裁判字號：臺灣高等法院臺南分院105年保險上易字第3號民事判決
裁判日期：民國105年07月12日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺南分院民事判決105年度保險上易字第3號上訴人即附帶被上訴人 易逢源 訴訟代理人 陳錦珠 被上訴人即附帶上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 吳甲元 律師
林材勇 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國105年2月17日臺灣嘉義地方法院105年度嘉保險字第2號第一審判決提起上訴，被上訴人為附帶上訴，本院於105年6月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴及附帶上訴均駁回。
第二審訴訟費用關於上訴部分，由上訴人負擔；關於附帶上訴部分，由附帶上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人（即附帶被上訴人）主張：伊於民國86年8月6日與被上訴人簽訂「新光新防癌終身保險③個人保險單」（保單號碼：00000000)，並附加「新光住院醫療日額保險附約」（下稱系爭保險契約），約定住院醫療日額（甲型）每日為2000元保險金。上訴人因病3次入住國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（下稱臺大雲林分院），第1段因情感性精神病、失智症，於102年12月2日起至103年2月18日止住院78日；第2、3段因情感性精神病、失智症、巴金森氏症、糖尿病、高血脂等病，於103年5月15日起至同年8月31日止住院108日、於同年9月1日起至104年4月23日住院234日，上開3段住院總計日數達420日（2000元×420日＝840,000元），經向被上訴人申請保險理賠，被上訴人拒絕給付，爰依系爭保險契約，請求被上訴人應給付84萬元本息。原審為伊一部敗訴、一部勝訴之判決，尚有未洽。伊就敗訴部分聲明不服，上訴聲明：㈠原判決不利於上訴人部分廢棄，㈡被上訴人應再給付上訴人64萬4000元，其中17萬6000元自起訴狀繕本送達翌日起、其中46萬8000元自民事追加及準備狀繕本送達翌日起，均至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。並就被上訴人之附帶上訴，答辯聲明：附帶上訴駁回。
二、被上訴人（即附帶上訴人）則以：系爭保險契約所約定之「住院」必須同時具備「因疾病或傷害」、「經醫師診斷」、「必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」等要件，並非只要有「住院的事實」即符合保險之危險發生事由，而住院必要性，由實際治療之醫師認定固應尊重，惟仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨，上訴人應舉證證明具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性。再者，依全民健康保險醫療法規定，住院請假僅可4小時且不應有全日請假院外治療、每週請假日數不得超過2日，否則應視為無繼續住院之必要。上訴人於103年1月30日至同年2月8日外宿10天，同年2月16日至同月17日亦外宿2天，其他亦有請假外出約7次，實已嚴重違反上開規定，並無達到上訴人要求隔離住院之目的，上訴人實無不能以門診追蹤治療之理由。且上訴人住院並非進行積極性治療，而係屬療養、靜養性質，應構成系爭保險契約第13條第2項第3款除外責任範圍。縱認有住院必要性，惟依系爭保險契約第3條第4款規定，任何一次事故：指由同一意外傷害事故或同一疾病及其引起之併發症必須住院治療之事故，但出院後90日後又因同一意外傷害事故或同一疾病再度住院治療者，則視為另一次事故；要保書上亦載明：一次事故最高給付365天，上訴人自101年11月6日至102年10月17日，已累計申請290日住院理賠金，距離本件主張自同年12月2日再次住院，相隔僅45天，住院病名又相同，應屬同一次事故住院，則累積併算前案請求住院天數後僅能再給付75日即15萬元保險金【2000元×（365日-290日）】。原審判決尚有未洽。
答辯聲明：上訴駁回。另就其敗訴部分，提起附帶上訴，其附帶上訴聲明：原判決不利附帶上訴人部分廢棄。前開廢棄部分，附帶被上訴人在第一審之訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：
（一）上訴人以自己為要保人及被保險人於86年8月6日向被上訴人投保「新光新防癌終身保險③個人保險單」（保單號碼：00000000），並附加「新光住院醫療日額保險附約」。
依約住院可獲得理賠每日2000元，任何一次事故最高給付365日。
（二）上訴人於102年12月2日至103年2月18日因情感性精神疾病、失智症入住臺大雲林分院治療，住院期間共78日；又於103年5月15日至104年4月23日因情感性精神疾病、失智症、巴金森氏症、糖尿病、高血脂入住上開醫院接受治療，住院期間共342日【上訴人起訴請求雖依診斷證明之記載分為3段，實則第2、3段住院時間連續，應僅分為2段住院（見原審卷㈠第12、13頁、原審卷㈡第7頁）】，合計住院420日。
（三）上訴人前曾訴請被上訴人依系爭保險契約給付住院保險金理賠，經原審以103年保險字第2號、本院以103年度保險上字第15號民事判決（下稱前案），被上訴人即附帶上訴人應給付①101年1月31日至101年7月30日住院期間其中106日（實際住院182日）；②101年11月6日至102年5月20日住院期間196日、102年7月16日至102年10月17日住院期間94日，扣除返家外宿23日，共267日（196＋94－23），依每日2000元計算之住院保險理賠金。被上訴人即附帶上訴人已經依照上開確定判決給付完畢。
（四）上訴人於103年1月30日至同年2月8日、同年2月16日至17日未實際住院，而辦理請假外宿家中。
四、上訴人主張：依系爭保險契約被上訴人應給付伊自102年12月2日起至104年4月23日止共420日，每日以2000元計算之住院保險金合計84萬元等情，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：
（一）關於上訴人是否有住院之必要性：
1、按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文；「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭保險契約第1條第3項亦有明定。系爭保險契約有關「住院」之定義，在新光住院醫療日額保險附約條款第3條明定：「…五、住院：指被保險人因意外傷害或疾病經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上者。」（見原審卷㈠第10頁），由上開契約文義以觀，系爭保險契約中就「住院」之定義，係指被保險人因意外傷害或疾病，經醫院診斷必須住院治療，並正式辦理住院手續，且連續住院達6小時以上者。而所謂「經醫院診斷必須住院治療」，自應指實際為被保險人即上訴人之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言，除非主治醫師之判斷明顯違背醫理或處置不符經驗法則或論理法則，否則尚不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。
2、上訴人因情感性精神疾病、失智症等疾病自102年12月2日起，前後2次入住臺大雲林分院治療，已如前述（見上述兩造不爭執事項㈡），則其主治醫師應係本於專業診斷，認上訴人之疾病有辦理住院接受治療之必要，被上訴人雖辯稱：上訴人於住院治療期間常有請假紀錄，依護理記錄所載，上訴人情緒穩定，令人質疑其住院必要性云云。然經原審囑託臺北榮民總醫院鑑定，該院以104年9月4日號函覆稱：「㈠貴庭審理本案件應屬病患（上訴人）與商業保險公司（被上訴人）之間有關住院醫療保險金給付之事件。查衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）為相關健保醫療費用申請之審查單位，健保署對相關醫療費用是否合理或必要皆有現成之審查機制，亦有現成之核刪機制及規定（相關審查委員皆為資深之專科醫師，乃根據病歷審查相關醫療費用之合理性），應具有相當公信力，目前健保醫療費用皆為事後審查，即醫療單位申請健保給付後，由健保署先給付給醫療單位費用，事後再抽樣審查醫療費用申請是否合理，故貴庭可函文健保署南區業務組（因本件為雲林地區醫院，屬南區業務組負責），請該組審查該病患於已給付之住院醫療費用期間是否有住院治療之必要，可由事後之立意審查，醫療費用是否核刪（如無住院治療必要只要門診治療即核刪所有住院費用，若核刪幾日住院費用即可算出合理住院天數），可作為貴庭客觀判決之依據。㈡本院雖為醫學中心，對相關精神醫學之治療熟稔，但本院仍認為精神疾病之診斷及相關治療計劃需較長時間之診療及對病患病情了解後才能確認，病患長期診療之主治醫師較能掌握實際病情並作出相關治療計晝，加上本院亦非相關健保醫療費用審查之權責單位，故本院目前尚不宜擔任相關事件之鑑定單位。」等情（見原審卷㈠第67頁），上開函文內容除建議詢問是否有健保署核刪醫療費用之狀況外，亦肯認主治醫師對於精神疾病之診斷及治療計畫有其專業性。又衛生福利部中央健康保險署南區業務組以104年9月29日健保南字第0000000000號函覆稱：「…所詢易姓保險對象之4筆申報資料中，除103年1月14日至103年2月18日期間立意抽樣送審，經專業審查核減藥品172點，其他申報資料未送專業審查。」等語（見原審卷㈠第75頁），可見健保署核刪之審查機制是採抽樣審查而非逐一審查，而上訴人住院期間之健保申請經抽樣1次，並無遭核刪之情形，自宜尊重上訴人之主治醫師長期觀察病患實際病況對上訴人所為住院醫療之處置。
3、參以上訴人另案向訴外人國泰人壽保險股份有限公司請求給付住院保險金事件（住院期間與本案相同），經該案送請高雄榮民總醫院之鑑定報告略以：「㈠1.根據病歷影印資料顯示，易逢源主要精神科診斷為情感性精神疾患及失智症。主治醫師判斷病人應否住院之考量因素非常複雜，包括：病人病情之嚴重程度、是否有自傷傷人之風險、病人的病識感及是否會規則服用藥物、家屬及支持系統可以協助監護之程度等因素。2.無醫學儀器或單一客觀標準可以檢視病人住院之必要性。3.精神科急性病房之住院之治療申請相關私人保險給付應該較無爭議。4.精神科慢性病房之復健治療對病情持續穩定有一定程度之幫助，但以此申請私人保險給付之問題，的確有相當討論空間。精神疾病經常會呈現慢性化之情形，因此會有慢性病房住院之需求，一方面提供復健治療，另一方面也減輕家屬及照顧者之負擔，但過長之住院天數也經常造成保險爭議層出不窮。…㈢1.易逢源兩次住院，依病情研判，住院之決定符合醫學常規…㈣1.103年1月30日至同年2月8日請假外宿，外宿前後併情並無明顯變化，另同年2月16、17日請假，相關處置符合醫學常規…㈤1.精神科慢性病房病人之病情大多相對穩定，因相關照護人力及安全防範措施之考量，病情不穩定之病人不會放在慢性病房，須轉至精神科急性病房積極治療，以避免發生意外。2.慢性病房住院治療考量之相關因素亦非常多，主要還是由醫師臨床評估之綜合判斷，有些病人有持續治療之必要，有些病人病情因素仍不適合直接回家，有些病人回家後藥物服用會出問題導致病情惡化，有些是家屬需要一些時間安排後續照顧問題。【慢性病房之治療臨床上的確有其需要，對病人也有相當程度之幫助，但以此申請私人保險給付，較長之住院天數，自然容易造成爭議】。…」等語（見原審卷㈠第71至74頁），可知上開鑑定單位認上訴人之主治醫師讓上訴人入住慢性病房確有其醫療上考量，並無證據證明上訴人之主治醫師之處置有何明顯違反醫理，或不符合經驗法則及論理法則之情形。而上訴人在慢性病房住院時情緒、病情穩定，亦與慢性病房提供了相對穩定的環境、減少外在刺激等因素有關，並無法推論上訴人出院在外精神及情緒必然同樣穩定無虞，尚不能因上訴人在慢性病房多數時候情緒穩定，即認其無住院之必要，或必然可以門診治療取代住院治療，又依上訴人罹患上述精神疾病而住院，係以治療為目的，即難認屬單純療養或靜養之性質，自無系爭保險契約第13條第2項第3款除外責任條款之適用。
4、又保險乃是透過多數經濟單位之集合方式，以合理之計算為基礎，公平負擔，而將個人之損失分散於社會大眾，以確保經濟生活安定為目的之一種持續性經濟制度，是保險契約為最大誠信契約，「合理計算」、「公平負擔」為支撐保險制度之重要原則。由本件契約條款文義觀之，被上訴人當初在設計系爭保單時，顯未考慮入住慢性病房時之給付上限或應如何給付、是否給付等細部問題（被上訴人爾後的住院日額保險已有所更改，此由上訴人在另案提出、亦是向被上訴人投保的「安心住院醫療附約」可知），系爭保險契約僅針對「住院」、「任何一次事故」等加以定義；「住院」則未有入住慢性病房、急性病房、因何種疾病住院之差別，本件情形看似上訴人長期入住慢性病房並可領取高額保險理賠，有違公平原則，然被上訴人在保單之風險規劃上如有疏漏，豈可將此不利益轉嫁上訴人；況被上訴人為商業保險公司，較上訴人更具有保險相關專業，在設計住院醫療日額保險約款時，應妥善瞭解各種病症之可能住院情形、入住慢性病房之期間可能很長、是否設定給付上限等問題。本件上訴人之主治醫師既認上訴人有入住慢性精神病房接受治療之必要，又無其他證據可認主治醫師之醫療判斷有違常規，則精神疾病慢性病房的住院治療與否，應尊重主治醫師之專業判斷，容許主治醫師有個案判斷餘地。另上訴人固有請假或外宿，仍係經醫師依其身心狀況評估後同意所為院外適應治療型態之一，且無法以門診治療取代，自亦不能因此即認其無住院醫療之必要性。至上訴人於住院期間有全日外宿或白天外出之情形，是否應從住院之總日數扣除即不得請求支付該外宿或外出期間之住院保險金乙節，則屬另一問題，無礙上訴人仍有住院醫療必要之認定。
（二）上訴人所患疾病既有住院治療必要，已認定如前，則被上訴人應給付之保險金額若干？
1、依系爭保險附約條款第3條第4款規定：「任何一次事故：係指由同一意外傷害事故或疾病及其引起之併發症必須住院治療之事故，但出院90日後又因同一原因再度住院治療者，則視為另一次事故」（見原審卷㈠第10、50至53頁），可知除非有「視為另一事故」之情形，否則被保險人即上訴人因同一疾病住院應為同一事故，保險理賠最高給付上限為365日。
2、上訴人前案請求被上訴人給付住院保險金之期間為101年11月6日至102年10月17日，共計290日，扣除住院期間外宿23日，故前案判准被上訴人應理賠53萬4000元【（290－23）×2000＝534,000，見本院卷第140頁）】，上訴人甫於102年10月17日出院（前案），於102年12月2日再次住院，為兩造所不爭執，該2次住院基於同一疾病，相距又未滿90日（僅45日），自應屬同一事故。
3、又上訴人請求第1段住院期間為102年12月2日至103年2月18日，第2段住院期間為103年5月15日至104年4月23日，自103年2月18日算至同年5月15日僅相隔87天（11+31+30+15），即無上開條文約定「出院90日後又因同一原因住院治療視為另一事故」之適用。再者，第1段住院病名為「情感性精神疾病、失智症」，第2段住院病名為「情感性精神疾病、失智症、巴金森氏症、糖尿病、高血脂」（見原審卷㈠第12、13頁、㈡第7頁），看似病症有所不同，然經原審函詢臺大雲林分院上訴人罹患「巴金森氏症、糖尿病、高血脂」部分有無住院治療必要或是否為併發症等情，該院以104年12月24日臺大雲分資字第0000000000號函覆稱：「㈠病患易逢源在102年7月16日住院時，照會本院神經科醫師，當時診斷為疑似巴金森氏症，並開始依其所建議的用藥開始治療。巴金森氏症與情感性精神病或失智症無必然因果關係。㈡住院期間，發現病患有巴金森氏症、糖尿病、高血脂，會依病情而開立藥物治療，而上述這些疾病並非精神科住院的主要原因。㈢病患住院主要針對情感性精神病及失智症等精神症狀進行治療，但發現病患有其他疾病也會進行治療，所以上述3種疾病均有給予適當之藥物治。」等語（見原審卷㈢第58頁），足見上訴人在102年7月16日住院時（前案之住院期間）就已發現巴金森氏症，只是本件第1段住院期間之診斷證明書上未寫明而已，況上訴人罹患「巴金森氏症、糖尿病、高血脂」均非住院的原因，業據臺大雲林分院說明如上。是本件第1段與第2段住院之疾病均為「情感性精神病及失智症」，兩段住院期間相隔又未超過90日，未能「視為另一次事故」，本件上訴人請求之兩段住院期間，及前案上訴人請求自101年11月6日至102年5月20日、102年7月16日至102年10月17日之兩段住院期間，均核屬同一疾病、同一事故之住院，而應受同一事故最高給付365日之限制。
4、雖上訴人另主張：倘出院超過90天再次住院可視為另一事故，則伊減縮自「103年5月18日」開始請求，如此第1段住院期間為103年2月18日出院，算至同年5月18日，已滿90天，可視為另1次事故云云。然查，系爭契約規劃時之所以有「任何一次事故最高給付365日」之限制，乃基於風險考量避免被保險人長時間住院導致保險人難以估算理賠金額與保險費間之合理標準。又契約條文關於「但出院90日後又因同一原因再度住院治療者，則視為另一次事故」，則是基於保障被保險人之立場，即便是同一原因再次住院，只要出院90日後，就可「視為」另一事故重新起算365日的理賠上限。如容任上訴人可以退縮自103年5月18日開始請求，無疑將契約條款「任何一次事故最高給付365日」之約定架空，顯不符契約精神。是上訴人主張第2段住院同意延至從103年5月18日起算，即可不受365日給付上限之限制云云，要屬無據。
5、承上，上訴人於本件請求之兩段住院期間，及前案上訴人請求自101年11月6日起至102年10月17日止之兩段住院期間，依約均應視為「同一事故」，故保險理賠之最高給付上限為365日。則以上訴人於本件所請求之住院期間合計雖達420日，扣除前案判命被上訴人應給付267日之住院保險金，上訴人僅可再請求其中98日（000－000＝98）之保險給付，合計為19萬6000元（2000元×98日＝196,000元）。
6、至被上訴人抗辯：上訴人於103年1月30日至同年2月8日、同年2月16日、17日請假出院或外宿期間之日數應予扣除云云，惟因上訴人得請求之日數僅98日，縱上開被上訴人抗辯之請假、外宿日期全數扣除，亦無礙於最終金額之計算，故不另詳加論述，附此敘明。
五、綜上所述，上訴人依據兩造間系爭保險契約，請求被上訴
人給付19萬6000元，及依保險法第34條第2項規定，請求自104年4月8日起至清償日止，按年息百分之10附加利息，均為有理由，應予准許，至超逾上開範圍之請求，即屬無據，不應准許，該部分假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審就上開不應准許部分，駁回上訴人之請求及其假執行行之聲請，及就上開應准許部分，為被上訴人敗訴之判決，並職權或依聲請供擔保為得、免假執行之諭知，均無不合。兩造就其敗訴部分分別提起上訴及附帶上訴，均指摘原判決不利己之部分不當，求予廢棄改判，為無理由，兩造之上訴及附帶上訴均應予駁回。
六、據上論結，本件上訴及附帶上訴，均為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國105年7月12日
民事第一庭審判長法官丁振昌
法官蔡勝雄法官蔡雅惠上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國105年7月12日
書記官施淑華