臺灣高雄地方法院民事判決 98年度雄保險小字第30號
原 告 甲○○
號
訴訟代理人 乙○○
被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司
樓
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 丙○○
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國98年10月27日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用新臺幣壹仟元由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前於民國95年3月7日以自己為要保人及被
保險人向被告投保「二十年繳費祥安終身壽險」，保單號碼
：000000000000號，並附加「傷害醫療保險金日額（DHIR）
」附約（下稱系爭附約）。原告投保後於97年3月20日因意
外摔傷腰部，強忍疼痛直到97年5月23日方前往高雄市博正
骨科醫院（下稱博正醫院）看診，經醫師診斷為「第五腰椎
分離滑脫」，97年6月24日及7月2日前往高雄長庚紀念醫
院（下稱高雄長庚醫院）中醫針灸科門診，經診斷為「腰背
挫傷及第五腰椎裂傷」，復於同年7月14日，又至高雄長庚
醫院骨科就診，足證原告腰椎骨折係因意外所造成。原告因
腰椎傷勢持續惡化，於97年8月25日前往高雄財團法人義大
醫院（下稱義大醫院）住院，同年8月26日開刀，於同年9
月5日出院，總計住院12天，出院後向被告申請意外保險醫
療金，然被告僅按疾病醫療理賠，拒絕依照原告投保之上開
系爭附約理賠，該部分之住院保險金日額為新臺幣（下同）
1,000元，合計被告少理賠原告12,000元。並聲明：被告應
給付原告12,000元及自98年2月11日起至清償日止，按年
息5%計算之利息。
二、被告則以：原告就97年3月20日如何發生「非由疾病引起之
外來突發事故」引起腰椎骨折乙節未善盡舉證責任。原告對
於事故如何發生、發生地點等均未提及，且事故發生後經過
2個月始就醫治療，不符常情，故是否有97年3月20日之事
故而導致原告腰部受傷，尚有疑問。再者，原告於博正醫院
就醫時否認有受傷之歷史，則原告之背痛顯非「非由疾病引
起之外來突發事故」引起，且就診醫師亦判斷原告之病症係
因疲勞引起，是原告之腰椎傷害顯非屬「意外傷害」，不符
合傷害醫療保險金之理賠要件。並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項
(一)原告前於民國95年3月7日以自己為要保人及被保險人向被
告投保「二十年繳費祥安終身壽險」，保單號碼：00000000
0000號，並附加系爭附約，約定意外傷害事故之住院醫療保
險金為每日1,000元。
(二)原告於97年8月25日至同年9月5日因腰椎傷勢至義大醫院
手術並住院12天。
四、得心證之理由
原告主張其於保險期間內，因意外事故致「第五腰椎分離滑
脫症」，手術並住院12日，被告應依系爭附約之約定，給付
原告住院醫療保險金12,000元，然為被告所否認，並以前詞
置辯，是以本件所應審究者為：原告之上開病症是否係因意
外傷害事故所導致？經查：
(一)按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人
之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事
故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險
人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所
致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原
因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，
而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故
均屬意外傷害保險所承保之範圍，最高法院95年度臺上字第
327號判決意旨可資參照。又保險法第131條所稱之意外傷
害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外
傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形
時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯
疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他
外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素
作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得
預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之
主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）
而定，最高法院另著有94年度臺上字第1816號判決意旨可資
參照。
(二)又依據系爭附約第5條約定：「被保險人於本附約有效期間
內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死
亡時，依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害
事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」是意外傷害保險
契約之被保險人請求保險人給付保險金，自應證明其係因意
外事故而受傷害。原告請求被告給付此部分保險金，即應先
證明其係於保險期間遭受意外傷害事故，始得謂已盡舉證責
任。原告主張其係於97年3月20日，因工作場所濕滑意外滑
倒摔傷腰部，並提出醫院診斷證明書影本等資料為證。然查
，依原告所提出之博正醫院診斷證明書，其上係載明：「腰
痛第五腰椎分離滑脫症」、「97-5-23到97-7-12在本院門
診治療參次」等語；高雄長庚醫院診斷證明書則記載「腰背
挫傷及第五腰椎裂傷」、「病患曾於97-6-24、97-7-2至本
院門診治療」等語。上開醫院診斷證明書所記載事項僅為原
告所受傷害之病症名稱及就診紀錄，均無從證明原告所主張
其所受第五腰椎之傷勢確係外來事故所致。
(三)經本院職權向博正醫院函詢原告於97年5月23日就醫所診斷
之「脊椎崩解」、「L5Parsfracture」、「L5峽部裂、疲
累性」是否係由外力撞擊所致？與「腰痛第五腰椎分離滑脫
症」有無關連性等事項，經其於98年6月12日以98博人字第
027號及第028號函函覆表示：「這的確是一個骨折（骨頭
斷掉），但大部分這種骨折為fatiguefracture，翻譯為疲
累性骨折，也就是非一時一地之撞擊所引起，而是多重累積
性小的傷害累積而成。」；「這類型骨折在多數病人不是一
時一地之創傷所引起，而比較像水管生銹破裂，是一段時間
累積性的損害而引起，因此這一類型骨折稱為『疲累性骨折
』...」、「...峽部裂多為累積性損傷所引起，雖然不能
絕對排除是某次摔傷或一時一地之外力所引起，但那種案例
畢竟是少數。」等語，此有博正醫院回函在卷可稽（見本院
卷第66、69頁）。由上開博正醫院回函可知，原告經醫師所
診斷之「脊椎崩解、L5Parsfracture、L5峽部裂」等病症
，於大多數情形為多重累積性小的傷害累積而引起，僅有極
少數情形有可能是一時一地之外力引起，則該病症大多數情
形為多重累積性小的傷害（內在因素），非由於外來之事故
導致身體受傷所造成，不符合前開系爭附約第5條第2項所
稱「意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」之要
件，原告雖主張其係因意外滑倒摔傷腰部導致此病症，然其
並未提出相關證據以實其說，實難認原告主張為真實，因此
，原告主張本次手術住院係因意外事故所致，據以請求被告
應依照系爭附約給付住院醫療保險金，即無理由。
五、綜上所述，原告於97年8月25日至同年9月5日因腰椎傷勢
至義大醫院手術並住院12天，因該傷勢並非屬系爭附約所稱
之「意外傷害事故」所造成，原告依該附約約定請求被告給
付12,000元及自98年2月11日起至清償日止，按年息5%計算
之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊、防禦或證據方法，
核與判決結果無影響，爰不再一一贅述，附此敘明。
七、訴訟費用（1,000元）負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 98 年 11 月 12 日
高雄簡易庭法官李佳容
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 11 月 12 日
書 記 官鄭翠蘭