裁判字號：臺灣臺南地方法院112年消債清字第47號民事裁定
裁判日期：民國112年10月06日
裁判案由：清算事件
臺灣臺南地方法院民事裁定112年度消債清字第47號債務人 葉坤榮 代理人 徐朝琴 律師（ 法扶 律師）上列債務人依消費者債務清理條例聲請更生，本院裁定如下：
主文債務人應於本裁定送達後15日內，補提並說明以下事項到院。
理由
一、請依檢附附表檢查填寫（就各項填載，應檢附相關證明文件，如無法提出，應敘明理由），並補提以下資料：
㈠稅務資料①綜合所得稅核定資料（最近5年）。
②各項稅款繳納資料（最近2年度）。
㈡社會保險資料①全民健保投保資料（投保單位與保費）。
②依應投保之社會保險（勞保、農保、公教保、軍保、國民年金）之歷年投保資料。
㈢商業保險資料
中華民國人壽保險同業公會出具之「保險業通報作業資訊系統資料查詢結果表」及該表所列之現仍有效保約保險公司出具之保單價值準備金與保單帳戶價值等之保單資料。
㈣臺灣集中保管結算所公司之集保帳戶與基金資料查詢。
㈤依聲請人勞工保險資料，自104年12月11日以台南市油漆工程
業職業工會為投保單位投保勞保迄今，而聲請狀稱其無工作，請確實陳報其投保於工會之「無一定雇主或自營作業」（勞工保險條例第6條第1項第7款）之投保期間實際從事工作與收入資料。
二、債務人未據實報告清算聲請前二年內財產變動之狀況（本條例第82條）、有虛報債務或隱匿財產（本條例第134條第2、3款、第139條）、故意於財產及收入狀況說明書為不實之記載（第134條第8款），將構成駁回清算聲請、清算不免責、撤銷清算免責事由，債務人應據實陳報。
中華民國112年10月6日
消債法庭法官陳世旻【債務人債務表】．本法第43條第2項、第81條第2項．施行細則第21條第1項債權人原因數額擔保權或優先權強制執行金融機構債權人1○○○銀行消費借款原借款額：借款期間：餘額：2合計總額非金融機構債權人1○○○侵權行為2合計總額自用住宅借款債權人○○○○自用住宅借款原借款額：借款期間：餘額：自用住宅（地號建號）公法債權項目金額○○稅○○罰鍰爭議債務（例如：有對執票人提起確認本票債權不存在等類似爭議債務）債權人原因數額擔保權或優先權是否在訴訟程序【債務人財產目錄】（聲請前二年內之財產資料／二年內已處分者，仍應列出並標註已處分財產）（各項均含債務人所有而登記於他人名下財產，並應標示該他人姓名與關係）．本法第43條第6項第1款、第81條第4項第1款．施行細則第21條第2、3項財產項目名稱擔保物權等另案扣押執行土地1地號：2建築物1建號：門牌號碼：坐落地號：2高價動產1機車：號牌：廠牌：出廠年月：2汽車：號牌：廠牌：出廠年月：3飾品：名稱：取得價格取得價格：4其他：（大額現金）金融機構存款1立帳行庫：○○帳戶帳號：存款餘額：（具狀日）2上市櫃股票1股名/股號：持有股數：2商業保單．被保險人為債務人之保單（如要保人非債務人，併註明要保人姓名及與被保險人關係）．如債務人僅為要保人之保單，該保單應列於債務人支出表保單借款．人壽保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）2．投資型保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）2．醫療險保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：2．其他類保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：保險種類：2投資1隱名合夥：事業名稱股份數2未上市股票：公司名稱股份數3信託財產1信託財產：受託人：信託期間：2債權1債務人：債權內容：金額（餘額）清償期債權擔保：未確定財產（例如：正起訴對他人請求之金錢或財產給付）名稱內容【債務人收入表】（除小規模營業活動所得陳報聲請前5年內資料外，其餘均陳報聲請前2年內資料）．本法第2條、第43條第6項第3款、第81條第4項第3款．施行細則第3、4條、第21條第4項種類收入內容另案扣押執行小規模營業活動所得聲請前5年內各年實際營業所得各年每月平均營業額．小規模營業活動營利所得營業內容：營業期間：．營利法人負責人身分債務人法人名稱：任職期間：法人營業額：．執行業務所得業務名稱：業務期間：薪資類所得（薪金、俸給、工資、津貼、歲費、獎金、紅利及各種補助費）任職單位：1任職單位：任職期間：每月薪資：全年總所得：2兼職單位：退職所得（退休金）租金或權利金所得租賃標的租賃期間租金1商業保險給付保約名稱保險期間保約內容．人壽保險．投資型保單社會保險給付種類取得時間給付內容．軍人保險條例．公教人員保險法．勞工保險條例．勞工職業災害保險及保護法．就業保險法．國民年金法．農民退休儲金條例．老年農民福利津貼暫行條例．其他法令政府補助金．社會救助法低收入中低收入補助．身心障礙者權益保障法身心障礙生活補助費．其他補助如：租金補助等親屬法之贍養費取得原因（分居、離婚等事由）其他收入款【債務人支出表－必要生活費用】．本法第2條、第43條第6項第3、4款、第81條第4項第3、4款．施行細則第3、4條、第21條之1【債務人生活關係資料（特定親屬）】（檢附戶籍謄本）．民法第1114條（扶養親屬）①直系血親（直系血親）：②同居之配偶父母：③兄弟姊妹（旁系二親等血親）：④家長家屬：．社會救助法第5條（戶籍內之家庭人口範圍）①配偶：②一親等直系血親：③同一戶籍或共同生活之其他直系血親：④認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人（列出該被認列扶養親屬、認列之納稅義務人）：人別計算基準內容債務人公告標準本市112年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元逐項計算項目金額生活費用．膳食每月○○元．居住自有或借住房屋（房屋所有權人：）共同居住者租賃房屋租金：水電支出：．教育每月○○元．交通每月○○元．醫療．固定支出（慢性病等）．前一年平均每月支出．其他雜支每月○○元各類稅捐項目與款項欠繳情形．國稅所得稅小規模營業人營業稅．地方稅地價稅房屋稅使用牌照稅商業保險保費保約名稱／保費欠費停保狀況社會保險保費欠費停保狀況．全民健保投保單位：負擔保費：（保險種類）投保單位：負擔保費：．軍人保險條例．公教人員保險法．勞工保險條例．勞工職業災害保險及保護法．就業保險法．國民年金法．農民退休儲金條例．老年農民福利津貼暫行條例其他必要支出受扶養者①○○○(關係)公告標準本市112年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元逐項計算項目金額各項支出．參照上開債務人欄方式列出．或如為約定扶養費，逕列該數額．如為在學學生，應列出學雜費與相關補助費用．債務人負擔比率0/0．共同扶養義務人○○○（0/0）政府各項補助受扶養者領得之各項社會保險或政府補助款受扶養者②○○○(關係)逐項計算本市112年度每人每月最低生活費標準／1萬4,230元逐項計算項目金額【受扶養人財產目錄】（聲請前二年內之財產資料／二年內已處分者，仍應列出並標註已處分財產）（各項均含受扶養人所有而登記於他人名下財產，並應標示該他人姓名與關係）．本法第43條第6項第1款、第81條第4項第1款．施行細則第21條第2、3項財產項目名稱擔保物權等另案扣押執行土地1地號：2建築物1建號：門牌號碼：坐落地號：2高價動產1機車：號牌：廠牌：出廠年月：2汽車：號牌：廠牌：出廠年月：3飾品：名稱：取得價格取得價格：4其他：（大額現金）金融機構存款1立帳行庫：○○帳戶帳號：存款餘額：（具狀日）2上市櫃股票1股名/股號：持有股數：2商業保單．被保險人為債務人之保單（如要保人非債務人，併註明要保人姓名及與被保險人關係）．如債務人僅為要保人之保單，該保單應列於債務人支出表保單借款．人壽保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）2．投資型保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：解約價值（終止保約時可領回金額，計算聲請日）2．醫療險保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：2．其他類保單1保險公司：保單號碼：保險期間：保費：保險種類：2投資1隱名合夥：事業名稱股份數2未上市股票：公司名稱股份數3信託財產1信託財產：受託人：信託期間：2債權1債務人：債權內容：金額（餘額）清償期債權擔保：未確定財產（例如：正起訴對他人請求之金錢或財產給付）名稱內容以上正本證明與原本無異。
不得抗告。
中華民國112年10月11日
書記官林怡芳