裁判字號：臺灣高雄地方法院105年保險字第18號民事判決
裁判日期：民國107年06月22日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決105年度保險字第18號原告 蕭明引 訴訟代理人 陳志隆 律師複代理人 陳益軒 律師被告新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 黃正男 律師當事人間給付保險金事件，本院民國107年5月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹佰陸拾萬元，及自民國一百零五年三月十五日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣伍拾萬元為被告供擔保後，得為假執行，但被告以新台幣壹佰陸拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告前係訴外人○○工程行之員工，而○○工程行以原告為被保險人暨受益人，向被告投保團體傷害保險契約【保險期間為民國103年3月4日至104年3月4日，保險金額為新台幣（下同）200萬元，保單號碼：0000-000000000000，下稱系爭保險契約】。原告於103年3月19日發生車禍（下稱系爭車禍）而受有左側硬腦膜下出血合併失語症與右側無力等傷害，腦部受有損傷，中樞神經系統機能因傷存有障害。原告所受之傷害，已符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表1-1-4項、5-1-3項之情形，原告遂依系爭保險契約第7條約定向被告申請理賠第七級殘之殘廢保險金新台幣（下同）160萬元，然遭被告以原告無中樞神經損傷之情形，未達殘廢等級標準為由拒絕理賠。為此，爰依系爭保險契約第7條約定提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告160萬元，及自起訴狀繕本送達被告之日起至清償日止，按年息5％計算之利息。㈡原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：依原告於國軍高雄總醫院（下稱國軍醫院）之影像資料及相關病歷資料內容，可知原告於103年3月19日腦部CT檢查並無顱內明顯出血，住院期間意識及表達能力正常，無任何言語不清之記載，亦可自行下床，且依高雄榮民總醫院（下稱榮總醫院）之病歷，其內容顯示原告腦部正常，無出血或其他異常之情形，被告在查無原告之中樞神經有受損情形下，自難給付殘廢保險金。另原告曾向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經該中心以104年度評字第1498號駁回，前揭評議書亦認原告目前體況未符合系爭保險契約附表殘廢程度與保險金給付表所列殘廢程度，核與系爭保險契約所明定給付殘廢保險金要件尚有未合，原告申請給付保險金自屬無據。又縱原告之主張為真，依殘廢程度與保險金給付表所載，若因中樞神經系統之頹廢症狀導致失語症及右側無力，而同時有殘廢程度與保險金給付表1-1-4項、5-1-3項之情形，則僅能擇5-1-3項請求給付80萬元等語置辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，請准供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執事項原告前係訴外人○○工程行之員工，而○○工程行以原告為被保險人暨受益人，向被告投保系爭保險契約。原告於103年3月19日發生系爭車禍而受傷，原告認其已符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表1-1-4項、5-1-3之情形，原告遂依系爭保險契約第7條約定向被告申請理賠第七級殘之殘廢保險金160萬元，被告則以原告無中樞神經損傷之情形，未達殘廢等級標準，且與系爭車禍無因果關係為由拒絕理賠。
四、得心證之理由本件爭點為：原告所受之傷害，是否符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表1-1-4項、5-1-3項之情形？若符合，原告得請求被告給付之保險金為若干？本院判斷如下：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民訴法第277條前段定有明文。次按主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明；原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則（最高法院48年台上字第887號、18年上字第2855號判例要旨參照）。
（二）原告於103年3月19日發生系爭車禍後，送往國軍醫院急診及住院，並於103年3月24日出院，原告入院時經檢查受有左臉頰腫脹、左小腿瘀腫、水泡、四肢多數有擦挫傷（Multipleabrasionwoundoverthe4limbs）等傷害，當時其意識清楚、呼吸正常、四肢循環正常，但原告表示其意識不清，並持續有暈眩、噁心及嘔吐感（initialconsciousnesslosswasmentionedbythepatient
anddizziness,nauseaandvomitingwasalsocomplained），經國軍醫院電腦斷層掃瞄檢查後，發現原告在左額顳頂骨部位有硬腦膜下血腫之傷害（wearrangedaseriesofexaminationforthepatientincludingbrainCTwhichrevealedSDHovertheleftF-T-Pregion），原告並表示左顴骨嚴重疼痛（severepainfulirritationovertheleftzygomaticregionwasalsonoted），經X光檢查後，高度可能為左上頜骨竇模糊及左上頜骨骨折（weorderX-rayofwater'sviewforthepatientwhichhazinessofleftmaxillarysinusandfractureofleftmaxillarybonewashighlysuspected），且有腦震盪的現象（brainconcussion）。原告住院期間意識清楚，但表示沒有元氣且虛弱，右腳疼痛但可忍受，可自行下床活動等情，有國軍醫院急診創傷病例、急診病例摘要、急診病人觀察紀錄單、出院病例摘要、護理紀錄表在卷可稽（見本院卷一第68-74頁）。原告嗣於103年4月22日、
103年5月6日、103年7月22日、103年9月16日、10
3年11月11日、104年1月6日前往榮總醫院門診，均發現原告有步伐不穩（unstablegait）、智力下降（mentaldecline）等現象，疑似與近期頭部受傷之腦出血有關（suspectrecentheadinjurywithICHrelated），有榮總醫院之門診紀錄在卷可參（見本院卷一第80-8
3頁）。原告另於104年4月28日前往國軍醫院神經外科門診時，發現原告出院後有語言障礙的情形（hebecomesdysphasiaafterdischarge），醫師研判可能為腦震盪後之症候（suspectpost-concussionsyndrome），有國軍醫院病例紀錄可佐（見本院卷一第166頁）。可認原告確實於系爭車禍後，有腦震盪、硬腦膜下出血之傷害，感覺持續暈眩、噁心及嘔吐感，進而引起步伐不穩、智力下降、甚至語言障礙等現象。因此，榮總醫院神經內科施○森醫師於103年11月11日診斷原告因系爭車禍造成左側硬腦膜下出血合併失語症與右側無力、肢體失調、神經損傷致言語不清與溝通能力受損，屬中度失能等情，有勞工保險失能診斷書在卷可參（見本院卷一第8-10頁）；並於10
4年1月6日診斷原告因系爭車禍受有中樞神經系統機能與言語構音機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作等情，有榮總醫院104年1月6日診斷證明書可憑（見本院卷一第11頁）。施○森醫師診斷原告因系爭車禍造成左側硬腦膜下出血，導致中樞神經系統機能與言語構音機能遺存顯著障害，確與前開國軍醫院之病例紀錄與電腦斷層、榮總醫院之病例紀錄相符合。是原告引用上開勞工保險失能診斷書及榮總醫院104年1月6日診斷證明書等資料，主張其所受傷害符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表1-1-4項（中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作）、5-1-3項之事實（咀嚼、吞嚥或言語構音之機能遺存顯著障害），已盡證明之責。
（三）原告於103年6月16日於榮總醫院再度接受腦部電腦斷層檢查，結果雖為：沒有明顯急性顱內薄壁組織出血、沒有急性硬腦膜外或急性硬腦膜內血腫（nodefiniteacuteintracranialparenchymalhemorrhageoracuteepiduraloracutesubduralhematomaisnotedin
thebrain），兩邊側腦室形狀對稱，且無腫大（thebilaterallateralventriclesaresymmetricalinshapewithoutdilatation）等情，有榮總醫院腦部電腦斷層檢查報告在卷可稽（見本院卷一第84頁），然系爭車禍為103年3月19日發生，當時縱然檢查出硬腦膜出血之情形，然至103年6月16日接受腦部電腦斷層時，已相差近3個月，距離系爭車禍發生時已有一段時間，則無發現急性硬腦膜出血之情形，尚與常情無違，本院難依榮總醫院103年6月16日之腦部電腦斷層報告為不利於原告之認定。至本院函請長庚醫療財團法人高雄長庚醫院（下稱長庚醫院）鑑定系爭車禍是否造成原告中樞神經受損，並函送上開國軍醫院及榮總醫院病歷資料供鑑定後，長庚醫院鑑定意見認為：據榮總醫院病例所載，原告103年4月22日（初診）及103年5月6日至神經內科門診就醫，主訴輕微右側無力及智力下降，惟無其他紀錄可證實其罹患失語症，且原告103年3月19日受傷當時之國軍醫院醫療影像及103年6月16日榮總醫院醫療影像之腦部電腦斷層均無腦出血，104年5月9日腦部核磁共振（國軍醫院醫療影像）亦無明顯異常，不致發生右側嚴重肢體無力及失語症等中樞神經顯著障害，故評估原告103年3月19日發生系爭車禍不致影響工作能力，惟以上仍應依病人實際病例為準等情，有長庚醫院106年10月13日106長庚院高字第G72935號函在卷可憑（見本院卷一第130頁）。然該鑑定意見認為原告103年3月19日國軍醫院腦部電腦斷層無腦出血，明顯與上開國軍醫院病歷資料（見本院卷一第70頁背面）有出入，其對鑑定之判斷依據解讀有明顯之錯誤；且該鑑定意見忽視國軍醫院診斷原告有語言障礙之情形（見本院卷一第166頁），逕認無其他紀錄可證實原告罹患失語症，亦有不妥，本院認該鑑定意見對於上開病歷資料之解讀確有不恰當之處，故該鑑定意見之結論是否正確，大有疑義，本院亦無法以該鑑定意見為有利於被告之認定。是以，被告辯稱：原告並無中樞神經有受損情形云云，即無足採。
（四）至被告另辯稱：縱原告之主張為真，依系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所載，若同時有殘廢程度與保險金給付表1-1-4項、5-1-3項之情形，則僅能擇一請求給付80萬元云云，查系爭保險契約第7條第2項約定：「被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。」原告所受傷害符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表1-1-4項、5-1-3項之事實，業據本院認定如上，依系爭保險契約第7條第2項，原告自得請領該表1-1-4項所列之保險金80萬元（保險金額200萬元×40%＝80萬元）及該表5-1-3項之保險金80萬元（保險金額200萬元×40%＝80萬元），總計160萬元，被告上開辯稱則與系爭保險契約之約定內容不符。從而，原告主張所受傷害符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表1-1-4項、5-1-3項等情，堪認為真實。原告依據系爭保險契約第7條，向被告請求保險金160萬元即有理由，應予准許。
（五）末按，保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。原告向被告請求殘廢給付遭拒絕，即屬因可歸責於被告之事由致未在期限內為給付。原告請求自起訴狀繕本送達翌日即105年3月15日起算週年利率5％計算之遲延利息，合於上開法文規定，應予准許。
（六）原告聲請傳喚施○森醫師為證人，以證明原告因系爭車禍受有中樞神經損害，然該待證事實已於上開榮總醫院104年1月6日診斷證明書記載明確，而無傳喚證人之必要，附此敘明。
五、綜上所述，原告依系爭保險契約第7條，請求被告給付保險金160萬元，及自105年3月15日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，均應予准許。兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認與判決結果無影響，爰不再逐一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國107年6月22日
民事第二庭法官郭任昇以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年6月22日
書記官葉姿敏