均要停機，平常公司交代維修鍋爐時，最好請客戶停機等情佐之，顯見維修鍋爐使用之油槽，具有顯著危險性之事實，為被告所熟知。然被告接獲誠宇公司負責人丙○○電請修復溢油，並詢問是否需停工時，竟答稱無須停工，僅需裝置一破真空閥即可，足認被告當時之判斷一則忽略本案維修工作場所已存危險，一則與其公司內之作業安全及施工準則和對平日員工之訓練要求相悖。其所凸顯者，在上位者如負責人皆係如此，在下位者何能克守安全規範，以避免公安之發生，保障勞工衛生安全。形式上雖訂有相關安全規範，實未具體貫徹，其規範形同具文。
（二）被告雖於偵查及審理中皆辯稱：該公司就勞工安全教育訓練設有專人負責，平日皆有定期教育，且參加與其他知名公司工程施作時，亦應該公司要求相關施做人員皆參與相關訓練云云。惟查，據被告自陳係伊公司最資深員工，證人黃文騏亦稱被害人在本昭興業公司工作幾年，已無較其資深者，然於偵查及審理中，被告皆未能提供任何有關死者接受勞工安全衛生講習或訓練之紀錄，無論是參與其他機構或本昭興業公司自辦者皆然。雖證人庚○○即本昭興業公司副理稱：每個月上旬會找一天的早上，幫廠內所有員工上課，講解有關在工作上應該注意的安全事項，並且會印發講義云云，惟證人亦自陳其所謂之教育訓練，皆無紀錄可資佐證。再依北區勞檢所承辦人己○○證稱：依照規定，有實施勞工安全衛生講習一定要作成紀錄，沒有紀錄無從判斷，有沒有作，所以只要沒有紀錄，就認定沒作等語，為符合勞工衛生安全之行政規範，相關義務人即公司等若為配合勞工安全衛生法規而訂有安全衛生規範，且果真實施相關講習，理應製有紀錄，以備行政檢查之需。證人庚○○雖稱每月皆有教育，然每月
皆無紀錄，與上開行政義務及常情有違，估不論其仍受僱於被告公司，其所為證詞，據上論述，已難採信。
（三）證人甲○○證稱：日用油槽原本裝有一壓力閥，控制日用油槽進油孔在幫浦沒有運作的情形下，可以密閉，可能是壓力閥的品質不好，所以才沒有辦法密閉，而產生溢油現象。曾經去修過壓力閥，但沒有辦法修好，所以就直接裝一個破真空閥，讓幫浦沒有抽油的情況下，管路裡面可以充滿空氣避免虹吸作用等情揆之，顯然本件鍋爐使用日用油槽溢油情事已非一、二日之事，其原因在於壓力閥品質不佳且無法克服，方思以加裝破真空閥方式為之，惟若可以破真閥排除溢油，何以在確認壓力閥無法修復後，不逕為之。而破真空閥裝置方式按證人甲○○所稱：以猴頭扳手在油管的最高點處拆一彎管後，再改裝三通接管後裝置破真空閥即可，依此程序施做，所需時間無多，但證人丁○○於警訊中證稱：被害人於上午九時許到達誠宇公司後即開始檢修，迄至同日上午十一時三十分許聽聞巨響等情，被害人前後在誠宇公司工廠內施做二個半小時，顯已超過單純裝置破真閥所需時間。再依行政院勞工委員會北區勞動檢查所本案職業災害檢查報告書所示，在柴油槽旁之輸油管最高點已新裝一只三通閥，堪認被害人於事故發生前已經完成三通管之施做。另證人丙○○、丁○○皆稱當時僅見被害人在油槽上，但不清楚施做之內容，且未全程陪同，由上觀之，本件油槽溢油排除，顯非單純裝置一個破真空閥即可，被害人為期完成工作，顯然另謀他途。又按桃園縣消防局火災原因調查報告書所載：油槽北側遺留有砂輪機、延長線及工具箱；油槽南側遺留有氧氣及乙炔鋼瓶，檢視氧氣、乙炔鋼瓶發現橡皮管均由接頭處斷裂，且均有燒（爆）損情形，油槽東側遺留有橡皮管，檢視橡皮管燒（爆）損情形發現橡皮管兩端及管壁內側均有燒痕，橡皮管外皮則無明顯燒痕，證人己○○則證稱：把油槽的油抽光後，有發現乙炔的噴槍和人孔蓋都掉到油槽裡等情。綜上可證，本案誠宇公司日用油槽溢油修復，應非僅如被告及證人甲○○所言，單純裝置一個三通管破真空閥即可，否則何以被害人需動用砂輪機、乙炔等器具。被告始終堅稱於派工時已明示被害人僅需裝置破真空閥，無須動用明火，果如其言，被害人當無使用砂輪機、乙炔等切割器材餘地，但又何以在現場發現該等機具，又若果如被告所稱員工均受有相關勞工安全衛生訓練，被害人當知在存有柴油之槽上使用此類明火之危險，為免自身危難，自無將之搬至現場之舉措，衡情被害人所受指示應非僅止於裝設三通管破真空閥而已。
（四）證人甲○○於審理中證陳：有跟被害人說了之後，在現場絕對不能抽煙，因為有接到很多客戶的反應，說他在會在現場抽煙，伊直接接到的電話就有二家云云。其意無非企圖證明本案事故係被害人個人輕率怠忽所致。惟查，果如證人所述，被害人平日工作習慣欠缺安全意識，有違本昭興業公司之作業安全及施工準則，為使責任義務更加明確，自有對其實施職工教育之必要，且做成紀錄，以利事後舉證，就此被告公司非但無能提出任何勞工安全衛生講習紀錄，對被害人部分亦無任何資料可資證明。又被告若確實有在工作場所抽煙習慣，為免意外發生，被告本得另派員隨同前往，或電知誠宇公司，惟被告就此反掌折枝之易途均未思及，而為必要之防範，何能將此事故全然歸咎於死者。
（五）本件事故維修標的乃連結儲存柴油之油槽管路，施作地點又在儲油槽附近，而任何此類金屬管路施作過程，使用器械過程因摩擦產生火花現象，亦在常情所認範圍之內，且本案管路並非初設，係已使用逾半載之設備，接管間因油漬累積、氧化或者鏽蝕導致拆卸因難非在意外，為使管路拆卸順利，而動用扳手以外之機具乃常見之列，被告對此種種情事，本於其執業經驗，當有所預見，為保障施作者安全，自有依勞工安全衛生法第五條第一項第二款及勞工安全衛生設施規則第一百七十三條規定事先清除之必要。惟於本案被告顯然疏忽此項規定存在，已難謂其非無過失。
惟本院認：
（一）本件發生氣爆處即「誠宇公司」之柴油儲油槽與鍋爐裝設地點之直角距離為八十四公尺（見相字卷第七二頁職業災害檢查報告書所附「誠宇公司」全廠位置圖），依此核算之直線距離則長達六十‧四公尺（即直角二邊距離平方之和再開平方根），距離既如此之遙，顯然在儲油槽附近從事管路施工，對鍋爐係不生影響，況本件之危險源係儲油槽或輸油管內之儲油或油氣，惟鍋爐停機充其量僅可避免因繼續運作使鍋爐旁之日用油槽油料用盡後啟動抽油幫浦而開始進行輸油至日用油槽之作業，究無以藉此清除儲油槽或輸油管內之儲油或油氣，抑且，據證人丙○○於本院審理時結證稱：（後來被告派人去時，你有在現場嗎？）有，我有帶他（指被害人）去看溢油處，他把日用油槽的浮球拿起來，等於讓抽油的幫浦斷電，不會運作，所以大油槽跟日用油槽就脫離關係等語（見本院九十三年四月十九日審判筆錄），被害人之處理方式實質上亦已達鍋爐停機之目的，然猶不免本件氣爆之發生，是此可徵鍋爐停機與否，對於防止本案氣爆之發生毫無任何裨益，歸根究底，本案職災之生純係導因於在充滿油氣之儲油槽上動用明火作業，要與鍋爐是否停機迥然無涉，因之，在原定施工方式係毋須動用明火作業之前提下，被告向丙○○告以鍋爐不用停機，顯係經斟酌現場情形、考量施工方式並兼顧對客戶之生產作業最小影響等各項因素後所為合於專業要求之得宜判斷，殊難謂其就此有何疏略之處。又鍋爐是否停機與本件職災之發生既無牽涉，純係因動用明火作業之結果，詳言之，不僅非指停機後即可動用明火，且非謂不動用明火作業亦有停機之必要，是以證人黃文騏於本院審理時雖結證稱不論加裝破真閥或裝設透氣管，鍋爐皆須停機等語，衹可認其係在公司長期作業安全之教導訓練下，演成僅知墨守成規之其然而不知其所以然之地步，對安全之要求係達於吹毛求疵及不論有無必要之過正程度惟又不悉其故究係何在也，自未能援此不求慎解之證詞反指被告之作為係不當或其判斷、指示係與公司平日對員工之訓練要求相悖。另依「本昭公司」之作業安全及施工準則第一項第七款規定：「在外施工時須向客戶確認工作場所有無危險性及注意事項，施工中並請客戶指派專業人員或管理人員監督指導，不可擅自施工。（１）易燃易爆物儲存場所。：：：」，惟其旨僅在要求員工於施工前須先與客戶溝通施工方式、確認施工場所情形及有無因施工發生危險之虞等，如是而已，茲被害人至「誠宇公司」時既已先向該公司負責人丙○○報到，此據 楊某 於偵查中述明（相字卷第九五頁反面），且如前述，被害人復已與丙○○溝通、確認施工方式為毋須動用明火作業之加裝破真閥，對施工場所係不生危險後再前去施工，且係由丙○○陪同至施工現場，此亦據楊某於偵查中陳明（見相字卷第九五頁反面），凡此諸情，在在具徵被害人係遵照公司之作業安全及施工準則之旨而行，其並無擅行施工之情事甚明。至客戶丙○○在確認施工之情形及並無危險性後，願否指派專人監督指導，自應讓諸客戶據本身之實際需要及有無多餘人力可資調派自行判斷，實非被告所能強求，猶未能執此反責歸咎於被告。
（二）被告之「本昭公司」曾派遣員工庚○○參加中國生產力中心舉辦之勞工安全衛生管理員訓練班，於八十九年九月十一日結業並取得結業證書乙情，有結業證書影本一份在卷可憑（見偵字卷第八頁），再者，結業後庚○○即著手制定「本昭公司」之作業安全及施工準則，詳列施工中應行注意及遵守之安全事項，且 謝某 亦固定於每月上旬擇定一日上午向公司員工講解有關工作上應注意之安全事項等情，除據庚○○於本院審理時結證甚明外（見本院九十三年五月三日審判筆錄），並有「本昭公司」之作業安全及施工準則一份在卷可參（見偵字卷第十二頁至十五頁），顯見「本昭公司」相當注重員工之安全衛生教育訓練，雖該公司未留有廠內教育訓練之相關書面紀錄，然則，教育訓練之目的係在維護工作安全非為應付主管機關檢查，況北區勞檢所係迄本件職災發生後始知「本昭公司」未製作留存教育訓練紀錄，顯見歷經數年以來，該所係未曾派員檢查，因之，主管機關既未曾派員檢查而本身疏略職責，則「本昭公司」何有多費資源製作書面資料徒為應付形式檢查之需？抑且，若非「本昭公司」之安全衛生教育訓練係極為落實，被害人何以會遵循該公司準則之規定，按步就班先向「誠宇公司」負責人丙○○報到，復與之溝通、確認施工方式、有無危險，再由丙○○陪同至施工現場施工，未敢擅行施工，且倘非因長期訓練、教育之故，使員工對防範工作危險意外之認知已臨根深蒂固，顛破不移之地步，黃文騏對安全之要求又焉會達於吹毛求疵及不論有無必要之過正程度？據此，殊無從僅因「本昭公司」未留存相關紀錄即驟認該公司未曾在廠內對員工進行安衛教育訓練。
（三）經修復壓力閥後，可否改善日用油槽溢油現象，當須經過一段觀察、試驗期，是以在壓力閥修復後經一段試驗期始知仍無法完全改善溢油現象，至此方決定採行加裝破真空閥之方式處理，就器物、設備之維修處理過程而言，實無違常之處，自未能執此謂改善溢油現象非僅加裝破真空閥即可，況透氣管之原理同於破真空閥，均在破除輸油管內之真空狀態以避免虹吸作用，衹施工方式有異而已，因之，若破真空閥無法改善溢現象，則透氣管亦屬徒費，則被害人何有改絃更張另謀裝設透氣管之必要？次查，被告當初僅指示被害人採行毋須動火之裝設破真閥之施工方式以改善溢油現象，至事發後經勘災結果，固發現現場即儲油槽附近遺留有砂輪機、延長線、工具箱、鋸子、鐵管（含控制閥）、氧氣鋼瓶、乙炔鋼瓶、推車、橡皮管及管徑四分之三英吋，長約一‧九公尺之鋼管一支等係屬裝設透氣管時須用之機具、材料，惟此等機材平日即已備置在「本昭公司」之維修車上，顯非當日至「本昭公司」臨行前所刻意準備，因之，無以執此遽認被告指示之施工內容係兼括加裝透氣管，從而被害人改絃更張顯在被告指示範圍之外且無證據可證明係被告授意臨事有必要之際可逕自如斯為之，是以該施工方式之改變顯難認與被告有何牽涉，自屬被害人個人擅為之舉，此各情均見前述，至被害人改循裝透氣管之方式施工，此間是否基於其個人別存之另圖，本院未便妄加揣測，或係因尺吋不合，或係因料件有瑕疵，甚或係被害人擬二法併用以強化效果，均未可必，惟遇此欲改變工法超出原指示範圍外之各種情事，被害人自應先與公司洽商、連繫並另得指示後再行處理，未可認公司係容任其得擅行為之，因之，被害人反乎常態，逸離常軌而自決擅採「本昭公司」嚴禁之方式施工，或係自忖其已有十八年之豐富資歷，經驗老到，技術純熟，分寸可拿捏得宜乃膽於違反常規而為人所不敢為，然此恰係「善泳者常溺於水」之鮮明寫照，縱令「本昭公司」平日教誨諄諄，惟若聽者藐藐，一時膽壯勇生，將公司之教育訓練視若無睹，聽若罔聞，拋諸腦後，公司又有何奈？準此，被害人此種自陷危險之作法，其咎顯然在己，夫復尤人？
（四）即便被害人有在工作場所抽煙之習慣，惟要無以據此憑認被害人平日工作即欠缺安全意識，蓋證人甲○○並未指明被害人抽煙之場所是否即在易爆、易燃之危險物旁，或係已遠離各該物品而不具危險性，僅其抽煙之場所係與原事業單位即客戶基於環境衛生或產品穩定度之要求所設之禁煙規定違背因而遭人投訴，實情若何已無從究明，且後者之可能性既存，是以抽煙與欠缺危險意識間顯然未能劃上等號，況若被害人果真欠缺危意識並怠於注意工作安全，則其在長達十八年之工作生涯中早已遍生大小職災矣，抑且，本件氣爆非因抽煙而起，業見前述，因之，被害人抽煙與否與本案顯無關連性，實可恝之不論。公訴人認被害人有在工作場所抽煙習慣乃認其平日工作習慣欠缺全安意識，進而指為免意外發生，被告本得另派員隨同前往，或電知誠宇公司，惟被告就此反掌折枝之易途均未思及，而為必要之防範，何能將此事故全然歸咎於死者云云，尚有誤會。
（五）姑不論本案係未經檢視「誠宇公司」之輸油管路，該管路之接管間是否已如公訴人所稱因油漬累積、氧化或者鏽蝕導致拆卸因難，此事僅止於推斷，尚屬未經究明，惟縱使果真如此，依證人庚○○於本院審理時結證稱：（在被害人施工中，你能確定用其他的工具都不會產生火花嗎？）確定，除非他自己刻意拿鐵鎚去敲鐵管，但是我們都有跟他們教育過，有易燃物在旁邊，都不能因為工具的使用而產生火花：：：（在本案現場，拿鐵鎚敲鐵管是一個標準的施工方式嗎？）不是，而且也不需要：：：（如果彎頭卡死或生鏽，不易鬆脫，是不是可以用鐵鎚敲打？）不用，我們會用除鏽劑，或加長扳手的臂距，所以根本不用敲打：：：（假設被害人自己這樣去敲打，是否違反你們平日的教育訓練內容？）是的等語（見本院九十三年五月三日審判筆錄），顯見該公司另備有合宜之輔助設備及器材可方便員工拆卸鏽蝕之鐵管，且除違反公司之施工常規刻意持工具敲打鐵管，否則在依規作業之情況下，要無產生火花之虞，惟若被害人果真違規持工具敲打鐵管，因此反常故意自造火花之舉致自陷危險，同應自負其後果，要無轉責他人承擔之餘地。準此，依被告指示之施工內容並遵照公司之安全作業規定行事，既無產生火花之虞，則對此項作業，被告顯不負有右陳之法定作為義務，況再如前述，本件職災既非因鐵質工具摩擦、敲擊鐵質輸油管路、油槽或人孔蓋以致產火花所肇，是以此一因素之存否殊與本案無涉，實亦同可置之不論。
據上，前引公訴人論告之各點胥不足執為對被告不利之認定，應予敘明。
五、綜述，本件被告之指示行為與被害人之死亡間既不具備相當因果關係，被告且無「因疏不作為致被害人於死」之情事，此外，復查無其他積極證據可證明被告有如公訴人所指之犯行，依首揭法條說明，自屬不能證明被告犯罪而應為無罪之諭知。
六、本件檢察官原聲請簡易判決處刑，惟經本院認有刑事訴訟法第四百五十一條之一第四項但書第三款所定之情形，爰改依通常程序審判之，末此敘明。
據上論斷，應依刑事訴訟法第四百五十二條、第三百零一條第一項，判決如主文。
本案經檢察官何祖舜到庭執行職務。
中華民國九十三年六月十四日
臺灣桃園地方法院刑事第十一庭
審判長法官蔡榮澤
法官吳麗英法官邱蓮華右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀(應附繕本)，上訴於臺灣高等法院。
書記官林怡君中華民國九十三年六月二十一日