裁判字號：臺灣嘉義地方法院102年保險字第14號民事判決
裁判日期：民國104年03月18日
裁判案由：給付保險金
臺灣嘉義地方法院民事判決102年度保險字第14號原告 林湘芫 訴訟代理人 顏伯奇 律師被告中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人 郭乃瑩 律師
涂淑蘋 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國104年2月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣肆拾柒萬柒仟元，及自民國一０二年十二月十日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔百分之七十五，其餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣肆拾柒萬柒仟元為原告預供擔保，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告於民國87年12月22日投保被告公司保險「登峰終身保險（平準型）」，並附加「住院健康保險附約保單條款」（以下合稱系爭保險契約及附約），約定：原告因疾病或意外，經醫師診斷有住院必要而原告住院時，被告應按住院保險金日額乘上住院日數給付保險金給原告。原告因意外而腰椎脊椎受傷手術，經醫師診斷需住院治療回復，屬於停止條件成就，原告共住院233天，被告公司應給付保險金699,000元，經原告提出相關住院資料向被告公司申請保險金，被告僅願意給付保險金66,000元，拒付保險金633,000元，違反兩造之保約條款，其中系爭保險契約及附約第二條第十一款「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；第六條「甲型：被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或其引起之併發症，經醫師診斷必須住院治療或手術時，本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院日數給付『住院保險金』，但每一保單年度總計最高以三百六十五日為限」；第八條約定「受益人申領保險金時，應檢具下列文件：保險單及保險金申請書；診斷書及住院證明書」，惟被告拒不給付保險金，以101年10月4日中壽理字第0000000000號函「台端上述事故治療天數難認定為合理且必須，本公司實難逕依所請予以核付」。查：上開保約之約款明載，只要經醫師診斷有住院必要而原告住院，被告即有依約給付保險金義務。被告既然已授權由合格醫師判斷有無住院必要，為何卻於訂約後又主張伊有判斷住院必要之權限，明顯係欺罔消費者，欠缺誠實信用精神。
（二）原告提出住院接受治療之診斷證明（因健保無法讓原告住超過30天，原告必須輪流至各醫院住院治療）：
1、澄清復建醫院：83天（101年1月31日至同年年2月29日；同年3月19日至同年4月9日；；同年6月28日至同年7月16日；同年8月13日至同年8月27日）
2、 林新 醫院:19天（101年2月29日至同年3月19日）
3、中國醫藥大學附設醫院豐原分院：26天（101年4月12日至同年5月7日）
4、通霄光田醫院:13天（101年5月7日至同年5月20日）
5、彰濱秀傳紀念醫院:49天（101年6月4日至同年6月28日；101年9月18日至同年10月11日）
6、順天醫院:28天（101年7月17日至同年8月13日）
7、衛福部朴子醫院:15天（101年9月3日至同年9月17日）
（三）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，應以作有利於被保險人之解釋為原則。又定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項均定有明文（參見臺灣高等法院99年度保險上字第25號民事判決意旨）。系爭保險契約及附約有經主管機關核准，不容被告任意為不利被保險人之解釋，既然被告已將是否住院之權責，交由醫院合格醫師來認定，實在不容合格醫師認定有住院必要，事後仍諉不認可之道理，兩造已約定請領保險金之程序（住院前有合格醫師診斷+辦妥住院手續+有住院事實+向保險公司請領保險金），原告完成請領保險金之程序，被告即應給付保險金。
（四）對被告抗辯所為之陳述：
1、成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）103年5月15日鑑定回函第3頁「患者於住院期間曾被診斷有重鬱症，是否因此影響患者對疼痛忍受度更差，而有住院需求，或因住家地處偏僻而需住院復建，則需臨床醫師親自診視方可決定」，上開鑑定回函可知：臨床醫師尚需綜合各種因素（行動不便、住家地處偏僻等），始可認定有無住院必要，即：是否有住院必要，仍需尊重臨床醫師之判斷，此與兩造所簽立保險契約約款「經醫師診斷，必須入住醫院診療」等內容相符合，而非被告所主張，事後諸葛去判定有無住院必要。
2、系爭保險契約及附約有關住院之定義，並未限制住院診療行為限於非門診可替代。被告辯稱原告沒有住院治療必要，以門診治療代替即可云云。惟查系爭附約第二條第十一款「住院：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，由上可知兩造保約有關住院之定義，並未限制「住院診療行為限於非門診可替代」。醫師評估病患是否需住院，除考量病患應接受之醫療行為外，自應一併考量病患身體狀況及治療便利性；否則病患身體已不適合交通往返，卻令其每日到院治療，何能使治療發揮最大功效。
3、成大醫院103年5月15日鑑定回函第3頁「患者於住院期間曾被診斷有重鬱症，是否因此影響患者對疼痛忍受度更差，而有住院需求，或因住家地處偏僻而需住院復建，則需臨床醫師親自診視方可決定」，被告同意成大醫院鑑定結果，反而於上開書狀表示「被告住家地處偏僻及有重鬱症而影響疼痛忍耐度」，並非住院判斷因素，其主張前後矛盾，已非可採。被告辯稱：須相同情形通常會診斷具有住院必要性，始可認定為有住院必要性云云，原告於本件所請求之住院天數，向三商美邦人壽保險公司請求住院給付保險，該公司認定有住院必要性，全部核付，此有原證九之保險契約書及保險給付通知書佐證。
4、脊髓損傷病人在發生的1、2年內之黃金期，應該要把握時機，積極復健，此乃醫療常識，可參高醫醫訊月刊第二十五卷第四期資料。依據澄清醫院回函「患者因脊椎術後神經受損未滿一年，故狀況時常惡化」，原告因脊髓損傷之疼痛狀況相當嚴重，整天疼痛，夜晚無法入眠，都需人照料，且原告未無於黃金治療期間積極復健治療，恐無復原機會，臨床醫師對於原告症狀，均認定有住院治療之必要性，因雲嘉南地區之健保病床嚴重不足，無法住院治療，原告始轉向其他地區求診，實有大環境之無奈考量。加上，被告經濟並非富裕，無法入住自費病床，只能住健保病床，但因排床治療之病人相當多，該醫師通常不到30天就要求原告離開，至其他醫院治療，原告實在有不得已之苦衷。
5、健保制度以住院30天為住院審核基準，若住院超過30天醫院必須提出報告，且有可能健保預算遭刪減，新聞時有所聞，原告屬脊髓損傷之患者，需因健保制度所造成轉院，實非可歸責原告，被告提出保單賣給消費者，難道沒有考慮到此種情形。系爭保單條款並無限制原告請求住院給付乃脊髓損傷之病症，保單簽立後需履約乃兩造當事人最基本之義務，被告事後找藉口不給付，實非可採。
（五）訴之聲明
1、被告應給付原告633,000元及自收受本起訴狀繕本翌日起算按年利率百分之五計算之利息。
2、原告願供擔保，請准宣告假執行。
3、訴訟費用由被告負擔。
二、被告則以：
（一）依系爭保險契約第二條第十一項約定「『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住院醫療診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」。準此，除須有住院治療事實外，尚須符合「有住院必要性」之要件。至於有無住院必要，應以客觀一般標準，始符合誠信原則，此有台灣台南地方法院99年度保險字第23號判決意旨：「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』之意義，解釋上，自不應僅以實際治療之醫師認定『有住院必要性』即屬符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」、臺灣高等法院臺南分院101年度保險上易字第7號民事判決意旨「按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」可考，是被保險人是否有住院必要性，仍須由具有相同專業之醫師就相同情形，客觀判斷在通常情形有無住院必要。
（二）本件原告主張之住院期間，被告已陳明無住院必要者，並經成大醫院作成鑑定，由此觀之：
㈠鑑定結果認原告於下述時間之住院治療，有住院必要性：
1、101年1月31日至101年2月29日，原告主張其於澄清復健醫院住院30日部分。
2、101年6月4日至101年6月28日，原告主張其於彰濱秀傳紀念醫院住院25日部分。
3、101年6月28日至101年7月16日，原告主張其於澄清復健醫院住院18日部分。
4、上開部分之必要住院日數，被告不再爭執，惟被告前業已給付部分日數之保險金予原告，即上開彰濱秀傳紀念醫院部分已給付10天，上開澄清復健醫院部分已給付5天，是原告至多僅能再向被告請求給付58天（30+15+13＝58），計174,000元（3000×58＝174000）。
㈡鑑定結果認原告於下列期間之住院並無住院必要性，是原告請求被告給付此部份之保險金，實無理由：
1、101年3月19日至101年4月9日，原告主張其於澄清復健醫院住院21日部分：原告在林新醫院於101年3月19日因病情穩定改善，醫師同意出院，足見已無住院必要，但卻於出院日即再轉回澄清復健醫院住院，既然該院在2月29日已同意出院，足見無住院必要，何以3月19日又需住院，甚至是在林新醫院醫師認定病情穩定改善，則3月19日又住澄清復健醫院，應不合情理。鑑定結果：101年3月19日患者於林新醫院出院後，同日至澄清復健醫院就診並再度入院治療，住院過程中接受積極復健治療，口服止痛藥，有兩次因痛到無法站立而須額外注射止痛藥物，然而其出院時功能獨立性評估結果與101年2月29日時相同，足見其功能恢復已達穩定狀態，並無持續住院接受密集復健治療之必要。
2、101年4月12日至101年5月7日，原告主張其於中國醫藥大學附設豐原醫院住院26日部分：原告於101年4月9日在澄清復健醫院，經醫師評估病情穩定，改門診治療，則原告即無再住院必要，可以以門診為之，何以隔三天即於同年月12日又住中國醫藥大學附設醫院豐原分院，甚至在該分院係因以復健為由住院，住院期滿辦理出院，苟有住院必要，即應繼續出院，何以以期滿為由出院，足見其住院應無必要，該院始要其出院。鑑定結果：101年4月12日患者至中國醫藥大學附設醫院豐原分院求診，根據復健科主治醫師 賴宇亮 表示，患者住院是為了控制疼痛及接受密集復健治療，但查閱住院醫囑發現，患者使用之止痛藥仍是以口服為主，且劑量和患者自澄清醫院出院時無異，住院過程中僅有一次需注射止痛藥，可見其疼痛未達必須住院之程度且患者功能程度已於前述住院過程中達到穩定狀態，僅須於門診接受復健治療即可。
3、101年5月7日至101年5月20日，原告主張其於通霄光田醫院住院13日部分：原告於101年5月7日自中國醫藥大學附設醫院豐原分院出院，當日即又住通霄光田醫院，同上所述，中國醫藥大學附設醫院豐原分院已認可出院，何以同日入住通霄光田醫院？而通霄光田醫院在苗栗縣通霄鎮，與中國醫藥大學附設醫院豐原分院在台中市豐原區相隔甚遠，原告未就近在台中市住院而遠到苗栗縣通霄鎮，實不合理。鑑定結果：基於與原告入住中國醫藥大學附設醫院豐原分院期間之相同理由，患者於101年5月7日至101年5月20日之住院治療亦非屬必要。
4、101年8月13日至101年8月27日入住澄清復健醫院14日部分、101年9月3日至101年9月17日入住衛生署朴子醫院15日部分、101年9月18日至101年10月11日入住彰濱秀傳紀念醫院24日部分：參照鑑定結果「其餘療程，一般而言，可以由門診復健即可」，足認原告主張其於上開醫療院所住院，均無住院必要性。原告於101年8月13日自順天醫院出院，醫生已安排回診，即係認定原告僅需接受門診治療即可，而無住院必要性。此外，原告於101年4月9日及101年7月16日在澄清復健醫院出院時均已改門診，何以於101年8月13日時又可住澄清復健醫院？實不合理。嗣原告於101年8月27日自澄清復健醫院出院，係經醫生同意出院，應足認其病情已趨穩定，無住院必要。原告復於101年9月17日自朴子醫院出院，改門診治療，即認無繼續住院之必要，原告於次日又入住彰濱秀傳醫院，是否有住院必要，實有疑義。且彰濱秀傳醫院在101年6月28日已同意原告出院，改由門診治療即可，何以101年9月18日又同意原告住院？故是否可依此認為原告有住院接受治療之必要，實屬可議。揆諸經驗法則及論理法則，可以出院者，即係因病情改善已穩定，無繼續住院必要，否則，一方面醫院不可能同意出院，但依上情觀之，原告係在各醫院間旅行，出院日即另住其他醫院，甚至又回頭住原告已出院之醫院，其出院時多已穩定，狀況良好改以門診，何以又需同日或隔日要住院？尤其在此數醫院中屬公立醫院之朴子醫院，只住15天，而該院函覆稱「二、病患雙下肢無力，不良於行，實有住院之理由。如交通便利或照護者可協助每日接送亦可以門診方式執行，但較不便利。出院時之情況應可門診追蹤，但日後變化仍需診視後定」，則原告住院係因不良於行，並非其復健一定要住院，而不良於行，實非住院理由，此由原告住院走入病房，有用拐杖自行走進或坐輪椅或用助行器，則此應非住院理由。原告稱其經濟並非富裕，無法入住自費病床，只能住健保病床，但因排床治療之病人相當多，該醫師通常不到30天就要求原告離開至其他醫院治療，原告實在有不得已之苦衷云云，惟參照全民健康保險法，並無住院不得超過30天之規定，倘原告確實有非住院治療不可之情形，醫院應不可能甘冒使病患病情生變或惡化之風險，強制要求病患出院或轉院，是原告上開陳述，應不足採。
5、另鑑定結果提及原告曾被診斷有重鬱症，是否因此影響原告對疼痛忍受度更差，或因住家地處偏遠而需住院復健云云，應與原告是否有住院必要性無涉，縱原告患有重鬱症，惟一方面其並非為治療重鬱症而住院，依經驗法則，重鬱症不會對其下背痛等徵狀會產生影響，另一方面其患病程度不明，不能因此即認原告有非住院復健不可之情形。又若原告住家地處偏遠而有交通不便等困擾，即不會於如此密集之時間，更換多間醫療院所，且各醫療院所間之距離亦甚遠，揆諸復健治療之療程各醫院均同，並無特殊性，其可選擇住家較近處所復健，足認原告並無因交通不便而有就醫困難之情事，如其係為領取保險金而故意選擇住家較遠處住院，應有權利濫用及違反誠信原則。從而鑑定報告所提之二因素，應不足以做為判斷原告是否有住院必要性之根據。
㈢鑑定結果無法判斷原告於下述時間之住院治療是否有住院
必要性，則一方面既未鑑定有必要，即表示無必要性，另一方面原告住院係為復健，復健本即可以門診為之，毋庸住院，被告自得拒絕給付保險金：
1、101年2月29日至101年3月19日，原告主張其於林新醫院住院19日部分：查原告入住林新醫院當天即為從澄清復健醫院出院該天，依常理而言，既經醫生判斷可以出院，即可認定病患之病情已穩定，而無住院之必要，故原告於是日出院後又入住另一醫院，則林新醫院准予住院，即與澄清復健醫院醫生准予出院不合，況其在澄清復健醫院住院期間尚可請假，到他院安排住院，則苟有住院必要，何以可請假到他院？足認應非有住院必要所為。且參照原告於林新醫院之護理記錄，原告於住院期間並未接受積極治療，此與上開契約約定之要件並不相符。復查，被告前業已給付此一階段中7天之保險金予原告，此乃係因為原告於該7天中受有泌尿道感染而接受治療，其餘日數原告並未接受積極治療，且原告出具林新醫院診斷證明書上亦未載明「有住院必要性」等類此文字，而係記載「需持續門診追蹤治療」，益證原告之復健僅須門診為之，不須住院，是原告請求此部份之保險金，並無理由。
2、101年7月17日至101年8月13日，原告主張其於順天醫院住院28日部分：查原告於101年7月16日在澄清復健醫院出院時已改門診，足認其出院時病情已有改善，何以次日又住順天醫院，是原告住順天醫院是否有住院必要性，應有疑義。依順天醫院之護理紀錄，原告於住院期間並無用藥紀錄，足認原告於住院期間並未接受積極治療，且原告出具順天醫院診斷證明書上並未記載有住院必要性之認定，僅係單純紀錄原告之住院日期，是應無法據此證明原告此段時間之住院有住院必要性，原告請求自無理由。
（三）至於原告稱：「由三商美邦人壽保險公司賠付事實可證，原告之住院必要性，由其他保險公司認定仍認為有住院之必要性。」、請求鈞院向向林新醫院、順天醫院、澄清復健醫院、中國醫藥大學附設豐原醫院、通霄光田醫院、彰濱秀傳醫院、衛生署朴子醫院、 林益彬 醫師、 楊啟人 醫師詢問原告之住院是否有住院必要性、請求鈞院向中央健保局詢問原告之住院天數是否符合住院治療必要，而給付健保費云云，實無必要，顯有誤會。蓋：
㈠其他保險公司如何處理，係該公司之事，不可即認原告有
住院必要性，法院仍應依民事訴訟法第222條第1項「法院為判決時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依自由心證判斷事實之真偽。但別有規定者，不在此限」，本於自己之心證以為判斷。
㈡縱三商美邦人壽保險公司已就原告之情形而為賠付，並不
能據此認定原告有住院之必要性，否則何以上開成大醫院未鑑定其全部之住院均有必要？三商美邦人壽保險公司是否准予賠付係該公司自行之片面決定，法律上不得依此請求被告比照辦理，本案業經具有醫療專業能力之成大醫院為鑑定，已認定無住院必要者，足見三商美邦人壽保險公司之給付，不可拘束鈞院依法律之判斷。
㈢本件既依公正專業之第三人即成大醫院為鑑定，其所為鑑
定結果應客觀可信，故原告請求向林新醫院、順天醫院、澄清復健醫院、中國醫藥大學附設豐原醫院、通霄光田醫院、彰濱秀傳醫院、衛生署朴子醫院等及原告之主治醫師詢問原告之住院有無必要性，即無調查必要。
三、本院之判斷：本件原告起訴主張於87年12月22日投保系爭保險契約及附約，約定原告因疾病或意外，經醫師診斷有住院必要而住院時，被告應按住院保險金日額3,000元乘以住院日數給付住院理賠金給原告，原告因意外而腰椎脊椎受傷手術，經醫師診斷需住院治療回復，從101年1月31日起迄101年10月11日止，前後11次住院共計233天，但被告僅理賠其中22天，拒付其餘211天住院保險金等情，業據原告提出系爭保險契、診斷證明書、被告拒絕理賠書函、保約及保單給付通知書、彰濱秀傳紀念醫院診斷證明書等資料為憑（詳本院卷一第6-24頁、本院卷二第71-77頁及本院卷三第73頁），且為被告所不爭執，自堪信為真實。至於原告另主張被告尚應理賠211天住院保險金共633,000元，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：
（一）原告於101年1月31日至同年2月29日至澄清復健醫院住院30日、101年6月4日至同年6月28日於彰濱秀傳紀念醫院住院25日及101年6月28日至同年7月16日至澄清復健醫院住院18日前後3次住院73天部分，經本院送請成大醫院鑑定結果，均認有住院之必要（詳本院卷二第116-119頁），故被告並不爭執原告此3次住院之必要性（本院卷三第13頁），惟該3次住院由於被告已先行理賠其中15天住院保險金（本院卷二第157頁），故原告僅能再請求其中58天（30+25+18-15）住院保險金。
（二）原告於101年3月19日至同年4月9日、101年8月13日至同年8月27日先後2次前往澄清復建醫院住院暨於101年2月29日至同年3月19日至林新醫院住院、101年4月12日至同年5月7日至中國醫藥大學附設醫院豐原分院住院、101年5月7日至同年5月20日通霄光田醫院住院、101年9月3日至同年9月17日至衛福部朴子醫院住院總計6次住院（下稱系爭6次住院）部分：
㈠按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘
泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文。經查，系爭保險契約及附約之保單條款第二條第十一項中，針對「住院」之定義明載「係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住院醫診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（本院卷一第9頁），由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約及附約中就「住院」之定義，要求被保險人須具備「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即被告依約給付住院保險金，顯見兩造並未就「判斷應否住院治療」之醫師條件施以積極或消極之限制，準此，本院認依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被保險人即原告之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言，除非主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符經驗法則或論理法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。
㈡本件原告系爭6次住院之原因，大柢上均源自腰椎脊椎受
傷及其併發之疼痛治療，此有相關病歷在卷可佐（詳本院病歷卷），且就原告系爭6次住院之必要，各該醫院均已詳細回覆本院其住院必要性，其中澄清復健醫院針對原告101年3月19日至同年4月9日、同年8月13日至同年8月27日
2次住院，答覆稱：「患者因脊椎術後神經受損未滿一年，故狀況時常惡化，陸續於本院門診治療並住院多次，主要都與其脊椎術後合併神經病變有關，惡化時需住院積極復健治療，至101年8月27日出院後病況才趨於穩定」等語（本院卷一第237頁）；林新醫院針對原告於101年2月29日至同年3月19日住院必要，回覆稱：「 林君 曾由樓梯跌落致腰椎間盤突出而施行手術，101.02.29其因嚴重腰痛、下肢麻、頸痛、心悸、小便困難及便秘，而有住院之必要」等語（本院卷二第9頁）；中國醫藥大學附設醫院豐原分院亦就原告於101年4月12日至同年5月7日住院必要，答覆稱：「病人林湘芫確有住院治療之必要性；脊椎滑脫致神經根病變常合併嚴重神經病與肢體無力，住院控制疼痛並接受密集復健治療，可以提高病人肌耐力，密集復健治療對病人的確有幫助；神經病不易根治，是否住院治療端視病人病情之變化而定」等語（本院卷一第209頁）；通霄光田醫院針對原告於101年5月7日至同年5月20日住院必要性，函覆稱：「林君因住處離本院路程較遠，於101年5月7日故安排住院作短期持續性復健治療，以避免病患往返還院與住家間之不便」等語（本院卷二第22頁）；衛福部朴子醫院就原告於101年9月3日至同年9月17日住院必要，亦回覆：「病患雙下肢無力，不良於行，實有住院之理由。如交通便利或照護者可協助每日接送亦可以門診方式執行，但較不便利」等語（本院卷一第127頁），足認本件原告系爭6次住院確實均因主治醫師診斷其疾病必須入院接受治療而辦理住院甚明。
㈢被告雖爭執稱：成大醫院鑑定結果，系爭6次住院並無住
院之必要，僅需以門診方式為之，原告不得請求住院保險理賠金云云。惟查，成大醫院103年5月7日鑑定報告雖僅就原告於101年1月31日至同年2月29日在澄清復健醫院住院、101年6月4日至同年6月28日在彰濱秀傳紀念醫院住院及101年6月28日至同年7月16日在澄清復健醫院住院等3次住院部分，肯定有住院必要，然就其他住院之必要性部分，則未明確回覆，僅泛稱：「其餘療程，一般而言，可以由門診復健即可，但患者於住院期間曾被診斷有重鬱症，是否因此影響患者對疼痛忍受度更差，而有住院需求，或因住家地處偏遠而需住院復健，則『需臨床醫師親自診視』方可決定」等語（本院卷二第118頁），由是可知，針對原告前述11次住院，成大醫院雖僅認定其中3次有住院必要，但就其餘住院之必要性，最後均泛稱應委諸「臨床醫師親自診視方可決定」，故此份鑑定報告，並未指摘主治醫師之判斷違反醫理或不符醫療常規，反認應由臨床主治醫師親自判斷住院之必要性，足認此份鑑定報告，並不足以推翻原告系爭6次住院主治醫師判斷必須住院治療之結果甚明；況且，成大醫院前述鑑定報告中，已載明101年3月19日至同年4月9日至澄清復健醫院住院之過程：「住院過程中接受積極復健治療，口服止痛藥，有兩次因痛到無法站立而需額外注射止痛藥物」等語，（本院卷二第17頁），顯已與前述鑑定報告所載「患者對疼痛忍受度更差而有住院需求」之情況相符，但卻仍未明確認定有無住院必要，實令人費解，故本院就第一次鑑定報告之諸疑點，再次送請成大醫院補充鑑定結果，僅回函稱：「因未實際診視病人，無法判斷患者是否有其他理由需要於101年2月29日至101年5月20日於林新醫院、中國醫藥大學附設豐原分院及通霄光田醫院，或是101年7月17日至101年8月13日在順天醫院住院治療」等語（本院卷三第2頁），據此，足認成大醫院前後2次鑑定報告，就系爭6次住院之必要性，雖曾在第一份鑑定報告表達「門診接受復健治療即可」，但在第二次補充報告則推稱未親自診視病患，必須委由臨床主治醫師診療判斷，並未推翻系爭6次住院主治醫院之臨床判斷至明，故依前揭說明，只要主治醫師之判斷未明顯違反醫理、經驗法則或論理法則，則依系爭保險契約及附約之精神，自不得任意以醫學理論上尚有其他替代療法存在，遽指摘原醫療處置之正當性，是被告認原告系爭6次住院無住院必要，難予採信。
㈣被告雖再辯稱：原告輪流於苗栗、台中、彰化及嘉義等地
住院，顯然是為謀取保險金，無住院必要云云，原告就此則解釋稱：由於中央健保署對於病患住院超過30天，會有健保給付之管制，故醫院通常不同意病患住院超過30天，才會在各地醫院輪流住院等語。經本院就此向衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）函查結果，函覆稱：「…並未因同一病患住院超過一個月而減少或扣除健保給付，惟依據全民健康保險法第47條規定，保險對象應自行負擔之住院費用如下：一、急性病房：三十日以內，百分之十；逾三十日至第六十日，百分之二十；逾六十日起，百分之三十…」等語，有健保署函文1份在卷可佐（本院卷三第62頁），由是以觀，健保署對於病患住院超過30天之情形，雖不會對醫院減少或扣除健保給付，然由於住院超過30日後，病患之自行負擔金額隨之提高，意味著健保給付金額也依比例下降，各醫院必須自行向病患收取該部分應負擔費用之差額，衡諸常情，醫院為避免與病患間收費糾紛，對於住院超過30日以上情形，難免有某程度不歡迎或抗拒心態，故原告陳稱醫院通常不同意（或不歡迎）病患住院超過30天之說法，應非全然無稽。況且，澄清復健醫院就原告病情之整體評估說明為：「患者因脊椎術後神經受損未滿一年，故狀況時常惡化，陸續於本院門診治療並住院多次」等語（本院卷一第237頁），中國醫藥大學附設醫院豐原分院復健部主治醫院賴宇亮醫師亦表示：「神經痛不易根治，是否住院治療端視病人病情之變化而定」等語（本院卷一第209頁），據此以觀，原告系爭6次住院均在接受腰椎神經放鬆及椎體固定手術（100年9月27日）
1年之內，病情較不穩定，疼痛反覆發作，復慮及各醫院對於住院超過30天病患不甚歡迎之客觀事態（尤其是復健病患），則原告於手術後1年內輪流於苗栗、台中、彰化及嘉義等處就醫，核屬醫療制度不健全下無奈之舉，尚難認係為謀得保險金於各處輪流住院，故被告所辯難以採信。
㈤被告末辯稱：通霄醫院表示慮及原告住處離醫院路程較遠
，衛福部朴子醫院表示如交通便利或照護者可協助每日接送亦可以門診方式執行，均係以路程與就醫便利性考量有無住院必要，與醫理不合云云，然查，原告本身為腰椎脊椎損傷患者，不良於行，必須積極從事復健，與其他疾病之情況不同，且衡諸本件原告之病情，誠如朴子醫院所言已達「下肢無力，不良於行」，必須「每日」復健，且須有「照護者」接送為之（本院卷一第127頁），在此一條件下，猶要求原告不得住院復健治療，必須「每日」由「照護者」接送至醫院門診復健，此一方式恐對原告病情之復原更為不利，難認合理，準此，有關原告前述6次住院之必要性，自必須配合考慮原告之身體狀況及病情，容許主治醫師有個案判斷餘地，被告自不得逕指為不當。
㈥綜上，原告系爭6次住院共108天（19＋21＋26＋13＋14＋
15），惟被告已就原告於101年2月29日至同年3月19日於林新醫院住院理賠其中7天，故此部分原告僅得再請求101（108-7）天之住院理賠金。
（三）原告於101年7月17日至同年8月13日至順天醫院住院、101年9月18日至101年10月11日至彰濱秀傳紀念醫院住院部分：
1.順天醫院住院部分：有關原告於順天醫院之住院必要性部分，順天醫院回函本院稱：「因主治醫師業已離職，歉難作答」等語（本院病歷卷第43頁），已難認原告於順天醫院之住院必要性。另成大醫院之鑑定報告亦記載：「…患者又往順天醫院求診，主訴下肢嚴重疼痛，並因而入院接受止痛治療，但所提出的病歷資料中並無用藥紀錄」等語（本院卷二第118頁），復衡諸順天醫院所提原告之病歷資料，原告於入院時之評估狀況大致尚好，疼痛指數欄位完全未勾選，此有順天醫院入院護理評估及健康問題單1份在卷可佐（本院病歷卷第92-93頁），且入院當天依護理紀錄之記載為「暫無不適主訴」（本院病歷卷第96頁），據此，原告該次於順天醫院之住院必要性，尚難認為合理，故原告此部分住院理賠金，應予駁回。
2.101年9月18日至同年10月11日於彰濱秀傳紀念醫院住院部分：
有關該次原告於彰濱秀傳紀念醫院住院之必要性部分，該醫院回覆本院稱：「病患林湘芫因為長期慢性疼痛問題求治，…就整體而言，林君接受治療期間確實獲有改善」等語（本院病歷卷第109頁），然觀諸原告該次住院之病歷資料，入院當天「疼痛指數為0分」、「暫無不適之主訴」等語，有彰濱秀傳紀念醫院住院護理紀錄1份在卷可佐（本院卷一第189-190頁），由是以觀，原告於入院當天既無不適之主訴，且疼痛指數又為零分，究竟有何「長期慢性疼痛問題」需要住院治療，即甚為可疑。且原告此次住院前，甫於衛福部朴子醫院住院15日完畢，於101年9月17日出院，據衛福部朴子醫院函覆本院資料：「出院時之情況應可門診追蹤」等語（本院卷一第127頁），且衡諸原告於衛福部朴子醫院僅住院15日即出院，並無住院滿30日可能遭醫院暗示出院或轉院之情形，堪認原告當天之病況，應無於次日再行住院之必要，故本院認該次住院同難認為合理，故原告該部分住院理賠金之請求，亦應駁回。
四、綜上所述，原告依據兩造間所訂系爭保險契約及附約，針對本件前後11次住院，主張被告尚應給付159天（58＋101）住院理賠金即477,000元（159日×3,000元/日），及請求被告給付自起訴狀繕本送達翌日即102年12月10日起至清償日止按年息百分之5計算之利息，為有理由，應予准許。至於原告逾此範圍之請求，則屬無住院必要，不得請求住院保險理賠金，應予駁回。
五、本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認與判決結果不生影響，均毋庸再予論述，附此敘明。
六、本件原告勝訴金額因未逾50萬元，依民事訴訟法第389條第1項第5款之規定，法院應依職權宣告假執行，爰依職權宣告假執行；又依同法第392條第2項規定，本院併依被告聲明宣告得供擔保免為假執行。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請，亦失所附麗，應予駁回。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。中華民國104年3月18日
民三庭法官周俞宏以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國104年3月18日
書記官周瑞楠