臺灣高等法院109年度保險上易字第2號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院109年保險上易字第2號民事判決

裁判日期：民國110年02月02日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決109年度保險上易字第2號上訴人臺灣產物保險股份有限公司法定代理人 李泰宏 訴訟代理人 李孟軒 被上訴人 江繹祥 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國108年10月25日臺灣桃園地方法院107年度保險字第17號第一審判決提起上訴，本院於110年1月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人與上訴人於民國103年11月25日成立個人傷害保險契約(下稱系爭保險契約)，約定一般意外事故身故殘廢保險金額最高為新臺幣(下同)200萬元，保險期間為103年12月3日至104年12月3日。被上訴人於104年9月24日騎乘機車發生交通事故(下稱系爭事故)，受有右側股骨外髁骨折之傷害，經送往臺北榮民總醫院桃園分院(下稱桃園榮總)急診，並於次日接受開放性復位及互鎖性鋼釘鋼板內固定術(下稱系爭手術)後，復自105年1月15日起陸續至天成醫療社團法人天晟醫院(下稱天晟醫院)及壢新醫院(現更名為聯新國際醫院，下稱聯新醫院)進行復健，然因右膝長期固定，影響右膝及右髖關節而有攣縮現象，致被上訴人右膝及右髖關節之活動均小於正常範圍之1/2，依系爭保險契約第5條第1項、附表項目9-4-11及註9-3.⑵之約定（下合稱系爭約款），上訴人應依約給付被上訴人最高保險金額之30%即60萬元，詎上訴人竟拒絕理賠。爰依系爭保險契約之系爭約款及保險法第34條規定，請求上訴人給付60萬元，及自106年3月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人之右膝及右髖關節並無永久遺存顯著運動障害之情形，上訴人曾於106年1月間派員訪視被上訴人之實際活動情形，發現其能行走、站立、坐椅、騎車，足見被上訴人係於接受檢查時，以不配合、不確實或以自身力量抵抗之方式，造成不正確之檢查結果；且系爭事故僅致被上訴人右膝受有右側股骨外髁骨折之傷害，被上訴人於系爭事故逾1年後之105年9月30日，始由天晟醫院診斷有「右側股骨下端閉鎖性骨折術後右髖關節攣縮」之情形，而依天晟醫院106年7月28日門診病歷單所載，被上訴人曾自述於105年5月間受有右側臀部挫傷之傷害，則被上訴人右髖關節攣縮應係因其他外力所致，與系爭事故顯無因果關係，上訴人自無給付保險金之義務等語，資為抗辯。
三、原審就被上訴人之請求，為其全部勝訴之判決。上訴人不服，提起上訴，聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人第一審之訴駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項（見本院卷第75頁）：㈠被上訴人與上訴人於103年11月25日成立系爭保險契約，契約內容如原審卷一第47-51頁所示。
㈡被上訴人於104年9月24日，因騎乘機車發生系爭事故，致受有右側股骨外髁骨折（見原審卷一第118頁、第358頁）。
㈢右膝關節之正常生理運動角度為140度（屈曲140度、伸展0度
）、右髖關節之正常生理運動角度為135度（屈曲125度、伸展10度）（見原審卷一第358頁、卷三第78頁）。
五、本院之判斷兩造均同意簡化本件爭點之項目（見本院卷第75頁），茲分述如下：
㈠被上訴人右髖、右膝關節有無永久遺存顯著運動障害之情形
？被上訴人主張其右髖、右膝關節有永久遺存顯著運動障害之情形，然為上訴人所否認，經查：
1.系爭保險契約所稱「顯著運動障害」，乃指喪失生理運動範圍1/2以上者；又關於右髖關節之生理運動範圍為135度（屈曲125度、伸展10度）、右膝關節之生理運動範圍為140度（屈曲140度、伸展0度），此有系爭保險契約保險單條款註9-
3.⑵、9-5之約定在卷足佐（見原審卷三第77、78頁），且為兩造所不爭執（不爭執事項㈢），是被上訴人倘永久遺存右髖關節生理運動範圍不足67.5度（135×1/2＝67.5）、右膝關節生理運動範圍不足70度（140×1/2＝70）之情形，即屬右髖、右膝關節永久遺存顯著運動障害，合先說明。
2.被上訴人主張其右髖、右膝關節均有喪失生理運動範圍1/2以上之情形，業據其提出天晟醫院105年9月30日診斷證明書為證（見原審卷一第9頁），依該證明書所載，被上訴人有「右側股骨下端閉鎖性骨折術後、右膝關節攣縮、右髖關節攣縮」之情形，且「目前關節活動度：右膝關節屈曲60度、伸展40度；右髖關節屈曲40度、伸展10度，目前明顯跛行需使用柺杖行走，症狀固定無法復原。」，又上開記載之「右膝關節屈曲60度、伸展40度」，即指右膝關節活動度為20度，此亦為上訴人所不爭執（見本院卷第111頁），同理，前揭記載之「右髖關節屈曲40度、伸展10度」，則應認右髖關節活動度為30度，自均不足右膝、右髖關節生理運動範圍之1/2甚明。另觀諸被上訴人所提聯新醫院106年8月14日診斷證明書（見原審卷一第21頁），亦載明被上訴人有「右膝骨折術後合併關節攣縮、右髖關節創傷性關節炎合併關節攣縮」之情形，及「目前右髖關節活動度為45度；右膝關節活動度為50，明顯跛行需使用柺杖行走，症狀固定，無法復原」等語，是被上訴人主張其右膝關節、右髖關節之活動度均未達生理運動範圍之1/2，且無法復原，而有永久遺存顯著運動障害之情形，自非無據。
3.上訴人雖稱對照天晟醫院之門診病歷單（見原審卷二第16-43頁）及聯新醫院之門診診療單（見原審卷二第45-50頁），可見被上訴人在上開醫院治療期間右膝關節之活動範圍變化甚大，有違常理云云。然查，原審曾就被上訴人右膝及右髖關節之活動度，囑託衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）鑑定，經該院以108年6月12日桃醫醫字第1083903691號函覆稱：「江○德（即被上訴人）…於108年4月17日星期三下午到本院職業醫學科評估。…經本科測定二次以上，患者之關節活動度情形如下所述：右膝主動屈曲約15度、右膝被動屈曲約40度。右膝主動及被動伸展約為0度。右髖關節主動屈曲約15度、右髖關節被動屈曲約40度。右髖關節主動及被動伸展約為10度」等語，此有上開函文存卷可考（見原審卷三第35頁），顯見經桃園醫院鑑定之結果，亦認被上訴人右膝及右髖關節之活動度，無論主動或被動均未達生理運動範圍之1/2，且其實施鑑定之時間為108年4月17日，距前揭天晟醫院、聯新醫院之診斷時間，又有數年之隔，更徵被上訴人之症況確已固定，而有永久遺存顯著運動障害之情事甚明。是上訴人僅以被上訴人在治療、復健期間之檢測過程中，其右膝關節之活動角度數值曾出現高低變化之波動，質疑天晟醫院、聯新醫院之診斷證明書內容有誤，並否認被上訴人有永久遺存顯著運動障害之情事，自難認可採。
4.上訴人復以桃園榮總分院109年10月5日北總桃醫字第1090701512號函文內容顯示被上訴人就醫時未曾提及右髖關節問題，其105年12月5日右髖部位X光，亦無異常現象(見本院卷第285-287頁)，且被上訴人尚能行走、站立、坐椅、騎車(見原審卷一第73-79頁、卷二第130-139頁、卷三第68頁)，辯稱被上訴人應係在接受檢測時，刻意不配合或以自身力量抵抗，始造成右膝及右髖關節活動度不足之檢測結果，前述檢測結果均為被上訴人心因性因素所導致云云。然查：
⑴原審曾囑託桃園醫院鑑定被上訴人右膝及右髖關節之活動度
，經該院鑑定結果為被上訴人右膝主動屈曲約15度、被動屈曲約40度；右膝主動及被動伸展約為0度；右髖關節主動屈曲約15度、被動屈曲約40度；右髖關節主動及被動伸展約為10度，前已詳述，足見被上訴人無論以主動或被動方式受測，其右膝及右髖關節之活動度均未達生理運動範圍之1/2。
且經本院函詢原任職於桃園醫院負責進行上開鑑定之 龔晏平 醫師，有關其所為前揭鑑定結果是否可能因被上訴人「心因性因素」而導致，亦據龔晏平醫師於109年7月4日函覆表示：「測量時確實可能因患者心因性因素而致主動性角度受限。惟不獨該患者，主動性與被動性角度有差距為普遍常見之現象。…補充說明：關節活動度測量分成主動性與被動性，若對於兩者角度相差較大具有爭議時，參考過去美國鑑定教科書與本人鑑定經驗，建議下列兩種方式可擇一做參考：⑴以「被動性之角度減少10度」作為折衷參考標準。⑵亦可再諮詢醫學中心等級醫院進行詳細疾病進程探討與鑑定。」等語，此有龔晏平醫師出具之前揭函文附卷可參（見本院卷第161頁），而依其提出之建議方案即以「被動性之角度減少10度」作為折衷參考標準，被上訴人右膝及右髖關節之活動角度亦仍未超過生理運動範圍之1/2，則上訴人徒指桃園醫院之鑑定結論乃受被上訴人「心因性因素」所影響，而否認該鑑定意見之正確性，自非可取。
⑵另被上訴人固仍能行走、站立、坐椅、騎車，然關於其右膝
及右髖關節有無永久遺存喪失生理運動範圍1/2以上之情形，本需藉由專業鑑定，始得判斷，尚非以其能否行走、站立或坐於椅上、可否騎乘機車等，作為認定之依據，是上訴人以被上訴人以前開理由，辯稱被上訴人並無右膝及右髖關節永久遺存喪失生理運動範圍1/2以上之情事云云，亦難認可採。
⑶至桃園榮總109年10月5日北總桃醫字第1090701512號函雖稱
：「病人 江顯德 於104年9月24日於本院急診，因右側股骨內、外髁粉碎性骨折，於當天入院並於104年9月25日接受開放式復位及鋼釘鋼板內固定，於104年10月9日出院及繼續門診追蹤，因骨折部位為右側膝關節附近，期間並無提及右髖關節問題，經檢查X光，病人曾於105年12月5日有照過右髖片子，並無異常現象。」等語（見本院卷第285-287頁），然觀諸該院提供之門診病歷資料及108年1月4日北總桃醫字第1070002543號函所附就醫情形說明內容（見本院卷第289-293頁、原審卷一第413-414頁），可知被上訴人於接受系爭手術出院後，僅曾於105年12月5日、106年3月6日、107年3月8日至該院回診，相較於其自105年1月15日起至105年9月30日間，即曾多次至天晟醫院診療達33次，亦曾於106年3月27日至106年8月14日間，至聯新醫院門診就醫11次、復健治療57次，此有天晟醫院及聯新醫院診斷證明書在卷可稽（見原審卷一第9、21頁），顯見桃園榮總並非被上訴人術後進行相關診療及復健之主要醫療機構，則其就被上訴人手術後相關病況及復原情形之掌握，自不及於被上訴人頻繁就診之天晟醫院及聯新醫院；且縱認被上訴人至桃園榮總就醫時，未主動提及右髖關節攣縮之問題，亦有可能係基於其他因素之考量，尚無從據以推認其當時即無此項病症；又被上訴人既未於桃園榮總就診時，主訴右髖關節攣縮問題，則其於該院進行之X光檢查，是否針對右髖關節攣縮問題、能否據以準確判斷右髖關節有無攣縮狀況等，亦不無疑義，是上訴人僅以桃園榮總前揭回函內容，指稱被上訴人應無右髖關節攣縮以致喪失生理運動範圍之情事云云，仍非可取。
5.綜上所述，被上訴人主張其右膝及右髖關節均有永久遺存顯著運動障害之情形，洵屬有據，堪認可採。
㈡上開情形是否為系爭事故所致？
被上訴人主張其右膝及右髖關節永久遺存顯著運動障害，乃系爭事故所致，兩者間有因果關係存在，雖為上訴人所否認，並辯稱被上訴人右髖關節攣縮問題並非系爭事故所造成云云，然：
1.按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係（最高法院108年度台上字第326號判決意旨參照）。
2.查，被上訴人因於104年9月24日發生系爭事故，受有右側股骨外髁骨折之傷害，並於翌日在桃園榮總接受系爭手術，嗣於105年1月15日起，陸續至天晟醫院、聯新醫院就醫及接受復健治療，且上訴人自105年1月22日起，即曾於天晟醫院主訴其右側大腿（含髖關節及膝關節）僵硬，後經天晟醫院醫師於105年9月30日測量被上訴人之右髖關節活動度，證實其右髖關節攣縮等情，有桃園榮總診斷證明書、天晟醫院診斷證明書（乙種）、天晟醫院109年10月12日天晟法第000000000號函等在卷可佐（見原審卷一第5、9頁、本院卷第303頁），足見被上訴人雖非於系爭事故發生時，立即受有右髖關節攣縮之傷害，而係在接受系爭手術後約4個月左右，始開始出現右髖關節僵硬之情形，並於105年9月30日經診斷檢測確認為右髖關節攣縮，然依被上訴人開始出現右髖關節僵硬不適之時間，及右髖關節與其骨折之右側股骨外髁位置接近等情觀之，已難認被上訴人右髖關節攣縮之情形，與系爭事故間全無任何關連性存在。
3.且查，關於造成被上訴人右髖關節攣縮之原因，業據天晟醫院回函表示：「（與系爭手術）無因果關係。…可能因為右膝長期不適之次發性因素造成右髖活動度下降，右腳immobilization(固定)導致其右髖關節攣縮。」，另聯新醫院則函覆稱：「 江顯德君 之右髖關節攣縮為創傷後之關節變化，係與手術本身無直接相關。」等語，此有天晟醫院107年12月25日天晟法字第107122503號函、聯新醫院108年1月10日壢新醫字第2019010005號函附卷可憑（見原審卷一第412、422頁），益徵被上訴人右髖活動度下降及關節攣縮之情形，乃其右膝關節因系爭事故受傷後長期不適、右腳長期固定所致，尚非系爭手術所造成，亦非受其他外力所導致，則被上訴人主張其右髖關節因攣縮而永久遺存顯著運動障害，亦係因系爭事故所導致，自屬有據。
4.上訴人雖指依天晟醫院106年7月28日門診病歷單所載（見原審卷二第41頁），被上訴人曾於105年5月間受有右側臀部挫傷，故其右髖關節攣縮應為上開外力所導致，與系爭事故無關云云，被上訴人亦自承確曾於105年5月間因腳軟而臀部跌坐在地（見本院卷第270頁），然經本院向天晟醫院函詢被上訴人前述右側臀部挫傷與右髖關節攣縮間之關連性，業據該院以109年10月12日天晟法第000000000號函回覆稱：「（與105年5月右側臀部挫傷）無直接關連。由挫傷進展至關節攣縮一般需時半年至一年以上。右側臀部挫傷頂多加重關節疼痛症狀。『右髖關節攣縮』主因為次發於『右膝關節攣縮』。
」等語（見本院卷第303頁），足見造成被上訴人右髖關節攣縮之原因，確為系爭事故所導致之右側股骨外髁骨折及右膝關節攣縮，而與105年5月間之右側臀部挫傷無關；另參以聯新醫院109年10月15日聯新醫字第2020090213號函亦稱：
「經診治醫師回復：病患江顯德君經診斷『右髖關節創傷性關節炎合併關節攣縮』是與病患自述104年9月當次車禍相關。」等語（見本院卷第305頁），更足證被上訴人右髖關節因攣縮而永久遺存顯著運動障害，應為系爭事故所造成，尚非其他外力所導致甚明。是上訴人前開抗辯，亦難認可採。
5.綜前所述，被上訴人既因系爭事故受有右側股骨外髁骨折之傷害，復因右膝長期不適、右腳長期固定，而造成右膝及右髖關節攣縮之情形，並致右膝及右髖關節均永久遺存顯著運動障害，且依經驗法則判斷，亦堪認在一般情形下，如具備前述相同之條件，均可發生相同之結果，則揆諸前揭說明，被上訴人右膝及右髖關節永久遺存顯著運動障害之結果，自與系爭事故有相當因果關係存在。㈢被上訴人得否依系爭保險契約第5條之約定，請求上訴人給付
保險金60萬元？
1.查，系爭保險契約第5條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按附表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」。準此，被上訴人既因系爭事故，致其右膝及右髖關節永久遺存顯著運動障害，而符合該契約附表9-4-11及註9-3.⑵所列之殘廢情形，前已詳述，則被上訴人依前揭約定，請求上訴人給付最高保險金額之30%即60萬元之保險金，自應准許。
2.再按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。又被上訴人主張其向上訴人提出理賠申請後，上訴人均拒絕給付，故其應得請求上訴人給付自106年3月5日起算之遲延利息乙節，復經上訴人表示如被上訴人請求給付保險金為有理由，則就前述遲延利息起算日無意見等語（見原審卷三第49頁)。是被上訴人依前揭規定，請求上訴人就前述60萬元保險理賠金，另給付自106年3月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息，亦屬有據，堪予准許。
六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約之系爭約款及保險法第34條規定，請求上訴人給付60萬元，及自106年3月5日起至清償日止，按年息10%計算之利息，核屬正當，應予准許。
從而原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國110年2月2日
民事第二十庭
審判長法官周祖民
法官鄭威莉法官馬傲霜正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國110年2月2日
書記官崔青菁