裁判字號：臺灣彰化地方法院105年自字第15號刑事判決
裁判日期：民國106年06月01日
裁判案由：業務過失致死
臺灣彰化地方法院刑事判決103年度自字第12號
105年度自字第15號
第16號自訴人 張傳遠
張傳美 張傳旺 共同自訴代理人 林柏劭 律師
呂超群 律師被告 蔡夆杰
林尚華 邱韋欽 曹連誠 雷維元 周志中 共同選任辯護人 洪良凡 律師上列被告等因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴及追加自訴，本院判決如下：
主文蔡夆杰、林尚華、邱韋欽、曹連誠、雷維元、周志中均無罪。
理由
一、自訴意旨略以：被害人 張繼鈞 前於民國103年7月23日，因跌倒撞擊頭部，至財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）急診，經入院診斷為頭部外傷合併右額顳葉區腦硬膜下出血，經住院治療6日後，於同年月28日接近中午時出院，出院時意識清醒，生命徵象穩定。嗣於同日下午2時53分許，因腹部急遽疼痛、嘔吐腹瀉，經送往彰基醫院急診，值班醫師即被告雷維元竟遲於同日下午4時10分許才開始進行病史之詢問，且亦未注意被害人有心房顫動、心律不整、小腦梗塞之病史，且年事已高，應為急性腸繫膜缺血症之高危險群患者，僅針對被害人嘔吐腹瀉等做症狀開藥，並要被害人自行批價、領藥即可。惟因被害人之子即自訴人張傳遠表示被害人腹部仍疼痛不堪，被告雷維元方將被害人轉往觀察室觀察。於同日下午5時許，被害人之嚴重腹痛症狀並未緩解，被害人之女即自訴人張傳美向當時巡診之急診部主任即被告周志中要求自費做斷層掃描等檢測，但被告周志中僅簡單按壓被害人肚皮後，表示暫無必要，旋即離去。嗣被害人於觀察室接受醫師即被告蔡夆杰之照顧診治時，被告蔡夆杰僅將被害人當作急性腸胃炎，亦未臨床觀察做觸診及聽診或其他任何積極檢測治療。及至同日深夜，被害人之嚴重腹痛症狀始終未好轉或緩解，被告蔡夆杰始於同日晚間10時57分許為被害人安排腹部電腦斷層掃描，並於同日晚間11時50分許方發現被害人實為上腸繫膜動脈血栓。被告蔡夆杰並建議應使用血栓溶解劑療法，經被害人家屬詢問被害人甫受有腦出血傷害、可否做此療法等語後，被告蔡夆杰仍進行血栓溶解劑療法，並為此於翌（29）日凌晨0時41分許，安排被害人進行「上腸繫膜動脈血管攝影」。之後，被告蔡夆杰將被害人轉往外科部重症醫學科，於同日凌晨2時25分許，由被告曹連誠醫師下醫囑，給予血栓溶解藥物Urokinase，並由值班醫師即被告邱韋欽於同日凌晨3時05分許給予Urokinase60000國際單位500ml，以連續24小時之方式連續注射。其後，外科部重症醫學科醫師即被告林尚華於同日上午10時10分許接手照顧被害人，並要求被害人家屬簽立血栓溶解劑注射同意書，惟當時被告林尚華並未向被害人家屬解釋及說明血栓溶解劑之風險。被害人經血栓溶解藥物治療後情況並未改善，然被告林尚華疏未監控被害人施打血栓溶解藥物後之反應，直至同日下午5時，被告林尚華方懷疑被害人顱內出血，安排做電腦斷層掃描攝影檢查，發現被害人果然因血栓溶解藥物而腦硬膜下出血及腦出血，經進行相關搶求治療後，被害人家屬認為彰基醫院之醫師 醫療 行為顯有疏誤，故於同日晚間7時許安排被害人轉診至秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）。其後，被害人於同年8月14日在秀傳醫院因上腸繫膜動脈阻塞併顱內出血，引發敗血性休克，進而引起多重器官衰竭而死亡。因認被告六人所為，均係犯刑法第276條第2項之業務過失傷害罪嫌等語。
二、自訴人於104年2月3日以書狀追加自訴被告曹連誠、邱韋欽（見本院卷一第161頁），又於同年6月3日以書狀追加自訴被告雷維元、周志中（見本院卷二第149頁）。辯護人雖辯稱追加自訴不合法，惟依自訴意旨，係就被害人自103年7月28日下午2時許經送急診、至翌（29）日轉院前之期間內就診部分提起自訴，是以形式上觀之，受追加自訴之四位被告，與原先經自訴之被告蔡夆杰、林尚華，合於刑事訴訟法第7條第3款之數人同時在同一處所個別犯罪，為相牽連案件，依同法第434條準用第265條第1項規定，自訴人追加自訴均合法，核先敘明。
三、按有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第310條第1款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無刑事訴訟法第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第343條準用第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號判決要旨參照）。是依上開最高法院判決意旨所示，本案既為無罪之判決，自無庸就判決內所引各項證據是否均具證據能力逐一論述，合先敘明。
四、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、同法第343條準用第301條第1項分別定有明文。
又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定；再事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定（最高法院30年上字第816號、30年上字第1831號、40年台上字第86號及76年台上字第4986號判例意旨參照）。而於自訴案件中，自訴人及自訴代理人係擔任控方，相當於檢察官於公訴案件中之地位，自應善盡舉證責任，亦即自訴人應舉證證明被告有自訴意旨所指之犯行，須達確信有罪之程度。反之，如自訴人於舉證後仍存有合理懷疑時，法院即無從為有罪之認定，而應為無罪之諭知。
五、自訴人認被告涉有本案犯嫌，無非以：㈠被害人有心房顫動、心律不整、小腦梗塞之病史，且年事已高，為急性腸繫膜缺血症之高危險群患者，然被告雷維元、周志中、蔡夆杰均疏未考慮到此疾病而做出相應之檢查及採取妥適有效之治療方式，遲至103年7月28日晚間10時57分許，被告蔡夆杰才安排腹部電腦斷層掃瞄，是被告三人自有延誤發現病情、延誤治療之情事。㈡被害人所罹患之上腸繫膜動脈血栓症，一般醫療可選用之治療方式有血管內導管取栓術、施打罌粟鹼、手術取栓、物理性血栓抽吸術等等，而施打血栓溶解劑固為治療方式之一，惟先前任何時候發生過出血性中風或過去一年內發生過其他中風或腦血管事件者，為血栓溶解治療的絕對禁忌，又有心房纖維顫動病史者屬於原則禁忌投與患者，另年長病人屬應慎重給藥之患者，而被害人於2個月內曾顱內受傷、有心房纖維顫動病史，且為年長病人，符合上開禁忌給藥、應謹慎給藥等情況，被告曹連誠、邱韋欽竟仍施打血栓溶解劑，顯有過失。且被告並未詳盡告知被害人家屬施打血栓溶解之風險，而未給予被害人家屬選擇其他療法之機會，甚至在施打血栓溶解劑之前，亦未由被害人或家屬簽具同意書。㈢被害人經施打血栓溶解劑後，長時間昏迷指數嚴重惡化且無改善，被告林尚華卻未嚴密監視其內出血狀況，遲至7月29日下午5時許，始安排電腦斷層掃描確認其腦內出血狀況，又同意任由被害人繼續施打血栓溶解劑之處置，顯有過失等語，為其主要論據。
六、被告六人固坦承被害人甫於103年7月23日因頭部外傷合併右額顳葉區腦硬膜下出血，經治療後於同年月28日接近中午出院，復於同日下午2時53分因腹痛再度至彰基醫院急診，先由被告雷維元診視被害人並轉至急診觀察室，再由被告周志中診視被害人而安排留院觀察，其後由值班之被告蔡夆杰接手，於同日晚間10時許安排腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯示被害人有急性上腸繫膜動脈阻塞，被告蔡夆杰遂安排被害人進入外科加護病房，由被告曹連誠開立醫囑注射血栓溶解劑，並由被告邱韋欽負責照護被害人，被告邱韋欽於29日上午8時交班後，由被告林尚華接手，於同日下午6時許，安排腦部電腦斷層掃描，結果顯示被害人右側腦硬膜出血，嗣被害人家屬於同日晚間9時許安排轉院，被害人於同年8月14日死亡等節。惟被告六人均堅詞否認有何業務過失致死犯行。被告雷維元辯稱：經腹部觸診，被害人腹部柔軟，須進一步觀察，遂安排抽血檢查，反之，如病患腹部僵硬，便會擔心有急症，會安排更積極迅速的處置等語。被告周志中辯稱：經腹部觸診，被害人腹部柔軟，乃安排超音波檢查、留院觀察，但超音波檢查因排程問題，實際上並未施行等語。被告蔡夆杰辯稱：我有安排腹部X光檢查，結果沒有腸穿孔、腸阻塞等急性問題，所以繼續觀察，當日晚間9時，建議家屬作腹部電腦斷層掃瞄，但家屬拒絕，後來到同日晚間10時，因被害人持續腹痛，再次建議作腹部電腦斷層掃瞄，家屬同意，結果顯示急性上腸繫膜動脈阻塞，遂照會當晚外科值班總醫師 何蕙如 醫師並討論病情，其後安排被害人作血管攝影檢查，及進入外科加護病房作後續治療等語。被告邱韋欽辯稱：被害人進入外科加護病房後由我接手，我瞭解被害人的病史及之前治療檢查過程後，經詢問外科醫師 曹連城 後，進行動脈溶栓治療，首次注射血栓溶解劑後，再持續注射之，並持續觀察被害人的生命徵象等語。被告曹連誠辯稱：於29日凌晨0時30分許，經何蕙如聯繫被害人的病情，考慮被害人才剛因顱內出血出院，以及被害人高齡，為避免全身麻醉及從靜脈注射抗血栓藥物之風險，故選擇從動脈注射血栓溶解劑，並由何蕙如向家屬解釋治療方法等語。被告林尚華辯稱：我於29日上午9時許診視被害人時，生命跡象都在正常範圍，並持續執行注射血栓溶解劑，再經過血管攝影發現腸繫膜動脈阻塞情形仍然存在後，與曹連誠討論，計畫會診心臟科醫師作心導管協助取栓；之後於下午4時40分許，被害人昏迷指數雖然維持6分，但是表現比較遲緩，我認為這在神經學上表現是有意義的，而且作心導管需排除有再次顱內出血之情形，所以我安排腦部電腦斷層掃瞄，結果顯示被害人右側硬腦膜出血，我立即聯絡曹連誠及神經外科醫師討論治療計畫，而停用血栓溶解劑，並置入人工氣管等語。辯護人則為被告六人辯護略以：被告接手病患，均有立即診視、安排檢查，並無自訴人所述延遲診療之情形；在施打血栓溶解劑前，何蕙如醫師已向被害人家屬說明風險，而取得其等之同意；本件施打血栓溶解劑，是最符合被害人利益的療法等語。
七、綜合自訴意旨及被告辯解可知，本案可分為三個部分：㈠從被害人於103年7月28日經送往彰基醫院急診，至被害人經檢查有上腸繫膜動脈血栓之症狀；㈡被害人經醫囑施打血栓溶解劑；㈢被害人經施打血栓溶解劑後，至經檢查發現有右側腦硬膜出血。自訴意旨並主張，被告雷維元、周志中、蔡夆杰於第㈠階段有延誤發現上腸繫膜動脈血栓之過失，被告邱韋欽、曹連誠於第㈡階段有不應施打血栓溶解劑卻仍施打之過失，被告邱韋欽、曹連誠、林尚華於第㈢階段有延誤發現右側腦硬膜出血之過失。以下本院依此三階段分別檢視被告之醫療行為有無過失：
㈠被告雷維元、周志中、蔡夆杰有無延誤發現上腸繫膜動脈血栓：
⒈本案經送醫事審議委員會鑑定，結果認為：「依醫療常規，
老年人之急性腹痛，臨床首先應注意是否有腹膜炎現象，而後積極尋找腹痛之可能原因。若經判斷需影像檢查輔助（如電腦斷層掃描檢查），應先給予病人充足水分，注意其腎臟功能，減少急性腎衰竭之發生」、「如病人有腹膜炎之現象時，依醫療常規，會進行腹部電腦斷層掃描檢查；反之，若臨床上並無腹膜炎表現，惟有嚴重持續腹痛現象，配合高風險評估（如心律不整），亦會安排檢查。然本案醫師於病人腹部柔軟及生命徵象穩定之情形下，已考量其有腎功能不佳及高齡等風險，腹部電腦斷層掃描檢查確實有造成急性腎衰竭之風險。故於此情形及風險評估之考量下，常規應先予輸液治療，並觀察腹痛情形，必要時再施行進一步之處置，對腎臟之損害會較低。且依臨床研究及文獻，如本案之急性腸繫膜動脈栓塞，於疾病病史、身體診察及檢驗均無特異性，況當時心電圖檢查結果顯示正常竇性心律，並無任何特殊檢驗數據或檢查項目可早期診斷此疾病」（見本院卷三第124頁反面、第125頁）。可知考量被害人之年歲及身體狀況，貿然安排電腦斷層掃描，對被害人身體健康危害之風險甚高。反之，被害人當時並無腹膜炎跡象，持續給予輸液治療及充足水分補充，並繼續觀察，係對被害人較為有利之診療方式。
⒉依卷附病歷資料可知：①被害人於103年7月28日經送往彰基
醫院急診，主訴有腹痛、嘔吐、腹瀉4至5次，於同日下午2時53分許經被告雷維元進行身體檢查，被害人腹部柔軟、平坦，並測量被害人體溫、脈搏、呼吸、血壓及評估昏迷指數，被告雷維元告知禁食（見本院卷四第203頁、第204頁），②急診醫學部 林晏任 醫師並於同日下午3時2分許，開立醫囑認為被害人疑似急性腸胃炎，而給予輸液及止痛針，以及進行膽紅素、血糖、肌酐酸、肝功能檢查（見本院卷四第207頁），③被告雷維元經檢視上開檢查結果後，於同日下午3時54分許，建議被害人轉至急診觀察室繼續觀察（見本院卷四第204頁反面），並於同日下午4時1分許，開立藥物緩解脹氣、腹痛、止瀉，及消炎止痛（見本院卷四第208頁），再於同日下午4時28分許，開立止痛藥物予被害人（見本院卷四第210頁）。④被害人於同日下午4時52分許轉至急診觀察室，被告周志中於同日下午5時30分診視被害人，被害人表示疼痛有改善，並有測量被害人血壓等生命徵象（見本院卷四第204頁反面至第205頁），⑤再於同日、時57分開立腹部超音波檢查（見本院卷四第210頁），惟因檢查排程問題，實際上並未施行腹部超音波檢查。⑥被害人於同日晚間8時0分許表示又感腹部疼痛，經被告蔡夆杰診視，開立止痛藥及腹部X光檢查（見本院卷四第205、211頁）。⑦被害人於同日、時30分許，表示仍腹痛不適、嘔吐少量，此時被害人腹部柔軟，並有測量血壓、心跳、體溫、呼吸等，被告蔡夆杰檢視腹部X光檢查結果後向家屬解釋（見本院卷四第204、205頁）。⑧被害人於同日晚間9時0分表示仍有腹痛、嘔吐，於同日、時2分經測量血壓、心跳等，被告蔡夆杰建議作腹部電腦斷層掃瞄，但家屬表示再觀察看看（見本院卷四第204頁、第205頁反面）。⑨被害人於同日晚間10時0分許表示腹痛不適，被告蔡夆杰建議作腹部電腦斷層掃瞄，經家屬同意，被告蔡夆杰開立腹部電腦斷層掃瞄（見本院卷四第205頁反面、第213頁），嗣於同日、時20分，被害人躁動不安，經被告蔡夆杰診視後建議作腦部電腦斷層掃瞄，家屬同意（見本院卷四第205頁反面），電腦斷層掃瞄結果顯示被害人腦部有陳舊性硬腦膜下出血及急性腸繫膜動脈拴塞情形（見本院卷四第214頁）。
⒊自被害人因腹痛、嘔吐、腹瀉，於103年7月28日下午2時53
分許經送往彰基醫院急診室急診，至同日晚間10時許接受電腦斷層掃瞄之期間，被告雷維元、周志中、蔡夆杰均有診視被害人，除有數次觸診及測量脈搏、體溫等生命徵象之外，並分別安排膽紅素等血液及生化檢查、腹部X光檢查、以及電腦斷層掃瞄，足見被告雷維元、周志中、蔡夆杰均有以各項檢查方法，尋找被害人之病因，而有逐步安排生化檢查、腹部X光檢查、電腦斷層掃瞄，作進一步之檢查。至於自訴人雖主張被告雷維元、周志中、蔡夆杰從未臨床診視被害人云云，惟被告雷維元曾實施如上述①、③所示，被告周志中有進行如上述④、⑤所示，被告蔡夆杰則有施以如上述⑥至⑨所示醫療作為等情，已如前述，是自訴人此部分主張顯與卷附病歷資料不符。
⒋「本案依病歷紀錄，103年7月28日14：58病人到院時主訴為
腹痛、嘔吐及腹瀉4至5次，當時意識清楚，昏迷指數15分（E4M6V5），生命徵象穩定（脈搏59次/分、呼吸20次/分、血壓165/75mmHg）。經身體檢查為腹部柔軟，無腹膜炎跡象。
惟因病人年事已高，有急性腹痛，又有不易表達溝通（重聽、雙眼白內障、陳舊性中風）等情形，蔡夆杰醫師醫囑給予輸液及止痛針劑藥物治療，並針對病人可能之腹部急症，進行血液檢查及生化檢查，檢驗報告為總膽紅素值略高，肌酸酐略高，其他均正常。然病人仍有腹痛之現象，考量病人腎功能不佳，加上年事已高，醫學上，若逕安排腹部電腦斷層掃描檢查，則造成急性腎衰竭之風險高，而當時病人生命徵象穩定，急診蔡夆杰醫師、雷維元醫師及周志中醫師建議病人暫時留院觀察，建議禁食空腹，並持續給予輸液治療及充足水分補充，持續觀察其生命徵象，安排腹部超音波檢查。臨床上，上開醫師之看診、檢驗處置、給予適當輸液及止痛藥物治療，並持續臨床觀察評估，其醫療作為皆符合醫療常規」、「本案病人於急診室及觀察之腹痛狀況為時好時壞，生命徵象穩定，無腹膜炎之表徵，期間蔡夆杰醫師、雷維元醫師及周志中醫師亦多次予以診治評估及追蹤，並無延誤發現病人病情之情」（見本院卷三第124頁反面、第125頁），是鑑定意見亦採同一意見，認為當時被害人生命徵象穩定，並無腹膜炎跡象，被告雷維元、周志中、蔡夆杰因此各有進行不同之檢查方式，持續觀察評估被害人之身體狀況。
⒌自訴人固然主張：本案實際上並未對被害人施行腹部超音波
檢查，上開鑑定意見之事實整理卻誤以為有進行，可見上開鑑定意見並無參考性云云。惟本院審酌上開鑑定意見指出之醫療常規，亦即被害人當時並無腹膜炎跡象，又考量被害人之年齡與身體狀況，應於輸液治療之同時持續觀察其腹痛情形，此一醫療常規係抽象地一般概論，仍有參考價值。而經具體涵攝被告雷維元、周志中、蔡夆杰之醫療作為，其等各有進行觸診、生化檢查、腹部X光檢查，仍有逐步實施各種檢查方式以尋找病因，未見有怠惰遲延之情形。另自訴人主張被告周志中拒絕自訴人要求電腦斷層掃描等語，惟除自訴人單一指述外，並無他證證明自訴人曾要求進行電腦斷層掃描。且依卷附病歷資料記載，被告蔡夆杰於103年7月28日晚間9時許向家屬建議作電腦斷層掃瞄，家屬卻表示想再觀察看看為由拒絕，已如前述（見本院卷四第205頁反面），既然被害人家屬於當日晚間9時尚會拒絕進行電腦斷層掃瞄，則於更早期之當日下午4、5時許，被害人家屬豈會主動要求進行電腦斷層掃瞄？是自訴人此部分所述，顯然不合常情。況本案經送衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果如前，足見依被害人之年齡及身體狀況，逕行實施電腦斷層掃描之風險甚高，是自訴人此部分主張亦無理由。
⒍從而，綜合被害人當時並無腹膜炎跡象，及其高齡與腎功能
不佳之身體狀況，被告雷維元、周志中、蔡夆杰未立即實施電腦斷層掃描，而分別先以觸診、生化檢查、腹部X光檢查等方式，持續觀察被害人之腹痛情形，再於被害人仍持續有腹痛、嘔吐狀況後，兩度建議對被害人進行電腦斷層掃瞄，待被害人家屬同意後即安排進行檢查，核係基於對被害人之身體負擔較小、傷害較輕之考量下，所採行之合理治療方式，亦未見有何延誤診治之處。反之，自訴人空言被告三人延誤發現被害人上腸繫膜動脈血栓，但卻未曾具體指明被告三人究竟於何一時點、針對何種檢查結果，有應發現病情而未發現、或該進行何種具體醫療作為而未進行之過失，自難認被告三人有何延誤治療之過失。
㈡施打血栓溶解劑之醫療行為是否符合醫療常規：
⒈依卷附病歷資料可知：①被告蔡夆杰於103年7月28日晚間11
時50分許檢視電腦斷層掃瞄結果後，聯繫何蕙如醫師（見本院卷四第205頁反面）。②於29日凌晨0時30分許，何蕙如醫師檢視病患，並聯絡X光科醫師（見本院卷四第205頁反面）。於同日、時55分許，被告蔡夆杰向家屬解釋施打鎮定劑之重要性及風險性，家屬表示要考慮是否再做檢查（見本院卷四第206頁）。於同日凌晨1時15分許，被告蔡夆杰開立鎮定劑（見本院卷四第218頁），護理人員則於同日時40分許給予被害人鎮定劑（見本院卷四第206頁），於同日、時45許起，執行血管攝影（見本院卷四第219頁）。③於同日凌晨2時25分許，被害人經轉至外科加護病房，被告曹連誠醫囑給予血栓溶解劑，交班表示何蕙如醫師於急診室已向家屬解釋用藥之相關出血風險及後遺症，家屬表示可瞭解並接受（見本院卷四第215頁）。④於同日、時42分許，被告邱韋欽醫囑每小時觀察生命徵象（見本院卷四第220頁）。⑤於同日、時42分許，被告曹連誠及醫師何蕙如醫囑給予血栓溶解劑，從動脈注射，預計連續滴注24小時（見本院卷四第223頁）。而自訴人及被告固然均不爭執有施打血栓溶解劑之行為，惟各爭執如前，是以爭點在於：被告等人施打血栓溶解劑之醫療行為是否符合醫療常規？⒉醫事審議委員會鑑定意見認為：「腸繫膜動脈栓塞之治療處
置，過去雖以外科腸切除手術為主，惟腸切除術後病人需長時間靜脈營養供給及復健，且死亡率高，目前常規處置為如病人有合併腹膜炎（亦即腸缺血壞死）情形，始需接受外科手術；如病人僅有急性腸系膜動脈栓塞，而無腹膜炎現象，則常規上應考慮施打血栓溶解劑，可避免或減少病人腸切除及術後長期復健，並減少病人死亡率」（見本院卷三第125頁反面）。足見採取血栓溶解劑之治療方式，可避免以手術方式切除之風險。
⒊證人何蕙如於本院審理中證稱：我是彰化基督教醫院胸腔外
科住院醫師，我是當天值外科的總醫師，我接到急診室會診的電話，說有一個年紀很大的男性患者，電腦斷層看起來有SMA上腸繫膜動脈阻塞的問題，比較特別的地方是他才剛因外傷造成之腦內出血出院；電話後，我先看腹部電腦斷層掃描，確認確實是上腸繫膜動脈阻塞的表現，接著到急診室診視病人，病人當時肚子摸起來是廣泛性的腹痛，沒有特別哪一點痛，但是肚子的肌肉是軟的，也就是說沒有明顯因為腸子壞死造成腹膜炎的症狀，所以綜合病人的臨床表現以及電腦斷層的結果，顯示病人有缺血性腸炎的問題，但是不到壞死的階段；看完病人之後，我就先電話聯絡當天值班的主治醫師曹連誠，告訴他病患臨床的表現、病史、電腦斷層的發現，我問曹連城要怎麼處理，曹連城告訴我好幾種可以選擇的方式，也有分析可行性；一般SMA栓塞的病人，除非腸子有明顯壞死的表現，不然是不用直接開刀切腸子；移除血管內血塊的方式，可以經由手術的方式將血塊掏掉，或是以心導管的方式，但是這些方式有可能會需要全身麻醉，或是施打全身性溶血的藥劑，對這個患者來說是不適合的，因為會增加患者顱內再出血的風險，所以我們就決定在局部動脈栓塞的地方置放動脈導管，針對這個局部，施打血栓溶解的藥物；決定治療方向之後，我先跟家屬解釋，家屬是患者的一個兒子，我告訴家屬病人現在不論臨床或是影像的證據看起來都有SMA阻塞的情形，這個腸子的血管塞住的話，如果不治療他有可能持續阻塞造成腸子壞死，到時候就可能需要切腸子，目前病人的狀況看起來還不需要切腸子，所以我們要先用藥物把血管打通，會安排他去放射科，放一個動脈導管直接把藥打到栓塞的地方，希望可以避免他使用全身性溶血的藥物，造成腦部再度出血，但是即使是使用局部注射的方式，也是有一定的風險，會造成他腦部再出血，因為年紀很大，再來他才剛經歷過外傷性的腦部出血，所以他的風險絕對比一般人大；家屬雖然也會擔心，但是他還是有同意我們做這個治療等語（見本院卷四第288頁反面至第295頁）。
⒋鑑定意見認為：「而本案所使用之血栓溶解劑Urokinase為
常規局部血栓溶解注射治療方式，以動脈導管延伸至病人栓塞之腸系膜動脈附近，再注射血栓溶解劑，可以最低劑量，達到最佳療效，同時可能減少病人全身性注射血栓溶解劑造成出血等併發症之可能。雖病人有頭部外傷之病史，惟依當時腦部電腦斷層掃描檢查結果僅顯示其腦部有陳舊的硬腦膜下出血，並無新發生之顱內出血」、「臨床上，因考量不治療病人腸系膜動脈栓塞或勉強進行外科手術之死亡率可接近90%，而血栓溶解劑之治療處置有可能降低死亡率至50%」、「病人當時並無腹膜炎徵象…，並綜合評估病人之電腦斷層掃描檢查結果、身體狀況、病史（含頭部外傷史）」、「依醫療常規，使用低劑量血栓溶解劑Urokinase00000IU，其適應症為末稍動靜脈閉塞症，初期每日量為60,000～240,00
0IU動脈導管注射，以後漸減，約給予7日。本案血栓溶解劑Urokinase之使用，依病歷紀錄，記載為60000IUINJStfollowedbyaconstantinfusionof600KIUIApumpkeep24hrs（10vialsinin500mLrun21mL/dL)，即上開Urokinase之施打方式為局部性施打(動脈導管注射），其劑量及部位與上開藥物使用仿單及醫學文獻之使用原則相同。本案血栓溶解劑Urokinase之施打方式（局部性動脈導管注射），符合醫療常規」（見本院卷三第126頁正反面）。
⒌綜合證人何蕙如證述及醫事審議會鑑定意見可知，被害人年
歲已高，且甫因顱內出血出院，如以全身麻醉進行外科手術，或是施打全身性溶血的藥劑之方式，對被害人造成之風險極大；反之，從動脈注射血栓溶解劑，係針對特定部位局部性施打，對被害人風險較小。而被告曹連誠辯稱：被害人當時雖有上腸繫膜動脈阻塞，但尚未有腸壞死的現象，因此不需要進行腸切除，治療的重點是要盡快將上腸繫膜動脈阻塞打通；因被害人有顱內出血的病史，傳統掏除血塊的方式，無論是採用心導管或是外科手術切開血管取出血塊之方式，都會對血管造成損傷，且治療後需要輸注靜脈性抗血栓藥物，以避免對血管內血栓再次生成，而靜脈輸注抗血栓藥物無選擇性，藥物將流動至全身所有器官，被害人再次顱內出血的機會極高，是以此類作法對於被害人都是極不適合；所以我們選擇高選擇性的血栓前動脈內輸注溶血栓藥物，將藥物作用範圍作用在血栓前，避免全身性給藥可能出血的副作用等語（見本院卷五第26頁），與前揭證人何蕙如證述及醫事審議委員會鑑定意見相同，並非無據。
⒍自訴人雖主張血栓溶解劑不能使用在高齡、甫曾顱內出血、
有心房纖維顫動病史之患者不能施打血栓溶解劑，並提出血栓溶解劑"藥之鄉"佑樂克栓注射劑6萬國際單位、"綠十字"血栓溶素注射劑60,000國際單位資料各1件在卷可稽（見本院卷一第69頁、卷五第44頁）。而該等藥劑資料上在「禁忌」一欄均有列出二個月頭蓋內受到損傷之患者為禁忌使用，惟經查詢衛生福利部食品藥物管理署網站之「西藥、醫療器材、化粧品許可證查詢」頁面，搜尋自訴人提出上開二種藥劑之仿單資料，仿單上警語欄均記載：「曾有報告指出投與本劑的病人可能發生嚴重的出血性腦梗塞，病人要完全確認經腦血栓診斷，以避免本劑使用於一些易於發生出血性腦梗塞的腦栓塞病人的血栓治療」、「⑵禁忌2)接受顱內禍及髓手術或有顱內、脊髓受傷的病人（二個月內）」、「⑶禁忌的一般規則：（一般規則，本劑是禁用於下列病人，但是，如有需要亦可以小心投與）。1)有心房性纖維顫動的病人（尤其是二尖瓣狹窄），感染性心內膜炎病人，長久性的心肌梗塞及裝設人工瓣膜的病人」、「(4)需小心投與的：2)可能出血的病人：消化道潰瘍，消化道憩室炎，結腸炎，嚴重高血壓，活動性肺結核，有顱內出血病史等。6)年長的病人（參考年長病人之給藥）」、「⑹年長病人之治療：對年長病人須小心給予本劑，因為有可能增加出血的危險性」，有該等仿單在卷可稽（見本院卷四第305頁、卷五第46頁），可知高齡、甫曾顱內出血、有心房纖維顫動病史之患者，施打血栓溶解劑有風險而需小心使用，但並非絕對不能使用，是自訴人此部分主張與仿單之記載不符。況且上開仿單所記載之用法均是自靜脈注射，此與本案被告係從動脈注射之方式不同，揆諸前揭證人何蕙如證述、醫事審議委員會鑑定意見，以及被告曹連誠之辯解，二者風險自亦有別。從而，自訴人此部分主張自無足採。
⒎自訴人另主張被告施打血栓溶解劑前，未告知被害人家屬施
打之風險等語。經查，卷附經自訴人張傳遠簽署之血栓溶解劑注射同意書（見本院卷一第41頁），係被告林尚華於103年7月29日上午10時許交由自訴人張傳遠簽署，此據被告林尚華、自訴人張傳遠陳述在卷（見本院卷四第183頁反面、第184頁），固然非同日凌晨2時許首次施打血栓溶解劑前由家屬簽署。惟證人何蕙如證稱：其與曹連誠討論決定採用血栓溶解劑治療後，由其向家屬解釋施打血栓溶解劑之必要性及風險後，取得家屬之同意等語，已如前述。且卷附護理紀錄亦記載29日凌晨2時25分許「何蕙如醫師於急診室已向家屬解釋用藥之相關出血風險及後遺症，家屬表示可瞭解並接受」、「告知病人及家屬使用血栓溶解劑或抗凝血劑的目的及副作用」（見本院卷四第215頁）。而審酌卷附病歷資料，係自訴人於103年9月17日對被告蔡夆杰、林尚華提起自訴，並聲請保全證據（即被害人之病歷資料後）後，由本院在未通知被告蔡夆杰、林尚華之情況下，於同年月29日至彰基醫院所扣得，此有本院103年度聲全字第3號卷附聲請保全證據狀、搜索票、訊問筆錄、搜索扣押筆錄等件存卷可參，是本院扣押卷附病歷資料之時，被告蔡夆杰、林尚華乃至於彰基醫院尚不知悉本案業經自訴人提起自訴，甚且被告曹連誠、證人何蕙如亦未經列為被告，被告等人當無竄改病歷之時間及可能性。況且自訴人也未曾指出卷附病歷資料有何遭塗抹、竄改、偽造之處。佐以卷附病歷資料係醫護人員於執行業務之過程中，機械性、立即性地紀錄，應能忠實記載當下狀況。從而，卷附病歷資料之可信性極高。再者，自訴人張傳遠雖主張證人何蕙如並未告知施打血栓溶解劑之風險，惟亦陳稱：我有問何蕙如可以作血栓溶解嗎，她說可以等語（見本院卷四第189頁）。是以自訴人張傳遠亦自承曾詢問醫師可否施打血栓溶解劑，顯然自訴人張傳遠當下亦有意識到施打血栓溶解劑的風險。而以一般無醫療專業背景之人，僅聽聞計畫施打血栓溶解劑，未必能意識到施打血栓溶解劑與顱內出血風險之關連性，然而自訴人張傳遠卻能對何蕙如提出上開疑問，益徵何蕙如當時曾對其提到血栓溶解劑之施打風險。綜上，被告在施打血栓溶解劑前，已由醫師何蕙如向被害人家屬說明風險並取得其同意一節，洵堪認定。
⒏綜上所述，被告等人採以施打血栓溶解劑之方式治療，係綜
合被害人之年齡、病史、當時病徵等情況，對被害人風險最小之療法。且於施打血栓溶解劑前，已取得被害人家屬之同意，未見被告等人所為有何不符醫療常規之處。
㈢被告邱韋欽、曹連誠、林尚華有無延誤發現被害人之右側腦硬膜出血：
⒈醫事審議委員會鑑定意見認為：「依醫療常規，因急性腸系
膜動脈栓塞為高死亡率之腹部急症，故病人必須於加護病房或同等級醫療設施場所，密切接受監測生命徵象及疼痛指數，以了解治療是否有效；監測昏迷指數及瞳孔大小，以了解是否有顱內出血現象；監控凝血功能範圍，以達到最佳療效且避免造成出血併發症。此外，因急性腸系膜動脈栓塞併急性腸繫膜缺血，將導致病人體液流失、細菌侵入感染及因缺血壞死而引發釋放毒性因子，故本案依醫療常規，其治療處置應著重於禁食空腹、電解質與體液補充及精確監測體液狀況，並治療病人潛在疾病，如心臟衰竭、心律不整或糖尿病，使用廣效性靜脈注射抗生素以治療細菌感染」、「監測過程中，若病人有昏迷指數下降、瞳孔不等大、無光反射，以及有肢體無力之現象時，應高度懷疑有顱內出血的狀況，並安排緊急腦部電斷層掃描檢查」（見本院卷三第126頁反面），可知依醫療常規，應密切接受監測生命徵象、疼痛指數、昏迷指數、瞳孔大小、凝血功能，並禁食空腹、補充電解質與體液、精確監測體液狀況，以及治療病人潛在疾病；如病患有昏迷指數下降、瞳孔不等大、無光反射、肢體無力之現象，應安排腦部電斷層掃描檢查。
⒉依卷附病歷資料可知：①於同年月29日凌晨2時51分許，被
告曹連誠醫囑開立胃酸抑制劑（見本院卷四第224頁）。②於同日凌晨3時5分許，被告邱韋欽持續給予血栓溶解劑，護理紀錄上亦顯示有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸、血氧濃度等生命徵象。於同日、時30分許，護理紀錄上顯示有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸、血氧濃度等生命徵象，被告曹連誠醫囑給予降血壓藥，並維持收縮壓於140至160mmHg之間（見本院卷四第215頁）。④於同日凌晨4時0分、5時25分、6時25分、55分許，均有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸、血氧濃度等生命徵象，被害人雙手會扯衣服，但無法移除疼痛，並註記密切注意病人生命徵象即有無出血情形，另於上午6時25分，被告邱韋欽醫囑給予高濃度原液（見本院卷四第215頁正反面）。⑤被告林尚華於同日上午8時58分、9時1分許，先後醫囑給予胰島素、廣效行抗生素（見本院卷第224至225頁）。⑥於同日上午9時11分、10時0分許，均有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，於後者並註記監測病人意識變化、監測血糖值之變化、調整胰島素劑量（見本院卷四第215頁反面）。⑦於同日上午9時50分許，被告林尚華與曹連誠預定會診全靜脈營養小組、安排當日下午3時追蹤血管攝影，並於同日上午10時20分許，被告由曹連誠向家屬解釋病情（見本院卷第217頁、第215頁反面）。⑧於同日上午10時30分、11時22分許，均有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象（見本院卷四第215頁反面）。⑨於同日上午11時4分許，醫師 王竹賢 醫囑給予靜脈營養（見本院卷四第228頁）。⑩於同日下午1時0分許，有測量被害人昏迷指數、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，並註記：監測病人意識變化，監測血糖值之變化，調整胰島素劑量，觀察有無呼吸過速、腹痛、意識狀況改變、低血壓、尿量改變，觀察有無皮膚濕冷或出汗、蒼白、飢餓、軟弱、頭痛、視覺障礙、意識狀況改變（見本院卷四第216頁）。⑪於同日下午2時3分許，因被害人偶有拉扯身上管路之舉動，無法遵從醫療措施，被告林尚華醫囑給予約束（見本院卷四第216頁、第225頁反面）。
⑫於同日下午2時35分、3時5分，均有測量被害人昏迷指數、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，同日下午2時50分，亦有測量被害人之血壓、脈搏，被害人無手腳發抖、冒冷汗情形（見本院卷四第216頁）。⑬於同日下午4時40分，測量被害人昏迷指數、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，並註記：於雙足背動脈作記號以便下次測量時比較，觸診並比較評估兩邊足背脈動的強弱、次數。追蹤血液檢查報告（見本院卷四第216頁反面）。⑭被告林尚華於同日下午5時0分許診視被害人，於同日、時30分許，與家屬討論病情，並準備作頭部電腦斷層掃瞄，同日下午6時0分許，被告林尚華跟隨前往電腦斷層掃瞄室檢查（見本院卷四第216頁反面）。
⒊「本案病人於103年7月29日02：20轉入外科加護病房（SICU
），接受血栓溶解劑Urokinase治療，依病歷紀錄，加護病房每1小時測1次病人生命徵象，每1小時測1次昏迷指數（GCS）及瞳孔反射，每6小時測1次凝血功能（plateletcount/PT/APTT/fibrinogen）。上開處置均顯示加護病房之密切監測生命徵象及疼痛指數，以了解病人是否有顱內出血的現象，加護病房醫療團隊所採取的醫療行為，符合醫療常規」、「本案依病歷紀錄，103年7月29日13：20病人接受腸系膜動脈攝影之追縱檢查（SMAangiography），期0生命徵象穩定。返回加護病房（SICU）後，當日17：20醫師因病人持續意識不清，昏迷指數6分（E1M4Vl)，並發現兩側瞳孔放大且有光反射，左側肢體無力現象，曹醫師立即追縱病人腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現病人有急性硬腦膜下出血及顱內出血等狀況，另因病人有腦水腫合併壓迫周遭正常腦組織，故緊急給予置放氣管內管維持呼吸道通暢，使用氣管內管及呼吸器過度換氣治療，給予降腦壓藥物Mannitol及心律不整藥物Diltiazem。緊急會診神經外科，其建議施行開顱減壓手術及顱內壓監測儀置放手術，惟家屬拒絕接受手術治療，於7月29日19：05辦理轉院自動出院。上開加護病房醫療團隊所採取之醫療行為，符合醫療常規，並未延誤發現病人腦部出血之情」（見本院卷三第126頁反面、第127頁）。
⒋綜上，足見被告等人均有密切監測被害人之生命徵象、昏迷
指數、瞳孔大小、凝血功能，並補充電解質與體液、監測體液狀況。在發現被害人有肢體無力之現象後，即安排腦部電斷層掃描檢查。是以被告等人所為符合前述醫療常規。反之，自訴人空言被告等人延誤發現被害人被害人之右側腦硬膜出血，但卻未曾具體指明被告等人究竟於何一時點、針對何種觀測結果，有應發現病情而未發現之過失，自難認被告等人有何延誤治療之過失。
㈣至於自訴人聲請另行送鑑定，待鑑定事實略為：被告有無延
誤發現上腸繫膜動脈阻塞、施打血栓溶解劑是否為最妥適的療法、有無延誤發現顱內出血；另聲請傳喚證人 張守邦 、林星宇，待證事實為被害人曾反映肚臍周圍疼痛。惟上開待鑑定或待證事項，業經本院調查如前，此部分事實已臻明確，並無再行送鑑定之必要。自訴人又聲請傳喚 陳律妃 、 陳志瑜 作證，待證事實分別為被害人是否因施打鎮定劑而昏迷不醒、在血管攝影室有無施打血栓溶解劑。然而前者與自訴人所指被告過失犯行無關，後者與卷附病歷記載不符。從而，以上聲請均無調查之必要。
八、綜上所述，被告雷維元、周志中、蔡夆杰已持續觀察被害人之腹痛情形；又被告蔡夆杰、曹連誠、邱韋欽、林尚華等人以施打血栓溶解劑之方式治療，係對被害人風險最小之療法，且於施打血栓溶解劑前，已取得被害人家屬之同意；另被告等人於施打血栓溶解劑之後，已有密切監測被害人之生命徵象，在發現被害人有肢體無力之現象後，即安排腦部電斷層掃描檢查，是以被告等人均有綜合被害人之年齡、病史、當時病徵等情況，採取符合醫療常規之處置。況且，自訴人未曾具體指明被告等人究竟於何一時點、針對何種病徵或觀測結果，有應發現病情而未發現或應進行何種具體醫療作為而未進行之過失。從而，自訴人所提出證據均不足為被告等人有罪之積極證明。此外，復查無其他積極證據，足資證明被告等人確有自訴人所指之犯行，本案不能證明被告等犯罪，依法自應為無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第343條、第301條第1項，判決如主文。
中華民國106年6月1日
刑事第六庭審判長法官吳永梁
法官楊鑫忠法官張琇涵以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
中華民國106年6月1日
書記官林怡吟