裁判字號：臺灣高雄地方法院104年保險字第10號民事判決
裁判日期：民國105年06月08日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決104年度保險字第10號原告 江純純 訴訟代理人 梁智豪 律師複代理人 陳沛羲 律師
吳忠諺 律師被告南山人壽保險股份有限公司法定代理人 陳潤權 訴訟代理人 田佳禾 被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 陳翔玠 訴訟代理人 郭憲文 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年5月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按當事人死亡或法定代理人之代理權喪失者，其繼承人或法定代理人 於得為 承受訴訟時，應即為承受訴訟之聲明，他造當事人，亦得聲明承受訴訟，民事訴訟法第175條定有明文。本件被告三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商美邦公司）之法定代理人於訴訟繫屬中由 劉中興 變更為陳翔玠，業據被告提出公司變更登記表為證，並具狀聲明承受訴訟（二卷第153、154頁），核無不合，應予准許。
二、原告主張：
（一）原告於民國102年6月9日19時21分許騎乘車號000-000號普通重型機車，沿高雄市○○區○○○路外車道由北向南往林園方向行駛，適逢訴外人 廖紘然 騎乘車號000-000號普通重型機車後載瓦斯鋼瓶自後方駛來，因其於超車時疏未保持適當間距，致其所載瓦斯鋼瓶與原告機車之左後照鏡擦撞，原告因此人車倒地（下稱系爭車禍），受有雙膝及右手肘擦傷、尾椎骨鈍傷、頭部鈍傷合併腦震盪等傷害，因腦震盪徵候群、創傷後壓力症候群持續就醫診治，仍遺有中樞神經系統遺存顯著障礙，致勞動力減退，終身僅能從事輕便工作。
（二）查原告於96年7月18日向被告南山人壽保險股份有限公司（下稱南山公司）投保「南山人壽不分紅康順終身壽險」，保單號碼Z000000000，保險期間自96年7月18日起至116年7月18日止，嗣於97年11月17日變更契約內容，加保「南山人壽新人身意外傷害保險」附約，保險金額新台幣（下同）200萬元，約定如原告於保險期間因意外受傷，南山公司應依殘廢等級表之給付比例支付保險金予原告（下稱系爭南山附約）。而原告所受前揭意外傷害，屬原告與南山人壽公司間上述保險契約書殘廢程度與保險金給付表之1-1-4項次，殘廢等級7，南山公司應依保險金額200萬元給付比例40％即80萬元予原告。
（三）原告於90年5月23日向三商美邦公司投保主約「20年繳費祥安終身壽險」，保單號碼000000000000，保險期間自90年5月23日起至173年5月23日止，另附約「意外身故及殘廢保險金（ADDR）」，保險金額100萬元，約定如原告於保險期間因意外受傷，三商美邦公司應依兩造保約附表之殘廢程度與保險金給付表之給付比例，支付保險金予原告（下稱系爭三商附約）。而原告所受前揭意外傷害，於原告與三商美邦公司間上述個人傷害保險附約之殘廢程度與保險金給付表中雖無相應等級，然依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）95年8月10日函釋修正「傷害保險單示範條款」部分內容，嗣後保險期間逾1年均應依此辦理，復按金管會100年2月21日函釋就保險公司未主動更換保單條款所衍生之爭議，應採「從新從優」原則處理，故原告所受傷害屬殘廢等級7，三商美邦公司應按保險金額100萬元給付比例40%即40萬元予原告。
（四）原告已分別將保險理賠申請文件送交被告2人，經南山公司及三商美邦公司分別於103年11月25日、同年6月3日拒絕賠償，依保險法第34條規定，原告自得請求被告分別自上述拒絕賠償之翌日起，給付按年息10%計算之遲延利息。為此，提起本件訴訟，並聲明：1.南山公司應給付原告80萬元及自103年11月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息。2.三商美邦公司應給付原告40萬元，及自103年6月4日起至清償日止按年息10％計算之利息。3.願供擔保請准宣告假執行。
三、被告答辯：
（一）南山公司則以：原告於102年6月9日因車禍致雙膝及右手肘擦傷、尾椎骨鈍傷、頭部鈍傷合併腦震盪之傷害，並於102年10月7日提出醫療理賠申請，伊已於102年10月8日依約給付相關醫療保險金5,000元。查依系爭南山附約第3條第1項、第8條第1項，及所附「殘廢程度與保險金給付表項目1-1-4」約定，原告須於保險期間內確實因系爭車禍受傷害，自該意外事故發生起180日內致成「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」者，方符合請領意外殘廢保險金之要件。查原告因系爭車禍所受傷害多為外傷且無重要之腦部傷害，未傷及腦或脊椎組成之中樞神經，自不符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之情形。縱認原告有中樞神經受顯著傷害之情事，原告迨至104年3月10日始診斷出患有此等中樞神經顯著障害，距離102年6月車禍事故發生之日已間隔1年9個月，顯逾系爭南山附約第8條第1項所約定之180日期間，難認原告所受中樞神經障害為系爭車禍所致，被告無給付保險金之義務等語置辯。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告假執行。
（二）三商美邦公司則以：原告因102年6月9日19時21分發生系爭車禍，於是日19時47分送至高雄長庚醫院急診室診治，經診療後於同年月10日10時離開醫院，前後僅15小時，傷勢經診斷為雙膝及右手肘擦傷、尾椎骨鈍傷、頭部鈍傷合併腦震盪，並無因腦傷致中樞神經受傷情事，亦無住院續為醫治，原告並無腦傷之記載，亦未見中樞神經系統受損情形，顯未達殘廢程度，本件無從認定原告確有中樞神經受損情形且已達殘廢等級等語置辯。並聲明：原告之訴及假執行聲請均駁回。如受不利判決，願供擔保免為假執行。
四、不爭執事項：
（一）原告於102年6月9日19時21分許發生系爭車禍事故，因此受有雙膝及右手肘擦傷、尾椎骨鈍傷、頭部鈍傷合併腦震盪之傷害。
（二）原告於96年7月18日以自己為要保人、被保險人，向被告南山人壽公司投保「南山人壽不分紅康順終身壽險」，保單號碼Z000000000，於97年11月17日附加系爭南山附約。
（三）原告於90年5月23日向三商人壽公司投保主約「20年繳費祥安終身壽險」，保單號碼000000000000，保險期間自90年5月23日起至173年5月23日止，另附加系爭三商附約「意外身故及殘廢保險金（ADDR）」，保險金額100萬元，約定如原告於保險期間因意外受傷致殘廢，三商人壽公司應依兩造保約附表及行政院金融監督管理委員會99年2月12日金管保品字第00000000000號函修正適用之「傷害保險單示範條款殘廢程度與保險金給付表1-1-4」之給付比例，支付保險金予原告。
（四）系爭南山附約第3條約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」；第8條約定「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金，其金額按該表所列支給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。...」；另其殘廢程度與保險金給付表之1-1-4項次：殘廢程度「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，殘廢等級為「7」，給付比例為「40%」。
（五）系爭三商附約第5條約定「被保險人於本附約有效期間內遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本附約的約定，給付保險金。...」第7條約定「被保險人於本附約有效其間內遭受第5條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。...」；另依金管會99年2月12日金管保品字第00000000000號函修正適用之「傷害保險單示範條款殘廢程度與保險金給付表」之1-1-4項次：殘廢程度「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」，殘廢等級為「7」，給付比例為「40%」。
（六）原告齊備文件資料，向南山公司申請給付系爭南山附約之保險金，經南山公司於103年11月25日發函予原告，以原告提供之病歷資料「並無明顯腦傷或中樞神經系統損傷之記載」為由，拒絕給付保險金。
（七）原告齊備文件資料，向三商美邦公司申請給付系爭三商附約之保險金，經三商美邦公司於103年6月3日發函予原告，以原告因意外事故導致傷害為雙下肢鈍傷、右手肘擦傷、尾椎骨鈍傷，「無明顯腦傷之記載」為由，拒絕給付保險金。
（八）本件原告主張如有理由，南山公司應給付保險金80萬元及自103年11月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
（九）本件原告主張如有理由，三商美邦公司應給付保險金40萬元及自103年6月4日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
五、本件爭點：
（一）原告是否因系爭車禍，受有符合系爭南山附約、系爭三商附約（下合稱系爭附約）所約定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」應給付殘廢保險金之傷勢？
（二）原告請求被告給付殘廢保險金，有無理由？
六、得心證之理由：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在之當事人，須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任。本件原告主張因系爭車禍，受有符合系爭系爭附約所約定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之情形，而應給付殘廢保險金，已為被告等爭執在卷，而該等保險事故已發生之要件，乃原告請求給付保險金之權利成立要件，此等保險事故已發生且其權利存在之事實，參諸上開法律規定之說明，自應由原告對此有利於己之事實，負舉證責任。再按負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明其不存在，而足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任。
（二）經查，原告就其已有符合系爭附約所約定「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之保險事故發生一節，固提出長庚醫療財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）診斷證明書（一卷第12頁）為據，而核上開診斷證明書上固亦記載：「患者中樞神經遺存顯著障害，只能從事輕便工作，宜繼續門診治療」等語。惟上開記載乃「只能從事輕便工作」，與系爭附約所約定之「『終身』祇能從事輕便工作」有異。又該診斷證明雖載「頭部鈍傷合併腦震盪」，惟依原告102年6月9日於高雄長庚醫院之急診病歷觀之，原告於是日發生車禍經診治後，翌日經醫師開立之診斷證明僅記載「雙膝及右手肘擦傷；尾低骨鈍傷」（一卷第98頁），嗣102年6月22日高雄長庚醫院之X光科檢察會診及報告單所載檢查結果，亦顯示原告「Nosignificantfocalbrainlesion」（無重要的頭部損害、「Noevidenceofrecentintracranialhemorrhage」（近期無顱內出血之跡象），足見原告因系爭車禍所受傷害多為外傷且無重要之腦部傷害，未傷及腦或脊椎組成之中樞神經，是否因此而受有「中樞神經系統機能遺存顯著障害」之情形即有可疑。再者，原告提出之診斷證明書雖載有創傷性症候群之症狀，然此屬精神疾病範疇，為病患缺乏安全感而有焦慮之表現，本非屬脊椎、神經系統之身體疾病，此等心理疾病是否因此能引致身體性之中樞神經受損而遺存障礙，更堪質疑。況本件經檢送原告在長庚醫院就診之全部病歷，函請財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院鑑定原告是否受有原告所主張之系爭附約保險契約事故，亦據該院覆以「經查閱全部檢附病歷，並無達到『中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之殘廢程度』」之記載與佐證資料可供認定，有該醫院105年4月11日高醫附行字第0000000000號函在卷為憑（二卷第158頁），益證原告之主張無可採。
七、綜上，原告所舉事證，均不足證明其有所主張符合系爭附約約定之保險事故之情形存在，原告亦未再提出其他積極證據可證保險事故確已發生，從而，原告依據系爭附約之法律關係，請求被告等各給付殘廢保險金，自屬無據，應予駁回。
原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。本件事證已明，兩造其餘攻防及舉證，經審酌後，核於判決結論不生影響，無庸逐一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國105年6月8日
民事第七庭法官黃苙荌以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國105年6月13日
書記官劉冠宏