臺灣高等法院102年度醫上字第15號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院102年醫上字第15號民事判決

裁判日期：民國103年12月23日

裁判案由：損害賠償

臺灣高等法院民事判決102年度醫上字第15號上訴人 張安莉 被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院法定代理人 黃冠棠 被上訴人 張適恆
嚴崇仁 共同訴訟代理人 古清華 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國102年2月19日臺灣臺北地方法院97年度醫字第26號第一審判決提起上訴，本院於103年12月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）之法定代理人原為 陳明豐 ，嗣於本院審理程序中變更為黃冠棠，有民國102年8月1日北市衛醫護字第0000000000號醫療機構開業執照附卷可稽（見本院卷㈠第115頁），其聲明承受訴訟（見本院卷㈠第114頁），核無不合，應予准許。
二、上訴人主張：伊父 張懷 讓（下稱 張懷讓 ）於95年6月1日凌晨因尿赤少，送至臺大醫院急診室後，由住院醫師即被上訴人張適恆（下稱張適恆）為其治療，張適恆於1日醫囑5mg抗凝血劑Norvasc，2小時後張懷讓發生急性胃黏膜病（胃大出血）；醫囑出血性類固醇Solu-Medrol連服10日，引發胃潰瘍、胃出血、胃穿孔；醫囑支氣管擴張劑Atrovent連服7日，造成尿液滯留、誘發支氣管痙攣、皮疹；醫囑Losec連服7日，造成喉嚨長膿。但醫囑抗生素Tazocin治療肺炎，張懷讓才順利排尿旋即停藥，迄至5日始再給予抗生素治療肺炎，此後未見肺疾好轉，故於同月8日將張懷讓轉至臺大醫院公館院區，由主治醫師即被上訴人嚴崇仁（下稱嚴崇仁）接手診療。嚴崇仁於8日醫囑抗凝血劑Plendil連服5天，造成張懷讓右手肘血瘢、流瀝青便；醫囑Losec連服8日（前後共15天），持續造成喉嚨長膿；10日醫囑類固醇Predonine後使免疫力大幅降低，造成口腔黏膜剝落、心搏過速、引起糖尿；13日醫囑抗凝血劑Adalat降低血壓，嗣改醫囑抗凝血劑Doxaben再降血壓，張懷讓呈現酸中毒現象；於15日23時25分醫囑抗凝血劑Herbesser，導致張懷讓心跳每分鐘僅41次，16日0時40分再囑75倍Herbesser，導致張懷讓消化道大出血、紫瘢皮下出血、發燒、面潮紅、血管膨脹裂開出血，同時醫囑過量氯化鉀KCL及Atropine治療Herbesser中毒無效造成休克，此時血清鉀濃度高達6.6mmole/l，超過5.5屬高血鉀，竟仍醫囑硫酸鎂（MgSO）減緩高血鉀排出，同時產生抑制中樞神經作用加劇休克；醫囑每3分鐘1次不稀釋連續注射12支Bosmin傷害張懷讓血管、抑制胰島素分泌，醫囑Juso
min後張懷讓雙眼睜極大、口張極開、虛脫氣絕，終至併發呼吸衰竭於95年6月16日凌晨不幸病逝。張懷讓因尿赤少送醫急救當時尚無高血壓，張適恆、嚴崇仁無降壓必要，嗣血壓攀升係受肺炎影響，渠等未針對症狀先治肺炎，一昧以降血壓藥延誤肺炎病情，且張懷讓就醫時年齡85歲，以180毫米汞柱為收縮壓標準尚屬合理，無強行降低血壓之必要，嚴崇仁連續囑以抗凝血劑降低血壓，使張懷讓血壓自8日起至15日分別降至137/87、140/72、163/93、110/65、165/81、
142/66、114/49、162/82毫米汞柱，已屬過低，縱將張懷讓血壓控制得宜，亦有增加張懷讓腦溢血、中風、腦血栓風險。張適恆、嚴崇仁為醫囑禁水、禁食，惟未及時補充營養，造成張懷讓營養不良、免疫力低下，且張適恆、嚴崇仁等明知張懷讓前有急性胃黏膜病變、上消化道出血病史，並對抗凝血劑、非類固醇抗炎藥過敏，竟漠視伊及其他醫師之警告，先後以降血壓藥治療高血壓，即以抗凝血劑之藥物作用使張懷讓無法止血，再於發現張懷讓鼻胃管上之咖啡色殘留液即胃出血後，醫囑出血性類固醇Solu-Medrol加劇張懷讓胃疾病情，並以副作用為尿液滯留之支氣管擴張劑Atrovent治療肺炎，嚴重影響張懷讓腎功能，使張懷讓處於虛弱體質，嚴崇仁醫囑類固醇Predonine破壞其免疫力，其醫囑抗凝血劑Herbesser加劇張懷讓酸性體質狀態，張懷讓即因張適恆、嚴崇仁等持續以降血壓藥導致出血不止，受有傷害大於利益。另老年患者服用Norvasc須從每日2.5mg開始，張適恆首次卻以5mg開始投藥，違反仿單註記警語，嚴崇仁投予過量達75倍Herbesser，再以氯化鉀KCL及Atropine治療Herbes
ser中毒，致張懷讓呈現氯化鉀深度中毒，藥物過量之事證俱明，又以未經衛生署核可之偽藥Jusomin進行急救，以及施打硫酸鎂（MgSO）阻礙高血鉀排出，且未依仿單註記禁止注射及稀釋Bosmin，快速及過量注射，張懷讓嗣於16日凌晨胃大出血併發呼吸衰竭終至死亡，前揭死亡結果與張適恆、嚴崇仁過失醫療行為間具因果關係，應依民法侵權行為規定負損害賠償責任，臺大醫院為張適恆、嚴崇仁僱用人，依民法第188條規定應連帶負責。伊為張懷讓之女，平日與父感情甚篤，前因被上訴人過失醫療行為，導致張懷讓病情加重終至死亡，造成伊受有支出醫療費、看護費計新臺幣（下同）5萬元、殯葬費100萬元之損失，及精神上痛苦之損害695萬元，共800萬元等語。並聲明：被上訴人應連帶給付上訴人800萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。原審判決上訴人敗訴。上訴人聲明不服，就其中500萬元部分聲明不服提起上訴（嗣於本院言詞辯論時擴張上訴聲明，並追加請求，因未繳納裁判費，經本院另行裁定駁回），上訴聲明：㈠原判關於駁回上訴人後開第二項之訴部分廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人500萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息；並陳明願供擔保請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：㈠張懷讓自1日起接受抗生素治療肺炎，其原有呼吸困難、大
量黃色濃痰與白血球升高之現象已獲改善，故於連續服用14天後停止使用，同時逐步減少支氣管擴張劑、化痰藥、類固醇，惟仍供應氧氣、拍痰、抽痰等呼吸照護，顯示張懷讓肺疾好轉並無延誤治療，本件張懷讓急診血壓檢查為收縮壓181毫米汞柱，即屬重度高血壓範圍，徵以張懷讓就診時高齡85歲，有高血壓病史20年，平日未規則服藥治療，在院服用降血壓藥時亦僅壓至150至170毫米汞柱，為免血壓控制不宜造成腦部、心臟、主動脈、腎臟等器官併發症，治療期間給予降血藥當屬必要且符常規，張懷讓住院期間持續接受靜脈輸液補充水份與營養並未禁水，原有上消化道出血獲得改善，於13日恢復鼻胃管進食，張懷讓體虛並非疏於照護所致，再本件所用降血壓藥Norvasc、Plendil、Herbesser、Adala
t、Doxaben均非阿司匹靈，亦非抗凝血劑，且無明確造成腸胃道出血或其他出血之副作用，張懷讓1日服用鈣離子阻斷劑Norvasc、11日服用Plendil、12日服用Adalat、15日服用Herbesser後，血小板數值均正常表示無出血、過敏，期間亦因上消化道出血情形漸趨穩定恢復鼻胃管進食，益證上開用藥並無不妥，張懷讓曾有服用Norvasc、Tritace、Adalat等降血壓藥之紀錄而無異狀，上訴人堅稱張懷讓對降血壓藥過敏，係肇因張懷讓於92年腦溢血病發前曾用降血壓藥所生之不當聯結，張懷讓在院期間時常處於重度高血壓，並未因連續服用降血壓藥導致血壓過低，唯一一次服用5mg鈣離子阻斷劑Norvasc，未逾標準劑量亦非過量，斯時血壓高達225/59mmHg，此後亦僅11日使用5mg鈣離子阻斷劑Plendil，每日僅各一次，並非連續5天早晚使用，此後於12日使用三次分別共計10mg、15mg之鈣離子阻斷劑Adalat，此時張懷讓血小板、血壓數值均屬正常並無異狀，15日使用鈣離子阻斷劑Herbesser僅為15mg，較一般建議劑量為低而非75倍，Atropine為急救用藥不能代表張懷讓即有Herbesser過量或中毒，另嚴崇仁急救張懷讓之過程並未使用抗凝血劑，所用商品名為Adrenalin之epinephrine即上訴人所指之Bosmin係安瓶注射劑型之強心藥物，用於心臟停止跳動時，非如上訴人所指外傷止血用劑型，另商品名為Bicarbona之sodiumbicarbonate即上訴人所指之Jusomin係經衛生署核可之鹼化劑，用於矯正酸血症，非如上訴人所指之偽藥，張適恆、嚴崇仁給予之治療過程，均屬合於醫療常規，退步言之，張懷讓嗣後發生之死亡結果，依據當時急救時進行之「動脈血氧分析」，顯示張懷讓有嚴重二氧化碳滯留（139.9mmHg）與低血氧（
50.6mmHg）等呼吸衰竭現象，佐以急救時發現呼吸道內少量淡黃色黏痰，研判張懷讓死因應係急性呼吸衰竭所致，此與張懷讓中風癱瘓長期臥床，痰液無法及時自主排出導致上呼吸道阻塞，有相當程度之關係，張懷讓發生死亡之結果，非消化道出血或因張適恆、嚴崇仁施予不當之醫療措施所致，況張懷讓於住院期間曾經上訴人餵食中藥，是否造成張懷讓不良影響，不無疑義。復以上訴人主張之賠償金額，未據上訴人提出損害發生之證明，被上訴人不負損害賠償。
㈡關於 張適恒 、嚴崇仁是否有誤降病患血壓之疏失部分：張適
恆、嚴崇仁並無施用藥物用量過高。上訴人所稱張懷讓如服用某種不明藥物0.6mg即會發生出血，惟與張懷讓於三軍總醫院及中興醫院病歷紀錄不符。依醫療文獻高血壓如不予以藥物控制，其併發症與後果將相當嚴重。
㈢關於張適恆、嚴崇仁是否忽視治療張懷讓之肺炎部分：臺大
醫院急診室醫師一開始即已給予張懷讓抗生素治療肺炎，嗣於95年6月8日張懷讓住院後也持續給予抗生素治療其肺炎，絕無「不予任何治療」之情。臺北榮民總醫院鑑定意見亦指出：張懷讓死亡與其肺炎間無因果關係。
㈣關於張適恆、嚴崇仁醫囑禁水、禁食，是否因此造成病患體
力衰退而致死亡部分：臺灣臺北地方法院檢察署（下稱臺北地檢）第二次囑託行政院衛生署（嗣於102年7月23日改制為衛生福利部，下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，該鑑定書（即0000000號鑑定書，下稱第二次鑑定書）指出：醫師給予禁水、禁食之處置為適當，張懷讓非因此而死亡。
㈤關於張適恆、嚴崇仁是否有誤用抗凝血劑，導致張懷讓胃出
血部分、張適恆、嚴崇仁對張懷讓用藥所致副作用是否有疏失，及用藥過量之醫療疏失部分：
⒈張懷讓於臺大醫院住院期間，無使用抗凝血藥物。
臺北地檢第一次囑託衛福部醫審會鑑定書（即編號0000000號鑑定書，下稱第一次鑑定書）指出張懷讓之死因非消化道出血所致。故嚴崇仁給予降血壓藥物與張懷讓傷害或死亡間無因果關係。
⒉依第一次鑑定書鑑定意見：Norvasc、Plendil、Herbesser
及Adalat，均為「鈣離子阻斷劑」，無醫學證據顯示有造成腸胃道出血或其他出血之副作用，張懷讓服用Norvasc、Ada
lat、Herbesser均未產生服藥後副作用，張適恆開立Norvasc藥物並無過失，且此一藥物與張懷讓之消化道出血無關。
是張適恆、嚴崇仁就此部分並無疏失。
⒊依第一次鑑定書認：嚴崇仁開立之降血壓藥物Plendil及Adalat以及Herbesser無藥物過量情事。
㈥關於張適恆、嚴崇仁是否忽視病患有適用抗凝血劑之禁忌仍
予以投藥部分：張懷讓就醫期間未曾使用抗凝血劑或促進循環藥物。95年6月13日張懷讓的上消化道出血已趨緩，已開始恢復鼻胃管餵食，鼻胃管中未再出現咖啡研磨狀物，亦沒有不斷流出瀝青便，此均為上消化道出血趨緩之證據。而病歷上亦未見其心跳每分鐘181下之記錄。血壓降至110/65與114/49mmHg僅是6月11日與6月14日短暫發生之情況，收縮壓仍在正常範圍中，血壓旋即恢復偏高之情況。依醫審會第二次鑑定書亦認張懷讓曾定期於門診接受降血壓藥物治療，其中即包括脈優這類藥物，並未因此產生過敏現象。上訴人將張懷讓過去服用降血壓藥物及多次上腸胃道出血之病史相連結而推論並無學理之根據。
㈦關於嚴崇仁於急救過程中是否有用藥疏失部分：依據第一次
鑑定書㈢⑵及第二次鑑定書㈣均認為嚴崇仁於急救過程符合醫療常規，並無醫療疏失，張懷讓死亡與嚴崇仁醫療行為並無因果關係。又Jusomin為現今醫療臨床實務上之統稱，為矯正酸血症之藥物，嚴崇仁並非使用偽藥。
㈧關於張懷讓是否因注射氯化鉀過量死亡部分：張懷讓有鉀離
子缺乏情形，嚴崇仁給予氯化鉀合於醫療常規。另上訴人主張張懷讓有高血鉀狀況，顯然倒果為因，係屬不當。又本件囑託臺北榮民總醫院鑑定亦指出嚴崇仁並無使用氯化鉀過量，更與病患死亡無關等語，資為抗辯。答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：（見本院卷㈠第172頁反面）㈠上訴人之父張懷讓於95年6月1日0時56分許，由救護車送至
臺大醫院急診室，臺大醫院施予急救及留觀治療，於95年6月8日轉至臺大醫院公館院區住院治療，於95年6月16日2時50分許不治死亡。
㈡張懷讓於95年6月1日經張適恆醫師參與診療；於95年6月8日
至95年6月16日期間送至臺大醫院公館院區治療，係由嚴崇仁醫師主治診療。
㈢上訴人前以張適恆、嚴崇仁二人涉有醫療疏失，向臺北地檢
提出業務過失致死告訴，經該署檢察官以96年度偵字第7538號、97年度偵續字第788號、99偵續一字第244號為不起訴處分。
㈣張適恆、嚴崇仁均為臺大醫院之受僱人。
五、上訴人主張其父張懷讓於95年6月1日凌晨因尿赤少，送至臺大醫院急診室後，先後由張適恆、嚴崇仁為其治療，因其等醫療行為疏失致張懷讓發生急性胃黏膜病（胃大出血）、胃潰瘍、胃出血、胃穿孔、支氣管痙攣、皮疹、喉嚨長膿、免疫力大幅降低，造成張懷讓口腔黏膜剝落、心搏過速、引起糖尿、呈現酸中毒現象，消化道大出血、紫瘢皮下出血、發燒、面潮紅、血管膨脹裂開出血、高血鉀，後張懷讓雙眼睜極大、口張極開、虛脫氣絕，終至併發呼吸衰竭於95年6月16日凌晨不幸病逝。其等有以抗凝血劑誤降血壓之疏失，使張懷讓血壓過低；且其等醫囑禁水、禁食，未補充營養，造成張懷讓營養不良、免疫力低下；又其等明知張懷讓對抗凝血劑、非類固醇抗炎藥過敏，竟先後以降血壓藥治療高血壓，使張懷讓無法止血，發現胃出血後，醫囑加劇病患胃疾病情，醫囑之藥物嚴重傷害張懷讓身體功能，使張懷讓處於虛弱體質，破壞其免疫力。另有用藥過量及使用偽藥Jusomin進行急救，張懷讓嗣於16日凌晨胃大出血併發呼吸衰竭終至死亡，被上訴人應依侵權行為規定負連帶賠償責任，爰請求賠償500萬元等語，為被上訴人否認，並以前揭情詞置辯。
張適恆、嚴崇仁是否有醫療疏失，分敘如下：
㈠張適恆、嚴崇仁是否有誤降張懷讓血壓之疏失？
上訴人主張高血壓之定義應隨患者年紀而定，張懷讓就診時已85歲高齡，血壓不宜過低，無強制降低病患血壓之必要云云。查，張懷讓係00年0月0日出生，患有高血壓、腦中風合併右側肢體偏癱及失智症病史，於95年6月1日由救護車於凌晨零時56分許送至臺大醫院急診室就診，經測血壓為181/87mmHg，同日9時50分許血壓225/59mmHg，張適恆囑降血壓藥Norvasc，6日16時45分血壓191/130mmHg，張適恆於17時20分囑靜脈注射Trandate，7日23時50分血壓194/93mmHg；於8日凌晨零時20分許囑靜脈注射Trandate。嗣張懷讓轉至公館院區由嚴崇仁接手治療，8日血壓166/86mmHg，10日血壓180/100mmHg，嚴崇仁於11日給予降血壓藥Plendil，12日血壓174/84mmHg，再給予降血壓藥Plendil、Adalat，14日病患血壓194/102mmHg，嚴崇仁於15日給予降血壓藥Herbesser，有臺北市政府消防局救護紀錄表、急診專用護理記錄、醫囑單、生命徵象及病況流程表在卷可稽（見原審卷㈢第28頁、第48頁、第56頁、第58頁、第39頁、第45頁、原審卷㈠第117頁、第113頁），足見張懷讓住院期間經常為重度高血壓範圍，即收縮壓大於160毫米汞柱，或舒張壓大於100毫米汞柱，故張適恆、嚴崇仁力圖控制張懷讓血壓並視情況給予不同降血壓藥物。且本件經臺北地檢送醫審會鑑定，依該第一次鑑定意見認：「高血壓長期未控制之情況下容易引起心血管疾病，例如腦中風、心臟衰竭、心肌梗塞或腎臟衰竭等，若有重度高血壓則更容易在短時間內造成器官傷害，一般建議予以控制血壓至小於140/90mmHg以下，根據病歷紀錄，本案病人（按即張懷讓，下同）住院中血壓經常為重度高血壓範圍（收縮壓大於160，或舒張壓大於100毫米汞柱），因此控制血壓應為必須。」等語；另第二次鑑定意見認：「…㈢依據臺大醫院門診及住院病歷紀錄，病人有高血壓多年，可能因此發生腦中風，血管性失智症，偏癱臥床，故控制血壓實為必要。高血壓若未控制，發生腦中風、心衰竭及心肌梗塞之機率極大。…病人在急診室留觀及其後住院期間，經常血壓過高，嚴崇仁等醫師給予降血壓藥物治療，符合醫療常規，尚無疏失之處」等語，有第一次及第二次鑑定意見書可稽（見原審卷㈣第26頁、第15頁、第16頁）。上訴人主張張適恆、嚴崇仁有誤降張懷讓血壓云云，尚不足取。
㈡張適恆是否忽視治療張懷讓之肺炎？
上訴人主張：張適恆應根治促升血壓之肺炎，其遲誤肺炎治療，與醫療常規不符云云（上訴人主張此部分係針對張適恆，見本院卷㈠第170頁反面）。惟張懷讓入院時其家屬代為主訴為痰多、解尿困難，體溫攝氏37.7度，心跳每分鐘115次，呼吸每分鐘24次，血氧濃度為90％，意識呈現譫妄不清，因長期臥床而有留置鼻胃管，身體檢查呈現右側肺部有痰音，張適恆初步診斷為疑似肺炎及急性尿液滯留，初步處置給予靜脈注射點滴、檢驗血液、尿液及動脈血氧，胸部Ｘ光檢查，細菌培養（血液、尿液及痰液），置放導尿管，並給予張懷讓氧氣，留觀期間治療包括使用氧氣、吸入式氣管擴張劑、靜脈注射廣效性抗生素、類固醇及胸腔照護等治療吸入性肺炎及呼吸困難。嚴崇仁亦於8日後持續使用氧氣、吸入式氣管擴張劑、靜脈注射點滴、抗生素、質子幫浦抑制劑及類固醇等予以治療，張懷讓住院後已無發燒，肺炎情況有逐漸改善，排尿量增加、腎功能指數進步，至15日停止病患使用抗生素、類固醇及質子幫浦抑制劑，並開始降低氧氣提供量（參第一次鑑定書，見原審卷㈣第24頁、第25頁），且依醫審會第一次鑑定意見書鑑定意見：「依據病歷記載，…在抗生素治療下，病人住院後已無發燒，肺炎咳痰情況逐漸改善，腎功能進步、排尿量增加。消化道出血情形也有改善，開始嚐試鼻胃管灌食，顯示從急診到住院當中之治療是有效的」等語（見原審卷㈣第29頁），堪認張適恆之醫療處置使張懷讓之肺炎獲得改善並無延誤治療。況上訴人於上訴狀稱張懷讓轉至臺大醫院公館院區治療時，肺炎已癒，並於102年11月22日準備期日時陳稱在急診室張適恆治療的時候，伊天天到急診室，肺炎就已經合乎標準痊癒等語（見本院卷㈠第15頁、第171頁）；再本院就「依據本件病患張懷讓於台大醫院之病歷紀錄，病患於民國95年6月1日至台大醫院急診室，經檢查後發現有『吸入性肺炎』情形，醫師就病患上開病症是否有延誤治療？醫師之治療內容是否符合醫療水準與常規？與病患之死亡結果間，有無因果關係？」等囑託臺北榮民總醫院鑑定認：「病患張懷讓先生因發燒合併胸部X光片有浸潤的現象，臨床診斷為肺炎接受抗生素Tazocin(piperacillin/tazobactam的治療，Tazocin(piperacillin/tazobactam)為臨床上常用來治療嚴重肺炎的首選抗生素，且病患在之後所作的痰液培養為Proteusmirabilis與E.coli的感染，抗生素的體外敏感性試驗顯示piperacillin/tazobactam為有效藥物，且病患接受治療後，臨床症狀改善，肺部的浸潤現象並無惡化，顯示抗生素對此病患的治療為有效，肺炎的治療天數一般為10-14天(可根據病人臨床的變化來增減天數)，本個案接受14天的治療為醫療常規，吸入性肺炎為臨床上用來描述發生在下肺野且病患有吞嚥功能問題，容易使口咽部的食物或分泌物進入肺部所引起的肺炎，臨床上的治療除了跟一般肺炎的治療需要使用抗生素外，就是要降低嗆食的發生率，臨床上會建議病人須接受鼻胃管灌食以降低嗆食的發生，本個案原為使用鼻胃管灌食的病人，因此本個案醫師對肺炎之治療內容完全符合當時醫療水準與常規，病患在6/16日凌晨01:55發現病人發紺合併心跳慢，經急救後無效，病人為高齡病患，本身意識不清，虛弱無力，咳痰不易，為容易猝死的高危險群，入院時的肺炎經治療已有改善，是否有新發生的肺炎，因病程進展太快，無任何檢查資料，且無死後解剖資料可供參考不可知，但入院時的肺炎與病人死亡無因果關係。」等情，有臺北榮民總醫院103年7月17日北總內字第0000000000號函及鑑定書可參（見本院卷㈢第29頁、第31頁，下稱臺北榮總鑑定書），上訴人主張張適恆忽視張懷讓肺炎治療云云，並無可取。
㈢張適恆、嚴崇仁醫囑禁水、禁食，是否因此造成病患體力衰
退而致死亡？上訴人主張：張適恆、嚴崇仁禁止病患進食攝水並疏於補充營養，造成病患殘弱不堪云云。惟臺北地檢就「張懷讓有無禁水禁食之情況？若有，係從何時至何時？身體有無因此虛弱或產生異常？」委請醫審會鑑定，該會鑑定意見為：「…㈡⑴95年6月1日發現病人疑似上腸胃道出血後，即開始禁食，給予鼻胃管反抽減壓。6月8日住院後，針對上腸胃道出血之治療，仍採取禁食，但期間均給予靜脈注射補充點滴。依據紀錄，6月12日病人之糞便顏色轉淺，肺炎及腎衰竭情況逐漸改善，考慮開始鼻胃管灌食。6月13日胃液顏色轉淺，糞便顏色轉為褐色，開始嘗試鼻胃管灌食葡萄糖水。6月14日停止注射抗生素，開始灌食牛奶。6月15日停止使用類固醇，表示肺部感染及氣喘情況已控制；另停止抗胃酸藥物，表示病人消化道出血之情形已改善。⑵病人本身因中風、右側偏癱、失智、意識不清、咳痰及吞嚥困難等問題，可能已導致身體虛弱。發生吸入性肺炎感染及急性腎衰竭後，容易引發營養消耗、電解質失衡、造血功能不良及貧血等情況，又可能導致壓力性胃潰瘍出血，需要長時間禁食，進而也可能導致營養不良及虛弱。但病人於住院期間已每日接受足夠之靜脈輸液補充水份，另依情況必要時補充葡萄糖、電解質及輸注血液。最後病人之肺炎及腎衰竭已逐漸改善，腎功能指數逐漸恢復，尿液排出量正常，並已開始恢復鼻胃管灌食，表示病人情況已逐漸改善。」等語，有第二次鑑定書可參（原審卷㈣第15頁）。是張適恆、嚴崇仁雖醫囑張懷讓於住院期間禁食，係醫療上所必要，於禁食、禁水期間亦給予靜脈注射補充葡萄糖、電解質及輸注血液等，當時張懷讓肺炎及腎衰竭情形亦已改善，除靜脈注射外，嚴崇仁並依其改善情形逐步予以鼻胃管灌食葡萄糖水、牛奶等，自難認張適恆、嚴崇仁疏於照護病患之營養，導致病患因而體力衰弱致死，上訴人此部分主張亦無足取。
㈣張適恆是否有使用脈優導致張懷讓胃出血；嚴崇仁是否有使
用張懷讓的禁忌藥抗凝血劑，導致病患血管出血？張適恆、嚴崇仁對張懷讓有無用藥過量及對藥物所致副作用之疏失？⒈張懷讓服用Norvasc（脈優）後胃出血情形及其副作用部分：
⑴上訴人主張張適恆投予口服Norvasc一顆5mg（違背原廠仿單
及衛生署發布的醫療常規），40分鐘後血壓驟降至164毫米汞柱，令張懷讓胃大出血云云。查，張懷讓於95年6月1日由119救護車於00：56送至台大醫院急診室就診，家屬代訴張懷讓痰多及小便尿不出來，當時張懷讓體溫37.7℃、心跳115次/分、呼吸24次/分、血壓為181/87mmHg、血氧飽和度（S
pO）90％（參考值95～100％），意識呈現譫妄不清。張懷讓因長期臥床而有留置鼻胃管，身體診察呈現右側肺部有痰音，急診醫師初步診斷為疑似肺炎及急性尿液滯留。依病歷紀錄， 林育民 住院醫師於急診病歷首頁記載，張懷讓之「過敏病史或用藥禁忌」為「Norvasc→bleeding」（按：bleeding意指出血），初步處置給予靜脈注射點滴、檢驗血液、尿液與動脈血氧、胸部X光檢查、細菌培養（血液、尿液及痰液）、置放導尿管及給予氧氣，並留院觀察。依臺大醫院急診室留觀病歷紀錄及檢驗報告記載，95年6月1日（急診室留觀第一日）12：05發現張懷讓鼻胃管抽出之胃液顏色呈咖啡沈澱物樣，檢驗室檢測潛血反應為3價，抽血檢查結果血紅素8.8g/dL(參考值為14～18g/dL)，紅血球3.11×10︿6（按係10的6次方，下同）/μL（參考值4～5.52×10︿6/μL），診斷為疑似上消化道出血，故開始禁食。09：50病人血壓225/59mmHg，張適恆開立醫囑給予鼻胃管灌食Norvasc一顆。張懷讓因血壓經常偏高，張適恆醫師多次視情況給予降血壓藥物治療。6月3日張懷讓血紅素8.6g/dL，紅血球3.14×10︿6/μL，給予輸血紅血球濃縮液2單位。6月4日血紅素9.9g/dL，紅血球3.45×10︿6/μL。6月6日16：45病人血壓191/130mmHg，於17：20給予靜脈注射Trandate1Amp。
當日(6月6日)病人血紅素8.8g/dL，紅血球3.1×10︿6/μL，給予輸血紅血球濃縮液2單位。6月7日23：50病人血壓194/93mmHg。6月8日00：10給予靜脈注射Trandate1Amp，惟張懷讓血壓仍難以控制。當日(6月8日)血紅素10.7g/dL，紅血球3.81×10︿6/μL。留觀期間之治療，包括給予氧氣、吸入式氣管擴張劑、靜脈注射廣效性抗生素、類固醇及胸腔照護等，以治療吸入性肺炎及呼吸困難；給予靜脈點滴注射補充體液及部分營養；注射質子幫浦抑制劑抑制胃酸，以治療消化道出血，並曾多次輸血改善貧血（6月3日病人血紅素8.6g/dL，紅血球3.14×10︿6/μL，給予輸血紅血球濃縮液2單位。6月4日血紅素9.9g/dL，紅血球3.45×10︿6/μL。6月6日血紅素8.8g/dL，紅血球3.1×10︿6/μL，給予輸血紅血球濃縮液2單位。6月8日血紅素10.7g/dL，紅血球3.81×10︿6/μL）。後因一系列血液檢驗結果發現張懷讓腎功能逐漸惡化，有急性腎衰竭現象，加上原有之吸入性肺炎及上消化道出血問題，故於6月8日辦理住院繼續治療，有醫審會101年12月18日衛署醫字第0000000000號函及第0000000號鑑定書（下稱第三次鑑定書）所載案情報告可憑（見原審卷㈣第93頁正、反面）。
⑵醫審會就此鑑定意見為：「…⑵依據臺大醫院急診室6月1日
至6月8日期間留觀病歷，病人於6月1日09:50分測血血壓高達225/59毫米汞柱，醫師張適恆開立醫囑給予病人鼻胃管灌食Norvasc一顆。於6月1日12:05即發現病人鼻胃管抽出之胃液顏色呈咖啡沈澱物樣，實驗室檢測潛血反應為3＋，疑似上腸胃出血。但Norvasc是屬於長效藥物，口服一次之後10小時內降壓效果均不明顯，需要24至48小時之久才能發揮藥效達到明顯降血壓效果。病人在急診室僅於6月1日當日使用一次Norvasc，雖於兩小時後即發現病人有疑似上腸胃道出血，按藥物之作用時間推估，藥效仍尚未到達，若藥物真有明顯之副作用，也應尚未出現。因此推估Norvasc應與病人之腸胃道出血無關，只是時間之巧合。依病人曾有腸胃道出血病史，當時疾病狀態，研判可能為消化性潰瘍復發，或吸入性肺炎併敗血症，誘發腸胃道出血。」等語，有第一次鑑定書可佐（見原審卷㈣第28頁）。
⑶況張懷讓過去曾於93年6月8日、同年月15日、29日、同年7
月13日、同年8月10日至臺大醫院就診時經醫師開立Norvasc、Tritace等降血壓藥予其服用，有出院病歷摘要、病歷專用紙在卷可按（見原審卷㈠第347頁至第351頁），並非第一次使用上開降血壓藥，是依張懷讓過去服用上開降血壓藥物無向醫師反應有出血或過敏反應情形，尚難單憑上訴人所指其他醫師未經證實之臆測推斷，逕認張懷讓對張適恆、嚴崇仁所開立降血壓藥產生過敏。
⑷又Norvasc（脈優）係用以治療高血壓、心絞痛之用藥，並
非抗凝血劑，有被上訴人提出之仿單為證（見本院卷㈠第133頁、第134頁），上訴人稱Norvasc（脈優）為抗凝血劑云云，亦與上開仿單不符，是上訴人主張張適恆有使用脈優導致張懷讓胃出血一節，尚不足取。
⒉張懷讓服用Herbesser等後胃出血情形及Plendil、Herbesse
r、Adalat等降血壓藥物副作用部分：⑴張懷讓於6月8日辦理住院繼續治療，主治醫師為嚴崇仁。張
懷讓住院期間持續給予氧氣、吸入式氣管擴張劑、靜脈注射點滴、抗生素、質子幫浦抑制劑及類固醇等治療。因張懷讓血壓經常偏高，嚴崇仁隨之經常調整降血壓藥物劑型及劑量（包括Plendil、Adalat及他種降血壓藥物）。另張懷讓其他問題方面，住院後已無發燒、肺炎情況似有逐漸改善、排尿量增加、腎功能指數進步，消化道出血之情形於治療後亦有改善，期間皆無吐血、解黑便或出現咖啡色胃液。依病歷紀錄記載，張懷讓95年6月10日10：27抽血檢查血紅素12.1g/dL，紅血球4.24×10︿6/μL。6月13日09：22血紅素11.2g/dL，紅血球3.97×10︿6/μL，尿量(一般為當日07：00起至隔日07：00止之總尿量)為2310cc，開始嘗試餵食牛奶。6月14日仍有解黑便，鼻胃管反抽物仍有極少量咖啡色胃液及明顯血尿，尿量為1750cc。6月15日解黑便情況改善，胃液反抽量降低，無大量腸道出血跡象。17：11血紅素8.7g/dL，紅血球3.12×10︿6/μL。嚴崇仁於當日停止給予抗生素、類固醇及質子幫浦抑制劑，並開始降低氧氣提供量。另依病程紀錄記載，張懷讓於95年6月15日發生心律不整，心搏過速情況，心跳達130次/分，血壓偏高達162/82mmHg，疑似為心房纖維顫動。嚴崇仁開立處方給予口服鈣離子阻斷劑(Herbesser)30毫克錠劑半顆服用，以降低其心跳速率（依護理紀錄，病人服用時間為6月15日23：25）。6月16日01：
55發現病人猝死，無呼吸、無脈搏及無血壓，心電圖檢查結果顯示心跳僅41次/分，立即施行急救措施，包括心肺復甦術、置放氣管內管、氧氣及強心劑等，急救期間共注射腎上腺素(Bosmin)12Amp、碳酸氫鈉(Jusomin)10Amp及Atropin
e1Amp。02：10動脈血液氣體分析二氧化碳分壓（PCO）13
0.9mmHg（參考值35～45mmHg）及血中氧氣分壓（PO）50.6mmHg（參考值80～100mmHg）。02：44血液檢查之血紅素為8.4g/dL，紅血球2.95×10︿6/μL。張懷讓經急救無效，於02：50死亡，有第三次鑑定書可憑（見原審卷㈣第93頁反面、94頁正面）。
⑵上訴人雖舉其他醫師手稿註明禁忌藥品名單，以資證明張懷
讓有服用降血壓藥導致出血之病史。醫審會就此鑑定意見認：「病人曾定期於門診接受降血壓藥物治療，其中即包括『脈優』這類藥物，並未因此產生過敏現象。家屬描述『脈優→出血』之相關聯，應為家屬將病人過去服用降血壓藥物及多次上腸胃道出血之病史相連結而推論（93年1月19日臺大醫院胃腸鏡檢查發現壞死性食道炎及胃炎。94年10月12日臺大醫院胃腸鏡檢查，發現有胃糜爛、多發性胃潰瘍，及一處潰瘍性出血），實無學理之根據。而且Plendil、Herbesser、Adalat等藥物，雖與『脈優』同屬鈣離子阻斷劑類藥物，但結構、成分及藥效皆不相同。依文獻查證，鈣離子阻斷劑確曾造成零星案例發生血小板數低下，但鮮少增加出血風險。研判病人腸胃道之出血可能是由於壓力性潰瘍所致，與其本身肺炎、感染、急性腎衰竭及氣喘發作，必須使用類固醇等因素有關，而與降血壓藥物無關。病人在急診室留觀及其後住院期間，經常血壓過高，嚴崇仁等醫師給予降血壓藥物治療，符合醫療常規，尚無疏失之處。」等語，有第二次鑑定書可按（見原審卷㈣第16頁）。
⑶況張懷讓過去曾於91、92年間至臺北市立聯合醫院中興院區
就診時，醫囑開立Adalat、Tritace等降血壓藥予其服用，有門診記錄單、單一劑量醫囑單等件影本附卷可佐（見原審卷㈠第265頁、第270頁、第271頁、第273頁），未見有出血或過敏反應情形，上訴人認張懷讓對張適恆、嚴崇仁所開立降血壓藥產生過敏，自不足取。
⑷上訴人另稱：嚴崇仁用了過量抗凝血劑，導致張懷讓血管出
血，張適恆是用脈優導致張懷讓胃大出血，才會禁食、禁水云云，然有關醫囑禁食並非因張懷讓血管出血、胃大出血，而係張懷讓本身因中風、右側偏癱、失智、意識不清、咳痰及吞嚥困難等問題導致身體虛弱，發生吸入性肺炎感染及急性腎衰竭後，容易引發營養消耗、電解質失衡、造血功能不良及貧血等情況，又可能導致壓力性胃潰瘍出血，需要長時間禁食等情，已如前述，與上訴人所稱因嚴崇仁、張適恆用藥無涉，且嚴崇仁所施用上開Plendil、Herbesser、Adalat等均非抗凝血劑，而係降血壓藥，亦與張懷讓腸胃道出血無關，上訴人復不能證明嚴崇仁有何施用其他抗凝血劑導致張懷讓血管出血，則上訴人此部分主張自不足取。
⒊上訴人稱嚴崇仁以抗凝血劑Plendil、Adalat、Doxaben、Hy
trin、Herbesser及氯化鉀降張懷讓不該降的血壓，引發上肢皮下出血、血管出血、空腹血糖飆升至249、327mg/dl（因服用Prednisolone及Adalat藥物引發高血糖）、以心電圖監測張懷讓因服用抗凝血劑降血壓引發心搏過速、呼吸困難、心跳不規律，常吸氧云云。此經醫審會鑑定意見認：「⑵降血壓藥物之種類確實有多種，在國內最常使用藥物種類是『鈣離子阻斷劑』，也就是本案中所提及之藥物，包括Norvasc（脈優）、Plendil（ 普心寧 ）、Herbesser（ 合必爽 ）、Adalat（ 冠達悅 ）。此類藥物並非『阿斯匹靈』類藥物，也並非抗凝血劑。雖然任何藥物皆有其可能副作用，一般咸信『鈣離子阻斷劑藥物』副作用輕微，絕少發生所謂過敏反應。根據國外具公信力之藥物相關資訊，『鈣離子阻斷劑』藥物之副作用中，並沒有明確造成腸胃道出血或其他出血之副作用。確有零星案例報導，病人規則服用正常劑量之Norv
asc、Adalat、Herbesser後發生血小板數目低下，或血小板數目正常之皮疹，但僅有少數文獻紀錄。本案病人僅服用一次5毫克之Norvasc、一天（一日三次）5毫克Adalat、一次15毫克Herbesser，且於急診留觀及住院中檢驗血液中之血小板數目均在正常範圍，無副作用之發生。⑶急診病歷首頁之過敏病史或用藥禁忌欄上，曾由臺大住院醫師林育民於95年6月1日登載『Norvascbleeding』。一般所謂『藥物過敏』是指人體免疫系統將某些藥物視為過敏原，當接觸、吸入、食入或注入這些過敏藥物時，引發體內免疫系統活化，出現過度敏感反應，以對抗過敏原，反而傷害身體。最常見藥物過敏反應為皮疹、蕁麻疹，有些為噁心、嘔吐，甚至為血管水腫或全身型過敏性反應。但對Norvasc過敏極為罕見，一般若有服藥後身體不適，多數為可接受藥物之副作用，而非藥物過敏反應。臺大醫院急診醫師張適恆為治療病人重度高血壓，開立Norvasc一次，後即停用，因本病人死因非消化道出血，且此藥物與消化道出血亦無關係，故藥物之使用尚難認有疏失之處。況病人於住院期間，曾經家人餵食中藥，中藥之成分不得而知，或是否含西藥成分，以致造成病人不良影響，亦不無疑義。」等語，有醫審會第一次鑑定書可參（見原審卷㈣第26頁、第27頁），又原審就「病人張懷讓95年6月15日使用Herbesser半顆後發生之猝死，是否係用藥所引起之過敏反應？」囑託醫審會鑑定，該會鑑定意見為：「病人於95年6月15日發生心律不整，心搏過速情況，心跳達130次/分，血壓162/82mmHg，疑似為心房纖維顫動。醫師開立處方給予鈣離子阻斷劑(Herbesser)30毫克錠劑半顆服用，期望同時控制高血壓及心搏過速性心律不整，且給予偏低之口服劑量，為合理處置，符合醫療常規。依護理紀錄，6月15日23：25病人接受鈣離子阻斷劑(Herbesser)藥物治療，嗣後於6月16日01：55發現病人意外猝死，與藥物並無關聯，亦非過敏反應。」等語，有第三次鑑定書可憑（見原審卷㈣第91頁、第94頁反面至第95頁）。是張適恆、嚴崇仁所用上開降血壓藥物多屬低副作用，且張懷讓住院期間經常為重度高血壓病患，降血壓係必要，均如前述，張懷讓發生猝死，亦與該藥物無關，上訴人上開主張，尚無可取。
⒋有關其他藥物副作用部分：張適恆、嚴崇仁為治療肺炎給予
之類固醇Solu-Medrol及Predonine、支氣管擴張劑Atrovent、質子幫浦抑制劑Losec及用於解熱、鎮痛之Paramol，雖或有出現部分副作用，惟並無危及生命之虞，張適恆、嚴崇仁就診療過程所需使用之藥物及治療方針，本於其專業判斷之考量，即就藥物副作用之多寡輕重，與病灶間之輕重緩急，為評估權衡之後，自有選擇之權限，而上訴人主張張懷讓皮下出血部分，常會發生於年邁老人、營養不良、身體單薄、皮膚瘦弱，腎功能不良、凝血功能不良、血小板功能不良、敗血症、使用類固醇等病人，惟本件張懷讓死因與皮下出血無關，自難認張適恆、嚴崇仁有何用藥失當情形。且依第二次鑑定書認：「兩位醫師對病人醫療行為，尚未發現有疏失之處，依據病人之年齡、中風臥床、意識不清、虛弱無力、咳痰不易，多次吸入性肺炎及多種合併症之長期病史綜合研判，病人可能是意外突發呼吸道阻塞，導致呼吸衰竭、窒息死亡」等語（見原審卷㈣第21頁、第22頁），上訴人主張張適恆、嚴崇仁用藥所致副作用有疏失云云，尚無可取。
⒌上訴人主張張適恆投予張懷讓脈優2倍用藥劑量降血壓，依
仿單投予老年患者每日為2.5毫克開始，張適恆卻一次投予一顆5毫克引發張懷讓急性胃黏膜損害大出血，嘔血不止，血壓亦由收縮壓225驟降至110mmHg；嚴崇仁以禁忌藥抗凝血劑Doxaben、Hytrin、Plendil、Adalat、Herbesser用藥過量，降不該降之血壓，致張懷讓消化道潰瘍合併胃穿孔、胃出血、腸道穿孔之類固醇Solu-Medrol治療張懷讓胃出血、令出血病情加重，皆屬用藥過量云云，提出臺大醫院給藥治療紀錄單、護理紀錄、醫囑單為證（見原審卷㈢第25頁、本院卷㈠第88頁、卷㈡第40頁、第42頁、第142頁）。查，⑴有關張適恆於95年6月1日投予張懷讓脈優一顆部分，經醫審
會鑑定結果認為與張懷讓上腸胃道出血無關，已如前述（見
四、㈣⒈⑵）。又依被上訴人提出之仿單記載「【用法用量】對於高血壓及心絞痛，通常起始劑量為每日2.5至5毫克，可以依據個別患者的治療結果將劑量增加至最高10毫克。小體型、脆弱或老年患者，或者肝功能不足患者必須從每日2.5毫克開始，而且可以將此劑量的脈優加入至其他正使用中的降血壓治療藥物中。」等語（見本院卷㈠第134頁），固記載就老年患者劑量自2.5毫克開始，然參酌該仿單就脈優之注意事項及不良反應為：「老年人(65歲)對amlodipine的清除率會下降而使曲線下面積(AUC)上升。在臨床試驗中，老年人的不良反應發生率比年輕族群（<65歲）還要高出6%。不良反應包括了水腫、肌肉絞痛及暈眩。…最常見的不良反應是頭痛及水腫、與劑量相關的不良反應發生率(%)如下：…下列是對照性臨床試驗、開放性試驗條件下或是市場經驗中，原…不確定而且發生率<1%及>0.1%的不良反應；在此列出不良反應以告知醫生其可能性關係：…腸胃道：厭食、便秘、消化不良、吞嚥困難、腹瀉、脹氣、嘔吐、排便習慣改變、胰臟炎、牙齦腫」等情（見本院卷㈠第133頁、第134頁），其發生率低於1%以下之腸胃道不良反應，亦無上訴人所稱之胃出血情形，參酌前開醫審會第一次、第二次鑑定書鑑定意見均認張適恆未違醫療常規。原審並根據仿單記載，老年患者之Norvasc使用劑量須從2.5MG開始，本件95年6月住院期間醫師給予病人張懷讓Norvasc使用劑量從5MG開始是否符合醫療常規？與病人張懷讓腸胃道出血是否有因果關係？再送醫審會鑑定，經第三次鑑定認為「本案病人血壓很高，醫師給予Norvasc5MG開始藥物治療，係符合醫療常規。
病人於95年6月1日僅接受一次藥物治療，其後亦未有低血壓現象，故醫師給予Norvasc藥物治療，與病人腸胃道出血無因果關係」等語（見原審卷㈣第94頁反面）。上訴人據此主張張適恆投予張懷讓Norvasc過量云云，尚無可取。⑵有關嚴崇仁並未投予張懷讓抗凝血劑及嚴崇仁投予抗血壓藥
物以降低張懷讓之高血壓係屬必須，而該等藥物亦未造成張懷讓消化道出血等情，已如前述。另原審就「張懷讓至6月16日凌晨死亡之前兩日，依病歷紀錄並無消化道大出血之情況，何以根據檢驗累積報告,HB（血色素）降至8.48，紅血球降至2.95，是否表示病人張懷讓臨終前有大出血，係因出血導致休克死亡？如是，其可能原因為何？」囑託醫審會鑑定認：「(1)依病歷紀錄及檢驗累積報告，病人於95年6月1日至台大醫院急診室就診時，…其後6月8日血紅素數值升高至10.7g/dL。病人住院後於6月10日10：27血紅素為12.1g/dL，6月13日09：22為11.2g/dL，6月15日17：11為8.7g/dL，確有明顯降低。惟6月16日01：55病人接受急救時，當時血液檢查之血紅素數值為8.4g/dL（6月16日02：44），與前次僅差0.3g/dL，表示其死亡前，並無大量出血。病人死亡前，突然有發紺、心跳減緩、隨即呼吸心跳停止之臨床表現，亦與大出血時之呼吸急促心跳加速表現相反，其最可能原因為呼吸道阻塞及急性呼吸衰竭(詳見前次鑑定意見)，病人並非因出血導致休克死亡。(2)依病歷紀錄，95年6月14日病人仍有解黑便，鼻胃管反抽物仍有極少量咖啡色胃液，研判可能尚有少量消化道出血情況。另依病歷紀錄，6月14日病人有明顯血尿。按本案病人年齡為85歲、合併有腎衰竭及吸入性肺炎感染等狀況，容易發生造血功能不良。研判其血紅素降低為綜合慢性血液流失(消化道及尿道)及造血功能不良所致。惟6月15日病人解黑便情況改善，胃液反抽量降低，無大量腸道出血跡象。(3)95年6月13日病人尿量(一般為當日07：00起至隔日07：00止之總尿量)為2310cc，6月14日尿量為1750cc，此尿量充足表示循環血量足夠，不似有大量出血情況。」等情，有第三次鑑定書可參（見原審卷㈣94頁正、反面），均已認張懷讓僅少量胃出血，並無大出血之情形，是上訴人認張懷讓有腸胃大出血，據為嚴崇仁用藥過量之依據，自不足採。
㈤嚴崇仁於急救過程中是否有用藥疏失？⒈查張懷讓於16日1時55分許被發現猝死，無呼吸、無脈搏及
無血壓，心電圖檢查結果顯示心跳僅41次/分，臺大醫院立即施行急救措施，包括心肺復甦術、置放氣管內管、氧氣及強心劑等，急救期間共注射12Amp腎上腺素Bosmin、10Amp碳酸氫鈉Jusomin及1Amp之Atropine，2時10分許動脈血液氣體分析二氧化碳分壓（PCO）130.9mmHg（參考值35～45mmHg）及血中氧氣分壓（PO）50.6mmHg（參考值80～100mmHg），2時44分許血液檢查之血紅素為8.4g/dL，紅血球2.95×10︿6/μL，張懷讓經急救無效，於2時50分許死亡，有護理記錄、醫囑單、CPR記錄單在卷可按（見原審卷㈠第134頁、第283頁、第141頁）。原審以「病人張懷讓於臨終急救時所施用Jusomin及Bosmin是否為常規用藥，使用方式是否符合醫療常規？」請醫審會鑑定認：「病人於95年6月16日接受急救時，所注射之碳酸氫鈉(Jusomin)及腎上腺素(Bosmin)為常規用藥。Jusomin為鹼性溶液，係為改善病人之嚴重酸血症，而Bosmin為急救時俗稱之強心劑，係為使血管收縮，增加血壓及增強心臟收縮力。急救過程重複給予注射治療，係急救人員希望搶救病人之積極作為，就當時情況而言，符合醫療常規。」等語，有第三次鑑定書可參（見原審卷㈣第95頁），足認嚴崇仁於16日為張懷讓搶救過程中所施用藥物並無疏失。
⒉另上訴人主張臺大醫院使用之Jusomin係屬偽藥云云，固提
出衛福部食品藥物管理署103年2月12日FDA藥字第0000000000號書函（下稱食藥署書函）為證（見本院卷㈡第81頁）。
查食藥署書函係載：「…有關所詢Jusomin藥品，經查本署藥品許可證查詢系統，查無該品項。…」等語，惟本院就「依據本件病患張懷讓於台大醫院之病歷紀錄，病患於95年6月16日凌晨1時55分發現無呼吸、心跳及血壓後，醫師立即展開急救，於急救之所使用之一般通稱之『Jusomin』藥物，是否為偽藥?『Jusomin』之學名是否為『Sodiumbicarbonate』？使用上開藥物之目的為何？與病患張懷讓之死亡結果間，有無因果關係?」，送請榮民總醫院鑑定認：「藥物的命名分為主成分名稱與商品名稱，同一主成分的藥物由不同的藥廠生產其商品名會有不同，Jusonin(病歷記載為Jusomin可能為誤植)的主要成分為sodiumbicarbonate(藥証請看附件1)，Jusonin為商品名，由於藥品的學名經常由較多的字母所形成，而商品名經常由較短的字母所形成，因此臨床醫師在書寫藥囑時習慣以方便的商品名稱來取代學名的書寫，如某一藥物的商品名在A醫院使用的時間非常長，則此商品名在A醫院有可能會變成一個常用的慣用語，(只要提到Jusonin就會直接聯想到針劑的sodiumbicarbonate)，台大醫院為台灣歷史悠久的醫院，因此在台大醫院Jusonin可能已經成為sodiumbicarbonate的代名詞，目前很多醫院除了手寫的藥囑外均需要使用電腦系統另外開立處方簽，建議詢問台大醫院在2006開立藥物的流程，即可釐清本病患在當初所接受的sodiumbicarbonate的藥物是由何藥廠所提供，醫學中心在採購藥品有一定的流程，使用偽藥的可能性不大，但判斷藥物的真偽非醫療鑑定所能判斷，因此無法回答本個案在2006年所使用的藥物是否為偽藥，另外血液酸化為猝死病人的常見現象，當進行急救時可先行給予大量的sodiumbicarbonate來矯正血液酸化的現象，維持體液的酸鹼平衡，進而達到正常的生理功能，因此本個案在急救時給予sodiumbicarbonate符合目前的醫療常規，由於病患先發生猝死現象，而sodiumbicarbonate是因急救給予，因此與病人的死亡無因果關係。」等語，有臺北榮總鑑定書可稽（見本院卷㈢第32頁）；參以原審曾就「病人張懷讓於臨終急救時所施用之Jusomin及Bosmin是否為常規用藥？」詢問醫審會，醫審會覆稱：「病人於95年6月16日接受急救時，所注射之碳酸氫鈉(Jusomin)及腎上腺素(Bosmin)為常規用藥。Jusomin為鹼性溶液，係為改善病人之嚴重酸血症，…」等語，亦就所詢商品名之藥品認係常規用藥，其鑑定意見就該藥品作用（見四、㈤⒈所述）與臺北榮總鑑定書鑑定意見均相同，是上訴人就臺大醫院以商品名Jusomin（為Jusonin之誤寫）之俗稱向食藥署查無該藥品項資料，即逕認Jusomin為偽藥，即無可取。
㈥嚴崇仁是否有誤用且過量使用氯化鉀，導致病患死亡之疏失
？上訴人主張嚴崇仁以大量氯化鉀密集快速滴注完畢，致張懷讓急救死亡後血清鉀仍高達6.6mmole/l，血鉀太高會引起心臟麻痺猝死，屬用藥過量；依仿單最高靜脈輸注濃度為30meq/L，最快3小時輸注完畢，嚴崇仁卻投予80meq/L，約3小時輸注完畢，且氯化鉀1支即20meq/10ml，一次20-40meq加入1,000ml稀釋後靜注，嚴崇仁卻以500ml稀釋液靜注，濃度過高，快速輸注完畢，不符醫療常規云云。本院就「依據本件病患張懷讓於台大醫院之病歷紀錄，醫師於病患住院期間，為病患使用氯化鉀，使用氯化鉀之目的為何？是否符合醫療水準與常規？與病患之死亡結果間，有無因果關係？」委請臺北榮民總醫院鑑定，該院鑑定意見認為：「…鉀離子為人體重要的電解質，每日經由腎臟以尿液的方式排出，因此必須每日攝取足夠的鉀離子才能維持體內正常的濃度(3.5-4.8meq/L)，本個案因上消化道出血禁止飲食，因此每日需由點滴補充避免出現鉀離子過低的現象，腎功能不良的病患排鉀的能力差異大，因此需要藉由抽血來調整是否要給予鉀離子，6/10號血鉀濃度為3.3meq/L，病人為禁食的狀況，因此點滴給予Taita5(台大五號為複方點滴輸液，400ml點滴液內含鉀離子18meq)3瓶，共計給予鉀離子54meq，6/11日將點滴更改為lactatedRinger's2瓶(內含鉀離子4meq)，加上KCL1amp(一般KCL的濃度為2meq/ml，如以20ml/1aml計算為40meq)，共計給予鉀離子44meq，6/13日追蹤鉀離子為2.8，因此在6/13增加KCL2amp，在6/15追蹤鉀離子仍為2.8meq/L，由於病人已經開始進食，因此6/15仍維持KCL2amp的補充，但病患在6/16凌晨出現猝死，在急救過程中所檢驗的高鉀(6.6meq/L)現象為猝死後檢驗的常見現象(當病人出現循環不足時，血液開始會有酸化的現象，導致原先存於細胞內的鉀離子流出到血漿中，此時檢驗血液均會出現高鉀的變化)，並非因為補充過多的鉀離子導致的高鉀，本個案在住院期間使用氯化鉀的治療符合醫療常規，與病患的死亡無因果關係。」等語（見本院卷㈢第31頁、第32頁）。是上訴人主張嚴崇仁誤用且過量使用氯化鉀云云，不足採信。
㈦上訴人請求被上訴人負連帶賠償責任，是否有理由？
按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年臺上字第481號判例意旨參照）。
本件張適恆、嚴崇仁等對張懷讓所為醫療行為，並無違反醫療常規，已如前述，尚難認有何過失情形。且臺北地檢囑託醫審會二次鑑定，第二次送醫審會，其鑑定意見亦認：「依病歷紀錄、病人患有腦中風、右側肢體偏癱，腦萎縮、水腦及血管性失智症，自90年起長期臥床住安養中心，當時意識不清，無法自行咳痰、吞嚥，需靠他人經由口鼻抽出痰液，維持呼吸道通暢，避免嗆入肺部。依護理紀錄，6月13日夜間執行抽痰時，可抽出少量含牛奶之黃痰，雖然鼻胃管反抽未發現殘餘食物，仍表示病人本身胃內容物極易逆流至口腔，若病人又無法自行吞嚥及咳痰，很可能進而造成呼吸道阻塞，或嗆入肺部造成吸入性肺炎。病人於6月16日01：55，被發現無呼吸、無脈搏及無血壓，心電圖顯示心跳每分鐘只有41次，立即接受適當急救措施，包括心肺復甦術、氣管內插管、氧氣及強心劑等。動脈血液氣體檢查，呈現氧氣過低及二氧化碳過高情況，極有可能是因痰液、反流胃液等引發呼吸道阻塞，或因病人虛弱無力呼吸衰竭，導致窒息。又可能因病人年老體衰，心肺功能不佳，雖經立即急救達30分鐘，注射大量強心劑及急救藥物等積極治療，仍無法挽救病人生命。推判此突發之呼吸道阻塞窒息，與消化道出血間並無關係。」等語，有醫審會第一次及第二次鑑定書可佐（見原審卷㈣第16頁、第17頁、第29頁、第30頁），堪認張懷讓死亡原因與張適恆、嚴崇仁提供之醫療行為間並無相當因果關係，自不構成民法之侵權責任。上訴人依侵權行為之法律關係，請求被上訴人連帶賠償，自屬無據。
六、綜上所述，上訴人依侵權行為之法律關係請求被上訴人給付500萬元本息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審就此部分為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已明確，兩造其餘主張及證據於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國103年12月23日
醫事法庭
審判長法官蘇芹英
法官游悅晨法官蔡政哲正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年12月24日
書記官廖月女附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。