裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第1075號判決
裁判日期：民國95年04月20日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第01075號原告甲○○訴訟代理人戊○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年2月25日勞訴字第0940001123號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣苗栗縣汽車駕駛員職業工會被保險人即原告，以其於民國（下同）90年10月26日執行職務時車禍受傷致第4、5腰椎椎間盤突出症成殘，申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以原告所患未達殘廢給付標準而核定不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經監理會以原告因何事故致殘有再查明必要，而審定「原核定撤銷，由勞工保險局另為適法之處分。」嗣經被告重新審查，以原告所患非屬職業傷害，且未達殘廢給付標準，乃於93年11月8日以保給殘字第09360810160號函核定不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會於93年12月27日以93保監審字第4353號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)請被告核給原告422,400元職災殘廢給付。
(三)訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告原為職業貨運司機，於90年10月26日執行公務發生車禍，經送往苗栗大千醫為急救，急診當時醫師僅對原告右股骨明顯外傷作緊急清創開刀及固定術，而未作全身詳盡診斷，因原告當時意識仍清醒，由於手術屬下半身腰椎麻痺術開刀，故無法立即感應腰部疼痛，嗣後再工作時才覺不對。其間雖有腰部症狀亦以為是車禍內傷所致，調養即可，長達2年間未有工作，亦只請領將近2年之職業傷害傷病補助。
(二)原告自92年間開始工作，總是腰部疼痛，曾至台南岡山醫院診查，經Ｘ光片診斷為腰部脊椎多處外傷性缺損併形成第4、5腰椎椎間盤突出。後又陸續到苗栗大千醫院作Ｘ光片及電腦斷層診斷，原告確因外傷性引發脊骨缺損多處，腰部致殘，確和車禍有關，並非就被告片面所言原告僅腰間盤突出症，況脊骨缺損部位無法用現狀醫物彌補，依勞工保險殘廢給付標準表附註1規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、或荷重成畸形障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。附註5、「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。原告合乎請領給付之要件，為何被告不予給付。
(三)原告經2間醫院檢查判定確有明顯畸形無法荷重，及生理運動明顯受限，前因後果亦可證明原告確因90年車禍才引發腰部致殘，請判決如原告訴之聲明云云。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補助費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條及第54條所明定。
(二)查原告即苗栗縣汽車駕駛員職業工會被保險人，以其於90年10月26日執行職務時車禍受傷致第4、5腰椎椎間盤突出，申請職業傷害殘廢給付。據其檢附大千綜合醫院93年3月9日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載：殘廢部位：腰椎椎間盤；腰椎可活動範圍度數：前屈60度、後屈0度、活動範圍60度。案經被告將殘廢診斷書及Ｘ光片等資料，送請專科醫師審查，意見略以：「陳先生病情較輕，為可治療之症，其目前脊椎情況尚好，無明顯骨折、脫位或變形，故不服殘等之規定。」此有醫師審查意見附原處分卷可稽。據此，原告所患不符殘廢給付規定，被告乃核定否准所請殘廢給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以原告因何事故致殘有再查明必要，而審定「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分」。嗣經被告重新審查，再向大千綜合醫院調取原告病歷資料併同Ｘ光片等資料送請專科醫師審查，意見略以：「陳先生90年10月26日車禍造成左股骨骨折，當時住院手術鋼釘內固定治療，其於92年12月左右才有腰部症狀，應與90年10月26日車禍無關。」此有醫師審查意見附原處分卷可稽。被告乃據以認定所患不得視為職業傷害，又所患不符殘廢給付規定，仍核定不予給付。
(三)原告雖訴稱其腰椎椎間盤突出係因90年10月26日之車禍所致云云，惟查，本件業經被告調取原告就診之病歷資料，併同Ｘ光片等資料送請專科醫師審查，認為原告90年10月26日車禍係造成左股骨骨折，於92年12月左右才有腰部症狀，應與車禍無關，意見已如前述。另原告不服原核定，向監理會申請審議，亦經該會將相關資料送請專科醫師審查，意見略以：「依大千病歷，本病人90年10月26日車禍為左股骨骨折，並無任何腰椎受傷之主訴或紀錄，以腰椎椎間盤突出為常見普通病變，且工傷與此無明顯因果關係。勞保局不以職災核付為合理。又依所附Ｘ光片，其脊椎弧度正常，並無滑脫或畸形，且無內固定，其活動度在積極復健必可改善，勞工保險局不以永久殘廢核付為合理。」此亦有醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既先後經被告及監理會2位專科醫師審查，咸認原告所患與其主張之車禍無關，且不符殘廢給付之規定，從而被告否准所請職業傷害殘廢給付，並無不合，請判決駁回原告之訴等語。
理由
壹、兩造陳述理由要旨：原告主張伊為職業貨運司機，於90年10月26日執行職務發生車禍，腰部脊椎多處外傷性缺損併形成第4、5腰椎椎間盤突出，脊骨缺損部份已符合勞保殘廢給付標準表脊柱遺存畸形障害之程度等語。被告則以原告脊椎無明顯骨折、脫位或變形，其腰部症狀，並無任何主訴或紀錄，而腰椎椎間盤突出為常見普通病變，與車禍無關，不得視為職業傷害，玆不符殘廢給付規定，故核定不予給付等語置辯。
貳、兩造爭點：
一、原告脊椎有無骨折、缺損、脫位或變形？
二、原告腰部症狀，是否車禍所造成？
三、原告症狀是不已達殘廢程度？
參、本院之判斷：
一、本件應適用之法條：
(一)勞工保險條例第53條：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
(二)勞工保險條例第54條：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補助費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
(三)勞工保險條例第55條第1款：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：1、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。．．．」勞工保險條例第53條、第54條及第55條第1款分別定有明文。
(四)勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」。
(五)勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第55障害項目規定「脊柱遺存畸形者。」為第12殘廢等級，給付標準100日。又同系列附註1規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。
附註5、「脊柱遺存畸形」，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。
二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重。
(一)按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。於「脊柱畸形或運動障害」等級之審定，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別認定，此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
(二)前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
(三)可知關於被保險人「脊柱是否遺存畸形或運動障害」，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重，原告主張「被告特約醫師在被告組織法內並無編制及法源，並無法定診斷權限」云云，尚有誤會。
三、本件被告送請專科醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重。
(一)本件原告雖持大千綜合醫院93年3月9日開具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書，主張伊已達「脊柱遺存畸形」、「脊柱遺存運動障害」之程度，惟經被告將殘廢診斷書及Ｘ光片等資料，送請專科醫師審查，意見略以：「陳先生病情較輕，為可治療之症，其目前脊椎情況尚好，無明顯骨折、脫位或變形，故不服殘等之規定。」，經被告重新審查，再向大千綜合醫院調取原告病歷資料併同Ｘ光片等資料送請專科醫師審查，意見略以：「陳先生90年10月26日車禍造成左股骨骨折，當時住院手術鋼釘內固定治療，其於92年12月左右才有腰部症狀，應與90年10月26日車禍無關。」。此均有醫師審查意見附原處分卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「脊柱是否遺存畸形或運動障害」之點，雖與大千醫院之醫師認定不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
(二)經送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為：「依大千醫院殘廢證明『腰椎屈曲60度、伸展0度、可動範圍60度』。依大千病歷，本病人90年10月26日車禍為左股骨骨折，並無任何腰椎受傷之主訴或紀錄，以腰椎椎間盤突出為常見普通病變，且工傷與此無明顯因果關係。勞保局不以職災核付為合理。又依所附Ｘ光片，其脊椎弧度正常，並無滑脫或畸形，且無內固定，其活動度在積極復健必可改善，勞工保險局不以永久殘廢核付為合理。」此亦有專業醫師審查意見表影本附卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確。
(三)本院依大千醫院診斷証明書上醫師囑言欄所載「腰椎受損」字樣，且原告起訴狀主張脊椎「缺損」，而前揭審查結果均未就脊椎有無「缺損」部分為審認，故再請被告依原告所檢送之岡山醫院檢查報告單、大千綜合醫院診斷証明書及Ｘ光片，就原告脊柱有無「缺損」為審查，被告特約醫師審查結果，仍認為「陳先生Ｘ光片並未有脊椎骨之缺損或畸形，其有輕微退化及骨刺，其外力未造成缺損，故其應不符殘等規定（無明顯骨折、脫位或變形）」，該專業認定並無前揭所述判斷恣意濫用及其他違法情事，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之認定為準云云，尚不足採。
四、綜上所述，原告腰部症狀，難認係車禍所造成，且亦未達殘廢程度，原處分否准原告職災殘廢給付之申請，尚無違誤，原審議及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，其訴請被告核給殘廢給付422,400元部分，亦無理由，均應予以駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年4月20日
第四庭審判長法官鄭忠仁
法官林育如法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國95年4月20日
書記官簡信滇